Перкусія легень

За технікою виконання розрізняють перкусію безпосередню і опосередковану.

Найпопулярнішою і найефективнішою є посередня перкусія палець по пальцю

Характеристика нормальних перкуторних тонів. Тихий, короткий і високий перкуторний тон (з акустичної точки зору – шум), який виникає при перкусії грудної клітки на передній поверхні печінки, називається тупим. Голосний, триваліший і низький нетимпанічний тон, який визначається при перкусії грудної клітки над легенями, отримав назву ясного тону (ясного легеневого звуку, що з акустичної точки зору також є шумом). Тон (звук), що виникає при перкусії в ділянці шлунку, кишечнику, також голосний, тривалий і низький, має назву, як уже згадувалося, тимпанічного. Ясний легеневий звук займає проміжне місце між тупим і тимпанічним.

Правила перкусії (посередньої):

1.Плесиметром повинен бути вказівний або середній палець лівої руки.

2.Перкуторні удари повинні наноситися пучкою кінцевої фаланги середнього пальця правої руки по зчленуванню кінцевої і середньої фаланги пальця-плесиметра.

3.Ніготь пальця-молоточка повинен бути коротко підстриженим, щоб не поранити тіло хворого і палець-плесиметр.

4.Руки перкутуючого повинні бути теплими, щоб не викликати неприємних відчуттів у хворого.

5.Палець-плесиметр прикладається до тіла хворого долонною поверхнею щільно, але без сильного натискання.

6.Вісь кінцевої фаланги пальця-молоточка повинна бути строго перпендикулярна до поверхні пальця-плесиметра, що сприяє проникненню коливань в глибину.

7.Перкуторний удар повинен бути легким і завжди однакової сили. Для досягнення цього необхідно навчитися при перкусії згинати руку тільки в променево-зап’ястному суглобі, зберігаючи відносну нерухомість передпліччя і плеча (як при грі на роялі).

8.Перкуторний удар повинен бути коротким, оскільки при цьому є більше шансів, що сила удару буде направлена в глибину і не буде гаситися дотиком пальця-молоточка (як при грі на гітарі).

9.Перкуторний удар повинен бути пружним, тобто після удару палець-молоточок повинен негайно відскочити, щоб не гасити коливань.

Порівняльна перкусія грудної клітки проводиться в певній послідовності. Спочатку зрівнюють перкуторний звук над верхівками легень спереду. Палець-плесиметр в даному випадку кладуть паралельно до ключиці. Пальцем-молоточком наносять рівномірні удари по плесиметру з обидвох сторін, а потім аналогічно наносять удари по ключицях (плесиметром служать ключиці). При перкусії нижче ключиць палець-плесиметр кладуть в міжреберні проміжки паралельно до ребер і на симетричних ділянках правої і лівої половин грудної клітки. По середньоключичних лініях медіальніше від них перкуторний звук порівнюється до рівня IV ребра, нижче якого зліва знаходиться абсолютна тупість серця. Для проведення порівняльної перкусії в субаксилярних ділянках хворий повинен закласти руки за голову. Дорзально перкусія починається з надлопаткових ділянок. Палець-плесиметр кладеться горизонтально, а в міжлопатковому просторі – вертикально, при цьому лопатки максимально відводяться схрещенням рук на грудній клітці. Нижче лопаток палець-плесиметр знову кладуть горизонтально (в міжреберних проміжках.

Топографічна перкусія. Топографічна перкусія використовується для: 1) визначення меж між органами; 2)висоти стояння верхівок; 3)ширини полів Креніга; 4)нижнього краю легень; 5)рухомості нижнього краю легень (екскурсії); 6)величини півмісяцевого простору Траубе; 7)величини і місця локалізації патологічного процесу.

Орієнтири на грудній клітці. З метою визначення локалізації нормальних чи патологічних даних в межах грудної клітки користуються певними орієнтирами по вертикалі (ординати) і горизонталі (абсциси). При цьому роль абсцис грають ребра, а роль ординат – уявні вертикальні лінії:

1. Передня серединна лінія (linea mediana anterior)

2. Права і ліва грудинні лінії(lineaе sternales dextra et sinistra)

3. Права і ліва пригрудинні лінії (lineae parasternales dextra et sinistra

4. Права і ліва середньоключичні лінії (lineae medioclaviculares dextra et sinistra)

5. Права і ліва передні підкрильцеві лінії (lineae axillaris anteriores dextra et sinistra)

6. Права і ліва середні підкрильцеві лінії (lineae axillaris mediae dextra et sinistra)

7. Права і ліва задні підкрильцеві лінії (lineae axillaries posteriores dextra et sinistra)

8. Права і ліва лопаткові лінії (lineae scapulares dextra et sinistra)

9. Права і ліва прихребтові лінії (lineae paravertebrales dextra et sinistra)

10. Задня серединна лінія (linea mediana posterior)

Якщо певні зміни виявлені не на місці пересікання ребра чи міжреберного проміжку з однією із згаданих ліній, то визначають в сантиметрах відстань його до ближньої лінії. Наприклад, записують, що притуплення визначається в сьомому міжребер’ї на 2 см вправо від правої лопаткової лінії.

Крім ребер і ліній орієнтирами є ключиці, грудина, її руків’я, кут Людовіка, над- і підключичні ямки, VII ребро (останнє із безпосередньо прикріплених своїм хрящем до грудини). Ззаду орієнтирами є остистий відросток VII шийного хребця, лопаткові ості (відповідають ІІІ ребру), нижні кути лопаток (відповідають VII ребру).

Визначення висоти стояння верхівок легень спереду. Палець-плесиметр кладуть над ключицею (паралельно до неї) і проводять тиху перкусію від середини ключиці вверх до зміни перкуторного звуку, роблять відмітку по нижньому краю пальця, зверненому до ясного легеневого звуку. В нормі верхівки виступають над ключицями на 3-4 см.

Визначення висоти стояння верхівок ззаду проводять від лопаткової ості в напрямку, близькому до остистого паростка VII шийного хребця. Хворий при цьому нахиляє голову вниз. Верхівки легень ззаду знаходяться на рівні VII шийного хребця.

Для визначення ширини полів Креніга, що являють собою проекцію верхівок легень на надпліччя, палець-плесиметр кладуть на середину трапецієвидного м’язу перпендикулярно до переднього його краю і перкутують спочатку медіально, а потім латерально до появи тупого звуку. Віддаль між точками переходу ясного легеневого звуку в тупий вимірюють в сантиметрах. В нормі вона складає 5-6 см, але може сягати від 3 до 8 см. Необхідно також зазначити, що в нормі висота стояння верхівки справа на 1 см нижча, а ширина поля Креніга вужча на 1-1,5 см, ніж зліва.

При гіперпневматизації легеневої тканини, що може бути зумовлене емфіземою, верхівки легень збільшуються в об’ємі і зміщуються вверх. Відповідно розширюються поля Креніга. Ущільнення легеневої тканини в ділянці верхівок (інфільтрація, проліферація, депневматизація) призводять до явного або ілюзорного (величина не змінюється, але наступає ущільнення, наприклад, за рахунок розростання пухлини) зменшення висоти стояння верхівок і ширини полів Креніга.

Для визначення нижніх меж легень перкусію проводять зверху вниз по умовно проведених топографічних лініях. Спочатку справа, а потім зліва. Нижню межу лівої легені визначають з лівого боку (передня, середня і задня підкрильцеві лінії) і ззаду (лопаткова і прихребетна лінії), оскільки спереду зліва розташоване серце. Палець-плесиметр ставиться по ходу міжреберних проміжків і наносять по ньому слабкі і рівномірні удари. Перкусію грудної клітки починають проводити з правої передньої поверхні грудної клітки на рівні ІІ-ІІІ міжреберних проміжків (при горизонтальному і вертикальному положенні хворого). На боковій поверхні – від підкрильцевої ямки, ззаду – від нижнього кута лопатки, який відповідає VII ребру

Нижня межа правої легені, як правило, знаходиться на місці переходу ясного легеневого звуку в тупий (легенево-печінкова межа ) або інколи тимпанічний, про що мова нижче.