Внепеченочные проявления hcv-инфекции

Механизм развития	Клинические проявления
Продукция или отложение иммуноглобулинов	Аутоантитела Криоглобулинемия Лейкоцитокластический васкулит Мембранопролиферативный гломерулонефрит В-клеточная лимфома Плазмацитома MALT
Аутоиммунный	Тиреоидит Синдром Съегрена Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Плоский лишай
Неизвестный механизм	Поздняя кожная порфирия

Смешанная криоглобулинемия относится к лимфопролиферативным расстройствам. В ее основе лежит отложение иммунных комплексов в сосудах мелкого и среднего калибра. Наиболее часто она проявляется триадой симптомов: пальпируемой пурпурой, артралгиями и слабостью. Однако в патологической процесс могут быть вовлечены различные органы и нервная система. В последние годы отмечена четкая связь смешанной криоглобулинемии с HCV-инфекцией.

Лечение ИФН приводит к уменьшению или исчезновению криоглобулинов, кожных и других симптомов. Клиническое улучшение не всегда сочетается с вирусологическим ответом и наоборот. Однако, положительный вирусологический ответ и нормализация АЛАТ сочетаются с исчезновением криоглобулинов, и, в свою очередь рецидив виремии часто сочетается с рецидивом криоглоблуинемии.

Мембранозный гломерулонефрит. HCV четко ассоциируется с развитием мембранопролиферативного гломерулонефрита и нефротического синдрома. Аnti-HCV и HCV RNA у таких пациентов обнаруживаются в циркулирующих иммунных комплексах; их депозиты, криоглобулиноподобные структуры и сердцевинный протеин HCV локализуются в гломерулах. ИФ-терапия часто приводит к уменьшению протеинурии, однако, рецидив виремии сочетается с обострением гломерулонефрита.

Лимфома. Получены данные о широком распространении HCV у больных с В-клеточной не-Ходжкинской лимфомой (20 – 40%). Также описана ассоциация HCV с MALT-лимфомами.

Аутоиммунные расстройства встречаются в среднем у 23% больных с HCV, ассоциации с генотипом вируса не отмечается.

Наиболее часто наблюдаются расстройства со стороны щитовидной железы. Антитела к щитовидной железе встречаются в 5,2-12,5% случаев. Среди расстройств функции преобладает гипотиреоз (3,1 – 5,5%), преимущественно – у пожилых женщин и пациентов с высоким титром антител к пероксидазе.

Синдром Съегрена (сухой синдром) связан с прогрессирующей деструкцией экзокринных желез (слюнных и слезных) в связи с их хронической лимфоцитарной инфильтрацией активированными Т- и иногда – В-клетками.

Аутоиммунная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. У 10-19% больных с аутоиммунной идиопатической тромбоцитопенической пурпурой обнаруживаются anti-HCV.

Плоский лишай (Lichen рlanus). Аnti-HCV присутствуют у 10-38% с этой патологией.

Поздняя кожная порфирия. Причиной поздней кожной порфирии является снижение активности уропорфириноген декарбоксилазы. Прием алкоголя, эстрогенов и перегрузка железом приводят к клиническим проявлениям этого патологического состояния. Поздняя кожная порфирия ассоциируется с алкогольной болезнью печени и гемосидерозом. Сообщается о выявлении anti-HCV у 62-91% больных с поздней кожной порфирией, что заставляет рассматривать anti-HCV как важнейший фактор развития этого заболевания.

Хроническая H СV инфекция и алкоголь. Ассоциация между алкогольным повреждением печени и HCV-инфекцией впервые была отмечена в эпидемиологических исследованиях по изучению выживаемости носителей аnti- HCV. В настоящее время четко определено, что регулярный прием алкоголя увеличивает повреждение печени у лиц с HCV-инфекцией. Механизм этого процесса остается не вполне ясным: усиливает алкоголь репликацию HCV, или является дополнительным фактором повреждения печени. Однако, прием алкоголя лицами, инфицированными HCV, запрещается.

Лечение ХГС.

Основная цель лечения: предотвратить прогрессирование заболевания. Для этого необходимо: 1) избежать трансформации острого гепатита в хронический и, 2) адекватно лечить хронический гепатит.

Этиотропная (противовирусная) терапия.

Лечению подлежат лица, у которых установлен повышенный уровень АЛАТ, получены положительные результаты теста на HСV RNА и морфологически подтвержден хронический гепатит. Дополнительное показание к противовирусному лечению – системные проявления HСV-инфекции.

Пациенты с гепатитом с минимальной или низкой гистологической активностью и слабым фиброзом могут оставаться под динамическим наблюдением без противовирусной терапии.

Для оценки эффективности лечения служат следующие понятия:

• Биохимический ответ – нормализация уровня АЛАТ в результате лечения.

• Вирусологический ответ – исчезновение HCV RNA в результате лечения.

• Полный ответ – сочетание биохимического и вирусологического ответов

• Неполный ответ – либо биохимический, либо вирусологический ответы.

• Ответ на момент окончания лечения – эффект лечения оценивается непосредственно на момент завершения его курса.

• Стойкий ответ – сохранение нормального уровня АЛАТ и негативный тест на HCV RNA через 6 месяцев после завершения курса лечения.

• Неответившие на лечение – отсутствие биохимического и вирусологического ответов на момент окончания курса лечения.

Перед началом противовирусной терапии целесообразно определить уровень виремии и генотип HCV.

Хронический гепатит С, ассоциированный с 1b-генотипом HCV.

Схема 1. Пегилированный альфа-2а-интерферон (40 kD) в дозе 180 мкг однократно в неделю в сочетании с рибавирином 1000 мг/сутки (при массе менее 75 кг) и 1200 мг/сутки (при массе более 75 кг). Оптимальная продолжительность терапии 48 недель.

Рибавирин - аналог гуанозина, in vitro обладает широким спектром активности против ДНК и РНК-содержащих вирусов, включая семейство Flaviviridae. Рибавирин (торговые наименования: виразол, ребетол, арвирон, веро-рибавирин, рибапег) эффективен против HCV только в комбинации с препаратами интерферона, механизм действия рибавирина не вполне ясен. Предполагается, что он способен подавлять репликацию HCV и активность провоспалительных цитокинов. Обязательно условие применения рибавирина- строгое соблюдение мер контрацепции на период лечения + 6 месяцев после ее окончания (эмбрио- и сперматоксигенное действие).

Схема 2. Пегилированный альфа-2b-интерферон (12 kD) в дозе 1,5 мкг на 1 кг массы тела однократно в неделю в сочетании с рибавирином 1000 мг/сутки (при массе менее 75 кг) и 1200 мг/сутки (при массе более 75 кг). Оптимальная продолжительность терапии 48 недель.

Прогноз эффективности указанных схем возможен через 12 недель лечения: нормализация уровня АЛАТ, исчезновение (или уменьшение более, чем на 2 log) HCV RNA.

Хронический гепатит С, ассоциированный с не1b-генотипом HCV.

Пегилированный альфа-2b-интерферон (12 kD) в дозе 1,5 мкг на 1 кг массы тела однократно в неделю в сочетании с рибавирином 800 мг/сутки. Продолжительность терапии 24 недели.

В отсутствии возможности применения пегилированных интерферонов их можно заменить на альфа-интерферон короткого действия (доза 3000000МЕ 3 раза в неделю). При этом вероятность достижения стойкого вирусологического ответа уменьшается приблизительно в 2 раза. При наличии противопоказаний к применению рибавирина (абсолютные: тяжелые заболевания сердца, терминальная почечная недостаточность, анемия, беременность, гемоглобинопатии; относительные: пожилой возраст, некорригируемая артериальная гипертензия) альфа-интерфероны можно назначать с целью предотвращения прогрессирования фиброза и развития ГЦК.

Наблюдение за больными после завершения курса лечения. Через 6 месяцев после окончания курса лечения исследуется уровень АЛАТ и HCV RNA. Если уровень АЛАТ нормален и тест на HCV RNA отрицателен, то эффект лечения расценивается, как стойкий положительный. В противном случае дальнейшая тактика ведения пациента подбирается индивидуально.

Наблюдение за больными ХГС, которым не проводится противовирусное лечение. Для контроля за течением заболевания при ХГС с минимальной степенью активности повторные биопсии печени проводятся каждые 4 – 6 лет. HCV RNA-позитивным пациентам с нормальным уровнем АЛАТ каждые 6 месяцев исследуется уровень АЛАТ. Больным с циррозом печени каждые 6 месяцев проводится исследование альфа-фетопротеина и УЗИ.

Патогенетическая терапия.

Урсодеоксихолевая кислота. В настоящее время с учетом принятых консенсусов по гепатиту С терапия УДХК может рассматриваться как дополнение к стандартной терапии при остром гепатите, как монотерапия при хроническом гепатите при наличии противопоказаний к противовирусной терапии или невозможности ее проведения по другим причинам, а также как адъювант интерферонотерапии при противопоказаниях к назначению рибавирина. Назначение УДХК (урсосана) совместно с препаратами интерферона потенцирует их лечебный эффект, достоверно увеличивая частоту ремиссий и уменьшая вероятность рецидивов. Урсосан смягчает побочные эффекты, связанные с применением препаратов интерферона (анорексия, тошнота, боли в животе, снижение массы тела). Применение в качестве монотерапии позволяет добиться позитивного влияния на гистологическую картину печени, повышая качество и увеличивая продолжительность жизни больного. Схема назначения: урсосан назначается в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема (во время еды) на протяжении 3-6 месяцев и более.

Симптоматическая терапия включает инфузионную терапию, гепатопротекторы, метаболические средства.

Профилактика ХГС.

Вакцина против HCV находится в стадии разработки, поэтому для профилактики инфекции необходимо следовать определенным рекомендациям:

• не использовать HCV-инфицированных лиц в качестве доноров крови, органов или тканей;

• в быту HCV-инфицированным лицам рекомендуется иметь индивидуальные личные принадлежности (маникюрный набор, бритва и т.д.).

HCV-инфицированным лицам необходимо избегать: злоупотребления алкоголем, переливания крови и ее заменителей, смены сексуальных партнеров (сексуальные партнеры HCV-инфицированных лиц должны быть информированы о возможности передачи вируса половым путем);

HCV-инфицрованные лица должны вакцинироваться против вирусов гепатитов А и В.