Тема 25. Третичный период сифилиса

Тема 26. Урожденный сифилис

Методика опроса больного (сбор жалоб и данных анамнеза).

Методика специального осмотра больного.

Пальпация лимфатических узлов при обследовании больных на сифилис.

Исследование бледной трепонемы в темном поле.

Двомоментное внутримышечное введение препаратов.

Методика опроса больного (сбор жалоб и данных анамнеза)

Прежде всего выясняют жалобы больного. Обычно, это могут быть разные субъективные ощущения, которые сопровождают высыпание: зуд, изжога, боль, онемение, повышение или снижение чувствительности, гипо- и анестезия и т.п..

Анализируют интенсивность зуда, который бывает сильным при нейродермите, экземе, почесухе, крапивнице, чесотке, красном плоском лишае, грибовидном микозе и других дерматозах, умеренным — при псориазе, пиодермитах, розовых угрях и т.п..

Жжение больные отмечают при герпетиформном дерматозе Дюринга, пузырьковом лишае, пустулезном псориазе; боль - при глубоких пиодермитах, трофических язвах; анестезию - при лепре (проказе), сирингомиелии и др.

Не менее важными есть анамнестични данные относительно нарушений общего характера, которые беспокоят больных на кожные и венерические болезни (потеря аппетита, бессонница, снижение трудоспособности, раздражительность, повышение температуры).

Выясняют признака нарушения функции других органов и систем, которые могут вызвать дерматоз или стать фоном, на котором он разовьется или оказывать содействие обострению болезни (аллергические дерматозы, зуд кожи, порфирия и др.) Нередко болезни кожи, связанные с нарушениями менструального цикла, беременностью, климаксом, эндокринопатиями.

Следует отметить, что опираться полностью на анамнестические данные о субъективных ощущениях не следует. Оценка и интерпретация их зависит от психики больного, характера восприятия, мнительности.

Высыпания на коже, обычно, ассоциируются в больного с неминуемым зудом, которого на самом деле может и не быть (псориаз). Итак, возникает необходимость более детального выяснения характера проявлений болезни: ритмичность нападений зуда, боли, изжоги, в который период они преобладают, их продолжительность, связь с факторами окружающей среды, продолжительностью заболевания, порой года, местом появления и обострений. Так, например, узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема возникают чаще весной и осенью, а дисеминированный нейродермит, псориаз, вульгарные угри - зимой, красная волчанка, розовые угри, "солнечная экзема", порфирия - летом.

Ряд болезней (фиксированная эритема, простой пузырьковый лишай и др.) склонны к рецидивированию, другие же (опоясывающий лишай, инфильтративно-нагноительная трихофития) - практически не имеют рецидивов.

Важное значение в диагностике имеют и другие данные: возраст и пол больного, возраст на начало болезни. Например, туберкулез кожи, обычно, начинается в детстве или юношестве, а красная волчанка – во взрослом возрасте. Некоторые болезни поражают лиц определенного возраста. Так, стафилококковый сикоз, ринофима, узелковый хондродерматит почти всегда встречаются у взрослых мужчин; везикулопустулез, эпидемическая пузырчатка - у грудных ребенок; розовые угри, хроническая трихофития – во взрослых; болезнь Фокса-Фордайса - у женщин.

При некоторых болезнях кожи большую роль играет постоянное или временное проживание в той или другой географической местности (эндемические очаги) (лепра, болезнь Боровского, флеботодермии).

Важно выяснение характера работы, наличия химических, физических и биологических шкидливостей, с которыми контактирует больной, в особенности при диагностике профессиональных дерматозов, лихорадки, туберкулеза, эризепелоида, отдельных форм дерматомикозов и т.п.

Для постановки правильного диагноза имеют значение сведения о течениее болезни, место его возникновения, характер первичных морфологических элементов, их дальнейшая эволюция, Иногда больной может высказать свою мысль относительно причины появления высыпания, тем не менее к его соображениям надо относиться критически. Важную информацию можно получить при выяснении предшествующего лечения и его результативности.

Для распознавания болезни большое значение имеет анамнез жизни, условия, в которых рос и развивался больной, характер его трудовой деятельности (профессиональные вредности), условия быта, питание, увлечение (фотография, садоводство и городничество, разведение рыб, зверей, домашних животных и т.п.), наследственный анамнез (перенесенные или имеющиеся болезни кожи у кровных родственников), вредные привычки (алкоголь, курение, употребление наркотических средств).

Сбор анамнеза при болезнях, которые передаются половым путем (венерические болезни) имеет свои особенности. Прежде всего, это умение врача найти с больным психологический контакт, который необходим для выяснения вопросов интимного характера (источник и половые контакты). Эти больные часто подают неправдивые данные о себе, свои контакты, стыдясь и боясь огласки, конфликтов на работе, в семьи, а нередко и сознательно скрывают, не понимая, что этим они наносят моральный и физический вред родным и близким.

В особенности тяжело собрать анамнез у детей, которые не всегда умеют дифференцировать свои ощущения, не помнят начало и течение болезни, а тем паче предшествующую терапию. В этих случаях обращаются к услугам родственников или лиц, которые присматривают за ребенком.

Если больного раньше уже обследовали и лечили, тогда полезно ознакомиться с результатами обследования, детальной выпиской из амбулаторной карты, истории болезни.

Важно для назначения будущего лечения выяснение вопроса: "Какое лекарство помогало больному при предшествующем лечении?". Вера пациента в лекарство имеет исключительное значение для формирования предназначенной вами терапии.

Необходимо помнить, что экономить время на сбор анамнеза не следует. При неполном выяснении анамнестических данных диагностика может усложниться. Тем не менее, процесс сбора анамнеза должен быть управляемым со стороны врача, в особенности в эмоциональных больных и пациентов с хроническими заболеваниями.

Методика специального осмотра больного

Осмотр – это первый и, без сомнения, важный метод обследования больного с болезнью кожи. Осмотр проводится при рассеянном дневном или достаточно ярком электрическом свете, лучше лампе дневного света. Температура в комнате (кабинете) должна быть 22-23°С, ведь низкая температура вызовет спазм сосудов (кожа бледнеет), а более высокая расширяет их (наступает гиперемия), что искривляет настоящий цвет кожи. Желательно, чтобы больной 3-5 минут до осмотра был оголен с целью адаптации кожи к температуре комнаты.

Осматривать необходимо весь кожный покров, обращая внимание и на лицо больного, которое может выражать разные эмоции и состояния (раздражительность, страдание, утомленность, равнодушие и т.п.), что присуще больным разными дерматозами. Если язык является зеркалом желудочно-кишечного тракта, то кожа лица - есть зеркалом здоровья человека.

Форма и деформация носа имеет значение при диагностике сифилиса (“седловидный нос”:), туберкулезной волчанки (''бараний нос"), ринофимы ("шишковидный нос").

Иногда при осмотре необходимо пользоваться увеличительным стеклом (лупа), лучше с увеличением не более, чем в 3-5 раз. Наиболее удобной является бинокулярная лупа, которую одевают на лоб. При этом обе руки являются свободными, что разрешает соединить осмотр с пальпацией, гратажом.

При осмотре кожи с помощью лупы лучше различать характер чешуек, корок, петехиальных и розеолезных высыпаний. Молодым врачам следует сначала научиться осматривать кожу невооруженным глазом.

Обращают внимание на цвет кожи, который в норме может быть бледного, розового, смуглого, “телесного” цвета. У здоровых людей кожа матовая, не имеет жирного блеска, отсутствуют распространенные протоки сальных желез. При некоторых болезнях кожа изменяет свой естественный цвет. Она может быть синюшной при застойных явлениях, сине-бурой при акродерматите, коричневой - при начальной стадии грибовидного микоза, желтой - при желтухе, серовато-черной - при ихтиозе, меланодермии, бронзовой - при адисоновой болезни.

При дерматозах, когда затронута функция вегетативного отдела нервной системы, кожа бывает влажной: при почесухе, нейродермите, при ихтиозе - сухой.

Во время осмотра кожи определяют морфологические элементы: первичные - (пятно, папула, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок). Вторичные - (вторичное пятно, чешуя, корка, эрозия, язва, расчес, лихенизация, вегетация, рубец, трещина). При осмотре можно иметь представление о локализации и цвете элемента, но для полной его характеристики необходимо применить пальпацию и соскоб. Например, визуально нельзя определить точные размеры бугорка или узла, ведь на поверхности кожи расположена лишь верхняя часть элемента. Без соскоба тяжело оценить наличие чешуек (скрытое шелушение), степень их прикрепления к элементу (фолликулярный гиперкератоз), характер шелушения.

При осмотре определяют мономорфизм (псориаз, красный плоский лишай, вульгарная пузырчатка, крапивница) или полиморфизм высыпания, если наблюдаем несколько морфологических элементов. Настоящий полиморфизм бывает тогда, когда есть несколько первичных элементов (герпетиформный дерматоз Дюринга), ненастоящий (эволюционный), если есть и первичные, и вторичные элементы (экзема, фурункулез).

Особое внимание обращают на взаиморасположенность высыпаний: фокусные элементы не сливаются, между ними есть здоровая кожа, диффузное (слияние элементов в большие очаги), их распространенность. Ограниченная - (очаговый нейродермит, очаговая склеродермия, невус, простой пузырьковый лишай, бородавчатый туберкулез), распространенная (псориаз, токсикодермия, розовый и красный плоский лишаи). Тотальная (эритродермия); другие особенности: симметричная (настоящая экзема, псориаз), асимметрическая (дерматофития, бородавчатый туберкулез, кольцевидная гранулема, контактный дерматит). Связанная с нервными окончаниями (опоясывающий лишай, линейный красный плоский лишай, линейный невус), сосудами (ангииты), фигурная (псориаз, мигрирующая эритема), ползучая (туберкулезная волчанка, лепра, горбиковий сифилис).

Осматривают волосы, ногти, внешние половые органы, кожу заднего прохода.

При осмотре красного окаймления губ обращают внимание на его цвет, сухость, наличие чешуек, трещин, эрозий, язв, корок. Осматривают слизистую оболочку ротовой пустоты, при этом можно наблюдать высыпания, изменение цвета, эрозии, язвы, налет (кандидоз, сифилис, красный плоский лишай, настоящая пузырчатка и т.п.).

Пальпация лимфатических узлов при обследовании больных сифилисом

При сифилитической инфекции поражаются прежде всего регионарные лимфатические узлы, чаще всего паховые, сначала с одной стороны, потом с двух. При экстрагенитальной локализации первичной сифиломы сначала поражаются локтевые (при шанкерипанариции) и подчелюстные (при локализации в ротовой полости и на красном окаймлении губ) лимфатические узлы. Обращают внимание на они характеристики — размер от горошины к голубиному яйцу, плотно-эластичная консистенция, безболезненность, движимость.

Наибольшее диагностическое значение имеет пальпация паховых, подмышечных и подчелюстных лимфатических узлов. Паховые лимфатические узлы пальпируют в положении стоя. Для пальпации подмышечных узлов врач просит больного стать к нему спиной, поднять руки вверх и медленно опустить их через стороны. Для исследования подчелюстных лимфатических узлов следует попросить больного направить подбородок несколько вперед и вниз, что облегчает процедуру пальпации.

4. Исследование бледной трепонемы в темном поле

Используют для подтверждения заразных форм сифилиса. Методику осуществляют в темном поле зрения с применением параболоида-конденсора или кардиоид-конденсора и электрического источника света.

Поверхность эрозивного сифилида дважды промывают изотоническим раствором натрий хлорида, дальше на протяжении 12-24 ч. прикладывают примочки с физиологическим раствором. Очищенную поверхность сифилида осторожно поглаживают бактериологической петлей до появления серума, который переносят на тонкое предметное стеклышко, смешивают с каплей теплого физиологического раствора, накрывают покровным стеклышком и микровскапывают.

Если сифилид осложненный вторичной инфекцией, – пунктируют регионарный лимфатический узел. Это делают шприцем на 5 мл. Узел фиксируют пальцами, иглу вводят в дистальную стенку узла, дальше постепенно выводят иглу, отсасывают шприцем тканевий сок. Каплю сока смешивают с каплей теплого изотонического раствора натрия хлорида и микровскапывают.

Бледные трепонемы в темном поле имеют вид тонкой спирали, которая немного поблескивает и имеет 8-12 равномерных завитков. Ее движения могут быть поступательные (назад), маятникоподобные, вокруг своей оси, сгибающие; характеризуются медленностью и ритмичностью.

В проявлениях позднего сифилиса исследования на бледнею трепонему не проводят!

5. Двомоментное внутримышечное введение препаратов

Масляные препараты, в частности висмута, перед инъекцией греют на водяной бане и тщательно встряхивают до равномерной консистенции. Место прокола кожи протирают спиртом. Стерильную иглу вводят на 6-7 см в мышцы в отдельности от шприца. За иглой наблюдают на протяжении 10-15 с. Если за это время появляется кровь, надо делать прокол в другом месте новой иглой. Игла не должна содержать масляных препаратов, так как в случае попадания их в сосуд кровь будет не в состоянии протолкнуть препарат. Кроме того, некоторые препараты (Бийохинол) очень похожие по цвету на кровь. Проникновение масла в сосуд может привести к жировой эмболии и, как следствие, некроза тканей и даже к смерти. Итак, сначала вводят иглу, которая не имела контакта с масляным препаратом, дальше, убедившись, что она не попала в сосуд, прикрепляют шприц и медленно делают инъекцию. Кроме масляных препаратов, двомоментно вводят Бицилины и ферментные препараты.

Рекомендованная литература

Владимиров В.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни: Атлас // М.: Медицина, 1982. – 288 с.

Гольдштейн Л.М., Ткач В.Е., Фищук В.О. Методы и методики обследования больных на кожные и венерические болезни. – Ивано-Франковск: Новая Зоря, 2004. – 144 с.

Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни. - Г.: Медицина, 1990. - 214. с.

Кравченко В.Г. Кожные и венерические болезни. - К.: Здоровье, 1995. – 260 с.

Савчак В.И., Галникина С.О. Болезни кожи. Болезни, которые передаются половым путем. – Тернополь, „Укрмедкнига”, 2001, - 507 с.

Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Учебник для студентов мед. вузов.- Г.: Медицина, 1990. – 525 с.

Дополнительная литература

Айзятулов Р.Ф. Сексуально-трасмиссивные заболевания. – Донецк: Каштан.- 2004. - 400 с.

Венерические болезни: Руководство для врачей / Под ред. Шапошникова О.К. - М.: Медицина, 1991. - 544 с.

Гистопатология и клиническая характеристика дерматозов / Г.С. Цераидис, В.П. Федотов, А.Д. Дюдюн, В.А. Туманский. – Днепропетровск: Изд-во Свидлер, 2004. – 536 с.

Дерматология. Атлас-справочник / Фитцпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. и др.- М.: Практика, 1999.- 1044 с.

Дифференциальная диагностика кожных болезней / Б. А. Беренбейн, А. А. Студницин и др.; Под ред. Б. А. Беренбейна, А. А. Студницина. – Г.: Медицина, 1989. – 672 с.

Кожные и венерические болезни: Руковод. для врачей. - В 2-х т. / Под ред. Скрипкина Ю.К., Мордовцева В.Н. - М.: Медицина, 1999.

Мавров И.И. Половые болезни: Руководство для врачей, интернов и студентов. Х.: Факт, 2002. - 789 с.

Родионов А.Н. Сифилис: руководство для врачей. – Спб.: Питер Пресс, 1997. – 288с. – (Серия «Практическая медицина»).

Фитцпатрик Дж. Э., Элинг Дж. Л. Секреты дерматологии.- С.-Петербург: Невский диалект, 1999.- 512 с.

Технологическая карта занятия №

Модуль 1. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ.

Содержательный модуль 11. Третичный и урожденный сифилис