Клинические приемы для диагностики шумов сердца

Органические шумы лучше слышать в конце выдоха и слабее – во время вдоха, когда легкие наполняются воздухом и покрывают сердце. Функциональные шумы слышны в конце вдоха. При вдохе объем крови в левых отделах сердца уменьшается, а в правых – увеличивается благодаря присасывающему действию грудной клетки. Итак, все звуковые явления усиливаются над клапанами правой половины сердца, над левой же половиной они слабеют.

Все шумы лучше всего выслушиваются, когда обследуемый лежит на спине. Систолические шумы часто усиливаются в положении больного лежа.

На диастолические шумы положение больного влияет относительно мало. Шум при недостаточности аортального клапана иногда лучше выслушать в стоячем положении, а митральные шумы – лежа на левом боку. Систолический шум при аортальном стенозе, аортите, склерозе аорты становится более громким при обследовании больного с применением приема Куковерова-Сиротинина (стоя больной отводит голову немного назад, руки забрасывает за шею), или при приеме Удинцева – наклон туловища вперед. Тогда акцент и систолический шум усиливается. Наклон туловища также иногда помогает лучше выслушать диастолический шум при недостаточности клапанов аорты.

Функциональные шумы

Функциональные шумы – это такие шумы, которые образовываются в сердце при неповрежденном клапанном аппарате.

Они возникают в таких случаях:

• при относительной недостаточности клапанов вследствие растяжения одного из желудочков;

• при недостаточности клапанов вследствие послабления тонуса папиллярных мышц;

• при значительном ускорении течения крови у нервных, возбужденных лиц;

• лихорадке;

• тиреотоксикозе;

• анемии;

• уменьшении вязкости крови.

Характерными признаками функционального шума являются его изменчивость, мягкость тембра, непостоянство. В отличие от органических шумов, функциональные никуда не проводятся, преимущественно выслушиваются на верхушке сердца и легочной артерии.

Функциональные шумы в большинстве случаев систолические. Но в клинической практике встречают три вида диастолических шумов: шум Флинта, Грехема-Стилла, Кумбса.

Шум Грехема-Стилла возникает при резко выраженном митральном стенозе, при некоторых хронических поражениях легких, которые сопровождаются гипертензией малого круга, некоторых врожденных пороках сердца. Генез этого шума объясняется относительной недостаточностью клапана легочной артерии с растяжением ее клапанного кольца. Лучше всего выслушивать шум Грехема-Стилла в 2-3 межреберьях слева от грудины.

Шум Флинта возникает при выраженной аортальной недостаточности и значительном расширении левого желудочка. Над верхушкой сердца выслушивается пресистолический шум вследствие вибрации митрального клапана, вызванной обратным течением крови (из аорты в левый желудочек) в период диастолы.

Шум Кумбса – это ранний диастолический функциональный шум, который лучше всего выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца, недалеко от верхушки. Шум короткий, мягкий, появляется сразу же после 2 тона и как правило, выслушивается только при наличии 3 тона, который свидетельствует о повышении наполнения левого желудочка. Этот шум возникает при выраженном расширении левого желудочка и неизмененном в размерах митральном отверстии. Образовывается относительная недостаточность митрального клапана, которая приводит к возврату части крови из желудочка в левое предсердие. Таким образом, левое предсердие переполняется кровью, для которой неизмененное в размерах митральное отверстие становится относительно узким. Второй фактор, который приводит к возникновению этого шума – повышение скорости течения крови из предсердия в левый желудочек, тонус которого снижен, поэтому он не совершает никакого сопротивления крови, которая в него попадает.

Пролапс митрального клапана – это прогибание в полость предсердия одной или двух створок митрального клапана, встречается чаще у лиц астенического телосложения с плоской грудной клеткой.

Он возникает при ИБС, ревматизме, кардиомиопатиях, миокардитах, может развиться при повреждении папиллярних мышц с их дисфункцией, при миксоматозных изменениях створок клапана или дегенеративных изменениях коллагена хорд.

Наиболее характерными аускультативными признаками синдрома является дополнительный тон в середине систолы и систолический шум, который возникает после него, нарастает и спадает к аортальному компоненту 2 тона. Эти аускультативные проявления лучше определять возле левого края нижней трети грудины. Диагностируют пролапс митрального клапана при Эхо-КГ-исследовании.