ТЕМА: ОСНОВНЫЕ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНЯ – ПРИЧИНА ЗАТРУДНЕНИЙ В ОБУЧЕНИИ

Занятие 8. Речь и её нарушения при различных поражениях мозга.

Вопросы для самоподготовки.

1. Речь как основа коммуникативных возможностей человека.

2. Физиологические и психофизические основы формирования и понимания речи.

3. Расстройства речи. Нейрофизиологические корреляты системных расстройств речи.

4. Афазии и их характеристики.

5. Нарушения речи при поражениях правого полушария.

6. Проблема афазий у левшей

Базовая информация

Речь - высшая форма передачи информации с помощью акустических сигналов, письменных или пантомимических знаков. Ее социальная функция - обеспечение общения, а в интеллектуальном плане - это механизм абстрагирования и обобщения, создающий основу категориального мышления. В процессе созревания психики ребенка и на начальных стадиях формирования речи существует тесная связь между процессами восприятия, чувственной основой, образами-представлениями и ассоциирующими с ними словами. Позднее у взрослого человека эта связь слабеет, но остается.

Ни одна сколько-нибудь сложная форма психической деятельности не формируется и не реализуется без прямого или косвенного участия речи. Ее важнейшей структурной единицей является слово как носитель определенного значения (обобщенного и устойчивого отражения предметного содержания) и смысла (индивидуального значения слова в конкретной ситуации). Носителем значения всегда служит чувственный образ, а материальными носителями являются моторный (артикуляция), звуковой или графический (письмо) компоненты. У взрослого человека материальный носитель почти не осознается, а ведущая роль принадлежит содержанию слова и его значению. Лишь в некоторых случаях (специальная литературная деятельность, обучение языку и т.п.), а также при некоторых речевых расстройствах слово может обессмысливаться, утрачивать значение, а его материальный носитель, наоборот, начинает осознаваться (Л. С. Цветкова).

В научной литературе существуют противоречивые взгляды на сущность и функции речи: Б. Кроче считает речь средством эмоционального выражения; О. Дитрих, К. Яберг, К. Фосслер приписывают речи две основные функции — выражения и коммуникации. Для А. Марти, П. Вегенера речь — только средство воздействия. К. Бюлер выделяет функции выражения, обращения и сообщения. Советские психологи указывают на две основные функции языка (речи): функцию средства, орудия общения (коммуникации) и функцию средства обобщения, орудия мышления. Выделяются также функции выражения, воздействия, указательная и др.

С точки зрения психологии и физиологии, речь одна из высших психических функций человека. Физиологическая основа речь — сложная организация нескольких функциональных систем, частично специализированных, частично обслуживающих и другие виды деятельности. Эта организация является многочленной и многоуровневой и включает как элементарные физиологические механизмы типа «стимул – реакция», так и механизмы специфические, имеющие иерархическое строение и характерные исключительно для высших форм речевой деятельности.

В психофизиологической организации речи есть полностью автоматизированные компоненты, но есть и осознаваемые (осознаётся содержание, а также иногда словесный состав, грамматика и даже звуковая сторона речи): характер осознания зависит от типа речи, уровня развития речевых умений говорящего, социальной ситуации и других факторов. В процессе психического развития ребёнка его речь формируется поэтапно благодаря взаимодействию всё усложняющихся процессов общения (и процессов использования речи в некоммуникативных целях) и становлению лежащих в основе речи других видов деятельности.

Существуют два относительно самостоятельных вида речи:

Поскольку язык используется не только для общения, но и в других видах деятельности (например, в познавательной, т. е. мышлении, в мнемической — как опора памяти, и т.п.), можно выделять собственно речь (или «внешнюю» речь), которая имеет коммуникативную направленность, и внутреннюю речь, которая есть в сущности общение человека с самим собой для постановки и решения той или иной познавательной задачи. Ориентированность внутренней речи на познавательные задачи ведёт к использованию в ней, наряду с единицами и конструкциями языка, встречающимися и в собственно речи, разного рода вспомогательных средств (образы, схемы и т.д.) и возникновению специфических закономерностей синтаксического строения внутренней речи, впервые описанных Л. С. Выгодским.

Внешняя речь – экспрессивная (громкая, выразительная, рождаемая, направленная вовне) - начинается с мотива и замысла (программы, динамической схемы высказывания), проходит стадию внутренней речи, обладающую свернутым характером и переходит в стадию высказывания. Её разновидность - речь письменная, которая по осуществлению, в свою очередь, может быть самостоятельной или под диктовку.

Собственно речь («внешняя» речь) разделяется на диалогическую и монологическую речь; генетически первичной является диалогическая речь. Различают также устную и письменную речь Помимо того, что письменная речь имеет специфическую структуру и материальное воплощение в письменности языка, она отличается от устной речь значительно большей возможностью для пишущего произвольно или сознательно выбирать и организовывать любые языковые элементы.

Внутренняя речь – импрессивная (понимающая) - начинается с восприятия речевого высказывания через слух или зрение (через чтение), проходит стадию декодирования (выделения информативных компонентов), и завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, ее соотнесением с семантическими (смысловыми) структурами и включении ем в определенный контекст (собственно пониманием), без которого даже грамматически правильные предложения могут оставаться непонятными.

Внутренняя речь отличается от внутреннего проговаривания (речь «про себя», беззвучная речь) и внутреннего программирования (создание плана будущего высказывания или цепочки высказываний). Внутренняя речь генетически восходит к собственно речи: лишь использование речи для общения делает возможным (как в филогенезе, так и в онтогенезе) использование её для познания.

Устная речь и устное речевое высказывание формируется до 2-3 лет, в то время, как письмо и чтение, связанные с овладением грамотой - существенно позднее. В возрасте 4-5 мес. возникает «лепетная речь», к 6 мес. в речи ребенка начинают встречаться фрагменты, благодаря ударению и мелодике напоминающие слово. Этапами формирования речевой коммуникации ребенка являются овладение произвольной слухоречевой памятью и восприятием, использование в целях коммуникации интонационных средств речи, а также формирование фонематического слуха. Заменяя более ранний сенсорный и моторный опыт, знания об окружающем мире, благодаря речи, начинают базироваться на операциях с символами. К трехлетнему возрасту у ребенка появляются три основных элемента простых фраз: подлежащее, глагол и дополнение. Ребенок пользуется некоторыми местоимениями и множественным числом и приобретает новые слова со скоростью примерно 400 за 6 месяцев. В возрасте 5-7 лет начинается формирование внутренней речи, помимо собственно мыслительной стороны, несущей нагрузку программирования как замысла высказывания, так и сложного поведения. Эти различия в генезе и психологической структуре разных форм гностической деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации.

Физиологические и психофизические основы формирования и понимания речи

Физиологические функции, обеспечивающие общение между людьми с помощью звуков речь, заключаются в речеобразовании и восприятии речи Для её продуцирования используется ряд органов. Совокупность органов, участвующих в речеобразовании, называется речевым аппаратом. Лёгкие с дыхательной мускулатурой, являясь исходным источником энергии, обеспечивают развитие давлений и воздушных потоков в речевом тракте, представленном гортанью, глоткой, ртом, носом, мягким нёбом и губами. Совокупность действий органов речевого тракта (артикуляция) строго координирована, в результате чего образуется членораздельная звуковая речь Процесс речеобразования в целом организуется нервной системой и подчиняется иерархическому принципу управления. Основные уровни речеобразования: синтез предложения, которое должно быть сказано; организация программы артикуляции; реализация этой программы в последовательности артикуляторных движений; собственно образование звукового сигнала.

В процессе восприятия речи участвуют слуховой анализатор и нервная система, в которых происходят преобразования акустического сигнала, в конечном итоге обеспечивающие понимание смысла речевого сообщения.

Смысл связан со словом в целом, а не с каждым его звуком, но акустические элементы, из которого складывается слово, играют разную смыслоразличительную роль. Среди ряда лингвистических категорий, на основе которых формируется полноценная речь, эту задачу выполняют фонемы (наименьшая звуковая единица данного языка, существующая в речь в целом ряде конкретных звуков). Каждый язык характеризуется специфическим набором фонематических признаков, которые создают структуру языка. Овладение фонематическим строем родного языка, заключающееся в опознании в непрерывном потоке звуков фонем, предшествует всем остальным видам речевой деятельности. Помимо дифференцированного слуха, с небольшим отставанием в организации звуковой речи ребенка появляется владение артикулемами (моторными схемами произнесения того или иного звука, позициями речевого аппарата), способными усвоенные фонемы четко озвучивать в слове.

С физической точки зрения устная речь состоит из последовательности звуков речи (гласных и согласных), произносимых, как правило, слитно, с паузами только после отдельных слов или групп звуков. Слитность произношения звуков речь, вследствие непрерывности артикуляционных движений органов речь, вызывает взаимное влияние смежных звуков друг на друга. Артикуляционные органы имеют неодинаковые размеры у разных людей, и каждому человеку свойственна своя манера произнесения звуков речь, поэтому для каждого человека звуки речь имеют индивидуальный характер (своего рода устный почерк). Но при всём их многообразии они являются физическими реализациями (произнесением) небольшого числа фонем. В русской речь их насчитывается 41: 6 гласных («а», «о», «у», «э», «и», «ы»), 3 твёрдых согласных («ш», «ж», «ц»), 2 мягких («ч», «й») и 15 в твёрдом и мягком видах; звуки речь «я», «ю», «е», «ё» относятся к составным («йа», «йу», «йэ», «йо»).

Звуки речи неодинаково информативны. Так, гласные звуки содержат малую информацию о смысле речь, а глухие — наиболее информативны. Например, слово «посылка»: последовательность «о. ы. а» ничего не говорит, а — «п. с. л. к.» даёт почти однозначный ответ о смысле слова. Точность передачи речь (например, в системах связи) оценивают с помощью артикуляционного метода: передают набор элементов речь, например слов или слогов, отражающий состав звуков речь данного языка, и определяют относительное количество принятых элементов. Разборчивость речь при этом в значительной мере определяется разборчивостью глухих согласных.

Колебания потока воздуха, создаваемые голосовыми связками при произнесении звонких звуков речи, с достаточной точностью могут считаться периодическими. Соответствующий период колебаний называется периодом основного тона голоса, а обратная величина — частотой основного тона, она лежит обычно в пределах от 70 до 450 гц. При произнесении звуков речь частота основного тона изменяется. Это изменение называется интонацией. У каждого человека свой диапазон изменения основного тона (обычно немного более октавы) и своя интонация. Последняя имеет большое значение для узнаваемости голоса. Импульсы основного тона имеют пилообразную форму и поэтому при их периодическом повторении получается дискретный спектр с большим числом обертонов или гармоник. При произнесении взрывных и щелевых звуков речь поток воздуха проталкивается через узкие участки (щели) речевого тракта, образуя завихрения, создающие шумы с широкополосным сплошным спектром. Таким образом, при произнесении звуков речь через речевой тракт проходит сигнал с тональным или шумовым, или с тем и другим спектром.

Речевой тракт представляет собой сложный акустический фильтр с рядом резонансных полостей, создаваемых артикуляционными органами речь, в результате чего выходной сигнал, т. е. произносимая речь, имеет спектр с огибающей сложной волнообразной формы. Максимумы концентрации энергии в спектре звука речь называются формантами, а резкие провалы — антиформантами. В речевом тракте у каждого звука речь свои резонансы и антирезонансы, поэтому огибающая спектра этого звука имеет индивидуальную форму. Для большинства гласных звуков речи характерно своё расположение формант, антиформант и соотношение их уровней; для согласных важен также ход изменения формантных частей во времени

У звонких звуков речь, особенно гласных, высокий уровень интенсивности, у глухих — самый низкий. Поэтому при произнесении речь громкость её непрерывно изменяется, особенно резко при произнесении взрывных звуков. Диапазон уровней речь находится в пределах 35—45 дб. Длительность гласных звуков речь в среднем около 0,15 сек, согласных — около 0,08 сек, звука «п» — около 0,03 сек.

Образование звуков речи происходит в результате подачи команд в виде биоэлектрических сигналов мышцам артикуляционных органов речь от речевого центра мозга. Этих сигналов не более 10, изменяются они медленно (в темпе смены звуков речь, т. е. от 5 до 10 звуков в 1 сек); в результате общий поток этих сигналов составляет 50—100 информационных единиц (бит/сек), тогда как весь речевой сигнал — в 1000 раз больше. Объясняется это тем, что речевой сигнал представляет собой своего рода модулированную несущую. Вся информация заключается в спектральной модуляции (в изменении формы огибающих спектра и уровня речь), а в самой несущей информация о смысле речь отсутствует.

Расстройства речи.

К расстройствам речи относят нарушения функций её восприятия и образования. Их причины: анатомические дефекты периферического речевого аппарата, нарушения его иннервации, а также органические и функциональные изменения некоторых отделов центральной нервной системы, обеспечивающих речевую деятельность. Расстройства образования речи проявляются в нарушениях синтаксической структуры фраз, в изменениях словаря, звукового состава, методики, темпа и плавности речи. При расстройствах восприятия речи нарушаются процессы распознавания речевых элементов, грамматического и смыслового анализа воспринимаемых сообщений (нарушения восприятия, обусловленные поражениями периферической слуховой системы, к речевой патологии не относятся). При изучении нарушений процесса речеобразования используют физиологические и биофизические методы, фонетический и лингвистический анализ речевой продукции больных, приёмы акустического анализа речевых сигналов; при нарушениях восприятия — психоакустические и психолингвистические методики.

При классификации речевых расстройств учитывают основные их проявления, сопутствующие неврологические симптомы, характер анатомических изменений речевого аппарата.

Нарушения процессов анализа и синтеза сообщений и нарушения речевой памяти, возникающие при локальных поражениях головного мозга, относят к группе афазий. Аналогичные поражения центральной нервной системы у детей, возникшие до освоения ими речи, приводят к алалии.

К группе афазий примыкают нарушения речеобразования, обусловленные утратой сложных речевых координаций (речевая апраксия). Нарушения речеобразования, вызванные поражениями черепно-мозговых нервов, ядер этих нервов, некоторых подкорковых образований, составляют группу дизартрий.

Расстройства, обусловленные анатомическими особенностями речевого аппарата (его скелета и мягких тканей), образуют группу дислалий и проявляются в виде косноязычия. Они могут быть следствием врождённых расщелин губ и нёба, неправильного прикуса, травм и т.п. К этой группе нарушений примыкают расстройства голосообразования, обусловленные параличами и парезами голосовых связок, рубцовыми их изменениями, новообразованиями гортани и другими фониатрическими заболеваниями; наиболее тяжёлые из них возникают после полного удаления гортани (ларингэктомии).

К функциональным нарушениям речи относят: заикание, функциональное косноязычие, мутизм, а также нарушения речи, обусловленные дисфункциями гортани (афонии психогенного происхождения и др).

Вторичные нарушения речи возникают при глухоте и тугоухости: их характер и тяжесть зависят от степени снижения слуха и времени возникновения заболевания (утрата слуха до овладения речью может привести к глухонемоте). Расстройства речи зачастую сопровождаются нарушениями чтения (дислексия) и письма (дисграфия) вплоть до полной утраты этих способностей (алексия и аграфия).

Диагностика речевых расстройств осуществляется невропатологами и логопедами.

Мы рассмотрим расстройства связанные с нарушениями центральной нервной системы.

Х отя сведения о попытках связать речь с отдельными участками мозга были известны еще с первой трети 19 в., начало систематических исследований мозговой организации речевой деятельности человека было положено работами П. Брока (1861) и К. Вернике (1874). Именно они первыми показали структурную дифференцированность нарушений речи, а не общее снижение речевых возможностей в случаях локальной патологии мозга. Но эти же открытия стали первыми предпосылками для целого направления в исследованиях мозга, связанного с поиском «центров» тех или иных психических функций. В дальнейшем, в результате многолетней борьбы взглядов сторонников локализацио-низма и эквипотенционализ-ма, был сделан важнейший вывод, что речевая деятельность требует совместной работы разных зон коры, обеспечивающих специфический вклад в общий речевой процесс. Прямое сопоставление сложных психических действий, к числу которых относится и речь, с отдельными локальными очагами мозговых поражений неадекватно, поскольку последние связаны с речевыми расстройствами сложными и часто опосредованными путями. Отделы коры, обеспечивающие рече-мыслительные функции обладают большой степенью полифункциональности, поэтому критическим для результата является не вовлеченность какой-либо зоны, а сохранение возможности взаимодействия множества слухо-речевых зон, в котором участие одной из них является обязательным.

К речевым зонам, помимо 41 первичного поля слухового анализатора, относят вторичные отделы височной коры (42 и 22 поля), некоторые отделы теменно-конвекситальной поверхности левого полушария, а также лобные доли мозга, при поражении которых делается малодоступным понимание сложных форм речи и, тем более, подтекста сложных высказываний (рис. 1, 2). Кроме того, радом исследователей особо выделяется небольшое дополнительное моторное поле, расположенное в основном в верхней части медиальной поверхности лобных долей, которое активируется при поражении других речевых зон.

Несмотря на относительное территориальное разобщение, все речевые зоны объединяются внутрикорковыми связями (пучками коротких и длинных волокон) и действуют как единый механизм. Кооперация различных речевых областей осуществляется в соответствии со следующими представлениями. После прохождения по слуховым путям, акустическая информация попадает в первичную слуховую кору и для выделения в ней смысла передается в зону Вернике (задняя треть верхней височной извилины слева), расположенную в непосредственной близости от третичных полей, где при необходимости осуществляются операции абстракции и формирование системы отношений между лингвистическими единицами внутри фразы.

Для произнесения слова необходимо, чтобы представление о нем через группу волокон, называемых дугообразным пучком, из зоны Вернике поступило в зону Брока, расположенную в нижней лобной извилине. Следствием этого является возникновение детальной программы артикуляции, которая реализуется благодаря активации части моторной коры, управляющей речевой мускулатурой. Экспрессивно-эмоциональное окрашивание высказывания, равно, как и интонационное различение речи требует связи левой коры с ресурсами правого полушария. Для осуществления сложного законченного высказывания как упорядоченной во времени последовательности моторных действий, необходимо привлечение лобных конвекситальных отделов. Лобные доли (префронтальная часть) не только тормозят прямое, рефлекторное реагирование на среду, но и преобразуют речь в поведение, подчиняют освобожденное от прямого реагирования поведение заданию, команде или замыслу, т.е. речевому началу, плану, программе.

Бели речевая информация поступает через зрительный анализатор (как результат чтения), то пришедшие сигналы после первичной зрительной коры направляются в область угловой извилины, которая обеспечивает ассоциацию зрительного образа слова с его акустическим аналогом с последующим извлечением смысла в зоне Вернике. Овладение иностранным языком подчиняется другим законам.

Вместе с тем, только внутрикорковой обработки информации для обеспечения целостности речевой деятельности недостаточно, поскольку рассечение участков коры между речевыми зонами не приводит к ее заметным нарушениям. По-видимому это объясняется тем, что взаимодействие между указанными зонами происходит не только по горизонтали, но и по вертикали - через таламо-кортикальные связи.

Из клинического опыта известно, что наиболее выраженные речевые расстройства возникают при левосторонних поражениях коры, что традиционно трактовалось в пользу соответствующей полушарной доминантности по речи. Однако ряд фактов - отсутствие речевых двигательных расстройств при повреждениях зоны Брока во время удаления части лобных долей (лоботомии), восстановление речи у больных с нарушенной двигательной активностью (кататонией) после удаления в правом полушарии зоны, симметричной зоне Брока и др. - явились прецендентами, указывающими на роль взаимодействия полушарий. Кроме того, было установлено, что при возникновении патологии в различных участках коры, отвечающих за речь, их функции на себя берут сохранившиеся отделы как левого, так и правого полушария. Т.о., речевые структуры мозга обладают широкой распределенностью и, как уже указывалось, полифункциональностью, определяемой возможностью их полноценного взаимодействия. Самым значимым, крупным и жестким (обязательным) звеном, без которого осуществление речевого акта становится невозможным, среди прочих речевых структур у взрослого человека является левополушарная кора.