28 Острая левожелудочковая недостаточность: отёк лёгких. Причина. Патогенез. Клинические симптомы. Оказание неотложной помощи. Сп при осн.

Отек легких - состояние, при котором в результате застоя в малом круге кровообращения или токсического поражения сосудов легких серозно-гоморрагическая жидкость выпотевает в легочные альвеолы. Богатый белком транссудат при соприкосновении с воздухом дает энергичное вспенивание, в результате чего объем его резко возрастает, значительно сокращается дыхательная поверхность легких и возникает угроза асфиксии. Количество пены может достигать 2—3 л; она выделяется через верхние дыхательные пути в виде кровянистой пенистой мокроты.

Причины: Пониженное содержание белков плазмы может быть важной причиной возникновения отека легких при нефрите.Отек легких чаще всего наблюдается при тех же заболеваниях, что и сердечная астма (инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз, пороки сердца) и является в этих случаях наиболее тяжелой формой (стадией) сердечной астмы.

Патогенез: - Снижением сократительной функции миокарда левого желудочка. - Увеличением остаточного систолического объёма крови в левом желудочке. - Повышением конечного диастолического объёма и давления в левом желудочке сердца. - Увеличением давления крови в сосудах малого круга кровообращения выше 25-30 мм рт.ст. - Возрастанием эффективного гидродинамического давления. При превышении им эффективной онкотической всасывающей силы транссудат поступает в межклеточное пространство лёгких (развивается интерстициаль-ный отёк). При накоплении в интерстиции большого количества отёчной жидкости она проникает между клетками эндотелия и эпителия альвеол, заполняя полости последних (развивается альвеолярный отёк).

Клиника. Отек легких развивается внезапно, часто ночью, во время сна, причем больной пробуждается в состоянии удушья, или днем, при физическом усилии или волнении. Во многих случаях наблюдаются предвестники приступа в виде частого покашливания, нарастания влажных хрипов в легких. Альвеолярный отек легких характеризуется резкой дыхательной недостаточностью: выраженной одышкой, нарастающим диффузным цианозом. Сознание больных спутано. По мере увеличения отека углубляется заторможенность, вплоть до комы. Лицо одутловато, вены шеи набухшие. Кожные покровы влажные, при инсульте горячие за счет гипертермии центрального генеза. Хрипы в легких слышны на расстоянии как клокотанье. На губах больных пузырится пена. Розовый цвет ее обусловлен проникающими в альвеолы форменными элементами крови, что характерно для гриппа, крупозной пневмонии. Грудная клетка расширена; при перкуссии перкуторный звук мозаичный: участки тимпанита чередуются с очагами притупления.

Неотложная помощь.

• нитроглицерин сублингвально (1-2 таблетки) или нитраты в виде аэрозоля (Изокет аэрозоль/спрей,) придание больному возвышенного положения; эти мероприятия не выполняются при выраженной артериальной гипотензии.

• Фуросемид внутривенно болюсно и не разводится, от 20 мг при минимальных признаках застоя до 200 мг при крайне тяжелых отеках легких. За счет венозной вазодилатации уже через 5-15 мин после введения вызывает гемодинамическую разгрузку миокарда, усиливающуюся при развитии диуретического действия.

• тахипноэ и психомоторное возбуждение - показан морфин, который, кроме венозной вазодилатации и уменьшения преднагрузки на миокард, уже через 5-10 мин после введения снижает работу дыхательных мышц, подавляя дыхательный центр, что обеспечивает дополнительное снижение нагрузки на сердце, уменьшать психомоторное возбуждение и симпатоадреналовую активность; внутривенно дробно по 2-5 мг (1 мл 1%-ного раствора, разбавляют изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл и вводят по 4-10 мл) с повторным введением при необходимости через 10-15 мин. Противопоказания - дыхание Чейна - Стокса, угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое легочное сердце, отек мозга, отравление веществами, угнетающими дыхание.

• внутривенно капельно р-р нитроглицерина- 1 %, изосорбида динитрата, нитропруссид - 1 мгк/(кг/мин): тяжелый застой в малом круге кровообращения при отсутствии артериальной гипотензии или любая степень острой застойной левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда, отек легких на фоне гипертонического криза без мозговой симптоматики. Применение нитратных препаратов требует тщательного контроля артериального давления и ЧСС. Противопоказаниями к применению нитратов являются артериальная гипотензия и гиповолемия, перикардиальная констрикция и тампонада сердца, обструкция легочной артерии, неадекватная церебральная перфузия.

• при бурно прогрессирующем отеке легких (кровопускание в объеме 300-500 мл).

• При острой застойной левожелудочковой недостаточности, сочетающейся с кардиогенным шоком, или при снижении артериального давления на фоне терапии, не давшей положительного эффекта, дополнительно назначают негликозидные инотропные средства - внутривенное капельное введение добутамина (5-15 мкг/кг/мин), допамина (5-25 мкг/кг/мин), норадреналина (0,5-16 мкг/мин) или их сочетания.

• при отеке легких "пеногасители" - вещества, обеспечивающие разрушение пены за счет снижения поверхностного натяжения. Простейшее из таких средств - пары спирта, который наливают в увлажнитель, пропуская через него кислород, подаваемый больному через носовой катетер или дыхательную маску с начальной скоростью 2-3 л/мин, а спустя несколько минут - со скоростью 6-8 л/мин.

• введение глюкокортикоидов с целью уменьшения проницаемости мембран (4-12 мг дексаметазона).

• При отсутствии противопоказаний с целью коррекции микроциркуляторных нарушений, особенно при длительно некупирующемся отеке легких, показано назначение гепарина натрия - 5 тыс. МЕ внутривенно болюсно, затем капельно со скоростью 800 - 1000 МЕ/ч.