4.2.Теоретические вопросы к занятию:

1. Что такое органический сердечный шум?

2. Когда возникают функциональные шумы?

3. При поражении каких клапанов на верхушке сердца выслушивается систолический шум?

4. При поражении каких клапанов на верхушке сердца выслушивается диастолический шум?

5. Какие шумы относятся к функциональным диастолическим?

6. Как определить эпицентр шума?

7. Назвать пути проведения шумов.

4.3.Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Провести аускультацию сердца в стандартных точках аускультации.

2.Определить происхождение и характер шума.

3.Применить диагностические приемы для детализации и определения характера шума.

4.Описать шум, его амплитуду, тембр и характер.

5. Поражение каких клапанов и какого типа изменения обнаружили у исследуемого пациента?

5.Детализированное содержание темы:

При аускультации сердца определяются не только тона, но и часто бывают шумы. Сердечными шумами называются звуковые явления, которые возникают в сердце, кроме тонов.

Следует отметить, что тона сердца не являются чисто звуками, а представляют собой короткие низкочастотные звуки. Поэтому в физическом понимании тона и шумы близки друг с другом. И все же данные звуковые явления имеют отличия: тона воспринимаются как короткие звуки, а шумы как более продолжительные.

Шумы разделяют на интракардиальные и эксракардиальные. Интракардиальные в свою очередь делятся на функциональные (нарушение функции неизмененных клапанов) и органические (имеются анатомические изменения в строении клапана).

Функциональные шумы возникают в интактном сердце вследствие ускорения течения крови, снижения ее плотности, стремительного росте в период детства и юности, анемий.

Органические шумы возникают при наличии анатомических изменений в сердце (изменение структуры клапанов или отверстий в виде стеноза или недостаточности, или их сочетание) или в сосудах, которые отходят от сердца (в аорте или легочной артерии).

По времени появления шума в период систолы или диастолы различают систолические и диастолические шумы. Систолический шум возникает в тех случаях, когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другого или из сердца в большие сосуды, встречает на своем пути препятствие. Систолический шум выслушивается при стенозе устья аорты или легочного ствола, поскольку при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути течения крови возникает сужение сосуда (систолический шум изгнания).

Систолический шум выслушивается также при недостаточности митрального и трехстворчатого клапана. Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь поступает не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердия через неплотно закрытое атриовентрикулярное отверстие, то есть через узкую щель (систолический шум регургитации – возврат против физиологического тока (направления)).

Диастолический шум появляется в тех случаях, когда сужено левое или правое атриовентрикулярное отверстие, поскольку при этих пороках во время диастолы есть сужения на пути течения крови из предсердий в желудочки. Возникает диастолический шум и при недостаточности клапанов аорты и легочного ствола – за счет обратного течения (шум регургитации) крови из сосуда в желудочки через щель, которая образовывается при неполном замыкании створок измененного клапана.

Органические шумы, в зависимости от причин, которыми они вызваны, делятся на приобретенные (систолические и диастолические) и врожденные. Функциональные – на систолические и диастолические (шум Флинта, шум Грехема-Стилла, шум Кумбса).

Внесердечные (эксракардиальные) шумы – на перикардиальные, кардиопульмональные, и плевроперикардиальные.

При аускультации определяют:

• отношение шума к систоле или диастоле

• характер шума, сила, тембр, звучность

• локализация шума, место его наилучшего выслушивания (эпицентр шума)

• направление шума – иррадиация, место его распространения

Отношение шума к фазам сердечной деятельности различают по тем же признаками, что и отличия 1 и 2 тонов.

Систолический шум появляется вместе с 1 тоном, или сразу после него, во время короткой паузы сердца, он совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.

Диастолический шум возникает после 2 тона во время длинной паузы сердца. Различают 3 вида диастолического шума:

• протодиастолический – возникает в начале диастолы, сразу после 2 тона;

• мезодиастолический, который возникает посредине диастолы;

• пресистолический, который появляется в конце диастолы, ближе к 1 тону.

Свойства шумов. По тембру шумы делятся на дующие, царапающие, пилящие, грубые, мягкие. Шум можно сравнивать с «посвистыванием молодого петушка» (В.Ф.Зеленин), «поездом», трением наждачной бумаги по дереву и т.д. Но оценка тембра шума имеет определенное диагностическое значение.

Например, диастолический шум при митральном стенозе часто отличается по тембру от диастолического шума при недостаточности клапанов аорты. Первый более низкого тембра, часто напоминает рокот, а второй чаще – нежный, дующий.

По форме различают шумы, которые имеют нарастающий характер – крещендо, и затихающие – декрещендо.

При графическом изображении (фонокардиограмма) они могут быть ромбо-, ленто-, веретенообразные. Места наилучшего выслушивания шумов – эпицентр – это точки аускультации тех клапанов, в качестве которых они образовались. Шумы, которые образовываются на двухстворчатом клапане, громче в участке верхушечного толчка. Шумы из устья легочной артерии громче во 2 межреберье слева. Шумы из устья аорты лучше выслушивать во 2 межреберье справа.

Иррадиация (проведение) шума зависит от направления течения крови. Шум проводится по течению крови, благодаря чему его можно выслушать не только в точке аускультации данного клапана, а и на определенном расстоянии от него. Шумы, обусловленные патологическими изменениями в двухстворчатом клапане, проводятся в подмышечную область, к средней и даже задней подмышечной линии слева, иногда под лопатку и изредка к позвоночнику. Систолический шум при недостаточности митрального клапана может проводиться и вверх, и в точку Боткина-Эрба (5 точка), и Наунина (6 точка). Шумы, обусловленные патологией трехстворчатого клапана, могут проводиться в правую подключичную область, иногда в яремную ямку, часто на сосуды шеи. Аналогичный шум при стенозе легочной артерии проводится в левую подключичную впадину. Диастолический шум при недостаточности аортального клапана проводится по течению крови в точку Боткина-Эрба. При отдалении шума от места его возникновения громкость шума постепенно уменьшается. Например, при недостаточности двухстворчатого клапана шум слабеет при приближении к задней подмышечной линии. Но в подлопаточном участке он может снова усиливаться. Систолический шум при стенозе устья аорты слабеет в направлении к нижнему краю грудины, но в надбрюшном участке над брюшной аортой он иногда снова становится выразительным.