4.2.Теоретични вопросы к занятию:

1. Общие правила и методика выслушивания сердца.

2. Места проекции клапанов сердца и лучшего их выслушивания.

3. Механизм образования тонов сердца.

4. Различия 1 и 2-го тонов, диагностические приемы.

5. Факторы, влияющие на звучность тонов.

6. Причины усиления 1-го тона.

7. Причины ослабления 1-го тона.

8. Причины усиления 2-го тона на аорте.

9. Причины ослабления 2-го тона на аорте.

10. Причины ослабления 2-го тона на легочной артерии.

11. Возрастные особенности звучности 2-го тона.

12. Что такое расщепление тона? Причины его возникновения.

13. Что такое родвоення тона? Причины его возникновения.

14. Как различить расщепления и раздвоения тона?

15. Какие дополнительные тоны сердца Вам известны?

16. Как формируется ритм перепела? Его диагностическое значение.

17. Когда возникает ритм галопа?

18. Как есть формы ритма галопа? Их диагностическое значение.

4.3.Практические задачи, выполняемые на занятии:

1. Провести перкуторное исследования правой, верхней, левой границы относительной сердечной тупости;

2. Установить локализацию и изучить свойства верхушечного толчка;

3. Определить проекцию клапанов на переднюю грудную стенку;

4. Указать основные точки аускультации, дать характеристику тонов сердца;

5. Проанализировать громкость, амплитуду сигналов в различных точках аускультации;

6. Провести диагностическое отличие первого и второго тонов;

7. Научиться различать количество тонов, характеризовать дополнительные тоны сердца.

5. Детализированное содержание темы:

Аускультацию сердца у больного следует проводить после сбора анамнеза, детализации жалоб, осмотра больного, исследование пульса и АД, пальпации прекардиального участка и верхушечного толчка и перкуссии сердца.

Выслушивание сердца проводится с помощью стетоскопа или фонендоскопа, а в некоторых случаях - путем прикладывания уха к области сердца больного (непосредственная аускультация). В этом случае звуки не искажаются и воспринимаются с большей поверхности.

Основные правила выслушивания сердца:

1. Выслушивание должно проводиться на обнаженной груди в достаточно теплом и тихом помещении.

2. стетоскоп (фонендоскоп) должен плотно, но без лишнего прижатия, прикасаться к телу больного.

3. Выслушивание сердца проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного, в покое и после физической нагрузки. В некоторых случаях рационально использовать специальные приемы: Удинцева, Сиротинина-Кукуверова, а также выслушивать сердце при задержке дыхания.

4. Порядок выслушивания сердца: область верхушки, основание мечевидного отростка, 2-е межреберье справа от края грудины, 2-е межреберье слева на 1-2 см от края грудины, 5-я точка Боткина (в 3-м межреберье слева от края грудины)

Следует помнить, что места выслушивания клапанов сердца не совпадают с их проекцией на грудную стенку.

Исключением являются клапаны легочной артерии. Двустворчатый (митральный) клапан проецируется в месте прикрепления 3 реберного хряща к грудине слева, а так же он выслушивается на верхушке сердца. Трехстворчатый клапан проецируется на грудине примерно на середине линии, соединяющей конец левого 3 реберных хряща с правым реберным хрящом, выслушивается же он по правому краю грудины на уровне 5-го межреберья.

Клапаны аорты проецируются на грудину на уровне 3-х ребер, а выслушивается во втором межреберье у правого края грудины.

Клапаны легочной артерии поецируются и выслушиваются во втором межреберье слева на 1-2 см от края грудины.

Кроме перечисленных 4х классических точек аускультации сердца и пятой дополнительной точки Боткина-Эрба существует еще 5 дополнительных точек, в которых рекомендуется проводить аускультацию сердца.

6 точка Наунина - находится во 2м межреберьи слева от грудины, по верхнему краю 3 ребра. В ней выслушивается систолический шум при недостаточности митрального клапана.

7 точка - на мечевидном отростке или под ним. В ней хорошо выслушивается 3х-створчатый клапан при гипертрофии и дилатации правого желудочка.

8 точка мезокардиальная - она находится в 4 межреберьи по левой парастернальной линии. Примерно соответствует месту прикрепления передней сосцевидной мышцы левого желудочка к его стенке и является областью хорошей слышимости желудочковых систолических шумов хорд.

9 точка на дне яремной ямки. Там хорошо определяются слабый систолический шум стеноза аортального отверстия и деформации полулунных клапанов.

10 точка - в 5 межреберьи по левой передней подмышечной линии. В этом месте наиболее четко и типично выслушивается митральный стеноз.

Для врача, который выслушивает сердце является важным распознать 1 и 2 тона. Различие тонов основывается на следующих признаках:

- 1 тон продолжительнее (0,11-0,14 с), чем 2 тон (0,04-0,08 с);

- 1 тон соответствует систоле (удару) сердца и пульсом на сонной артерии, а 2 тон идет после «удара»;

- 1 тон выслушивается после большой паузы, он несколько длиннее и ниже, чем 2-ий;

- 2 тон выслушивается после короткой паузы, он несколько короче и более высокий, чем первый;

- Место выслушивания 1 тонну громче звучит на верхушке сердца, а второй - громче на основании сердца.

У здорового человека слышно два тона. На верхушке и у нижнего края грудины наиболее звучный первый тон, на аорте и легочной артерии - 2-ой тон. При частоте 74 удара в минуту продолжительность тонов и пауз между ними следующая: 1-ый тон - 0,11 с, систолическая пауза 0,2 с, 2-ой тон - 0,07 с, диастолическая пауза 0,4 с.

Для распознавания 1го тона от 2го следует ориентироваться на короткую паузу, после которой слышно второй тон. Для нахождения 1го тона можно руководствоваться и вторым приемом: приложить пальцы к месту верхушечного толчка или сонной артерии. Ощущению удара соответствует первый тон.

При непосредственной аускультации сердца иногда выслушивается третий нормальный тон. Он не имеет постоянного характера, воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,1-0,2 с после 2го тона.

Тоны сердца могут варьировать в физиологических и патологических условиях как в сторону усиления, так и ослабление.

Усиление обоих тонов сердца может быть по разным причинам:

1.Внесердечные факторы:

- Тонкая грудная клетка

- Приближение сердца к грудной стенке при высоком стоянии диафрагмы, при сморщивании переднего края легких;

- Резонансное усиление, когда по соседству с сердцем размещается крупный, наполненное воздухом пространство (пневмоторакс, пневмоперикард, скопление газов в желудке и кишечнике);

- Выраженная инфильтрация смежных с сердцем участков легких.

2.Сердечные факторы:

- Тахикардия при физическом и эмоциональном напряжении;

- Тахикардия при лихорадке, анемии, тиреотоксикозе;

Ослабление обоих тонов сердца может возникнуть:

- Под влиянием внесердечных факторов, мешающих проведению тонов: ожирение, отеки грудной клетки; эмфизема легких, наличие жидкости в перикарде, в левой плевральной полости;

- При острой и хронической сердечной недостаточности;

- При острой и хронической сосудистой недостаточности;

Интенсивность тонов сердца уменьшается при глубоком вдохе и увеличивается при выдохе. Большое значение изменения скорости сокращения различных участков сердца, а также отсутствие периода закрытых клапанов при некоторых пороках сердца.

С диагностической точки зрения большое значение имеет изменение звучности одного из тонов сердца, поскольку причина этих изменений часто находится в самом сердце. Делая выводы о состоянии сердца на основе оценки 1го тона, необходимо принимать во внимание много различных факторов, влияющих на его интенсивность.

Интенсивность 1го тона определяется следующими факторами:

- Анатомической структурой АВ клапанов

- Положением створок АВ клапанов перед систолой желудочков

- Скоростью сокращения желудочков, или энергией с которой происходит смыкание АВ клапанов

- Отношением сокращения предсердий ко времени сокращения желудочков (при коротком интервале - усиление, при более долгом - ослабление)

Патологические состояния, при которых наблюдается изменение интенсивности I-го тона:

Усиление 1-го тона	Ослабление 2 - го тона
При стенозе левого АВ отверстия	При недостаточности митрального клапана
При сокращении АВ проводимости	При недостаточности трикуспидального клапана
При уменьшении кровенаполнения левого желудочка (экстрасистолы, кровотечения и др.).	При недостаточности клапанов аорты
	При снижении сократительной функции миокарда - миокардит, кардиосклероз, инфаркт миокарда, дистрофия
	Высокая гипертония в малом круге кровообращения
	Тромбоз левого предсердия
	При удлинении АВ проводимости

Интенсивность II-го тона определяется давлением в большом и малом круге кровообращения, состоянием полулунных клапанов и соединительнотканных колец крупных сосудов сердца.

У взрослых людей сила II-го тона над аортой и легочной артерией примерно одинакова. Увеличение возраста (после 50-55 лет) II-ой тон становится сильнее над аортой. У детей он сильнее над легочной артерией (акцент II-го тона).

Усиление II-го тона над аортой	Ослабление II-го тона над аортой
При артериальной гипертонии	При недостаточности клапанов аорты
При атеросклерозе аорты	При тяжелом аортальном стенозе
При сифилитическом аортите	При слабости мышцы левого желудочка
Временное усиление при эмоциональных и физических перегрузках	При слабости мышцы правого желудочка
	При стенозе легочной артерии

Усиление II-го тона над легочной артерией	Ослабление II-го тона над легочной артерией
При повышении АД в легочной артерии (митрального стеноз, выраженная недостаточность митрального клапана, первичная легочная гипертензия, незакрытом артериальном проток и др.).	При слабости мышцы правого желудочка
При склерозе легочной артерии	При стенозе легочной артерии

Механизм расщепления, раздвоения и образования дополнительных тонов:

В ряде случаев наряду с нормальной мелодией сердца можно выслушивать дополнительные тоны звуки разной высоты. Это обусловлено расщеплением или раздвоением тонов или появлением дополнительных.

Раздвоение и расщепление тонов:

Нередко вместо единого 1 или 2 тонов выслушиваются два звука одинаковой силы с легким между ними промежутком. В зависимости от величины этого промежутка различают расщепления и раздвоения 1 или 2 тона сердца. Вместо звука «та» мы слышим звук «т-ра». Разница между расщеплением и раздвоением только количественная, и дифференциация этих двух феноменов определенной степени обусловлена ​​опытом и субъективным ощущением врача.

Раздвоение 1 и 2 тонов может быть как физиологическим, так и патологическим. Физиологическое раздвоение тонов чаще всего бывает у молодых людей, оно связано с актом дыхания или физической нагрузкой и непостоянное.

Раздвоение 1 тона зависит от одновременного закрытия двух-и трехстворчатого клапанов. В физиологических условиях этот феномен порой может возникнуть во время выдоха, когда вследствие повышения давления в грудной полости кровь с большой силой попадает в левое предсердие и тем самым замедляет закрытия митрального клапана. Это приводит к тому, что звуковые явления с атриовентрикулярных клапанов воспринимаются как отдельный тон. Раздвоение 1 тона в патологических случаях может возникнуть при блокаде одной из ножек пучка Гиса, когда проходит неодновременное сокращение правого и левого желудочков сердца.

Раздвоение 2 тона возникает вследствие неодновременного закрытия створок аортального клапана и клапана легочной артерии. У здоровых молодых людей на высоте вдоха проявляют раздвоение 2 тона, которое при выдохе исчезает. Это объясняется тем, что при вдохе вследствие присмокту ной силы грудной клетки наполнения правого желудочка увеличивается. Благодаря этому закрытия клапана легочной артерии еще больше задерживается и легочный компонент 2 тона выделяется из обычного комплекса звуков. Во время выдоха, когда наполнение правого желудочка уменьшается, 2 тон воспринимается ухом как единое целое. Это расщепление выслушивается только на точке легочной артерии. В отличие от физиологического расщепления, патологическое раздвоение 2 тона чаще всего связано с повышением давления в малом круге кровообращения вследствие неодновременного закрытия клапанов легочной артерии и аортального клапана. При значительной гиперволемии малого круга, например, при незаращении межпредсердной перегородки, интервал между компонентами раздвоение называют фиксированным. Наибольшее расстояние между компонентами раздвоенного 2 тона наблюдается при стенозе устья легочной артерии. Раздвоение 2 тона может быть связано не только с изменениями в малом круге, но и с нарушениями в левой половине сердца. Например, сокращение левого желудочка приводит к раннему появлению аортального компонента 2 тона, который возникает значительно раньше, чем легочный компонент, поэтому его слышно отдельно. Это наблюдается при недостаточности двустворчатого клапана, ибо при этом пороке в результате возврата части крови в левое предсердие, период изгнания левого желудочка сокращен.

Дополнительные (патологические) тоны сердца имеют большое значение для оценки состояния сердца, а также для прогноза.

Дополнительный тон может возникать в систолу. Создается впечатление, что он возникает у самого уха, и называется «систолическим хлопаньем» - систолическое клик. При выслушивании его на верхушке объясняется двумя основными механизмами:

- Натяжением перикардиальных сращений при конструктивном перикардите;

- Пролапсом (прогибом) створки двустворчатого клапана.

Дополнительные тона в диастоле встречаются чаще, чем в систоле. По происхождению они могут быть мышечными, клапанными и перикардиальными. К мышечным тонам относят: патологический 3 тон; ритм галопа (протодиастолический, пресистолический, мезодиастолический, суммарный). К клапанным дополнительным тонам (диастолическим) принадлежат тоны открытия двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Перикардиальные диастолические тоны по механизму своего возникновения аналогичные систолическим перикардиальным тонам.

Патологический 3 тон. Механизм его образования такой же, как и нормального 3 тона. Этот тон возникает вследствие удара в стенку желудочка первой порции крови, поступающей в него из предсердия. Однако, в отличие от нормального 3 тона, образование патологического обусловлено уменьшением тонуса гипертрофированного миокарда, и наличием в желудочках увеличенного объема крови. Резко снижен тонус левого желудочка может развиться при инфаркте миокарда. В отличие от нормального 3 тона, который выслушивается только у лиц младше 25 лет, патологический 3 тон выслушивается у людей любого возраста. Его лучше выслушивать ухом на верхушке сердца, как в положении на спине, так и на левом боку. В отличие от физиологического 3 тона, ритм галопа постоянный, и не зависит от фаз дыхания.

Ритм галопа - трехчленный ритм, выслушивается при значительном снижении тонуса сердечной мышцы, который возникает вследствие воспалительных, дистрофических и склеротических изменений (миокардит, инфаркт миокарда, аневризма сердца, хронический нефрит в терминальной стадии, сердечная недостаточность и другие тяжелые поражения миокарда). Различают предсердный (пресистоличний) ритм галопа, и протодиастолический. Пресистоличний ритм галопа становится слышным, когда ослабляется тонус желудочков и увеличивается предсердно-желудочковый интервал. Протодиастолический (желудочковый) ритм галопа возникает при ударе волны крови о стенку желудочка (дряблую) в начале диастолы. Он обусловлен не столько высокой скоростью попадания крови из предсердий в желудочки, сколько значительным уменьшением тонуса стенки желудочка, возникает часто на фоне тахикардии. Лучше выслушивается ухом над верхушкой сердца.

Ритм галопа свидетельствует о тяжелом поражении сердечной мышцы. В. П. Образцов характеризовал этот ритм, как «крик сердца о помощи». Наиболее серьезное прогностическое значение имеют протодиастолический и суммарный ритм галопа, ибо они свидетельствуют о поражении желудочков, чаще левого.

Ритм перепела - это трехчленный, патологический ритм, выслушивается на верхушке сердца и является патогномоничным признаком митрального стеноза, когда створки митрального клапана срослись и представляют собой плотную эластичную мембрану, которая во время систолы желудочков прогибается в сторону предсердий, а во время диастолы при наличии предсердно-желудочкового градиента давления в сторону желудочков. В англо-американской литературе его называют «opening snap», в русском - «щелчёк открытия митрального клапана». Щелчек открытия митрального клапана появляется в диастоле через 0,07-0,13 с после 2 тона. Лучше выслушивается на верхушке сердца, характеризуется постоянством, имеет высокий, звонкий тембр, отрывочный характер и может по громкости быть равным 2 тону.

Компонентами ритма галопа являются следующие звуковые явления: 1 тон усилен, хлопающий, 2 тон усилен на a. pulmonalis, щелчек открытия митрального клапана, и наличие диастолического шума.