3 Лабораторные и инструментальные методы обследования при заб-ях органов кровооб-я и их диагностическое значение.

Лабораторные

- ОАК. При сердечной недостаточности, вследствие кислородного голодания компенсаторно развивается полицитемия (гиперрегенераторное состояние костного мозга, с повышенной продукцией клеток крови, главным образом эритроцитов - эритроцитоз, и выбросом их в сосудистое русло). Особенно выражена при врожденных-пороках. При воспалительных процессах - лейкоцитоз (нейтрофильный, со сдвигом влево) и ускорение СОЭ. При эндокардитах (ревматические, сепсис), наблюдается гипохромная анемия, со стороны белой крови - одинаково возможны как лейкоцитоз, так и лейкопения. Определение количества тромбоцитов, гематокрита.

- Биохимический анализ крови: электролиты (натрий, калий, хлориды, бикарбонат-ионы и др.), белок, его фракции, глюкоза и креатинин, мочевина (токсические продукты обмена, которые в норме выводятся почками), ферменты, характеризующих состояние того или иного органа (щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза - АлАТ, аспартатаминотрансфераза - АсАТ и др). Триглицериды 0,59-1,77 ммоль/л, Холестерин общий 2,97-8,79 ммоль/л, ХС ЛВП. С-реактивный белок (СРБ) очень чувствительный элемент крови, быстрее других реагирующий на повреждения тканей, на проникновение в организм чужеродных микроорганизмов — бактерий, паразитов, грибов. N СРБ в сыворотке крови — до 0.5 мг/л.

Для диагностики ОИМ - определение активности ферментов в сыворотке крови: •креатинфосфокиназы (КФК) и ее МВ-фракции (МВ-КФК) •лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изофермента 1 (ЛДГ1) •аспартатаминотранферазы (АсАТ) •тропонина •миоглобина (белок, сходный по строению и функциям с гемоглобином и содержащийся в скелетной и сердечной мышцах).

- Коагулограмма - исследование системы гемостаза:

- Тромбиновое время (ТВ) – общая оценка свертывания крови. Это показатель перехода фибриногена в фибрин, состояния антикоагулянтной системы. В клинике определение ТВ используется для контроля за гепаринотерапией и фибринолитической терапией; для диагностики активации фибринолиза, косвенной диагностики гипо- и дисфибриногенемий. Норма – 8-14 сек.

- Протромбиновое (тромбопластиновое) время (ПВ) с вычислением международного нормализованного отношения (МНО) и протромбинового индекса (ПИ). Норма – ПВ – 10-14 сек, МНО – 0,8-1,3, ПИ - 80-105%. Используют для диагностики тромбоэмболических и геморрагических состояний, для контроля за лечением антикоагулянтами непрямого действия.

- Фибриноген. Норма – 1,5-3,75 г/л. Повышение количества фибриногена даже в пределах нормальных значений рассматривается как фактор риска при сердечно-сосудистых заболеваниях. Увеличение концентрации (наклонность к гиперкоагуляции), снижение концентрации (уменьшение ниже 0,5-1 г/л вызывает кровоточивость).

- Кровь на БАК – посев (посев крови на стерильность) - это микробиологическое исследование, которое производят для диагностики патогенных микроорганизмов при бактериемии (проникновение бактерий в кровеносное русло) и сепсисе (генерализация инфекции) и подбора адекватной антибиотикотерапии.

- Анализ мочи. После приступа грудной жабы и пароксизмальной тахикардии часто наблюдается отделение очень большого количества мочи низкого удельного веса (до 1002) и совершенно бесцветной (urina spastica). Анализ мочи при застойной почке дает повышение удельного веса, понижение количества хлористого натрия, увеличение количества мочекислых солей, белок до 1- 3%, гиалиновые цилиндры, эритроциты. Количество белка изменяется параллельно степени недостаточности.

Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы.

- Правила измерения артериального давления

Замеры следует делать в одно и то же время 2 раза в день, из 3-х измерений (это особенно важно для больных аритмией), интервал не менее 2 минут.

Перед измерением АД в течение 1 часа нельзя курить, пить кофе, использовать препараты группы адреномиметиков (в т.ч. нафтизин в каплях в нос, эфедрин и его производные), выполнять большие физические нагрузки. Измерение нужно проводить сидя (опираясь на спинку стула, с расслабленными и не скрещенными ногами, рука лежит на столе, на уровне сердца), в спокойной обстановке, после 5 минутного отдыха. Во время измерения не следует активно двигаться и разговаривать. Измерение АД в особых случаях можно проводить лежа или стоя. При первичном измерении следует определить АД на обеих руках и в дальнейшем измерять АД на той руке, где давление было выше. (Разница АД на руках до 10-15 мм рт. ст. нормальна.)

- Измерение венозного давления. Венозное давление измеряется в миллиметрах водного столба. У здоровых - пределах 60—100 мм вод. ст. Измерение производят прямым и непрямым способом. Прямой (кровавый) метод наиболее точен; с помощью водного манометра, лежа, в полном покое. Нулевое деление шкалы прибора располагалось на уровне правого предсердия (у нижнего края грудной мышцы). Обычно давление измеряют в локтевой вене, еe пунктируют, и иглу соединяют с резиновой трубкой аппарата. ЦВД – через катетер в центральной вене.

-ЭКГ– метод  графической регистрации электрических явлений, возникающих в сердце при его деятельности: регистрация нарушений ритма сердца (аритмий), диагностика нарушений коронарного кровообращения (ишемической болезни сердца), отражает увеличение (гипертрофии) полостей сердца. Оценивать ЭКГ следует с учетом клинических данных, так как различные патологические процессы могут приводить к похожим изменениям.

- Холтеровское мониторирование ЭКГ (суточное мониторирование ЭКГ) - метод непрерывной регистрации работы сердца на ЭКГ в течении суток, в условиях естественной активности пациента (предложил американский учёный Норман Холтер, 1960): портативный регистратор ЭКГ (размером с мобильный телефон) крепится на пояс исследуемого, в течении суток фиксирует и записывает ЭКГ в память, после чего врач кардиолог анализирует данные, выдаёт заключение.

В диагностике ИБС используются функциональные нагру­зочные пробы. Они подразделяются на пробы, улучшающие метабо­лизм в миокарде (проба с калием, обзиданом), улучшающие коронарное кровообращение (пробы с нит­роглицерином), провоцирующие ишемию - повышающие нагрузку на миокард и потребность мио­карда в кислороде (проба с физической нагрузкой - велоэргометрия, тредмил-тест, кистевая изометрическая проба, информационная, нагрузочная проба методом чреспищеводной электрокардиостимуляции, проба с изопротеренолом, дипиридамолом, эргометрином, добутамином;).

Медикаментозные пробы назначают больным с подозрением на ИБС и с измененной конечной частью желудочкового комплекса. Пе­ред дачей препарата регистрируется исходная, после дачи – контроль­ная ЭКГ.

- Велоэргометрическая проба (ВЭП) вариант пробы с физической на­грузкой для выявления ИБС. Диагностическая ценность ВЭП составля­ет 85 % при высокой специфичности. Помимо ВЭП для выявления ИБС используется физическая нагрузка на тредмиле (беговая дорожка). Проба Мастера (лестничная двухступенчатая), степ-тест, кистевая динамометрическая нагрузочная проба (КИН) - мало пригодны для ранней диагностики ИБС в связи с малой мощностью физической нагрузки, ненормированная физическая нагрузка в виде подъема по лестни­це, приседаний, бега, ходьбы и др. Психологическая (информационная) нагрузочная проба разработана для диагностики АГ.

ВЭП должна выполняться в кабинете нагрузочных проб, осна­щенным велоэргометром, многоканальным электрокардиографом с ос­циллоскопом, аппаратурой для исследования потребления кислорода. Необходимо иметь дефибриллятор и набор медикаментов для оказания неотложной помощи (нитроглицерин, кардиамин, мезатон, анальгин, промедол, фентанил, нашатырный спирт и др.), шприц. Медицинский персонал (врач и техник, про­ водящий исследование) должен владеть навыками реанимационных мероприятий. Перед началом исследования записывается ЭКГ в 12 от­ведениях, через каждые 3 минуты желательно контролировать ЭКГ III, avF , V ₂ , V ₄ – V ₆ отведения, или грудные V ₁ – V ₆ , по осциллоскопу наблю­ дение ведется в отведении V ₅ . После окончания нагрузки ЭКГ регист­рируется в 12 отведениях, ЭКГ наблюдение за периодом восстановле­ния через 5 и 10 минут.

- Эхокардиография (УЗИ сердца) – важнейший современный метод исследования сердца. позволяет оценить размеры полостей сердца, толщину стенок желудочков, состояние клапанного аппарата, подклапанных структур, глобальную и локальную сократимость желудочков, наличие тромбоза полостей, ГЛЖ, определить диастолическую функцию, сократимость миокарда, незаменимо для изучения состояния кровеносных сосудов. При УЗИ брахиоцефальных артерий определяются толщина комплекса интима-медиа, наличие атеросклеротических бляшек.

1. Двухмерная эхокардиография - изображение сердца по длинной или короткой оси в реальном времени (В-режим). 2. М-режим - графическое изображение движения стенок сердца и створок клапанов во времени, применяется как вспомогательный режим при проведении эхо-КГ исследования преимущественно для измерений. 3. Допплер-эхокардиография - импульсный, непрерывно-волновой, цветовой, цветовой М-режим - метод, позволяющий неинвазивно оценить параметры центральной гемодинамики.

- Реография – неинвазивный метод исследования центрального и периферического кровообращения, основанный на регистрации колебаний сопротивления в живых тканях организма переменному току высокой частоты. Наибольшая электропроводимость у артериальной крови и спинной жидкости, наименьшая у кожи и суставах.

- Радиокардиография. Этот метод подвергает человека меньшему облучению, чем большинство видов рентгенологических исследований. Используют радиоактивный йод-131, альбумин – в/в. незначительные количества специфичных для конкретных органов радиоактивно меченых веществ (индикаторов) вводят в вену. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - радионуклидное инструментальное исследование для выявления нарушений функции органов (головной мозг и сердце).

- Фонокардиография – метод регистрации звуковых явлений, которые возникают в сердце, существенное дополнение к аускультации сердца, при его помощи регистрируются звуки, которые не воспринимает ухо человека.

- Рентгенологические методы с контрастированием пищевода позволяют определить положение, форму и величину всего сердца и отдельных его частей, форму и величину сосудистого пучка, наличие отложений извести в стенке аорты, изменение диаметра легочной артерии и ее ветвей, накопление жидкости в околосердечной сумке и т. д. Рентгенологическое исследование дает также возможность изучить амплитуду и форму сокращений отдельных полостей сердца, синхронность сокращений предсердий и желудочков и т.

- Ангиокардиография - в вену вводят контрастное вещество (кардиотраст), производят серийные рентгеновские снимки сердца и крупных сосудов. Этот метод позволяет изучить входящие в сердце крупные венозные стволы, аорту и ее крупные ветви, а также путь крови в сердце и в легких. Это дает возможность диагностировать различные аномалии крупных сосудов, ненормальные сообщения между различными полостями сердца и др.

- Компьютерная томография (КТ) - разновидность рентгенологического исследования, широко применяется в диагностике самых разных сердечно-сосудистых заболеваний. Все шире используется КТ коронарных артерий. Метод уже сейчас позволяет исследовать гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий и выявлять атеросклеротические бляшки. К недостаткам компьютерной томографии относятся облучение и необходимость в/в введения йодсодержащих контрастных веществ

- Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца — метод исследования, для получения точных изображений органов используется мощное магнитное поле. МРТ позволяет получать снимки с высоким разрешением и широким полем обзора в любой плоскости, точно измерять скорость кровотока и объемы полостей сердца, выполнять неинвазивную ангиографию и оценивать как сократительную способность, так и перфузию миокарда, не подвергая больного ионизирующему излучению.

Основные показания к биопсии миокарда — диагностика отторжения пересаженного сердца, кардиотоксического действия антрациклинов и миокардитов. Биопсию миокарда левого желудочка проводят через бедренную артерию. Пункционную биопсию верхушки левого желудочка не проводят из-за высокого риска осложнений.

Пункция перикардиальной области (перикардиоцентез) — очень важная лечебная и диагностическая процедура для устранения тампонады сердца и выяснения этиологии перикардиального выпота. При соблюдении всех предосторожностей и достаточном опыте перикардиоцентез — эффективное и безопасное вмешательство. Проводят под контролем рентгеноскопии или ЭхоКГ и инвазивным контролем гемодинамики. Аппарат для ИВЛ, дефибриллятор, стерильный лоток со шприцами, длинная игла для в/сердечных инъекций, электрокардиограф. Процедура проводится не раньше 2 часов после еды.

К основным причинам перикардиального выпота относятся: туберкулез, вирусные инфекции, уремия, коллагенозы, злокачественные новообразования, операции на сердце,

инфаркт миокарда.

Методы исследования гемодинамики и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Определение скорости кровотока: проба с сульфатом магния (норма 10-15 секунд), проба с эфиром (норма 4-8 секунд), лобелиновая проба (8-10 секунд) и другие, она повышается при лихорадке, тиреотоксикозе, анемии, понижается при пороках сердца, инфаркте миокарда.