Глава 8

1

Вы осматриваете больную 72 лет в хирургическом отделении. Лечащего хирурга беспокоит нарастающая вялость пациентки, появление одышки и отеков. Известно, что она находится в хирургическом отделении в связи с хроническим панкреатитом, сопровождающимся болевым синдромом, по поводу которого в течение недели получала инъекции кеторолака и анальгина.

При осмотре кожные покровы бледные, нижние конечности пастозны, лицо и верхняя половина туловища отечны. АД 170/105 мм рт. ст., ЧСС 92 уд/мин. При рентгенографии грудной клетки — признаки плеврита и отека легких.

Из доступных лабораторных исследований: концентрация гемоглобина 78 г/л; лейкоциты — 8,3 х 109/л; тромбоциты 90 х 109/л; рН 7,19; РаС0₂ 28 мм рт. ст.; Ра0₂ 79 мм рт. ст.; АВ 16 ммоль/л; BE -13 ммоль/л; сК⁺ 7,2 ммоль/л; cNa⁺ 142 ммоль/л; сахар крови 18,2 ммоль/л; лактат плазмы 1,2 ммоль/л.

1. Чем вы можете объяснить изменения в состоянии больной?

2. Какова ваша дальнейшая тактика?

3. Какие обследования необходимы?

4. Какая терапия необходима этой больной?

5. Перечислите фармакологические эффекты группы НПВС.

6. Признаки острой почечной недостаточности у данной больной.

7. Методы лечения гиперкалиемии.

2

Пациенту 28 лет, находящемуся в отделении реанимации после экстренной торакотомии по поводу проникающего ножевого ранения, проводится эпидуральная анальгезия. Через катетер, установленный в эпидуральное пространство на уровне Т₄-Т₅, осуществляется постоянное введение 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 5 мл/час. В связи с неудовлетворительным качеством обезболивания дежурный врач вводит в эпидуральный катетер 10 мг морфина.

Спустя 4 часа пациент начал предъявлять жалобы на чувство жара и кожный зуд. Через 6 часов у больного наблюдаются потеря сознания, брадипноэ и брадикардия.

1. С чем может быть связано ухудшение состояния больного?

2. Какие побочные эффекты опиоидов вы знаете?

3. Опишите тактику ведения больного.

4. Как устранить эффекты опиоидов?

5. Методы лечения кожного зуда при эпидуральном введении опиоидов.

6. Механизм действия налоксона.

7. Доза налоксона для внутривенного введения.

Глава 9

При осмотре больной 62 лет, страдающей хроническим калькулезным холециститом, перед проведением плановой открытой холецистэктомии выявлено, что при росте 162 см ее вес составляет 102 кг. ЧСС 62 уд/мин; рабочее АД 160/110 мм рт. ст.; больная постоянно принимает по одной таблетке бисопролола (5 мг, конкор) один раз в сутки, отмечает, что плохо засыпает по ночам.

Лабораторные данные и рентгенография грудной клетки — без особенностей. На ЭКГ — отклонение электрической оси влево. При спирографии умеренные нарушения вентиляции по обструктивному типу.

1. Ваш диагноз.

2. Какую премедикацию вы назначите данной больной?

3. Какие особенности анестезии могут быть в этом случае?

4. Методы оценки степени ожирения.

5. Каково значение тучности для анестезиолога, планирующего анестезию у данной больной?

6. Что такое идеальная масса тела?

7. Расчет доз неингаляционных анестетиков у тучных больных.

2

Вы — дежурный анестезиолог и проводите экстренную анестезию у больной 55 лет, которой выполняется оперативное вмешательство по поводу острой толстокишечной непроходимости на фоне долихосигмы. Сопутствующих заболеваний, со слов больной, нет. Во время операции отмечено, что поперечная ободочная кишка и сигмовидная кишка изменены умеренно; тонкий кишечник вздут, инъецирован, в брюшной полости умеренное количество геморрагического выпота. Объем операции — гемиколэктомия с наложением колостомы. При санации брюшной полости — резкое снижение АД до 70/30 мм рт. ст.; ЧСС увеличилась с 84 до 125 уд/мин.

1. Чем вы можете объяснить изменения гемодинамики?

2. Какова ваша дальнейшая тактика?

3. Перечислите симптомы феномена транслокации бактерий через кишечную стенку у данной больной.

4. Каков план гемодинамического лечения?

5. Выбор вазопрессора при септическом шоке.

6. Тактика инфузионной терапии у данной больной.

7. Перечислите антибиотики для деэскалационной терапии.