Умови і показання для медикаментозного розчинення

/ХЕНОТЕРАПІЇ/ ЖОВЧНИХ КАМЕНІВ

Холестеринові камені /рентгеннегативні, звичайно кількістю від

одного до п 'яти, що легко, зміщуються і спливають при зміні

положення тіла, розміром не більш 2.0 см/

Жовчний міхур, що функціонує /ЖМ зайнятий каменями не

більш, ніж на 1/2 об'єму/

Відсутність каменів в жовчних протоках

Давнина первинної діагностики жовчних каменів не більш 2-3

років

Заборона прийому клофібрату, холестераміну, антацидів, естрогенів

Оптимальний комплайенс /згода хворого тривало, протягом багатьох місяців дотримуватися програми лікування/

Таблиця 8

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХЕНОТЕРАПІЇ

Гострі запальні захворювання ЖМ і жовчних протоків Розмір каменів більший 2.0 см і їх рентгенопозитивність Нефункціонуючий жовчний міхур /відсутність вільного від каменів обєму ЖМ/

Супутні хвороби печінки Супутній цукровий діабет Виразкова хвороба

Хронічний панкреатит

Запальні захворювання кишок /НВК, хвороба Крона/ Вагітність

Оскільки у пацієнта, що розбираємо, розмір каменів перевищує 2.0 см, є ознаки запалення ЖМ у вигляді потовщення його стінки, супутня виражена жирова інфільтрація печінки і ультразвукові ознаки хронічного панкреатиту, хенотерапія йому не показана.

ХНДК /хенофальк/ випускається в капсулах по 0.25 г. Ліки приймаються перед сном, бо вночі кількість жовчних кислот в жовчі підвищується. Середня добова доза залежить від маси хворого. При масі тіла до 60 кг перед сном приймають 3 капсули, при масі до 75 кг - 4 капсули, 75-90 кг - 5 капсул і при масі тіла понад 90 кг - 6 капсул. Основний недолік хенотерапії -це тривалість лікування, що залежить від величини каменів і тривалості їхнього існування і складає від 3 місяців до 2-3 років. Вважається, що повне розчинення каменів відзначається в середньому в 50% випадків. Вкрай необхідно стежити за регулярністью прийому хенофальку, оскільки навіть невелика перерва у лікуванні /3-4 тижні/ означає те, що хенотерапія повинна проводитися ще раз. В ході лікування по закінченні першого місяця, а після цього регулярно через кожні 2-3 місяця в крові хворих контролюють вміст трансаміназ, лужної фосфатази, білірубіну, а також контролюють ефективність хенотерапії, проводячи регулярний вимір розмірів каменів за даними УЗД або холецистографії. У частини хворих лікування хенофальком може супроводжуватися минущою діареєю, підвищенням рівня трансаміназ.

УДК /урсофальк/ переноситься краще, а ефективність його вища і при тривалому прийомі відсоток розчинності каменів досягає 70%. Дозування урсофальку декілька нижче /у середньому 10 мг/кг/, а умови прийому такі ж. Якщо після 6-місячного прийому зменшення діаметру каменів при дослідженні, що проводимомо в стандартних умовах, бажано одним дослідником на одному і тому ж ультразвуковому сканері, не спостерігається, в більшості випадках подальше лікування цими препаратами не доцільно.

В останні роки деякі автори описують більший ефект від комбінації ХНДК і УДК /препарат під назвою літофальк/. При використанні кожного компонента в половинній дозі настає більш виражене зменшення насичення біліарного

холестерину, ніж монотерапія, побічні ефекти майже не зустрічаються, а ефективність лікування досягає 70%.

Таким чином, хенотерапія в другій стадії ЖКХ є альтернативним хірургічному методу лікуванням холестеринових каменів, в першу чергу показана при підвищеному ризику операції, зважаючи на супутні захворювання.

Ще один нехірургічний метод лікування ЖКХ - це екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія /ЕУХЛ/, тобто лікування ЖКХ шляхом дробіння великих конкрементів на дрібні фрагменти для їх наступної медикаментозної розчинності. В нинішній час в сучасних апаратах генерація ударних хвиль проводиться електромагнітним або пьезоелектричнимими засобами, особливостями яких є точне проведення і концентрація всієї енергії в глибині організму без пошкодження органів, що знаходяться на її шляху. Основні критерії відбору хворих для ЕУХЛ при ЖКХ представлені в таблиці 9.

Таблиця 9

КРИТЕРІЇ ВІДБОРУ ХВОРИХ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ЖКХ МЕТОДОМ ЕУХЛ

/по БІагіЬ, НадГіїиііег, 1988/

Обмежений розмір каменя:

• солітарний конкремент діаметром не більше 3 см;

• числені конкременти, числом не більше 3, діаметром менше 1 см

Холестериновї /рентгеннегативні/ камені

Нормальна скоротливість ЖМ після пробного сніданку /його

скорочення на 30-50%/

Відсутність рецидивуючої пропасниці, холестазу та жовтяниці у минулому /це дозволяє значно знизити ймовірність наявності пігментних каменів/

Протипоказаниями для ЕУХЛ є значні розміри каменів, їх кальцифікація, порушення функції жовчного міхура і порушення зсідання крові.

Підкреслимо, що в нинішній час ЕУХЛ проводиться не з метою механічного вилучення фрагментів каменів, що роздробилися, через жовчні шляхи /оскільки навіть подрібнення до 0.5 см несе в собі загрозу закупорки загальної жовчної протоки/, а в першу чергу - як етап

підготовки /тобто механічного подрібнення каменя на дрібні фрагменти /для наступного розчинення фрагментів, що утворилися, за допомогою жовчних кислот.

Це пов'язане з тим, що в останні роки встановлено, що ефективність хенотерапії прямо пропорційно пов'язана з величиною каменів. Для цього за 2 тижні до ЕУХЛ починають лікування урсофальком, після цього проводять один або декілька сеансів ЕУХЛ до подрібнення каменя на фрагменти не більш 8 мм /що досягається в 95% випадках / і після цього продовжують хенотерапію, як це було описано вище. Процедура ЕУХЛ проводиться під загальним обезболюванням або під спиномозковою анестезією. Приблизно у кожного третього пацієнта після процедури виникають минущі приступи жовчної коліки, приблизно у 2% хворих розвивається панкреатит, а в рідких випадках може виникнути гематома печінки.

Ще один метод нехірургичного вилучення каменів з ЖМ - хімічний, який полягає у введенні в ЖМ /під контролем лапароскопа або УЗД/ тонкого катетера і введенні через нього 5-10 мл спеціальної речовини, що розчинить камені контактним шляхом - метил-терц-бутилового ефіру. При проведенні цього методу /черезшкірно-трансгепатичної літотрипсі ї/ вдається розчинити понад 90-95% холестеринових каменів. Так само, як і в попередніх випадках, в наступному з метою попередження повторного каменеутворення, призначають препарати жовчних кислот. На жаль, в нашій країні даний спосіб лікування не застосовується.

В третій стадії ЖКХ /кліничній/ тактика ведення хворих калькульозним холециститом, в першу чергу, визначається хірургом і про це Вам детально будуть розповідати на кафедрі хіругічних хвороб. Ми ж лише згадаємо про показання до оперативного лікування ЖКХ /холецистектомії/ залежно від кліничних характеристик захворювання.

Т

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ЖКХ

і і

КЛІНИЧНІХАРАКТЕРИСТИКИ	ПОКАЗАННЯ ДООПЕРАТИВНОГОЛІКУВАННЮ
Відсутністьсимптомів+нефункціонуючий	Немає +/-

аблиця 10

Наявність симптомів +нефункціонуючий ЖМ +дилатація холедоха	+ +++
Жовчна коліка, що вперше виникла +нефункціонуючий ЖМ +дилатація холедоха	+/- ++ +++
Рецидивуючи коліки +нефункціонуючий ЖМ +дилатація холедоха	+/-++ +++
Гострий холецистит +++
Гострий панкреатит +дилатація холедоха	+ +++
Рецидивуючий панкреатит +дилатація холедоха	++ +++
Обтураційна жовтяниця	+++

Ви також повинні знати абсолютні та відносні показання до операції з приводу ЖКХ /таблиця 11/.

Таблиця 11 _