Методики хирургического лечения

В настоящее время можно выделить следующие основные разновидности операции прямой реваскуляризации миокарда:

• Стандартная операция коронарного шунтирования выполняется из срединной стернотомии с использованием искусственного кровообращения (ИК), на остановленном сердце.

• Операция коронарного шунтирования без использования искусственного кровообращения (в англоязычной литературе OPCAB — off-pump coronary artery bypass), из срединной стернотомии на работающем сердце.

• Минимально-инвазивное коронарное шунтирование (МИКШ) выполняется как правило из левосторонней передне-боковой торакотомии, без использования ИК, на работающем сердце.

• МИКШ и ангиопластика коронарных артерий («гибридная реваскуляризация») выполняется, как правило, при 2-х сосудистом поражении коронарного русла. Через 1-7 дней после МИКШ проводится ангиопластика второй пораженной артерии, описано и обратное сочетание.

• Коронарное шунтирование «оконным» доступом (в англоязычной литературе операция получила название «port-access») проводится через несколько небольших разрезов под эндоскопическим контролем, с искусственным кровообращением через бедренные сосуды и в условиях кардиоплегии.

Рисунок. Схема наложения аутоартериальных и аутовенозных шунтов (один из вариантов)

Ангиопластика

Кроме описанных методов реваскуляризации при ИБС применяется метод ангиопластики или баллонной дилатации просвета коронарной артерии с проведением сосудистого тромболизиса или стентирования \ установки металлического каркаса-протеза внутрь просвета сосуда (Grunzig , 1977 г.). Данный способ применяется как самостоятельный способ лечения, так и как подготовка к АКШ.

Баллонная ангиопластика

В 1977 году была впервые выполнена баллонная ангиопластика коронарных артерий, с целью лечения ишемической болезни сердца, причиной которой является сужение артерий питающих миокард.

Сущность метода баллонной ангиопластики, заключается в том, что через бедренную артерию, к сердцу подводится катетер. Это тонкая трубочка, на конце которой находится сдутый баллончик, в виде манжеты. Далее катетер под рентгенологическим контролем, вводится в устье коронарной артерии и подводится к месту сужения артерии. В месте сужения артерии манжета в виде баллончика раздувается и таким образом вминаются атеросклеротические отложения в просвете артерии. Тем самым расширяется просвет артерии.

Баллонная ангиопластика дает хорошие результаты сразу после операции, однако через 3-6 месяцев у 30-40% больных расширенный таким образом сосуд вновь сужается и в некоторых случаях повторное сужение более значимо, чем первоначально.

Стентирование коронарных артерий, стент

С целью пролонгирования лечебного действия баллонной ангиопластики, был разработан метод или операция стентирования сосудов. Стент, это металлическая трубчатая сеточка, каркас из нержавеющей стали, которая расширяется внутри артерии. Стент по своей сути напоминает пружину, армируя расширенную артерию, не давая ей сужаться и спазмироваться.

В настоящее время существует большое количество стентов из различных по составу материалов. Из этого многообразия представляют интерес стенты, покрытые полимерными веществами, в состав которых входят цитостатические противоопухолевые препаратов, так называемые стенты с лекарственным покрытием.

Цель этого лекарственного покрытия цитостатическими препаратами - замедлить деление клеток которые образуют атеросклеротические бляшки, то есть снизить риск повторного стеноза.

Однако не следует забывать и о таком факте, что эти препараты замедляют заживление раневой поверхности внутренней стенки сосуда после установки стента, что является фактором риска образования тромба.

Как выполняется стентирование сосудов или стентирование коронарных артерий. Вся операция проходит, как и при баллонной ангиопластике, только в отличие от ангиопластики, на манжету баллона на конце катетера, одет стент, который покрыт оболочкой. В расширенную коронарную артерию, вводят катетер, на конце которого на баллончик одет стент, после чего оболочку удаляют, а баллончик раздувают, тем самым расправляя стент в месте сужения артерии, тем самым укрепляя и армируя изнутри, стенку расширенной артерии. По такому же принципу проводится стентирование сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерии.