Методика проведення заняття

На початку заняття в навчальній кімнаті проводиться перевірка і корекція вихідного рівня знань студентів. Після цього виконується самостійна робота з хворими, робота в маніпуляційної, перев'язної, операційної. Студенти працюють з історіями хвороби, аналізують рентгенограми, лабораторні показники крові і сечі, спеціальні методи дослідження. Наприкінці заняття в навчальній кімнаті проводиться аналіз самостійної роботи кожного студента, заключний тестовий контроль і підведення підсумків заняття.

Додаток 1.

Граф логічної структури теми «гострий і хронічний холецистит, жовчокам”яна хвороба»

Додаток 2ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ОСТРОМ, ХРОНІЧНОМУ ХОЛЕЦИСТИТІ, ЖКХ

Тема: гострий і хронічний апендицит

Актуальність теми: Гострий апендицит – запалення червоподібного відростка сліпої кишки – є одним з найбільше що часто зустрічаються гострих захворювань органів черевної порожнини, що вимагають термінового хірургічного втручання. З цим захворюванням приходиться зустрічатися лікарям усіх спеціальностей. Згідно збірним статистичної даним частота захворюваності апендицитом досягає 4-5 чоловік на 1000 населення і складає 40-50 % від усіх хворих хірургічного профілю. З невідкладних оперативних утручань більш 80 % приходиться на частку гострого апендициту. Найбільше часто захворюванню піддаються люди молодого віку, причому жінки занедужують більш ніж у 2 рази частіше чоловіків. Летальність від апендициту складає 0,2-0,3 %.

Поліпшення результатів лікування гострого і хронічного апендициту залежить від своєчасної госпіталізації і правильної діагностики, раціонального вибору лікувальної тактики, повноцінного хірургічного втручання і від своєчасної корекції виявлених порушень у до- і післяопераційному періодах.

ЗАГАЛЬНА МЕТА: уміти поставити діагноз гострого, хронічного апендициту при типовому клінічному плині і намітити тактику (принципи) лікування хворого.

Конкретні цілі	Вихідний рівень знань і умінь
Уміти:
1. Вибрати з даних скарг, анамнезу захворювання, анамнезу життя зведення, що відбивають наявність ознак.	1. Збирати й оцінювати скарги, анамнез захворювання, анамнез життя в хірургічних хворих (каф.загальної хірургії)
2. Провести об'єктивне дослідження хворого і виявити найбільш інформативні ознаки даної патології.	2. Проводити й оцінювати дані об'єктивного дослідження при гострому і хронічному апендициті.
3. Скласти схему діагностичного пошуку на підставі діагностичних алгоритмів і інтерпретувати дані додаткових методів дослідження.	3. Визначити необхідний обсяг і послідовність обстеження. Оцінювати результати лабораторних і спеціальних методів обстеження (загальклінічних, біохімічних, морфологічних).
4. Поставити діагноз і намітити тактику (принципи) лікування хворого.	4. Вибрати й обґрунтувати принципи лікування хірургічного хворого (каф. загальної хірургії).

При самопідготовці і самокорекції вихідного рівня знань-умінь

пропонуємо виконати наступні завдання:

Завдання 1.

Хвора 38 років, домогосподарка, скаржиться на різку приступоподібну біль у правій поперековій області, прискорене хворобливе сечовипускання. Занедужала 3 години тому назад, коли після рясного прийому води з'явилися болі в правій поперековій області з іррадіацією донизу в пахову область. Загальний стан хворої задовільний, пульс 84 уд. у хв., ритмічний. Живіт звичайної форми, при пальпації м'який, незначно хворобливий у правої підподіхової області. Симптоми Щеткина, Ровзинга, Ситковського негативні. Симптом Пастернацького позитивний праворуч. Сечовипускання прискорене, хворобливе. Гази відходять, кал звичайного кольору. Запідозрення: сечокам’яна хвороба? Гострий апендицит?

Визначите, які дані анамнезу повинен уточнити лікар?

А.Прийом гострої їжі.

В.Прийом алкоголю.

С.Стреси.

Д.Час виникнення хворій (під час і після сечовипускання)

Е.Рясний прийом води.

Завдання 2.

Хвора 32 років, домогосподарка, скаржиться на різку приступоподібну біль у правій поперековій області, прискорене хворобливе сечовипускання. Занедужала 3 години тому назад, коли після рясного прийому води з'явилися болі в правій поперековій області з іррадіацією донизу в пахову область. Загальний стан хворої задовільний, пульс 84 уд. у хв., ритмічний. Живіт звичайної форми, при пальпації м'який, незначно хворобливий у правої підподіхової області. Симптоми Щеткина, Ровзинга, Ситковського негативні. Симптом Пастернацького позитивний праворуч. Сечовипускання прискорене, хворобливе. Гази відходять, кал звичайного кольору. Запідозрення: сечокам’яна хвороба? Гострий апендицит?

Визначите місце локалізації патологічного процессу.

А. Права брунька

В. Жовчний міхур.

С. Печінка

Д. Шлунок.

Е. Червоподібний відросток.

Завдання 3.

Хвора 34 років, домогосподарка, скаржиться на різку приступоподібну біль у правій поперековій області, прискорене хворобливе сечовипускання. Занедужала 3 години тому назад, коли після рясного прийому води з'явилися болі в правій поперековій області з іррадіацією донизу в пахову область. Загальний стан хворої задовільний, пульс 84 уд. у хв., ритмічний. Живіт звичайної форми, при пальпації м'який, незначно хворобливий у правої підподіхової області. Симптоми Щеткина, Ровзинга, Ситковського негативні. Симптом Пастернацького позитивний праворуч. Сечовипускання прискорене, хворобливе. Гази відходять, кал звичайного кольору. Запідозрення: сечокам’яна хвороба? Гострий апендицит?

Відзначте основну причину виникнення даного захворювання:

А.Тромбоз судин, чи спазм закриття просвіту судин атеросклеротичною бляшкою.

В.Загострення основного захворювання з прогресуванням чи деструкції некрозу в стінці органів.

С.Порушення мінерального обміну.

Д.Порушення дієти.

Е.Порушення жирового обміну

Завдання 4.

Хвора 32 років, домогосподарка, скаржиться на різку приступоподібну біль у правій поперековій області, прискорене хворобливе сечовипускання. Занедужала 3 години тому назад, коли після рясного прийому води з'явилися болі в правій поперековій області з іррадіацією донизу в пахову область. Загальний стан хворої задовільний, пульс 84 уд. у хв., ритмічний. Живіт звичайної форми, при пальпації м'який, незначно хворобливий у правої підподіхової області. Симптоми Щеткина, Ровзинга, Ситковського негативні. Симптом Пастернацького позитивний праворуч. Сечовипускання прискорене, хворобливе. Гази відходять, кал звичайного кольору. Запідозрення: сечокам’яна хвороба? Гострий апендицит?

Назвіть найбільш інформативний рентгенологічний метод дослідження при даному захворюванні:

А.Оглядова рентгенографія живота.

В.УЗД

С.ФГДС

Д.Екскреторна урографія.

Е.Колоноскопія.

Інформацію, необхідну для виконання базисних знань-умінь, можна знайти в наступних літературних джерелах:

1. Пропедевтика внутрішніх хвороб/ за редакцією Децика Ю.І. – Київ: Здоров’я, 1998. – С.9-77; 319-352.

2. Струков А.І., Сєров В.В. Патологічна анатомія. – Харків: факт. – 1998. – С. 164-186; 492-493.

3. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія. – Київ: Здоров’я, 1999. – С.30-59.

ЗМІСТ НАВЧАННЯ У ВІДПОВІДНОСТІ З ЦІЛЯМИ:

1. Аналіз анамнестичних зведень, характерних для гострого і хронічного апендициту.

2. Аналіз інформативних ознак при об'єктивному дослідженні хворого.

3. Методи клінічної, лабораторної й інструментальної діагностики гострого і хронічного апендициту.

4. Обґрунтування діагнозу.

5. Вибір і обґрунтування тактики (принципів) лікування хворого.

Відповіді на ці питання Ви можете одержати в наступних джерелах:

1. Ковальчук Л.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.А., Ничитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – С.360 – 369.

2. Лекція.

3. Граф логічної структури теми (додаток 1).

Додаткова література:

1. Колесов В.И. Клініка і лікування гострого апендициту. Л., 1972. – С. 490-506.

2. Хірургічні хвороби / Під ред. акад. Кузина М.И. – М.: Медицина, 1986. – С.490-506.

3. Хірургія / За редакцією Лопухина Ю.М.; Савельєва В.С. М.: ГЭОТАР/ Медицина, 1997. – С. 408 – 411.

ОРІЄНТОВАНА ОСНОВА ДІЇ:

1. Діагностичний алгоритм (додаток 2).

2. Цільові навчальні завдання.

Завдання 1

У хворого 57 років, 2,5 доби назад з'явився біль у епігастрії, що потім змістився в праву підподихову область. Відзначалася нудота й однократна блювота. Хворий лікувався в будинку самостійно (анальгін, грілка на живіт і ін.) На другу добу біль поширилась по всьому животі, з'явилася багаторазова блювота.

Об'єктивно: стан хворого важкий. Свідомість поплутана, ейфоричниа. Пульс 128 уд. у 1 хв.; слабкого наповнення. А/Т 95/55 мм.рт.ст. Язик сухий. Живіт напружений у всіх відділах, але більше в правій підподиховій області. Симптом Щеткина позитивний у всіх відділах живота. Температура тіла – 37,8. Лейкоцитів у крові 19,4х10 9 г/л..

Про яке основне захворювання можна думати?

А.Гострий гепатит.

В.Гострий панкреатит.

С.Гострий апендицит.

Д.Гострий холецистит.

Е.Виразкова хвороба шлунка.

Завдання 2

У хворого 57 років, 2,5 доби назад з'явився біль у епігастрії, що потім змістився в праву підподихову область. Відзначалася нудота й однократна блювота. Хворий лікувався в будинку самостійно (анальгін, грілка на живіт і ін.) На другу добу біль поширилась по всьому животі, з'явилася багаторазова блювота.

Об'єктивно: стан хворого важкий. Свідомість поплутана, ейфорична. Пульс 128 уд. у 1 хв.; слабкого наповнення. А/Т 95/55 мм.рт.ст. Язик сухий. Живіт напружений у всіх відділах, але більше в правої підподихову області. Симптом Щеткина позитивний у всіх відділах живота. Температура тіла – 37,8 ос. Лейкоцитів у крові 19,4х10 9 г/л.

Яка стадія перитоніту?

А.Реактивна.

В.Токсична.

С.Термінальна.

Завдання 3

У хворого 57 років, 2,5 доби назад з'явився біль у епігастрії, що потім змістився в праву підподихову область. Відзначалася нудота й однократна блювота. Хворий лікувавсяв будинку самостійно (анальгін, грілка на живіт і ін.) На другу добу біль поширилась по всьому животі, з'явилася багаторазова блювота.

Об'єктивно: стан хворого важкий. Свідомість поплутана, ейфорична. Пульс 128 уд. у 1 хв.; слабкого наповнення. А/Т 95/55 мм.рт.ст. Язик сухий. Живіт напружений у всіх відділах, але більше в правої підподихову області. Симптом Щеткина позитивний у всіх відділах живота. Температура тіла – 37,8 ос. Лейкоцитів у крові 19,4х10 9 г/л.

Яке дослідження треба виконати для уточнення діагнозу?

А.Лапароскопія.

В.Рентгенографія шлунково-кишкового тракту.

С.Фіброгастроскопія.

Д.Фіброколоноскопія.

Е.Ірігоскопія.

Завдання 4

У хворого 57 років, 2,5 доби назад з'явився біль у епігастрії, що потім змістився в праву підподихову область. Відзначалася нудота й однократна блювота. Хворий лікувався в будинку самостійно (анальгін, грілка на живіт і ін.) На другу добу біль поширилась по всьому животі, з'явилася багаторазова блювота.

Об'єктивно: стан хворого важкий. Свідомість поплутана, ейфоричниа. Пульс 128 уд. у 1 хв.; слабкого наповнення. А/Т 95/55 мм.рт.ст. Язик сухий. Живіт напружений у всіх відділах, але більше в правій підподихоій області. Симптом Щеткина позитивний у всіх відділах живота. Температура тіла – 37,8 ос. Лейкоцитів у крові 19,4х10 9 г/л.

Яка тактика лікування?

А.Консервативне лікування.

В.Термінова операція.

С.Термінова операція після короткочасної підготовки.

Д.Планова операція.

Е.Дінамічне спостереження

Завдання 5

У хворого 57 років, 2,5 доби назад з'явилися болі в эпігастрії, що потім змістилися в праву підподихову область. Була нудота й однократна блювота. Хворий лікувався в будинку самостійно (анальгін, грілка й ін.) На другу добу болі поширилися по всьому животі, з'явилася багаторазова блювота. Стан хворого важкий. Свідомість поплутана. Ейфорична. Пульс – 90 уд. у 1 хв., слабкого наповнення. А/Т – 95/55 мм.рт.ст. Язик сухий, живіт напружений у всіх відділах і хворобливий, але більше в правої підподихної області. Симптом Щеткина позитивний у всіх відділах. Температура тіла – 37 ос. Лейкоцити в крові – 19,4х10 г/л.

Про яке основне захворювання можна думати?

А. Гострий гастрит.

В. Гострий панкреатит.

С. Гострий апендицит.

Д. Гострий холецистит.

Е. Виразкова хвороба шлунка, ускладнена перфорацією.

Завдання 6

Хвора 23 років, з вагітністю (37 тижнів), скаржиться на постійний біль у правому підребер'ї, нудоту, температуру тіла 37,1°. Двічі була блювота. Занедужала 7 годин назад. Хвора підвищеного харчування. Пульс 96 уд. у 1 хв., ритмічний. Матка збільшена до 37 тижнів вагітності. Живіт м'який, хворобливий при пальпації в правому підребер'ї. Напруги м'язів немає. Симптом Щеткина чітко виражений. Симптоми Ортнера, Мейо-Робсона, Пастернацького – негативні. Поворот зі спини на лівий бік викликає невелике посилення болій у правому підребер'ї. Гази відходять. Виділень з піхви немає. Сеча звичайного кольору. Лейкоцити крові – 12х10 г/л.

Про яке захворювання у вагітної жінки можна думати?

А. Січокам’яна хвороба.

В. Гострий холецистит.

С. Гострий апендицит.

Д. Піеліт.

Е. Загрозливий викидень.

Завдання 7

Хворий 23 років, скаржиться на постійну ниючу біль у лівої підподихної області, нудоту, температуру тіла 37,4 ос. Занедужав раптово 6 годин, коли з'явився білі в лівої підподихної області, що поступово підсилювалися. Блювоти не було. Загальний стан хворого задовільний. Пульс 96 уд. у 1 хв., ритмічний. Тони серця ритмічні, чисті, не вислухуються в правій половині грудної клітки. Живіт м'який, при пальпації хворобливий і напружений у лівої підподихної області. Там же – позитивні симптоми Щеткина, Раздольського, Воскресенського. Симптоми Ортнера, Мейро-Робсона, Пастернацького – негативні. Гази відходять. Сечовипускання не порушене. Лейкоцити крові – 14,0х10 г/л.

Поставте діагноз.

А. Виразкова хвороба шлунка, ускладнена перфорацією.

В. Гострий апендицит зі звичайним розташуванням червоподібного відростка.

С. Гострий холецистит.

Д. Гострий апендицит з розташуванням відростка в лівої підподихної області.

Е. Лівостороння ниркова колька.

Завдання 8

Хворий 25 років надійшов у клініку зі скаргами на постійні болі в правої підподихної області, нудоту, підвищення температури. Занедужав 3-і доби назад, коли з'явилися болі в підложечної області, нудота, була однократна блювота, температура тіла 37,2 ос. Через якийсь час болі змістилися в праву підподихну область. За медичною допомогою не звертався. При надходженні стан задовільний, температура тіла 37,9. Пульс 96 уд. у хв. А/Т 120/70 мм.рт.ст. Язик вологий, обкладений. У правої підподихної області визначається щільне нерухоме утворення без чітких границь, хворобливе при пальпації. Аускультативно перистальтика задовільна. У день надходження був самостійний стілець, сечовипускання не порушене.

Яке захворювання у хворого?

А. Хвороба крона.

В. Дивертикуліт.

С. Гострий апендицит.

Д. Пухлина сліпої кишки.

Е. Гострий холецистит.

Завдання 9

У хворого 47 років, 2,5 доби назад з'явилися болі в эпігастрії, що потім змістилися в праву підподихову область. Була нудота й однократна блювота. Хворий лікувався в будинку самостійно (анальгін, грілка й ін.) На другу добу болі поширилися по всьому животі, з'явилася багаторазова блювота. Стан хворого важкий. Свідомість поплутана. Ейфорична. Пульс – 90 уд. у 1 хв., слабкого наповнення. А/Т – 95/55 мм.рт.ст. Язик сухий, живіт напружений у всіх відділах і хворобливий, але більше в правої підподихної області. Симптом Щеткина позитивний у всіх відділах. Температура тіла – 37. Лейкоцити в крові – 19,4х10 г/л.

Про яке основне захворювання можна думати?

А. Гострий гастрит.

В. Гострий панкреатит.

С. Гострий апендицит.

Д. Гострий холецистит.

Е. Виразкова хвороба шлунка, ускладнена перфорацією.

Завдання 10

Хвора 26 років, з вагітністю (37 тижнів), скаржиться на постійний біль у правому підребер'ї, нудоту, температуру тіла 37,1°. Двічі була блювота. Занедужала 7 годин назад. Хвора підвищеного харчування. Пульс 96 уд. у 1 хв., ритмічний. Матка збільшена до 37 тижнів вагітності. Живіт м'який, хворобливий при пальпації в правому підребер'ї. Напруги м'язів немає. Симптом Щеткина чітко виражений. Симптоми Ортнера, Мейо-Робсона, Пастернацького – негативні. Поворот зі спини на лівий бік викликає невелике посилення хворій у правому підребер'ї. Гази відходять. Виділень з піхви немає. Сеча звичайного кольору. Лейкоцити крові – 12х10 г/л.

Про яке захворювання у вагітної жінки можна думати?

А. Січокам’яна хвороба.

В. Гострий холецистит.

С. Гострий апендицит.

Д. Піеліт.

Е. Загрозливий викидень.

Завдання 11

Хворий 29 років, скаржиться на постійну ниючу біль у лівої підподихної області, нудоту, температуру тіла 37,4. Занедужав раптово 6 годин, коли з'явилися болі в лівої підподихної області, що поступово підсилювалися. Блювоти не було. Загальний стан хворого задовільний. Пульс 96 уд. у 1 хв., ритмічний. Тони серця ритмічні, чисті, не вислухуються в правій половині грудної клітки. Живіт м'який, при пальпації хворобливий і напружений у лівої підподихної області. Там же – позитивні симптоми Щеткина, Раздольського, Воскресенського. Симптоми Ортнера, Мейро-Робсона, Пастернацького – негативні. Гази відходять. Сечовипускання не порушене. Лейкоцити крові – 14,0х10 г/л.

Поставте діагноз.

А. Виразкова хвороба шлунка, ускладнена перфорацією.

В. Гострий апендицит зі звичайним розташуванням червоподібного відростка.

С. Гострий холецистит.

Д. Гострий апендицит з розташуванням відростка в лівої підподихної області.

Е. Лівостороння ниркова колька.

Завдання 12

Хворий 32 років надійшов у клініку зі скаргами на постійні болі в правої підподихної області, нудоту, підвищення температури. Занедужав 3-і доби назад, коли з'явилися болі в підложечної області, нудота, була однократна блювота, температура тіла 37,2. Через якийсь час болі змістилися в праву підподихну область. За медичною допомогою не звертався. При надходженні стан задовільний, температура тіла 37,9. Пульс 96 уд. у хв. А/Т 120/70 мм.рт.ст. Язик вологий, обкладений. У правої підподихної області визначається щільне нерухоме утворення без чітких границь, хворобливе при пальпації. Аускультативно перистальтика задовільна. У день надходження був самостійний стілець, сечовипускання не порушене.

Яке захворювання у хворого?

А. Хвороба крона.

В. Дивертикуліт.

С. Гострий апендицит.

Д. Пухлина сліпої кишки.

Е. Гострий холецистит.

Методика проведення занняття

На початку заняття в навчальній кімнаті проводиться перевірка і корекція вихідного рівня знань студентів. Після цього виконується самостійна робота з хворими, робота в маніпуляціяної, перев'язної, операційної. Студенти працюють з історіями хвороби, аналізують рентгенограми, лабораторні показники крові і сечі, спеціальні методи дослідження. Наприкінці заняття в навчальній кімнаті проводиться аналіз самостійної роботи кожного студента, заключний тестовий контроль і підведення підсумків заняття.

Додаток 1.