Проблема афазий у левшей

Левши отличаются от правшей по частоте афазий и иной их зависимости от поражения правого или левого полушарий. Нарушения речи у некоторых больных с поражением правого полушария мозга заставило П. Брока допустить существование «определенного числа людей, у которых естественное превосходство извилин правого полушария мозга» изменяет явление связи ведущей руки и локализации одного из центров речи на обратное. Это соображение вошло в литературу как «правило Брока»: полушарие, контролирующее речь, расположено на стороне, противоположной ведущей руке. Стало утверждаться несколько упрощенное представление о том, что правое полушарие мозга левшей является доминантным в отношении речи таким же образом, как левое полушарие у правшей. Это противоречило тому факту, что нарушения речи у правшей при локализации очага поражения в правом полушарии возможны в том случае, если у больного регистрируется певшизм по слуху (и наоборот, если он правша по слуху).

К настоящему времени отсутствуют определенные данные о межполу-шарной распределенности речевых функций у левшей, чему способствуют чрезвычайная вариативность т.н. парциальной (частичной) доминантности-по глазу, уху, ноге и т.п. и не всегда выявляемый латентный (скрытый) лев-шизм. Разброс результатов исследований по этой теме достаточно широк, но примерно считается, что языковые способности и пространственная ориентация у левшей, контролируясь разными полушариями, могут передаваться в контралатеральную зону примерно в 5-20% случаев. У левшей, матери которых также были левшами, вероятность такой передачи увеличивается.

Наиболее убедительно в статистическом отношении и подтверждаясь рядом независимых исследований, выглядят сведения о том, что вероятность афазий при поражениях левого или правого полушария выявляется соответственно в соотношении 0.95 к 0.05 у праворуких и 0.75 и 0.25 у леворуких. Но согласно некоторым литературным источникам, процент афазий у леворуких при поражениях правого полушария мозга может доходить до 40.7%, а данные о возможном возникновении афазии у правшей при поражении правого полушария колеблются от 1.8 до 37.5%. Замечено, что у правшей наибольшее число афазий возникает при поражении премоторной области и зад-нелобных отделов, а у левшей, в силу большей частоты «проводниковой», афферентной моторной и семантической афазий преобладают нижнетеменные поражения. Значительная частота афферентно-моторного компонента в афазиях у левшей, вероятно связана с обучением детей-левшей письму правой рукой при формировании первичных навыков анализа звукобуквенного состава слова в процессе обучения письму и чтению, которые включают произвольное повторение и письменное называние слова по отдельным слоговых и звуковым комплексам (М. К. Бурлакова).

Одним из «онтогенетических» объяснений указанных фактов является то, что если ребенка с младенчества жестко переучивать с левой руки на правую, то возникает значительная задержка развития вторичных (речевых) зон в субдоминантном для левши полушарии, поскольку в нем отсутствует «аппарат» первичной соматотопической проекции первичных кинестетических зон, над которыми могли бы надстроиться вторичные зоны. Задержка формирования вторичных зон второго функционального блока может приводить, в частности, и к задержке речевого развития ребенка-левши.

В целом доминирует мнение, что закономерность возникновения афазий при поражении левого полушария у правшей своего подтверждения у левшей не находит, но замечено, что восстановление речевых функций у левшей как при поражении левого, так и правого полушарий протекает быстрее

ПРАКТИЧЕСКИК ЗАДАНИЯ

Проба на автоматизированную речь («рядоговорение»)

Исследования автоматизированной речи, являющейся необходимым условием для осуществления плавного развернутого высказывания, обычно предшествуют исследованию речи повествовательной, то есть позволяют произвести дифференциацию различных речевых расстройств более высокого уровня.

Испытуемому предлагается перечислить привычный натуральный ряд чисел (1, 2, 3, 4, 5 и т. д.) или привычный ряд дней недели, месяцев года (сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь, январь, февраль) и т. д.

Учитываются возможность плавного перечисления автоматизированных рядов, пропуски составляющих элементов или их замены, искажения порядка следования элементов, персеверации и парафазии.

Кроме этих проб больному может быть предложено произнести короткие, но хорошо знакомые с детства стихотворения или пропеть куплет хорошо знакомой песни.

Потеря подобной способности может возникать при разных формах афазий, то есть ассоциировать с различными локализациями поражений мозга. Поражения премоторных отделов будут сопровождаться нарушением высших автоматизированных процессов, дефектами кинетических синтезов: перечисление ряда лишается плавности и каждое слово начинает требовать специального усилия, между словами возникают паузы.

При преимущественном вовлечении передних отделов мозга больной может механически (эхолалично) повторить предложенную экспериментатором группу слов, обозначающих ряд (1, 2, 3, 4... 1, 2, 3, 4...), но не в состоянии этот ряд самостоятельно продолжить, либо, сохраняя предложенный исследователем ритм, продолжает ряд в виде «инертных пачек» (январь, февраль ..., март, апрель ..., май, июнь и т. д.).

Проба на дезавтоматизированную речь

Данная проба предназначена для установления способности испытуемого преодолевать упроченные речевые стереотипы. Больному предлагается повторить числовой ряд, дни недели, месяцы года в обратном порядке.

Неспособность выполнить это задание свидетельствует о большой инертности ранее упроченных стереотипов, что следует рассматривать как признак поражения или функциональных изменений со стороны лобных долей мозга, хотя сходные внешние проявления могут встречаться и при других мозговых повреждениях, в том числе его неспецифических систем.

Проба на диалоговую речь

Эта проба в силу своей простоты и очевидности часто предшествует более детальному исследованию речи, ее повествовательных форм. Испытуемому предлагается ряд коротких вопросов, которые предполагают различные по сложности ответы, начиная от элементарных утверждений или отрицаний и заканчивая содержательными текстами, требующими образования новых связей: «Вы сегодня обедали?»; «Как вы себя чувствуете?»; «Где вы живете?»; «Где вы работаете?»; «Как вы собираетесь провести отпуск?»; «Какую погоду обещали на завтра?» и т. п.

Анализ полученных результатов включает учет быстроты, с которой даются ответы, наличие эхолалических повторений вопроса в словах ответа, возможности быстро переходить от пассивного типа ответов к активному, различия в ответах на эмоционально значимые и индифферентные для испытуемого вопросы.

При поражении височных систем на фоне акустико-мнестической афазии будут возникать трудности, связанные с нестойкостью словесных следов и отчуждением смысла слов: ответ на вопрос не вызывает трудностей, но решающим является отсутствие нужных, к месту «всплывающих» слов. Поэтому ответы на вопросы часто начинают замещаться парафазиями, поисками слов, восклицаниями, выражающими замешательство.

При поражениях премоторных отделов проявляется распад высокоавтоматизированных речевых процессов: речевой процесс оказывается резко замедленным, а его плавность нарушенной. Больной, легко показывающий отдельные предметы и повторяющий изолированные слова, не в состоянии вести развернутый диалог, отвечает на вопросы неадекватно кратко и обнаруживает заметные затруднения, когда в тексте вопроса не содержится формулировок ответа, то есть когда нужно сформировать новую систему связей.