6. Правила кодування перинатальної смертності

6.1. Загальні положення

Перинатальна смертність є важливим статистичним показником, що в значній мірі характеризує якість акушерської та неонатологічної допомоги населенню. Об'єктивна інформація про рівень і структуру перинатальної смертності необхідна для розробки та подальшої оцінки ефективності програм по зміцненню здоров'я дітей і зниженню демографічних втрат в ранні вікові періоди.

Перинатальна смертність - (peri-natus навколо пологів) - це смерть немовля (плоду) в перинатальний період. Цей термін було введено у 1948 році в зв'язку з тим, що причини внутрішньоутробної загибелі плоду і смерті новонародженого в ранні строки співпадають.

Перинатальний період є особливим періодом в житті людини. Унікальність його полягає в тому, що безпосередня причина смерті дитини (плоду) в цей період у переважній більшості випадків обумовлена багатофакторним впливом відхилень у стані здоров'я матері в період вагітності та пологів, акушерською патологією перебігу вагітності і пологів, тривалістю вагітності, особливостями розвитку самого плоду. Тому склад причин перинатальної смертності різко відрізняється від причин смертності в усіх інших вікових групах.

Перинатальний період, за визначенням ВООЗ, починається від 22 повних тижнів (154 днів) вагітності (в той час, коли в нормі вага плоду складає 500 грамів) і закінчується через сім повних днів після народження.

Перинатальна смертність включає випадки мертвонародження і випадки смерті новонароджених протягом перших семи днів життя (у ранньому неонатальному періоді). Запис про час смерті дитини в перший день життя (день 0) має бути з вказівкою скільки повних хвилин або годин він прожив.

Всесвітньою асамблеєю охорони здоров'я визначені також критерії живонародження і мертвонародження, відповідно до яких живонародженням є повне вигнання або витягнення продукту зачаття з організму матері незалежно від тривалості вагітності, причому плід після такого відділення дихає або проявляє інші ознаки життя, такі як серцебиття, пульсація пуповини або довільні рухи мускулатури, незалежно від того, чи перерізана пуповина і чи відокремилася плацента. Кожен продукт такого народження розглядається як живонароджений.

Мертвонародження - є смерть продукта зачаття до його повного вигнання або вилучення із організму матері, поза залежністю від вагітності та її терміном, який не дихає та не виявляє будь-яких інших ознак життя, таких як серцебиття, пульсація пуповини або певні рухи скелетних м'язів.

6.2. Основні правила заповнення лікарського свідоцтва про перинатальну смерть і принципи кодування причин смерті дитини (плоду) в перинатальному періоді

Обліку дитячої смертності завжди приділялася особлива увага. Ще у 20-і роки минулого сторіччя в лікарське свідоцтво про смерть були введені спеціальні пункти, які дозволяли реєструвати випадки мертвонародження, а також доношеності та недоношеності померлої дитини.

У 60-і роки в лікарське свідоцтво про смерть була введена додаткова інформація. У разі смерті дитини в першу добу життя реєструвалася кількість прожитих годин, з'явилася відмітка про масу (вагу) при народженні дітей, померлих у віці від 6 днів і до 1 місяця. Спеціальне свідоцтво про перинатальну смерть було введено в нашій країні у 1974 році відповідно до рекомендацій ВООЗ, викладеними в МКХ дев'ятого перегляду, що дозволило проводити детальніший облік причин загибелі дитини (плоду) у перинатальному періоді. У цьому документі вказувалися не тільки ураження самого плоду і новонародженого, але і дані акушерської патології у матері, її захворювання, які вплинули на плід, а також деякі соціальні характеристики: місце роботи, заняття по цьому місцю роботи, шлюбний стан, освіта та ін.

У 2006 році відповідно до переходу на МКХ-10 була затверджена нова форма лікарського свідоцтва про перинатальну смерть № 106-2/о.

Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть включає 23 пункти, заповнення яких дає інформацію не тільки про захворювання і патологічні стани, що стали причиною загибелі дитини (плоду), але і дозволяє отримати відомості про його фізіологічні характеристики при народженні, а також зібрати необхідну інформацію, що стосується його матері: відомості про число і підсумки попередніх вагітностей і пологів, про місце теперішніх пологів, ким вони були прийняті, а також про наявність захворювань у матері або патології теперішньої вагітності та пологів.

Включення у статистичну розробку даних всього свідоцтва про смерть дає можливість проводити глибокий і деталізований аналіз причин смерті в перинатальному періоді.

Ретельність і повнота заповнення кожного з пунктів лікарського свідоцтва про перинатальну смерть забезпечує необхідну достовірну статистичну інформацію для державної реєстрації випадків смерті і причин смерті. Заповнювати треба всі пункти свідоцтва, а за відсутності тих або інших відомостей треба записати: "не відомі", "невизначено". Пункт 21 медичного свідоцтва про перинатальну смерть "Причина перинатальної смерті" складений в суворій відповідності до міжнародної форми медичного свідоцтва про перинатальну смерть, представлену в МКХ-10. При заповненні цього пункту медичний працівник зобов'язаний керуватися рекомендаціями МКХ-10, що забезпечує можливість на міжнародному рівні порівнювати отримані дані. Надалі, для полегшення сприйняття викладеного матеріалу, ми називатимемо цей 21 пункт "Лікарським свідоцтвом про перинатальну смерть".

Оскільки загибель плоду і новонародженого в значній мірі обумовлюється станом здоров'я матері і особливостями перебігу вагітності і пологів, ці відомості обов'язково повинні відбиватися в свідоцтві разом із відомостями, що стосуються стану організму плоду і новонародженого. Саме тому на відміну від "Лікарського свідоцтва про смерть", яке заповнюється на випадки смерті в інші вікові періоди лікарське свідоцтво про перинатальну смерть складене так, щоб дати можливість відобразити в ньому всю повноту відомостей.

Повна і детальна форма запису причини перинатальної смерті пов'язана з тим, щоб забезпечити розробку множинних причин перинатальної смертності.

Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть включає п'ять рядків для запису причин смерті позначених буквами від "а" до "ґ". Рядки "а" і "б" призначені для запису хвороб або патологічних станів новонародженого чи плоду.

Одне, найбільш важливе захворювання (патологічний стан), що є основною причиною смерті, записують у рядку "а".

Основним захворюванням плоду або новонародженого слід рахувати нозологічну форму, яка, на думку особи, що заповнює лікарське свідоцтво про перинатальну смерть, безпосередньо або через ускладнення призвела до смерті. Інші захворювання (стани), якщо такі є, сприяли настанню смертельного результату, записуються в рядку "б".

Рядки "в" і "г" призначені для запису хвороб або станів матері, які, на думку того, хто заповнює документ, мали яку-небудь несприятливу дію на новонародженого або плід.

І в цьому випадку найбільш важливе захворювання або стан матері має бути записаний у рядку "в", а інші, якщо такі мали місце, в рядку "ґ".

Рядок "ґ" передбачений для запису інших обставин, які могли вплинути на виникнення летального результату, але які не можуть бути охарактеризовані як хвороба або патологічний стан дитини або матері, наприклад, розродження у відсутності особи, що приймає пологи.

Приклад 81:

Вагітна, 26 років. Вагітність, яка протікала з безсимптомною бактеріурією. Інших порушень здоров'я не відмічалося. На 34-му тижні вагітності діагностована затримка розвитку плода, виникли і почали наростати явища внутрішньоутробної гіпоксії. Шляхом кесарева розтину витягнуто живого хлопчика вагою 1600 г. Плацента вагою 300 г охарактеризована як інфарктна. У дитини діагностований респіраторний дистрес-синдром. Смерть дитини на 3-й день. При розтині виявлені обширні легеневі гіалінові мембрани і масивний внутрішньошлуночковий крововилив, розцінений як нетравматичний, тобто що розвинувся унаслідок гіпоксії.

Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть:

а) Внутрішньошлуночковий крововилив унаслідок гіпоксії

II ступеня - P52.1.

б) Респіраторний дистрес-синдром - P22.0.

в) Недостатність плаценти - P02.2.

г) Бактеріурія при вагітності - P00.1.

ґ) Пологи шляхом кесарева розтину на 34-му тижні вагітності.

Коди станів, відібрані медичним працівником для включення в статистичні звіти про перинатальну смерть, виділені жирним шрифтом.

Приклад 82:

Жінка 32 років. Вагітність четверта, пологи другі. У другій половині вагітності - прееклампсія, важка форма. Передлежання плаценти зумовило важку кровотечу на 31-му тижні вагітності, що вимагало провести передчасні пологи шляхом кесарева розтину. Маса тіла дитини 1600 г. Дитина померла через дві доби при явищах наростаючої дихальної недостатності.

Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть:

а) Хвороба гіалінових мембран - P22.0.

б) Недоношеність - P07.3.

в) Передлежання плаценти з кровотечею - P02.0.

г) Прееклампсія, важка форма - P00.0.

ґ) Кесарів розтин.

Необхідно сказати, що недоношеність не може бути вказана основною причиною смерті, але, оскільки вона може сприяти настанню асфіксії, родової травми, інфекційних захворювань і інших розладів, вона обов'язково повинна реєструватися як фонове захворювання.

Приклад 83:

Жінка віком 21 рік. В анамнезі - один медичний аборт. Вагітність протікала без ускладнень. Розміри тазу нормальні. У 2-му періоді пологів зареєстрована слабкість пологової діяльності, проведена родостимуляція. У зв'язку з гіпоксією плоду, що почалася, накладені порожнинні акушерські щипці. Витягнуто хлопчика без ознак життя: без дихання, серцебиття, пульсації пуповини і довільних рухів мускулатури. Зріст дитини - 53 см, маса - 3500 г. На розтині: розрив намета мозочка, кефалогематома.

Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть:

а) Родова травма, розрив намета мозочка - P10.4

б) Інтранатальна асфіксія - P20.1

в) Вторинна слабкість пологової діяльності - P03.6

ґ) Розродження з накладенням порожнинних щипців - P03.2.

У МКХ-10 виділений клас XVI "Окремі стани, що виникають в перинатальному періоді". При його складанні був дотриманий принцип концентрації в одному класі рубрик, що ідентифікують стани, які властиві перинатальному періоду, тобто захворювання і патологічні стани, що виникли внаслідок внутрішньоутробного розвитку плода, періоду пологів і періоду пристосування новонародженого до позаматкового існування. Наприклад, це природжена та аспіраційна пневмонії, пошкодження гіпоксією головного мозку, ендокринні та гематологічні порушення, специфічні для перинатального періоду, інфекційні хвороби, придбані внутрішньоутробно або в процесі пологів, інші стани. Цей клас достатньо повно відображає сучасні уявлення про особливості перинатальної патології і задовольняє потреби та інтереси клініцистів, тому кодування причин перинатальної захворюваності та смертності проводиться переважно рубриками цього класу.

Перший блок XVI класу P00-P04 призначений виключно для кодування станів матері, ускладнень вагітності і пологів, що викликали ураження плоду і новонародженого, тобто для кодування станів, вказаних в рядках "в" і "г" лікарського свідоцтва про перинатальну смерть. Цей блок не використовується для кодування станів дитини, вказаних у рядках "а" і "б".

Частою помилкою є кодування станів матері рубриками XV класу (O00-O99). Необхідно пам'ятати, що для кодування цих станів використовуються тільки коди XVI класу (P00-P04).

Для кодування станів плоду або новонародженого, які записані в рядках "а" і "б", у переважній більшості випадків, використовуються рубрики XVI класу P05-P96 (Перинатальні стани) або XVII класу Q00-Q99 (Природжені вади розвитку, деформації та хромосомні аномалії), проте можуть бути використані рубрики інших класів МКХ-10, якщо того вимагає стан дитини.

Приклад 84:

Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть:

а) Антенатальна асфіксія - P20.0.

б) Внутрішньоутробна гіпотрофія - P05.0.

в) Хронічний пієлонефрит - P00.1.

г) ____________________________

ґ) ____________________________

Приклад 85:

Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть:

а) Spina bifida LI-L3 - Q05.2.

б) Гідроцефалія.

в) Дія радіоактивного випромінювання - P00.5.

г) Полігидрамніон - P01.3.

ґ) _________________________

У даному прикладі немає необхідності кодувати гідроцефалію у новонародженого, оскільки підрубрика Q05.2 передбачає поєднання Spina bifida поперекового відділу з гідроцефалією.

Приклад 86:

Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть:

а) Природжена сифілітична пневмонія - A50.0.

б) Недоношеність - P07.3.

в) Ранній сифіліс прихований - P00.2.

г) Недостатність плаценти - P02.2.

ґ) _____________________________

Рубрики P07.- (Розлади, пов'язані зі скороченою вагітністю та низькою масою тіла при народженні, НКІР) і P08.- (Розлади, пов'язані з подовженою вагітністю та великою масою тіла при народженні) не використовуються як основна причина смерті дитини (плоду), якщо є відомості про яку-небудь іншу причину смерті в перинатальному періоді.

Дитина може загинути в перинатальний період не тільки від захворювання, що було, але і від дії будь-якої зовнішньої причини: падіння з сповивального столика, асфіксії внаслідок попадання в дихальні шляхи молока, яке дитина відригнула без нагляду і таке інше. У цьому випадку в рядку "а" Лікарського свідоцтва про перинатальну смерть записується основне захворювання дитини, що розвинулося як наслідок дії зовнішньої причини і закінчилося летально, воно кодується рубрикою, відповідною цьому захворюванню. У рядку "в" записується зовнішня обставина, яка послужила причиною смерті новонародженого, яка кодується рубриками XX класу.

Такий самий принцип заповнення лікарського свідоцтва про перинатальну смерть дотримується і у разі смерті новонародженого від лікарської помилки, нещасному випадку при наданні медичної допомоги. У рядку "а" лікарського свідоцтва про перинатальну смерть записується захворювання дитини, що виявилося випадком ятрогенної патології, яке кодується рубриками, що входять в XIX клас. У рядку "в" указується сама медична помилка або нещасний випадок, який кодується відповідним кодом XX класу.