Приложения

Приложение 1 УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ И МАНИПУЛЯЦИИ

Приемы ухода и лечения больных обычно легко выполнимы не только в стационаре, но и в поликлинике, на пунктах первой по­мощи, а также в домашних условиях. Уход за больным должен слу­жить основной цели — его успешному лечению. Однако эта цель не может быть достигнута путем осуществления лишь врачебной дея­тельности. Результативность лечения зависит не только от врача, но и от его постоянного помощника — медицинской сестры и всего ме­дицинского персонала, от их совместной работы.

Основной нормой взаимоотношения врачей и медицинских се­стер является не только своевременное и правильное выполнение всех назначений врача, проведение мероприятий по уходу за боль­ными, но и организация помощи всего подчиняющегося им млад­шего обслуживающего персонала. Медицинская сестра обязана не только своевременно измерять температуру тела у всех больных при­крепленных к ней палат (утром — между 7 и 9 часами, вечером -между 18 и 20 часами), записывать ее в истории болезни и немед­ленно докладывать лечащему или дежурному врачу о больных, у ко­торых повышена температура, но и присутствовать на врачебных об­ходах, вносить назначения врача в специальный лист, делая выборку их из истории болезни. По указанию врача медицинская сестра под­готавливает и в назначенный срок направляет на консультацию в ди­агностические кабинеты и для принятия процедур больных прикреп­ленных к ней палат.

Ответственный раздел совместной работы врача и медицинской сестры, когда проявляются профессиональные качества,—подго­товка больных к операции. Кроме обычной подготовки (гигиениче­ская ванна, смена белья и пр.) медицинская сестра по указанию ото­риноларинголога и анестезиолога проводит медикаментозную под­готовку больного — премедикацию. Работая в оториноларингологи-ческом отделении и являясь первым и постоянным помощником врача, медицинская сестра производит такие манипуляции, как зака­пывание лекарственных препаратов в нос, уши, горло, инсуффляция

порошков, очистка слухового прохода, носа и пр. Перед вдуванием порошка необходимо очень осторожно очистить слуховой проход или нос от содержимого (гноя, слизи и пр.). Для очистки уха исполь­зуют сухой (протирание и высушивание слухового прохода ватой, на­вернутой на тонкий зонд) и влажный (промывание уха теплой водой, температура которой близка к температуре тела) способы. В случае отсутствия специального инсуффлятора (порошковдувателя) можно пользоваться ушной воронкой и резиновым баллончиком. Капли в уши и нос вводят с помощью стерильной пипетки. Освобождение полости носа от содержимого также производят сухим (ватным там­поном) и влажным (путем распыления щелочного раствора с по­мощью пульверизатора) способами. Бели перед введением лекар­ства в нос или ухо они не очищены от содержимого, то назначение лекарств бесполезно.

Для полоскания полости рта и глотки используют различные де­зинфицирующие растворы или теплые настои: раствор перекиси во­дорода, бледно-розовый раствор перманганата калия (марганцовка), раствор борной кислоты, грамицидина, настой ромашки и т.д. По­лость рта и глотки больной полощет самостоятельно, однако не всегда под контролем медицинской сестры.

Заступая на работу в вечернее и ночное время, медицинская се­стра принимает от постовой сестры отделения, работавшей днем, все необходимое для работы: медицинское имущество, листы назна­чения, список тяжелобольных, нуждающихся в особом наблюдении, список всех больных в полном составе, а также все то, что может по­надобиться для выполнения экстренных операций или манипуля­ций (биксы со стерильным материалом, стерильные тампоны для задней тампонады и пр.).

Особенно сложна и ответственна совместная работа врача и меди­цинской сестры в операционном блоке, где от их взаимоотношений, доверия друг к другу зависит конечный результат их совместного труда. Здесь необходимы особенно высокая квалификация, аккурат­ность, педантизм в работе. От старшей операционной сестры во мно­гом зависят обстановка в операционной, спокойное выполнение опе­раций, их асептичность. Операционная сестра, находясь у инстру­ментального стола, обязана знать весь ход операции в мельчайших деталях, чтобы успешно помогать хирургу. Получив накануне список запланированных операций, она заранее готовит соответствующий инструментарий, аппараты, приборы (операционный микроскоп, на­ркозный аппарат и пр.), следит за стерилизацией инструментов, соб­людением правил асептики и антисептики всеми присутствующими в операционной (студенты, врачи, проходящие усовершенствова­ние, и др.), правильностью укладки больного на операционный стол или его усаживанием в операционное кресло, помогая ему при этом. Вместе с хирургом или под его контролем она готовит операционное поле, накрывает больного стерильной простыней. По окончании

406

407

операции операционная сестра должна проверить наличие инстру­ментов, которыми пользовались во время операции, ватных шари­ков, салфеток, тампонов. Здесь доверие врача и сестры друг к другу чрезвычайно важно.

В настоящее время при многих операциях на ЛОР-органах, чаще на ухе, используют оптику: операционные микроскопы, бинокуляр­ную лупу, оптический бронхоскоп и т.д. Операционная сестра должна следить за их исправностью и уметь подготовить эти при­боры к работе. За операционным микроскопом нужен тщательный уход. Особое внимание нужно уделять оптическим поверхностям микроскопа. По окончании операции рекомендуют обтереть его мяг­кой тряпочкой и покрыть футляром-чехлом. При каждом использо­вании микроскопа нужно предварительно осмотреть его, включить в сеть, подготовить стерильные резиновые колпачки для надевания на переключатели увеличений визуальной системы, а также 2 или 4 сте­рильных марлевых мешочка, которые в ходе операции нужны хи­рургу. При небрежном отношении к операционному микроскопу он быстро выходит из строя, в результате чего нарушается ритм работы всех сотрудников стационара. В последние годы операционный ми­кроскоп применяют и при выполнении операций в полости носа. Ме­дицинская сестра подбирает особый микроинструментарий для этих операций, следит за тем, чтобы перед вмешательством полость носа больного была тщательно очищена от слизи и гноя. Успех операции зависит также от того, насколько сработался весь коллектив опера­ционной: от санитарки до профессора.

Одна из наиболее часто выполняемых в оториноларингологиче-ском отделении операций — тонзиллэктомия, а наиболее часто встречающееся при этой операции осложнение — кровотечение. Для его остановки медицинская сестра должна быстро приготовить у по­стели больного настольную лампу, стерильные инструменты (шпа­тель, пинцет с длинными браншами, 2—3 длинных зажима) и сте­рильный перевязочный материал (ватные шарики, марлевые сал­фетки). От ее оперативности зависят успех врачебной помощи и жизнь больного.

Нередко в отделении производят эндоскопические исследова­ния: прямую ларингоскопию, трахеобронхоскопию, эзофагоскопию. Бронхоскоп вводит оториноларинголог, но медицинская сестра должна подготовить к этой операции необходимый инструмента­рий, длинные зонды с навернутой на них ватой, медикаменты, анти­биотики для введения их в бронхи и пр.

Соответствующим образом к экдоскопии готовят и больного. На­кануне ему дают снотворное, утром за 40 мин до исследования вво­дят раствор атропина, чтобы уменьшить секрецию, а за 30 мин — раствор промедола как болеутоляющее средство. Медицинская се­стра следит за тем, чтобы операцию производили натощак. Для ото­риноларинголога она готовит гортанное зеркало, гортанный шприц,

электроотсос, анестетики и стерильный материал. Все остальные ча­сти бронхоскопа должны быть простерилизованы, металлические части подвергнуты кипячению, лампочки продизенфицированы спиртом. Эндоскопию производят в бронхоскопической или опера­ционной, где нужно сделать затемнение. Насколько квалифициро­ванно все это сделано, зависит от профессионального уровня помощ­ников врача.

Весьма ценна помощь медицинской сестры при экстренной опе­рации — трахеостомии. Необходимый для ее осуществления набор инструментов всегда должен быть в полной готовности и нахо­диться в определенном месте. Эту операцию часто производят в ноч­ное время, вне операционной, после нее могут возникнуть различ­ные осложнения: эмфизема тканей, удушье, трахеобронхит, кровоте­чение, пневмоторакс, медиастинит и др. Помощь медицинской се­стры при трахеостомии должна быть особенно четкой и своевремен­ной, поскольку довольно часто не минуты, а секунды решают исход операции и медицинская сестра нередко является единственным по­мощником оториноларинголога в эти ответственные минуты.

В настоящее время многие операции на ЛОР-органах делают под эндотрахеальным наркозом. При этом больному вводят мышечные релаксанты, которые расслабляют мышцы, в том числе дыхатель­ные, поэтому в послеоперационном периоде у больного может быть ослаблено дыхание вследствие недостаточного насыщения крови кислородом. Такому больному необходимо наладить дыхание кис­лородом. Медицинская сестра должна уметь правильно это сделать. В палате, куда помещают таких больных, должны быть баллоны с кислородом, отсасывающие аппараты, аппараты для определения артериального давления и пр. С целью борьбы с гипоксией боль­ному систематически дают дышать увлажненным кислородом с по­мощью тонкого резинового катетера, введенного через нос, или тра­хеотомической трубки. Всю помощь, необходимую этим больным (введение сердечных средств, антибиотиков, капельное введение медикаментов и пр.), медицинская сестра оказывает вместе с отори­ноларингологом, и при этом от их профессионализма и взаимопони­мания во многом зависит успех лечения.

Квалификация и профессионализм медицинского персонала проявляются и в послеоперационном периоде, который является не менее важным и ответственным этапом, чем сама операция. Осо­бенно тщательным должно быть наблюдение за больным в первые часы и дни после оториноларингологических операций, поскольку может возникнуть кровотечение, начаться асфиксия, отек гортани. Дежурные медицинские сестры обязаны знать, по какому поводу и какая именно операция была произведена тому или иному больному отделения.

Течение послеоперационного периода у каждого больного и по­сле разных операций имеет особенности. Спецификой оторинола-

408

409

рингологической клиники является то, что больные после многих операций могут ходить уже в 1-й или на 2-й день, многим больным стационара не предписывают строгое соблюдение постельного ре­жима. В связи с этим больные должны находиться под наблюдением медицинской сестры, особенно в теплое время года, обязаны соблю­дать режим и распорядок дня и никуда не отлучаться без разреше­ния. Нарушения этих требований чреваты самыми неожиданными последствиями. Для того чтобы остановить кровотечение после опе­раций в полости носа и на околоносовых пазухах, в нос вводят марле­вые тампоны, а на нос накладывают пращевидную повязку. Если кровотечение продолжается или оно возникло после операции, то пращевидная повязка пропитывается кровью. Медицинская сестра с разрешения оториноларинголога может поменять повязку. Если воз­никает кровотечение из задних отделов полости носа, то кровь попа­дает в глотку и больной сплевывает ее или заглатывает (что опасно у детей). При заглатывании крови почти всегда возникает кровавая рвота. В случае возникновения кровотечения или кровавой рвоты ме­дицинская сестра обязана немедленно сообщить об этом врачу.

Тампон может переместиться из полости носа в глотку и вызвать у больного рвотный рефлекс. В таких случаях часть тампона, находя­щуюся в глотке, отрезают и тампон заменяют другим. Для того чтобы этого не происходило, делают тампонаду по Микуличу или применяют резиновый тампон с тефлоновой трубкой посередине.

После операции на верхнечелюстной пазухе для предотвращения отека щеки на область операционной раны кладут пузырь со льдом или холодной водой. В первые дни после операций на лобной пазухе или в решетчатом лабиринте возникает отек верхнего века. В этих случаях при перевязках следует промывать глаз теплым раствором борной кислоты. Эти процедуры делает медицинская сестра под контролем врача.

После трахеостомии трахеостомическая трубка часто забивается слизью, корками, мокротой. Медицинская сестра должна уметь обра­щаться с трубкой и знать правила ухода за такими больными. Внут­реннюю трубку она вынимает и чистит несколько раз в день, исполь­зуя для этого изогнутый металлический зонд с накрученной на его конце ватой, затем кипятит эту трубку и вставляет в наружную трубку. Главное — предупредить развитие опасных для жизни ос­ложнений.

При наличии трахеостомы могут возникнуть ранние и поздние осложнения. К ранним осложнениям относят кровотечение из сли­зистой оболочки трахеи, подкожную эмфизему, воспаление мягких тканей шеи, гнойный ларинготрахеит, эндобронхит, аспирацион-ную пневмонию, бронхообструктивный синдром, ателектазы лег­ких, асфиксию при смещении или закупорке трахеостомической трубки, аэрофагию и острое расширение желудка. Поздние ослож­нения — трахеопищеводные свищи, хронические рубцовые стенозы

гортани и трахеи и как следствие этого длительное кашоленоси-тельство.

Предотвратить или хотя бы уменьшить неблагоприятное влия­ние трахеального дыхания может скрупулезный уход за больными. Послеоперационный уход включает: 1) уход за кожей вокруг трахео­стомы; 2) уход за трахеостомической трубкой; 3) нормализацию дре­нажной функции дыхательных путей.

Уход за кожей вокруг трахеостомы. Трахео-стома — это открытая рана, и вести ее следует по канонам хирургии: обязателен тщательный туалет кожи с применением антисептиче­ских водных растворов (риванол, фурацилин, перекись водорода), необходимо наложить асептическую повязку из 4 слоев марли в виде фартучка, которую подводят под щиток трахеостомической трубки. При явлениях мацерации и раздражения кожи применяют мази с антибиотиками и кортикостероидами («Флуцинар», «Лорин-ден» и др.).

Уход за трахеостомической трубкой. Прежде всего необходимо правильно подобрать канюлю (величина, диа­метр, форма). Довольно распространенная ошибка в детской прак­тике — использование трахеостомических трубок большого диа­метра в расчете на то, что такая трубка не будет закупориваться слизью и корками. Однако трубки большого диаметра оказывают давление на слизистую оболочку трахеи, вызывая пролежни и изъязвления, поддерживают воспаление в трахеобронхиальном де­реве, что затрудняет деканюляцию. Диаметр трахеостомической трубки выбирают в зависимости от возраста больного так, чтобы по­перечник канюли не был больше 2/3 поперечника трахеи: для ново­рожденных — 4,5 мм (№ 0000), для детей до 1 года — 5 мм (№ 000), от 1 го да до 3 лет - 5,5 мм (№ 00), от4 до 7 лет-6,5—7 мм (№ 0 или 1), от 8 до 12 лет — 8 мм (№ 2), от 13 лет и старше — 9 мм (№ 3) (в скобках указана принятая нумерация трубок). Нижний конец канюли должен быть на 2—3 см ниже стомы (контролируют рентгенологически). Не­обходимо систематически очищать и стерилизовать внутреннюю трубку, периодически заменять наружную.

Улучшение дренажной функции дыхатель­ных путей. В этом плане главное — искусственная эвакуация мо­кроты. Для этого создают микроклимат с высокой влажностью, при­меняют аэрозоли различных лекарственных веществ для введения в трахею, в частности рекомендуют:

а) увлажнители (изотонический раствор хлорида натрия);

б) при образовании корок — муколитики (0,5% раствор бикарбоната натрия, трипсин, химопсин);

в) антибиотики.

Наиболее часто используют раствор антибиотиков с гидрокорти­зоном (500 000 ЕД препарата растворяют в 60 мл изотонического ра­створа хлорида натрия и добавляют 5 мл гидрокортизона). В 1-й день

410

411

после трахеостомии данную смесь инсталлируют в стому по 5 капель через 10—15 мин, затем частоту инсталляций уменьшают.

Аспирация мокроты из бронхов обязательна в случае отсутствия кашлевого рефлекса (полиомиелит, черепно-мозговая травма и травма грудной клетки, кома). При сохранении кашлевого рефлекса мокроту аспирируют лишь из трахеостомической трубки электроот­сосом с гибким наконечником (тонкий резиновый или полиэтилено­вый катетер). Наконечник электроотсоса подключают через трой­ник. Диаметр катетера должен быть меньше просвета канюли, в про­тивном случае наступает гипоксия, возможно резкое снижение вну-трилегочного давления, появление ателектаза. Наконечники элек­троотсоса промывают после каждого употребления и хранят в бан­ках с антисептическими растворами. В 1-й день после трахеостомии мокроту аспирируют из трахеи каждые 20—30 мин, а в последующие дни — через 2 ч и реже, если дыхание не затруднено.

С целью постурального дренирования дыхательных путей боль­ные должны лежать на боку и каждые 2—3 ч переворачиваться на дру­гой бок, за исключением больных с черепно-мозговой травмой и множественными переломами грудной клетки. Необходимо также применять лечебную и дыхательную гимнастику, физиотерапевти­ческие процедуры и массаж грудной клетки.

В пищевом рационе больных после трахеостомии предусматри­вается достаточное количество витаминов и жидкости. Пища не должна быть чрезмерно горячей или холодной, должна иметь каши­цеобразную консистенцию.

Кроме ухода за трахеостомой необходимо соответствующее ле­чение того заболевания, в связи с которым потребовалось произ­вести трахеостомию (острый стеноз гортани воспалительной или травматической этиологии, черепно-мозговая травма и т.д.).

Правила ухода за больными и его эффективность тесно связаны с организационными вопросами. Недопустимо сосредоточение таких больных в одной палате, так как разбрызгивание мокроты через тра-хеостому при кашле неминуемо приводит к взаимному инфицирова­нию.

Особенно важен послеоперационный уход яри ларинготрахеоб-ронхите. Трахеостомия у таких больных — тяжелая операция, а в условиях декомпенсации дыхания трудности возрастают. При ла-ринготрахеобронхите трахеостомия нередко дает только кратков­ременное облегчение, так как нарастание отека слизистой обо­лочки дыхательных путей, образование корок в трахее и бронхах еще более отягощают декомпенсацию дыхания, а из-за присоеди­нившейся пневмонии течение заболевания становится более тяже­лым.

При лечении больного большую помощь оказывает средний ме­дицинский персонал. Дежурная медицинская сестра должна выпол­нять следующие правила по уходу за больным:

а) чистить и стерилизовать внутреннюю трубку (в маске и хорошо вымытыми руками);

б) аспирировать по мере необходимости мокроту из трахеостомиче­ ской трубки, используя только стерильные катетеры;

в) менять марлевые «фартучки» под щитком трахеостомической трубки несколько раз в день;

г) промывать в теплой воде наконечники отсоса после аспирации и подготавливать их для стерилизации;

д) по назначению врача регулярно инсталлировать раствор ле­ карств, подогретый до температуры тела, через трахеостомическую трубку;

е) проводить массаж грудной клетки, перекладывать ребенка с бока на бок каждые 2—3 ч;

ж) срочно вызывать дежурного врача, если после туалета трахеосто­ мической трубки дыхание остается затрудненным или возникает не­ большое кровотечение.

Декашоляция — самый важный момент в уходе за детьми с тра­хеостомой. Она должна быть выполнена своевременно и технически правильно. Для этого необходимо постепенно заменить канюлю на трубки меньшего диаметра, потом приступают к закрытию просвета канюли малого диаметра резиновой пробкой сначала днем, а затем и ночью. Таким образом осуществляют постепенный переход от тра-хеального к носовому дыханию. Деканюляция показана, если ребе­нок свободно дышит с закрытой трахеостомической трубкой в тече­ние 2—3 сут. В том случае, если декашоляция невозможна, больного направляют в специализированное отделение, где осуществляют ле­чение хронических стенозов гортани и трахеи у детей.

После онкологических операций на гортани под боковые пла­стинки трубки подводят 3—4-слойные марлевые салфетки, которые меняют несколько раз в день. При обильном выделении слизи ее нужно отсасывать, поэтому в палате около постели больного должен находиться отсасывающий аппарат. Слизь из трахеи можно удалять с помощью тонкого катетера, введенного в трахею на глубину 8—10 см при включенном отсасывающем аппарате. В случае образования в трахее корочек больным можно назначить щелочные ингаляции. Медицинская сестра следит за чистотой кожи вокруг трахеостомиче­ской трубки; она должна помнить о том, что после выпадения трубки моментально наступает стеноз, который можно предотвратить. В этих случаях от слаженности работы врача и его помощников зави­сит жизнь больного.

Особое внимание врача и всего медицинского персонала необхо­димо при уходе за онкологическими больными пожилого возраста. После удаления гортани у больных могут развиться отек, появиться удушье, возникнуть кровотечение. Сразу после операции около та­ких больных необходимо организовать круглосуточное дежурство. У пожилых людей после удаления гортани могут возникнуть сер-

412

413

дечно-сосудистые расстройства. Некоторым больным нужно ввести наркотические средства или дать снотворные. Большое значение имеет правильно организованное питание таких больных. В первые 2 дня после операции на глотке и гортани дают только слегка теплую жидкую пищу, не раздражающую слизистую оболочку (бульон, жид­кие каши, сливки, молоко). Особая проблема — кормление больных после тяжелых операций. Их кормят через резиновый катетер 6—8 раз в сутки. Медицинская сестра, владея методикой кормления таких больных, должна проявлять терпение и настойчивость, поскольку от питания во многом зависит жизнь больного, перенесшего тяжелую операцию.

Приложение 2 ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА. ВЫЯВЛЕНИЕ СИМУЛЯЦИИ ГЛУХОТЫ И ТУГОУХОСТИ

ГОВСЕЕВА способ обнаружения притворной глухоты. На обсле­дуемого одновременно оказывают воздействие тактильным и слухо­вым раздражителями. У мнимоглухих слуховой раздражитель может замаскировать действие тактильного раздражителя.

По спине обследуемого проводят сначала щеткой, а затем ла­донью. Человек с нормальным слухом безошибочно определит, когда проводили ладонью, а когда щеткой. Далее одновременно по спине обследуемого проводят щеткой, а по одежде — рукой или наоборот. Глухой безошибочно определит, когда по его спине проводили щет­кой, а когда рукой. Симулянт в такой ситуации будет путаться.

ЛОМБАРА способ обнаружения притворной глухоты. Обследуе­мый читает вслух книгу. Внезапно его оглушают двумя заглушите-лями. Глухой при этом будет продолжать читать прежним голосом, а мнимоглухой повысит голос.

МАРКСА способ обнаружения притворной глухоты. Звучащий заглушитель вставляют в здоровое ухо. Если больной скажет, что он слышит звук заглушителя, то это означает, что он слышит мнимог-лухим ухом.

МООСА способ обнаружения притворной глухоты. Если звуча­щий камертон приставить к теменной области, то «больной» скажет, что слышит его здоровым ухом. Если закрыть здоровое ухо пальцем, то симулянт якобы вовсе перестает слышать звучащий камертон (на самом же деле, согласно опыту Вебера, при закрывании уха латерали-зация звука усиливается).

ШВАРЦЕ способ обнаружения притворной глухоты. Больному вставляют в ухо комочек ваты или же он сам закрывает наружный слуховой проход пальцем (полная изоляция слуха этим не достига­ется). Если теперь произнести пробные слова громким голосом над мнимобольным ухом, то симулянт их не повторит.

ШТЕНГЕРА способ обнаружения притворной односторонней глухоты. Два звучащих камертона приставляют к обоим ушам обсле­дуемого. К «глухому» уху камертон подносят ближе, чем к здоро­вому. Тем самым производят искусственное заглушение восприятия звука здоровым ухом. В этих условиях симулянт может слышать только «глухим» ухом, но он ответит, что не слышит, так как он глух на это ухо. Истинно глухой будет продолжать слышать звук другого камертона на здоровой стороне.

ВАРНЕКЕ способ выявления односторонней тугоухости основы­вается на обследовании двух людей, стоящих на разных расстояниях от обследуемого, которые, то приближаясь, то удаляясь от него, «ма­неврируя», стараясь привлечь внимание пациента, производят иллю­зии с легким дуновением на ушную раковину. Однако следует избе­гать слов, позволяющих определить разницу в их выговоре.

414

415

Таблица 4. ЭКСПЕРТНЫЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛОР-ОРГАНОВ¹ (ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ТАБЛИЦА)

Диагноз	Характеристика	Противопоказанные	Ориентировочное
	клинической кар-	условия труда	экспертное заклю-
	тины и функцио-		чение о трудоспо-
	нального состояния		собности, показан-
			ных условиях
			труда и трудоу-
			стройстве
1	2	3	4
Озена	Выраженная атро-	Все виды труда,	Трудоспособны.
	фия слизистой	связанные с ши-	Допустим лю-
	оболочки, высти-	роким общением	бой вид труда,
	лающей все от-	с людьми. Работа	умственного
	делы носа, осо-	в детских учреж-	и физического,
	бенно на лате-	дениях, на пред-	кроме указан-
	ральной стенке,	приятиях пище-	ных в третьей
	где атрофия рас-	вой промышлен-	графе. В проти-
	пространяется на	ности, профес-	вопоказанных
	костную ткань.	сии, требующие	условиях труда
	Образование	нормального обо-	перевод по ВКК
	плотных корок со	няния	на другую ра-
	зловонным запа-		боту
	хом, аносмия.
	Субъективная и
	объективная ка-
	космия
Парана-	Периодическая	Работа в неблаго-	Трудоспособны.
зальные	головная боль в	приятных метео-	При обострении
синуситы	период обостре-	рологических	лечение в ста-
(гнойные)	ния, гнойный на-	условиях, при	ционаре. При
	сморк, затруднен-	резкой смене	отказе от хирур-
	ное дыхание, в	температуры, вы-	гического лече-
	тяжелых случаях	сокой влажности,	ния перевод на
	явления хрониче-	содержании в	другую работу,
	ской интоксика-	окружающей ат-	не связанную
	ции	мосфере раздра-	с пребыванием
		жающих веществ	в неблагоприят-
		и других приме-	ных метеороло-
		сей	гических усло-
			виях
Расстрой-	При центральном	Все виды труда,	Трудоспособны.
ство фун-	поражении изме-	где требуется	В случае бы-
кции обо-	нения в полости	нормальное обо-	строй потери

П о В.Е. Остапкович.

Продолжение таблицы

1	2	3	4
нятель-	носа могут отсут-	няние (пищевая	обоняния, необ-
ного ана-	ствовать. Анос-	промышлен-	ходимого для
лизатора	мия может быть	ность)	выполнения
(аносмия)	следствием ги-		производствен-
	пертрофических		ных обязанно-
	процессов в сли-		стей, перевод
	зистой оболочке		на другую ра-
	носа		боту
Рак поло-	Стадия I. Опу-	Все виды труда	Нетрудоспо-
сти носа и	холь ограничена	в неблагоприят-	собны на время
ОКОЛОНО-	пределами поло-	ных метеорологи-	проведения лу-
СОВЫХ	сти носа или од-	ческих условиях,	чевой терапии
пазух	ной ИЗ ОКОЛОНО-	при наличии	или химиотера-
	СОВЫХ пазух без	в воздухе пыли,	пии, в послеопе-
	деструкции кост-	раздражающих	рационном пе-
	ной ткани и мета-	и канцерогенных	риоде (3—4 мес).
	стазов в региона-	веществ, лучевой	При выражен-
	рных лимфатиче-	энергии	ном эффекте
	ских узлах		в последующем
			Ш группа инва-
			лидности
	Стадия П. Опу-	Все виды труда,	Нетрудоспо-
	холь распростра-	что и при I ста-	собны по боль-
	няется на сосед-	дии, включая тя-	ничному листу
	нюю пазуху, из	желый физиче-	3—4 мес, затем
	пазухи в полость	ский труд	инвалидность II
	носа, сопровож-		группы
	дается очаговой
	деструкцией без
	метастазов в ре-
	гионарных лим-
	фатических узлах
	Стадия Ш. Опу-	Все виды регу-	Временно (3—4
	холь поражает	лярного труда	мес) нетрудо-
	полость носа		способны, затем
	и большинство		II группа инва-
	околоносовых па-		лидности. В слу-
	зух, выходя за их		чаях прогресси-
	пределы, прора-		рования опухо-
	стая в соседние		левого процесса
	органы и ткани		и необходимо-
	при наличии ме-		сти в посторон-
	тастазов в регио-		нем уходе

416

417

Продолжение таблицы

Продолжение таблицы

1	2	3	4
	нарных лимфати-		I группа инва-
	ческих узлах		лидности
	Стадия IV. Опу-	Все виды труда	Инвалидность II
	холь распростра-		группы. В слу-
	няется далеко за		чае необходимо-
	пределы носа и		сти в посторон-
	околоносовых па-		нем уходе инва-
	зух, переходит на		лидность I
	противополож-		группы
	ную сторону, про-
	растает покров-
	ные ткани с их
	изъязвлением,
	неподвижные от-
	даленные мета-
	стазы с распадом
Хрониче-	Периодически	Голосоречевые	Трудоспособны.
ский ла-	появляющаяся	профессии	В период обо-
рингит:	охриплость, пер-	(певцы, актеры,	стрения осво-
с посто-	шение в горле,	лекторы), тре-	бождение по
янным	гиперемия и	бующие напряже-	больничному
или пе-	утолщение скла-	ния голоса	листу на 4—10
риоди-	док в период		дней. При ча-
ческим	обострения		стых обостре-
измене-			ниях (4—6 раз
нием			в год) перевод
голоса			на другую ра-
			боту. Лицам
			голосоречевых
			профессий инва-
			лидность Ш
			группы на время
			переквалифика-
			ции
сопро-	Постоянная ох-	Все виды труда,	Трудоспособны.
вождаю-	риплость и бы-	требующие дли-	Для лиц голосо-
щийся	страя утомляе-	тельного напря-	речевых профес-
разви-	мость голоса.	жения голоса	сии освобожде-
тием	Утолщение голо-		ние на период
пахи-	совых складок,		лечения (1—2
дермии,	свободная их по-		мес) по боль-
дискера-	верхность бугри-		ничному листу.

1	2	3	4
тозом	стая, в межчерпа-		В случае изме-
голосо-	ловидном про-		нения профес-
вых	странстве разра-		сии инвалид-
складок	щения сероватого		ность Л группы
	цвета. Неполное		на время пере-
	смыкание голосо-		квалификации
	вых складок
Доброка-	Охриплость и бы-	Профессии, тре-	Трудоспособны.
чествен-	страя утомляе-	бующие напряже-	После операции
ные опу-	мость голоса, не-	ния голоса, ра-	освобождение
холи гор-	полное смыкание	бота в условиях	по больничному
тани	голосовых скла-	повышенной за-	листу от 10 дней
(фиб-	док, в случае рас-	пыленности и	до 1—2 мес в за-
ромы,	положения опу-	воздействия раз-	висимости от
геман-	холи по свобод-	дражающих ве-	характера тече-
гиомы)	ному краю дис-	ществ	ния послеопера-
	фония. Опухоль		ционного пе-
	чаще локализу-		риода и профес-
	ется на границе		сии. Для лиц го-
	передней и сред-		лосоречевых
	ней третей голо-		профессий Ш
	совых складок		группа инвалид-
			ности на время
			переквалифика-
			ции
Склерома	Инфильтраты	Все виды труда в	Труд оспосо бны.
дыхатель-	в местах физио-	неблагоприятных	Перевод лиц го-
ных путей:	логических суже-	метеорологиче-	лосоречевых
при нор-	ний дыхатель-	ских условиях.	профессий на
маль-	ного тракта. Су-	Работа на пред-	другую работу.
ном ды-	хость слизистых	приятиях пище-	На время пере-
хании	оболочек, корки	вой промышлен-	квалифации —
	в носу, густая	ности, в детских	Ш группа инва-
	слизь на задней	учреждениях	лидности
	стенке глотки
	и в гортани
при за-	Распространен-	Все виды труда,	Нетрудоспо-
трудне-	ность инфильтра-	связанные с фи-	собны. В зависи-
нии ды-	тов, резкое суже-	зической нагруз-	мости от ком-
хания	ние просвета ды-	кой, и голосоре-	пенсации дыха-

27 Шеврыпш Б. В.

418

419

Продолжение таблицы

1	2	3	4
и у боль-	хательных путей,	чевые профессии	ния инвалид-
ных, пе-	особенно в под-		ность Ш и II
ренес-	голосовой поло-		группы
ших	сти
трахео-
стомию
Рак гор-	Стадия I. Опу-	Все виды труда в	После операции
тани	холь ограничена	неблагоприятных	или других ви-
	лишь одним от-	метеорологиче-	дов лечения
	делом (этажом)	ских условиях	временно (до
	гортани, вовлекая	и при воздей-	2—4 мес) нетру-
	в процесс слизи-	ствии раздражаю-	доспособны, за-
	стую оболочку	щих и канцеро-	тем инвалид-
	и подслизистый	генных веществ,	ность II группы
	слой	профессии, тре-	на 1—2 года
		бующие напряже-
		ния голоса
	Стадия II. Опу-	То же и все виды	На время лече-
	холь распростра-	тяжелого физиче-	ния нетрудоспо-
	няется на весь от-	ского труда и го-	собны по боль-
	дел (этаж) гор-	лосоречевые про-	ничному листу
	тани, не выходя	фессии	(3—4 мес), затем
	за его пределы,		инвалидность Д
	при отсутствии		группы на 1—3
	метастазов в ре-		года, после чего
	гионарных лим-		при благополуч-
	фатических узлах		ном прогнозе
			инвалидность
			Ш группы
	Стадия Ш. Опу-	Все виды труда	На время лече-
	холь распростра-	в неблагоприят-	ния освобожде-
	няется на сосед-	ных метеорологи-	ние по больнич-
	ние отделы гор-	ческих условиях,	ному листу до
	тани, наличие	тяжелый физиче-	3—4 мес. На 1—3
	единичных под-	ский труд	года инвалид-
	вижных лимфати-		ность II группы
	ческих узлов
	с обеих сторон
	или неподвиж-
	ных с одной сто-
	роны

Продолжение таблицы

1	2	3	4
	Стадия IV. Опу-	Все виды труда	Нетрудоспо-
	холь занимает		собны. Нуж-
	всю толщу тка-		даются в сим-
	ней нескольких		птоматическом
	отделов гортани,		лечении. В ряде
	прорастает в со-		случаев воз-
	седние органы и		можны лучевая
	ткани, метастазы		терапия и рен-
	в регионарных		тгенотерапия.
	лимфатических		Инвалидность II
	узлах		группы. При не-
			обходимости в
			постороннем
			уходе инвалид-
			ность I группы
Рак гор-	Стойкая трахео-	Работы, выпол-	После операции
тани (со-	стомия, отсут-	няемые при вы-	пребывание на
стояние	ствие метастазов	нужденном поло-	больничном ли-
после экс-	и рецидива опу-	жении тела, тяже-	сте до 3—4 мес,
тирпации	холи	лый физический	затем П группа
гортани)		труд, пребывание	инвалидности.
		в неблагоприят-	При благоприят-
		ных метеорологи-	ном исходе по-
		ческих условиях	сле наблюдения
		(повышенная	в течение 4 лет
		влажность или	Ш группу инва-
		сухость воздуха,	лидности уста-
		наличие в нем	навливают без
		раздражающих	указания срока
		химических ве-	переосвидетель-
		ществ). Профес-	ствования
		сии, требующие
		общения
		с людьми
Хрониче-	Гнойное отделяе-	Работа в неблаго-	Трудоспособны.
ское гной-	мое из уха, пони-	приятных усло-	В случае необхо-
ное воспа-	жение слуха, го-	виях (шум, запы-	димости, если
ление	ловная боль	ленность), на	больной не мо-
среднего		транспорте,	жет продолжать
уха		вблизи движу-	работу по своей
		щихся механиз-	профессии, а ре-
		мов	комендуемое
			трудоустройство

27»

420

Продолжение таблицы
1	2	3	4
			связано со сни-
			жением квали-
			фикации,
			Ш группа инва-
			лидности
Отоскле-	Понижение слуха	Работа в усло-	Трудоспосо бны.
роз	(чаше симметрич-	виях шума, на	Перевод на дру-
	ное), шум в ушах,	транспорте, тре-	гую работу по
	отоскопическая	бующая нормаль-	ВКК. В случае
	картина и прохо-	ной остроты	необходимости
	димость слухо-	слуха, вблизи	переквалифика-
	вых труб в	движущихся	ции инвалид-
	норме. Опыт	механизмов	ность Ш группы
	Ринне отрица-		на 1—2 года для
	тельный. Опыт		освоения другой
	Швабаха удли-		профессии
	нен, опыт Желле
	и Цытовича отри-
	цательный
Тугоу-	Умеренное пони-	Работа в усло-	Трудоспособны.
хость раз-	жение слуха на	виях шума, про-	В случае необхо-
личной	одно ухо	фессии, требую-	димости пере-
степени		щие острого слу-	вод на другую
(глухота)		хового восприя-	работу по ВКК
без рас-		тия и связанные
стройства		с постоянным
функции		общением
вестибу-		с людьми
лярного
аппарата
	Умеренное пони-	Тоже	То же
	жение слуха на
	оба уха
	Полная глухота	-«-	Инвалидность
	на оба уха		Ш группы,
			при потере
			профессии инва-
			лидность
			II группы на
			время переква-
			лификации

421

Продолжение таблицы
1	2	3	4
	Двусторонняя	Тоже	Инвалидность
■ 11 ■	глухота с детства		Ш группы без
			определения
			срока переосви-
			детельствования
Хрониче-	Компенсирован-	Работы на вы-	Трудоспособны
ская вес-	ная форма (пе-	соте, вблизи от-
тибуля-	риодически голо-	крытого огня,
торная	вокружение, пре-	движущихся ме-
дисфун-	ходящее рас-	ханизмов, на всех
кция	стройство равно-	видах транспорта,
1	весия в условиях	связанные с шу-
	нагрузки)	мом и вибрацией
	Субкомпенсиро-	Те же виды ра-	Нетрудоспо-
	ванная форма	бот, что и при	собны в момент
	(слабовыражен-	компенсирован-	приступа. В зави-
	ное головокруже-	ной форме, и тя-	симости от ча-
	ние в состоянии	желый физиче-	стоты (2—3 раза
	покоя, выражен-	ский труд	в месяц) и про-
	ное — при на-		должительности
	грузке, воздей-		(от нескольких
	ствии ускорений,		минут до 1 ч)
	подъеме на вы-		после стациона-
	соту)		рного обследова-
			ния Ш группа
			инвалидности
			на время пере-
			квалификации
Болезнь	Декомпенсиро-	Тоже	Тоже
Меньера	ванная форма
	(резко выражен-
	ное головокруже-
	ние, тошнота,
* *	рвота, носящие
	почти постоян-
	ный характер)
	Легкая степень:	Работы, связан-	Трудоспособны
	изредка появляю-	ные с безопасно-
	щиеся (1—2 раза в	стью движения,
	год) приступы го-	вождение всех ви-
	ловокружения с	дов транспорта,

422

423

Продолжение таблицы

1	2	3	4
	потерей равнове-	работы под зем-
	сия, тошнотой,	лей, на высоте,
	шум в ушах, сни-	под водой, в го-
	жение слуха,	рячих цехах, в
	чаще на одно ухо	шуме, у движу-
		щихся механиз-
		мов
	Средняя степень:	Тоже	Временно нетру-
	приступы не		доспособны
	чаще 1—2 раз в		в момент при-
	месяц продолжи-		ступа. Отсут-
	тельностью до 2 ч		ствие эффекта
			от лечения
			в стационаре
			и пребывание
			на больничном
			листе до 4 мес
			в году — инва-
			лидность
			Ш группы
	Тяжелая степень:	Все виды регу-	Нетрудоспо-
	частые, не-	лярного труда	собны. Могут
	сколько раз в ме-		выполнять ра-
	сяц, приступы		боты в специ-
	продолжительно-		ально создан-
	стью до 6 ч и бо-		ных условиях.
	лее с выражен-		Инвалидность
	ным снижением		П группы
	слуха

Приложение 3

РЕЦЕПТЫ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРЕПАРАТОВ*

Заболевания носа и околоносовых пазух

Rp.: lin. Aloes 30,0

D.S. Для нанесения на обожженный участок кожи наружного

носа. Rp.: Ung. «Flucinar» 30,0

D.S. Для смазывания кожи при дерматите Rp.: Sol. Ephedrini hydrochloridi 1-2% 10 ml

D.S. По 2-3 капли в каждую половину носа 3 раза в сутки Rp.: Sol. (Seu Emulsi) Sanorini 0,05% 10 ml

D.S. По 1-2 капли в каждую половину носа 2-3 раза в сутки Rp.: Sol. Halazolini 0,05% 10 ml

D.S. По 1 капле в каждую половину носа 1 раз в сутки Rp.: Streptocidi

Norsulfasoli аа2,0

Ephedrini hydrocbloridi 0,03

(Benzylpemcillini-natrii 200 000 ED)

M.f. pulv. subtil.

D.S. Для инсуффляций в нос 2-3 раза в сутки Rp.: Sol. Collargoli 1-2% 10ml

D.S. По З капли в каждую половину носа 2-3 раза в сутки (при

обильных выделениях) Rp.: Sol. Protargoli 2% 10 ml

D.S. По 2-3 капли 3 раза в сутки в каждую половину носа (при

хроническом гипертрофическом рините) Rp.: Ung. Hydrargyri albi (praecipitali albi)

3(5%)-10,0

Streptocidi 0,3

D.S. Смазывать в области фурункула 2-3 раза в день Rp.: Ung. Helionycmi 4%-30,0

D.S. Смазывать в области входа в нос 2 раза в день при инфици­рованной экземе Rp.: Depersoloni 10,0

D.S. Смазывать тонким слоем 1-3 раза в день при экземе Rp.: Sol. Furacilini 1:5000-10,0

Ephedrini hydrochloridi 0,2

D.S. По З капли З раза в день при остром рините

* Составлено с учетом новых данных справочных изданий: Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2 т.- 12-е изд., перераб. и доп.- М., Меди­цина, 1993.-686 с; Французов Б.Л., Французова СБ. Лекарственная терапия заболеваний уха, горла, носа.— Киев: Здоров'я, 1988. Необходимо корректи­ровать сигнатуры в соответствии с возрастом ребенка.

_L

424

425

Rp.: Sol. Acidi borici 2%-10,0

Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% gtt V

M.D.S. По 1—3 капли З раза в день при остром рините Rp.: Prednisoloni 0,1

Lanolini

EL Peisicoram aa 10,0

Aq. destill. 10,0

M.f. ung.

D.S. Для смазывания слизистой оболочки носа 3 раза в день при

ринопатии Rp.: Mentholi ОД

El. Vaselini 10,0

M.D.S. По 3 капли 3 раза в день при разжижении слизи Rp.: Sulfadimezini

Norsulfasoli

Streptocidi aa2,5

Ephedrini hydrochloridi 0,5

Camphorae tritae 0,15

01. Eucalypti gtt. X

Vaselini ad 50,0

M.f. ung.

D.S. Для смазывания полости носа детям старшего возраста Rp.: Laevomycelini 0,25

Erythiomycini 0,2

Norsulfasoli

Streptocidi aa.2,5

Dimidroli 0,05

Ephedrini hydrochloridi 0,05

M.f. pulv.

D.S. Для вдувания в полость носа 3 раза в день Rp.: Mentholi 0,15

Protargoli 0,15

Lanolini 5,0

Vaselini 10,0

M.f. ung.

D.S. Вводить в полость носа 3 раза в день при атрофическом

рините Rp.: Resorcini 0,05

Natrii hydrocarbonatis 0,1

Aq. destill 10,0

M.D.S. По З капли З раза в день при хроническом рините Rp.: Sol. Dimedroli 0,05

Atropini sulphatis 0,005

Aq. destill. 10,0

M.D.S. По З капли З раза в день при обильной секреции при ри­ нопатии \, Rp.: Jodi puri 0,02

КаШ iodidi ОД

Glycerini 20,0

M.D.S. Для закапывания в нос Rp.: Sol. lodinoli 1% 50 ml

D.S. Для пульверизации полости носа (при озене и атрофиче­ском рините) Rp.: Tab. "Bicarmmtum* N.10

D.S. Растворить в 1/2 стакана воды, закапывать в каждую поло­вину носа по 3-6 капель 2—3 раза в сутки (при атрофическом рините, озене) Rp.: Sol. Dimedroli 0,5% 10 ml

D.S. По 3—5 капель в каждую половину носа 2—3 раза в сутки (при

вазомоторном рините) Rp.: Sol. Levamisoli (Decaris)

0,1% 10 ml

D.S. По 3-5 капель З раза в сутки (при вазомоторном рините) Rp.: Suprastmi 0,025

D.td. N30 in tab.

S. По 1/2 таблетки 2—3 раза в сутки Rp.: Tavegyli 0,001

D.t.d. N.20 in tab.

S. По 1/2 таблетки 2 раза в сутки до еды Rp.: Pipolpheni 0,025

(Diprazioi)

D.t.d. N.20 in dragee

S. По 1 драже 2—3 раза в сутки после еды Rp.: Calcii gluoconatis 0,5

D.td. N.20 in tab.

S. По 1/2 таблетки З раза в сутки (при вазомоторном рините) Rp.: Calcii chloridi 10% 100 ml

D.S. По одной чайной ложке 3 раза в сутки (во время приступа ва­зомоторного ринита) Rp.: Splenini I ml

D.t.d. N.10 in ampull.

S. Внутримышечно до 1 мл ежедневно Rp.: Ladolipoli 5 ml

D.td. N.5 in ampull.

S-Для введения в пазуху при синусите Rp.: Succi Kalanchoes 5 ml

D.td. N.10 in ampull.

S. Для введения в пазуху при синусите Rp.: Chymotrypsmi ciyst (seu Trypsini cryst.)

0,01 (0,005)

D.td. N.6 in ampull.

S. Содержимое ампулы растворить в 2—3 мл стерильного изото­нического раствора натрия хлорида. Для введения в пазуху Rp.: Levamisoli (Decaris) 0,1

426

427

Sol. Natrii chloridi isotonicae 100 ml

M.D.S. Для введения в пазуху при синусите Rp.: Ribonucleasi amorphi 0,005 (0,01)

D.td. N.6 in ampull.

S. Содержимое ампулы растворить в 3—5 мл изотонического ра­створа натрия хлорида. Для введения в пазуху Rp.: Sol. Sulfamonomethoxini 10% 5 ml

D.td. N.5 in ampull.

S. Для введения в пазуху при синусите Rp.: Sol. Dimexidi 30%

pro injectionibus 30 ml

D.S. Для введения в пазуху при синусите Rp.: Sol. Dioxydini 0,5% pro injectionibus 10 ml

D.td. N.10 in ampull.

S. Для введения в пазуху при синусите Rp.: Sol. Chlorophyllipti 0,25% 2 ml

D.td. N. 5 in ampull.

S. Содержимое 1 ампулы развести в 10 мл дистиллированной

воды. Для введения в пазуху при синусите Rp.: Susp. Hydrocortisoni acetatis 2,5% 5 ml

D.td. N. 5

S. Для введения в пазуху при аллергическом синусите 0,5—1 мл суспензии, разведенной 1—2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида Rp.: Sol. Prodigiosani 0,005%—1,0

D.td. N. 5 in ampull.

S. По 0,5 в каждую половину носа 1 раз в неделю Rp.: Susp. Hydrocortisoni acetatis 2,5%—5,0

D.td. N. 6

S. Для введения в пазуху 0,5 мл суспензии, разведенной в 2 мл

стерильного изотонического раствора натрия хлорида Rp.: Levorini-natrii 200 000 ED

D.td. N. 10

S. Содержимое флакона растворить в 10 мл стерильной дистил­лированной воды. Для введения в пазуху при грибковом си­нусите

Заболевания глотки

Rp.: Phenoxymethylpenicillini 0,25 D.td. N. 20 in tab.

S. По 1/2 таблетки при ангине 3—4 раза в сутки до еды Rp.: Benzylpenicillini-novocaini 300 000 ED D.td. N. 5

S. Внутримышечно по 200 000 ЕД 2 раза в сутки, растворив содер­жимое флакона в 4 мл дистиллированной воды или изотони­ческого раствора натрия хлорида

Rp.: Inf. radicis Althaeae 10,0-300,0

D.S. Для полоскания горла Rp.: Т-гае Calendulae 30 ml

D.S. По 1 чайной ложке на 1 стакан воды. Для полоскания

глотки при ангине Rp.: Sol. kalii permanganatis 1% 20 ml

D.S. По 30 капель на 1 стакан воды. Для полоскания глотки при

ангине Rp.: Microcidi 100 ml

D.S. По 1 чайной ложке на 1 стакан воды. Для полоскания глотки

при ангине Rp.: Succi Aloes 50 ml

D.S. Смешать 5 мл сока с пчелиным медом в соотношении 1:3. Для смазывания миндалин детям в течение 2 нед ежедне­вно, а в последующие 2 нед через день натощак Rp.: Dec. corticis Quercu-roburi 20,0 - 200,0

D.S. Для полоскания горла Rp.: Corticis Quercus 30,0

D.S. Столовую ложку крупнотолченой коры залить 1 стаканом кипятка. Кипятить 10 мин и процедить. Для полоскания горла Rp.: Inf. flor. Calendulae 10,0 - 100,0

D.S. По 1 чайной ложке на 1 стакан кипяченой воды для полоска­ния горла Rp.: Inf. flor. Verbasci thapsiformis 5,0 — 200,0

D.S. Для полоскания горла Rp.: Dec. radicis Bryoniae albi 1,0 — 300,0

D.S. Для полоскания горла Rp.: Inf. flor Chamomillae 15,0 - 200,0

Ac. borici 4,0

M.D.S. Для полоскания горла Rp.: Dec. Eguiseti arvense 20,0 - 200,0

D.S. Для полоскания горла Rp.: Inf. Sol. Salviae 20,0 - 200,0

D.S. Для полоскания горла Rp.: Inf. Sol. Salviae 20,0 - 200,0

Ac. borici 4,0

M.D.S. Для полоскания горла Rp.: Dec. ffieracii pilosella 10,0 - 400,0

D.S. Для полоскания горла Rp.: Sol. Iodinoli 1% - 10,0

Natrii tetraboratis 0,6

Glycerini 10,0

M.D.S. Для смазывания миндалин (при хроническом тонзил­лите) Rp.: Sol. Collargol 2% - 200,0

D.S. Для смазывания миндалин

428

429

Rp.: Anaesthesini 0,1

Glucosi 0,2

M.f. pulv.

D.t.d. N.10

S. По У₂ порошка 2—3 раза в сутки (задержать в полости рта). Для

обезболивания при ангине Rp.: Levamisini 0,01

Glucosae 0,3

M.f. pulv.

D.t.d. N.15

S. Перед применением растворить 1 порошок в 10 мл дистилли­рованной воды. Для промывания лакун миндалин Rp.: Sol. Dioxydini 0,5% pro injectionibus 10 ml

D.td. N.10 in ampull.

S. Для промывания лакун и орошения миндалин (в подогретом

виде) Rp.: Succi Kalanchoes 10 ml

D.t.d. N.10 in ampull.

S. Для промывания лакун миндалин Rp.: Sol. Natrii hydrocarbonatis 1% - 200,0

Glycerini 20,0

M.D. S. Для полоскания горла 3 раза в день при остром фарингите Rp.: Natrii hydrocarbonatis 30,0

Natrii tetraboratis 10,0

Natrii chloridi

Natrii benzoatis aa5,0

M.D.S. По 1 чайной ложке на 1 стакан воды. Для полоскания

горла при ангине Rp.: Sol. Gramicidini 2% - 2,0

D.td. N.3 in ampull.

S. Развести содержимое ампулы в 100 мл воды; орошать минда­лины 2 раза в день при остром тонзиллите Rp.: Sol. Furacilini 1:5000-200,0

D.S. Для полоскания горла 3—4 раза в день Rp.: Sol. Iodinoli 1% - 10,0

Natrii tetraboratis 0,6

Glycerini 10,0

M.D.S. Смазывать миндалины в течение 10 дней при хрониче­ском тонзиллите

Rp.: Citrali 0,2

01. Persicorum 10,0

M.D.S. Для смазывания миндалин в течение 10 дней при хрони­ческом тонзиллите Rp.: Succi Aloes 100 ml

D.S. Смешать 5 мл сока с пчелиным медом в соотношении 1:3. Для смазывания миндалин в течение 2 нед ежедневно и в последующие 2 нед через день натощак

Rp.: Jodi puri 0,05

Kalii iodidi 0Д

Glycerini 10,0

M.D.S. Для смазывания глотки при атрофическом фарингите Rp.: Sol. Anaesthesini oleosae 1% — 30,0

Sterilisa!

D.S. При ожогах слизистой оболочки полости рта (при отравле­ниях кислотами и едкими щелочами) Rp.: Sol. Sangutrini 1% 10 ml

D.td. N.10

S. Для промывания лакун миндалин при дрожжеподобных грибах Rp.: Natrii tetraboratis 0,3

Glycerini 10,0

M.D.S. Для смазывания пораженных участков Rp.: Levorini-natrii 200 000 ED

Glycerini 10,0

M.D.S. Для смазывания пораженных участков Rp.: Araphoglucamini 100 000 ED

D.td. N.20 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в сутки после еды

Заболевания гортани

Rp.: Dec. radicis Althaeae 3,0:100 ml

Natrii hydrocarbonatis

Natrii benzoatis aa 1,5

Sir. simplicis 20 ml

M.D.S. По 1 чайной ложке 3 раза в сутки Rp.: Inf. herd. Thermopsidis 0,12-100,0

Lig. Ammonii anisati 2,0

Sir. Althaeae 10,0

M.D.S. По 1 чайной ложке 4—5 раз в сутки ребенку 1—2 лет Rp.: Pertussini 100 ml

D.S. По 1/2 чайной — 1 десертной ложке 2—3 раза в сутки Rp.: Calcii lactatis 0,5

D.td. N.10 in tab.

S. По 1 таблетке З раза в сутки ребенку грудного возраста (при

спазмофилии) Rp.: Elixiri pectoralis 20,0

D.S. Детям старшего возраста по 5—10 капель 2—3 раза в сутки Rp.: Codeini phosphatis 0,01

Natrii hydrocarbonatis (Natrii bicarbonatis) 0,2

M.f. pulv. D.t.d. N.10

S. По 1 порошку 2—3 раза в сутки ребенку 10 лет Rp.: Sol. Adrenalin hydrochloridi 0,1% 1 ml

D.td. N.4 in ampull.

S. Подкожно до 0,3—0,5 мл в случае удушья

_L

430

431

Rp.: Inf. herdae Thermopsidis 0,2:100 ml Natrii hydrocarbonatis 1,5 Lig. Ammonii anisati 1,5 ml

M.D.S. По 1 чайной ложке 3 раза в сутки детям младшего возра­ста как отхаркивающее средство при остром ларинготра-хеите Rp,: Ammonii chloridi 2,0

Lig. Ammonii anisati 3 ml Aq. destill. 180 ml

M.D.S. По 1 десертной ложке 3 разав день детям старшего возра­ста при остром ларинготрахеите Rp.: Codeini phosphatis 0,03 Sir. simplicis 10 ml Aq. dtstffl. 100 ml M.D.S. По 1 чайной ложке 3 раза в день детям 3 лет при кашле,

подскладочном ларингите Rp.: Sol. Ammonii caustici 30 mi

D.S. На ватке подносить к носу и вдыхать при ларингоспазме Rp.: Inf. radicis Valerianae 2,0:100 ml Natrii bromidi 1,0 M.D.S. По 1 чайной ложке 3 раза в день (детям раннего возраста

при склонности к ларингоспазму) Rp.: Sol. Euphyllini 24% 1 ml D.t.d. N.6 in ampull.

S. Внутримышечно до 1 мл (в случае удушья) Rp.: Dragee Ergocakiferoii (Vitamini D₂) 500 ME D.td. N.30

S. По 1 драже 2 разав сутки (с профилактической целью при ла­рингоспазме) Rp.: Sol. Ammonii caustici 20 ml

D.S. На смоченной ватке подносить к носу и вдыхать при ларин­госпазме

Заболевания органа слуха

Rp.: Oxycort-aerozoli 75,0

D.S. Для орошения пораженной кожи при ожогах Rp.: Aerozoli «Livinum» N.I

D.S. Для орошения при ожогах Rp.: Succi Kalanchoes 10 ml

D.td. N.6 in ampull.

D.S. Для орошения раневых поверхностей после ожога Rp.: Sol. КаШ permanganatis 0,5% 50 ml

D.S. Для смазывания кожи при ожогах Rp.: Prednisoloni 0,05

01. Jecoris AselU 3,0

Vaselini 6,0 M.f. ung.

D.S. Для смазывания ушной раковины при аллергическом дер­матите »-. Rp.: Ung. Prednisoloni 0,5% 10,0

D.S. При отморожении наносить на кожу Rp.: Aq. Plumbi 100 ml

S^ D.S. Для примочек при отморожении (зуде, жжении)

Rp.: Sofradexi 5 ml

D.S. В ухо при зудящем инфекционном аллергическом дерма- - тите

Rp.: Extr. Belladonnae 0,5 Anaesthesini 0,75 Vaselini 15,0 M.f. ung. D.S. Для смазывания кожи слухового прохода при дерматите

(зуде)

Rp.: Sol. Sanguiritrini spiiitrosae 0,2% 10 ml . ■ D.S. Для введения на турунде в ухо при наружном отите

Rp.: Spiritus Ac. borici 3% 10 ml Щ D.S. Для введения в ухо при наружном отите

Rp.: Dimexidi 10 ml

ч D.S. Для смазывания слухового прохода при наружном отите

Rp.: Carotolini 50 ml

D.S. В виде аппликаций при дерматите & Rp.: Synalari 20,0

D.S. Для смазывания кожи при дерматите Rp.: Nystatini 250 000 ED D.t.d. N.30 in tab. S. По 1 таблетке З раза в сутки Rp.: Levorini 0,5 (500 000 ED) Ц D.td. N.30 in tab.

S. По 1/2 таблетки 2 раза в сутки Rp.: Sin. Sanguititrini 1% 10,0

D.S. Смазывать слуховой проход или вводить на ватном там- ;>j поне при грибковом поражении

Rp.: Ung. Amphotericini В 20,0

D.S. Смазывать слуховой проход при грибковом поражении Rp.: Ung. Levormi 20,0 -* D.S. Применять при грибковом поражении

Rp.: Ac. salicylic! 0,2 ; Spiritus aethylici 40% 10 ml

M.D.S. По 3 капли в слуховой проход R Rp.: Nitrofungini 25 ml

D.S. Смазывать слуховой проход при грибковом поражении Rp.: Chinosoli 0,01

Spiritus aethylici 60% 10 ml

432

433

M.D.S. По 3 капли в слуховой проход или вводить на турунде

при грибковом поражении Rp.: Ung. Nystatini 10,0

D.S. Для смазывания стенок слухового прохода при отомикозе Rp.: Natrii hydrocarbonatis 0,5

Glycerini 5,0

Aq. destill. 5 ml

M.D.S. По 5 капель в слуховой проход 3 раза в сутки в теплом

виде при серной пробке Rp.: Sol. Dimexidi 20% 10 ml

D.S. Для транстубарного введения по 0,5 мл Rp.: Chymopsini 0,05

D.td. N.5 in ampull.

S. Растворить содержимое ампулы в 10 мл стерильного изотони­ческого раствора натрия хлорида для введения в ухо Rp.: Torfoti I ral

D.t.d. N.10 in ampull.

S. Подкожно до 1 мл ежедневно l&

Rp.: Novocaini 0,3

Spiritus aethylici 70% 5 ml ■$

Glycerini 5,0

M.D.S. По 3—5 капель в слуховой проход в теплом виде при боли

в ухе Rp.: Dicaini 0,2

Glycermi 10,0

M.D.S. По 3—5 капель в слуховой проход в теплом виде при боли

в ухе Rp.: Sol. Protargoli (seu Collargoli) 1% 10 ml

D.S. По 3—5 капель в слуховой проход 2—3 раза в сутки Rp.: Polymixmi M sulfatis 500 000 ED

Aq. destill. 10 ml

M.D.S. По З капли в слуховой проход 3 раза в сутки при наличии

синегнойной палочки, мукозном среднем отите Rp.: Sol. Dimexidi 30% 10 ml

D.S. По 5 капель в слуховой проход 2 раза в сутки Rp.: Sir. Bactrini (Sir. Biseptoli) 100 ml

D.S. По 1—2 чайные ложки 2 раза в сутки Rp.: Tab. Biseptoli 120 mg

Tab. Bactrini 120 mg N.10

D.S. В возрасте 2—5 лет — по 2 таблетки, 5—12 лет — по 4 таблетки

2 раза в день в сутки после еды Rp.: Ampicillini trihydratis 0,25

D.t.d. N.10 in tab. (caps.)

S. По 1 таблетке (капсуле) 4 раза в сутки Rp.: Furacilini 0,01

Spiritus aethylici 40% 10 ml

M.D.S. По З капли в слуховой проход 2 раза в сутки

Rp.: Ac. salicylici ОД

Resorcini 0,1

Spiritus aethylici 50% 10 ml

M.D.S. Для промывания уха Rp.: Ureae purae 0Д

Spiritus aethylici 70% 20 ml

M.D.S. Для промывания уха Rp.: Laevomycetini 0,25

Spiritus aethylici 40% 10 ml

M.D.S. По 3—5 капель в слуховой проход 2—3 раза в сутки Rp.: Polymyxini M. sulfatis ОД

Spiritus aethylici 40% 10 ml

M.D.S. По 3—5 капель в слуховой проход 2—3 раза в сутки Rp.: Sol. Novocaini spirituosae 1% 20 ml

D.S. Развести 1 мл раствора новоиманина 9 мл 40% этилового

спирта. Для промывания уха Rp.: Sol. Dioxydini 1% 10 ml

D.S. По 3—5 капель в слуховой проход 2—3 раза в сутки Rp.: Sol. Tanini 10% 10 ml

D.S. При грануляциях в ухе Rp.: Succi Kalanchoes 10 ml

D.S. На турунде в слуховой проход 2 раза в сутки Rp.: Oxycort — aerosoli N.I

D.S. Закапывать в слуховой проход 2 раза в сутки при обостре­нии отита Rp.: Chymotrypsini crystallisati 0,005

(seu Trypsini crystallisati)

D.t.d. N.6

S. Растворить содержимое флакона в 5 мл изотонического ра­створа натрия хлорида. Закапывать в слуховой проход по 3—5 капель 2 раза в сутки (не сочетать со спиртовыми каплями) Rp.: Hymopsini 0,025

D.t.d. N.6

S. Растворить 25 мг фермента в 5 мл изотонического раствора на­трия хлорида. Закапывать по 3—5 капель в слуховой проход Sp,: Sulfadimezini

Norsulfazoli aalO,O

M.f. pulv. subtil

D.S. Для инсуффлирования в ухо Rp.: Furacilini pulverati subtil. 15,0

D.S. Для инсуффлирования в ухо Rp.: Polymyxini M. sulfatis 300 000 ED '*

D.S. Для инсуффлирования в ухо Rp.: Acidi salicylici ОД

Spiritus aethylici 70% 20,0

M.D.S. По 6-8 капель З раза в день в ухо (при хроническом гной­ном отите)

28 Шеврыган Б.В.

Rp.: Ectericidi 50 ml .,%

D.S. Для промывания уха Rp.: Chinosoli 0,01

Spiritus aethylici 40% 10 ml

M.D.S. На турунде в ухо I

Rp.: Susp. Hydrocortisoni acetatis 2,5% 1 ml Sol. Novocami 0,5% 9 ml

M.D.S. По З капли в слуховой проход 2 раза в сутки при аллерги­ческом среднем отите Rp.: Susp. Hydrocortisoni acetatis 2,5% 5 ml

D.S. По З капли в слуховой проход 2 раза в сутки (при отсутствии перфорации вводить 0,3 мл транстубарно или транстимпа­нально при аллергическом среднем отите)

Rp.: Dexamethazoni 0,0005 >♦

D.t.d. N. 20 in tab.

S. Детям 1—5 лет разовая доза 0,5 мг, старше 5 лет — 0,75 мг. Вна­ чале 2 раза в сутки, затем 1 раз в сутки (при остром аллергиче­ ском и экссудативном среднем отите) Rp.: Microcidi 50 ml g

D.S. Вводить на турунде в ухо Rp.: Sol. Argenti nitratis 10% 10 ml Я

D.S. Для туширования грануляций в ухе Rp.: Ac. trichloratici 5,0 g

D.S. Для туширования грануляций в ухе Rp.: Tab. Daedaloni 0,05 N. 10

D.S. За 30 мин до поездки детям 5—8 лет — по %—% таблетки,

8—12 лет — по V_a—1 таблетке 2—3 раза в сутки Rp.: Cocarboxylasi 0,05 D.t.d. N. 30 in ampull.

S. Растворить перед применением в 2 мл растворителя, вводить внутримышечно ежедневно ребенку старшего возраста при кохлеарном неврите Rp.: Sol. Unithioli 5% 5 ml D.t.d. N. 15 in ampull. S. Внутримышечно из расчета 1 мл/10 кг

Rp.: Sol. Calcii pantothenatis 20% 1 ml _ГЙ

D.t.d. N. 20 in ampull. S. Внутримышечно до 1 мл Rp.: Haemodesi 250 ml

S. Внутривенно калельно со скоростью по 80 капель в 1 мин до

300—500 мл в подогретом виде (до 35—36°С) Rp.: Natrii hydro carbon at is 0,5 Glycerini 5,0 Aq. destill. 5 ml

M.D.S. По 4—5 капель З раза в день в слуховой проход до размяг­чения серной пробки Rp.: Смесь Т.Н. Гордышевского

Cocaini hydrochloridi 1,0

Spiritus aethylici 96%

Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% aa 1 ml

Fhenoti puxi liquefacti 0,6

M.D.S. На ватном шарике прикладывать к барабанной перепо­нке за 10—15 мин до парацентеза Rp.: Sol. Furacilini 0,02% 20,0

D.S. По 6-8 капель в слуховой проход 2-3 раза в день при остром

гнойном среднем отите Rp.: Ac. borici 0,3

Ac. salicylic! 0,2

Spiritus aethylici 70% 5,0

M.D.S. По 4-5 капель в слуховой проход 2 разав день при хрони­ческом гнойном среднем отите Rp.: Ac. borici 0,3

Sol. Furacilini 0,02%

Spir. aethylici 95% aa5,0

M.D.S. По 4-5 капель 2 раза в слуховой проход при хроническом

гнойном среднем отите Rp.: Sol. Argenti nitratis 10% 10,0

D.S. Для туширования грануляций в ухе Rp.: Ac. borici pulverati subulissimi 10,0

D.S. Для введения в ухо при хроническом гнойном среднем.

отите Rp.: Streptocidi

Sulfadimezini

Norsulfazoli aa5,0

M.f. pulv. su btilissimi

D.S. Для инсуффляции в ухо при хроническом гнойном среднем

отите Rp.: Tab. Ac. giutaminici obductae 0,25 N. 40

D.S. По 1 таблетке после еды детям 1-2 лет - по 0,15 г, 3-4 лет ^ по 0,25 г, 5-6 лет - по 0,5 г, 7-9 лет - по 0,5-1 г, 10-14 лет -по 1 г 2-3 раза в сутки Rp.: Extr. Aloes fluidi 1 ml

D.t.s. N. 30 in ampull.

S. Подкожно до 1 мл ежедневно Rp.: FIBS 1 ml

D.t.d. N. 20 in ampull.

D.S. Подкожно до 1 мл ежедневно

Кровотечения из верхнего отдела дыхательных путей

Rp.: Stylii argenti nitratis N. 1 ^si

D.S. Для напаивания жемчужины серебра нитрата на конец

зонда для прижигания кровоточащего участка в носу Rp.: Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% 10 ml -i

28*

436

D.S. На ватке в нос при кровотечении Rp.: Sol. Ephedrini hydrochloridi 2-3% 10 ml

D.S. На тампоне в нос при кровотечении Rp.: Spongiae gaemostaticae cum Acido aminocapromico 50,0 D.t.d. N. 2 in ampull.

S. Кусок гемостатическои губки придавливают в течение 5 мин к высушенной кровоточащей поверхности или оставляют на сутки

Rp.: Sol. Haemopholini 3% 20,0 (15,0) D.t.d. N. 5

S. Смоченный тампон плотно прижать к кровоточащей поверх­ности

Rp.: Thrombini 100 ED D.t.d. N. 10 in ampull.

S. Содержимое ампулы растворить в стерильном изотониче­ском растворе натрия хлорида Rp.: Viscosi haemostatici N. 6

D.S. Для остановки носового кровотечения Rp.: Tamponi biologici antiseptici N. 6

D.S. Для прикладывания к кровоточащему участку на

1—2 мин

Rp.: Spongiae haemostaticae collagenicae 5x5 (10x10) N. 3

D.S. Для применения при кровотечении Rp.: Sol. Vikasoli 1% 1 (2) ml D.td. N. 10 in ampull. S. Внутримышечно до 10 мл Rp.: Inf. Flor. Arnicae 10,0-200,0

D.S. По 1 чайной ложке 3 раза в сутки после еды на молоке (при

носовых кровотечениях) Rp.: Dec. radicis Arnicae 10,0-200,0

D.S. По 1 чайной ложке 3 раза в сутки после еды на молоке (при

носовых кровотечениях) Rp.: Tincturae Arnicae 10,0

D.S. По 5—6 капель 2 раза в сутки после еды на молоке (при носо­вых кровотечениях) Rp.: Dec. radicis Geranii sanguinei 10,0—100,0

D.S. Турунды, смоченные в отваре, вставляют в носовые ходы

при кровотечении Rp.: Dec. radicis Salix 3,0-200,0

D.S. По 1 чайной ложке 3—4 раза в сутки (при носовых кровотече­ниях) Rp.: Inf. herbae Lagochilini inebrians 10,0—100,0

D.S. По 1 чайной ложке 3 раза в сутки (при носовых кровотече­ниях) Rp.: Т-гае herbae Lagochilini inebrians 20,0

437

D.S. По % чайной ложки 3 разав сутки (при носовых кровотечениях) Rp.: Inf. Alchimillae 6,0-200,0

D.S. По 1 столовой ложке 3 раза в сутки (при носовых кровотече­ниях) Rp.: Tincturae Alchimillae 100,0

D.S. По 1 чайной ложке 3 раза в сутки (при носовых кровотече­ниях) Rp.: Inf. Galii 5,0-200,0

D.S. По 1 столовой ложке 3 раза до еды (при носовых кровотече­ниях)

Ингаляции лекарственных средств

Rp.: Succi Kalanchoes 5 ml

D.td. N. 6 in ampull.

D.S. Для аэрозоля до 5 мл Rp.: Inf. Folii Salviae 5,0:100 ml

D.S. Для ингаляций Rp.: Т-гае Calendulae gtt XX

Sol. Natrii chloridi isotonicae 200 ml

M.D.S. Для тепловлажной ингаляции Rp.: Folii Eucalypti 30,0

D.S. Для ингаляций Rp.: Anaesthesini 1,0

01. Persicorum 30,0

M.D.S. Для ингаляций Rp.: Tab. <<Bicannintum>> N. 10

D.S. По 1 таблетке на 100 мл кипяченой воды для ингаляций Rp.: Extr. Aloes fluidi (seu GumisoU) 1 ml

D.td. N. 10 in ampull.

S. Содержимое ампулы развести в 4 мл дистиллированной воды.

Для аэрозоля Rp.: Sol. Natrii hydrocarbonatis 1% 100 ml

D.S. Для ингаляций Rp.: Chymopsini 0,025

D.td. N. 6 in ampull.

S. Растворить содержимое ампулы в 5 мл изотонического ра­створа натрия хлорида или дистиллированной воды. Для аэ­розоля

438

Приложение 4

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НЕОБХОДИМЫЕ

ДЛЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛОР-ОРГАНОВ

Адреналина гидрохлорида 0,1% раствор в ампулах. Аминазина 0,5% раствор. Аммиака (нашатырный спирт) 10% раствор. Атропина в ампулах 0,1% раствор.

Бензилпенициллина натриевая соль во флаконах по 500 000 ЕД. Бриллиантового зеленого 2% спиртовой раствор во флаконах.

Вазелиновое масло.

Гемостатическая губка и раствор тромбина в ампулах по 10 мл. Гидрокарбонат натрия.

Гидрокортизона ацетат во флаконах по 5 мл взвеси, содержащей 125 мг вещества.

Димедрола 1% раствор в ампулах. Дипразина 2,5% раствор в ампулах.

Йода 5% и 10% спиртовой раствор.

Кальция хлорида 10% раствор в ампулах. Кислород в подушках. Кокаина гидрохлорида 5% раствор. Кордиамин в ампулах.

Лобелина гидрохлорида 1% раствор.

Натрия бикарбоната 5% раствор.

Натрия хлорида 0,9% изотонический раствор для инъекций. Нитрата серебра 5%, 10%, 20% и 30% водный раствор. Новокаина 0,25%, 0,5%, 1% и 2% раствор в ампулах. Норадреналина гидротартрата 0,2% раствор в ампулах.

Перекиси водорода 3% раствор. Преднизолона гидрохлорида 3% раствор.

Трихлоруксусная кислота.

Фибринная пленка.

Фурацилина 0,2% раствор (1:5000).

Этакридина лактата 0,1% раствор (1:1000). Этиловый спирт 96%.

439

Приложение 5 СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ '

Препараты (	Зуточная доза на 1 кг массы тела (ранний возраст)	Кратность Способ введения применения
1	2	3	4
АНТИБИОТИКИ
Препараты группы пенициллина
Бензилпенициллин	50 000-100 000 ЕД/кг 200 000-300 000 Ед/кг и выше по показаниям	4 4-6	Внутримышечно
Феноксиметил-пени- циллин	15-30 мг/кг	4-6	Внутрь
Оксациллин	100 мг/кг 200-300 мг/кг по показаниям 100-150 мг/кг	4 4-6 4	Внутримышечно Внутримышечно Внутрь
Ампициллин	100 мг/кг 50-200 мг/кг 300-400 мг/кг по показаниям	4	Внутрь Внутримышечно Внутривенно
Карбенициллин	100-200 мг/кг по показаниям До 400 мг/кг	4-6	Внутримышечно Внутривенно
Ампиокс	100-200 мг/кг	4	Внутривенно
Автибиотики-аминоглнкозиды
Мономицин	25-50 мг/кг	4	Внутрь
Канамицин	15-20 мг/кг 50 мг/кг	2-3 4	Внутримышечно Внутрь
Гентамицина сульфат	1,5-3 мг/кг	3	Внутримышечно
Тобрамицин	3—5 мг/кг	3-4	Внутримышечно
Сизомицина сульфат	3—5 мг/кг	3	Внутримышечно

¹ По З.Н. Вяхиревой, Р.А. Тюркян, СВ. Левицкой.

ПРИЛОЖЕНИЯ

440

441

СПРАВОЧНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА

1	2	3	4
Амикацин сульфат	7,5-15 мг/кг	3	Внутримышечно
Антибиотики-макролиды
Эритромицин	20-40 мг/кг	4 2-3	Внутрь Внутривенно
Эритромицина фосфат	20 мг/кг	3-4	Внутрь
Олеандомицина фосфат	20-30 мг/кг 30-50 мг/кг	2-3	Внутримышечно Внутривенно
Группа линкомицина
Линкомицина гидрохлорид	30-60 мг/кг 10-20 мг/кг	3-4 2-3	Внутрь Внутримышечно Внутривенно
Антибиотики группы ]	цефалоспорянов
Цепорин	30-50-100 мг/кг	3-4	Внутримышечно Внутривенно
Кефлин	25-50-100 мг/кг	3	Внутривенно Внутримышечно
Цефалексин	25-30-100 мг/кг	4	Внутрь
Клафоран	50-100-200 мг/кг	3-4	Внутримышечно Внутривенно
Препараты группы левомицетина
Левомицетин	15 мг/кг	4	Внутрь
Левомицетина сукцинат растворимый	25-50 мг/кг 80-100 мг/кг	3	Внутримышечно Внутривенно
Антибиотики разных групп
Фузидин-натрий	До 1 года 60-80 мг/кг, от 1 года до 3 лет — 40-60 мг/кг, 4-14 лет - 20-30 мг/кг	3	Внутрь
Рифампицин	8-10 мг/кг	2-3	Внутрь,

1	2	3	4
Полимиксина М сульфат	10 мг/кг	3-4	Внутрь
Полимиксин	1,2-2,4 мг/кг	3	Внутримышечно
Противогрибковые	антибиотики
Нистатин	До 1 года — в разовой дозе 100 000-125 000 ЕД, от 1 года до 3 лет-250 000 ЕД, старше 3 лет -250 000-350 000 ЕД	3-4	Внутрь
Леворин	До 2 лет-25 000 ЕД/ кг в сутки, 2-6 лет — 20 000 ЕД/кг в сутки, старше 6 лет — 200 000-250 000 ЕД	2-3	Внутрь
Амфотерицин В	Курс лечения по схеме		Внутривенно
Производные нитрофурана
Фуразолидон	10 мг/кг	3-4	Внутрь
Фурагин	10-15 мг/кг	3	Внутрь
Фурадонин	5—7 мг/кг	3-4	Внутрь

■.:

442

443

Приложение 6

МЕТОДИКА ОВЛАДЕНИЯ ТЕХНИКОЙ ОПЕРАЦИЙ НА ЛОР-ОРГАНАХ¹

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАНЯТИЙ В ПРОЗЕКТОРСКОЙ

Только при наличии достаточного опыта и знаний можно опери­ровать быстро, уверенно и быть готовым к любым непредвиденным обстоятельствам, а опыт и знания приобретаются только упорным трудом, систематическими продолжительными занятиями на тру­пах. Без занятий на трупах освоение ЛОР-хирургии в полном объеме невозможно.

Прежде чем приступить к занятиям в прозекторской, необходимо подготовить специальный набор инструментов, которыми следует пользоваться только в секционной. Любые инструменты, отслужив­шие свой срок в операционной, подойдут для секционного набора. Необходим также бронхоэзофагоскоп Брюнингса или Мезрина с трубками разного диаметра, к нему неплохо иметь портативный пре­образователь электрического тока. Нужен также ларингоскоп с раз­личными клинками.

Инструменты удобно хранить в специальном инструменталь-нике, имеющем карманчики различной ширины. Инструментальник можно сшить самим из кожзаменителя.

В качестве источника света мы используем обычный электриче­ский патрон с лампочкой 100 Вт. К патрону необходимо иметь элек­трический шнур длиной не менее 6-7 м. Патрон с помощью гвоздя прикрепляют к деревянному бруску, который лежит на секционном столе.

Кроме того, необходимо иметь шелковые нитки, хирургические иглы, леску длиной 1 м, вату, бинты, точильный брусок. По мере не­обходимости режущие инструменты (скальпель, долото) точат на смазанном маслом точильном бруске. Ножницы точат в специаль­ных мастерских.

Необходимо иметь также специальный халат, клеенчатый фар­тук, резиновые перчатки. На голову следует надевать шапочку, иначе в волосах долго будет держаться трупный запах.

При работе следует беречь свои руки от заражения. Перед заня­тиями необходимо убедиться, что на коже рук нет повреждений. Если есть царапины, трещины или заусеницы, то их нужно продезин­фицировать.

Раздел написан совместно с TJL Мчедлвдзе,

ИЗУЧЕНИЕ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И НОСОГЛОТКИ

Наружный нос

Прежде чем приступить к препарированию наружного носа, необ­ходимо произвести пальпацию носовых костей, лобных отростков верхней челюсти и хрящей носа.

Разрез кожи производят по середине спинки носа до верхушки, далее по краю ноздри доводят его до носогубной складки; отсепа-ровывают кожу от боковой стенки носа, обнажают латеральный хрящ носа, который имеет треугольную форму. Спереди он соеди­нен с хрящом перегородки носа, сверху —с лобным отростком верхней челюсти и носовой костью. Нижний край бокового хряща носа подходит непосредственно к латеральной ножке большого хряща крыла.

У новорожденных наружный нос относительно корот­кий и широкий, крылья маленькие, хрящевая часть носа развита слабо. Кости носа уже сформированы. Корень носа узкий, спинка и верхушка отсутствуют.

Возрастная анатомия: в детском возрасте образуется верхушка носа, а в юношеском формируется постоянная форма носа.

Полость носа

Доступ к переднему отделу полости носа получают путем удале­ния боковой стенки носа. Кожный лоскут вместе с хрящами наруж­ного носа и слизистой оболочкой отворачивают в сторону, удаляют слизистую оболочку с перегородки носа. Хрящ носовой перегородки имеет четырехугольную форму, ее задненижний край соединен с сошником, а задневерхний — с перпендикулярной пластинкой ре­шетчатой кости. После удаления перегородки носа осматривают верхнюю стенку полости носа, которая состоит из носовых костей, продырявленной пластинки решетчатой кости и тела клиновидной кости.

Затем осматривают боковую стенку полости носа. В нижнем носовом ходе отыскивают отверстие носослезного канала, в среднем носовом ходе — полулунный ход, ведущий в лобную пазуху и пазуху решетчатой кости. Далее осматривают верхнюю носовую раковину, имеющую вид небольшого выступа, и отыс­кивают отверстие клиновидной пазухи. Для осмотра скелета по­лости носа необходимо очень осторожно удалить слизистую обо­лочку.

У новорожденных носовые раковины толстые, в связи с чем носовые ходы узкие. Высота носовой полости небольшая. Часто у них бывает дополнительная верхняя раковина, которая в дальней-

444

445

шем подвергается обратному развитию, имеется недоразвитый до­полнительный носовой ход. Свободный конец нижней носовой ра­ковины касается дна полости носа. Носовая перегородка часто ис­кривлена.

Возрастная анатомия: просвет нижнего носового хода появляется в 6 мес, затем медленно увеличивается и к периоду поло­вого созревания достигает окончательных размеров.

Околоносовые пазухи Вержнечелюствяя пазухя

Вскрытие верхнечелюстной пазухи производят со стороны пере­дней стенки. Верхнюю губу подтягивают вверх, рассекают слизи­стую оболочку по переходной складке, распатором отсепаровы-вают вверх мягкие ткани с надкостницей. Долотом удаляют пере­днюю стенку пазухи, находят отверстие, соединяющее пазуху с по­лостью носа. Осматривают верхнюю тонкую стенку пазухи, которая в передних отделах имеет нижнеглазничный канал, содержащий сосуды и нерв. Обращают внимание также на форму пазухи.

У новорожденных нижняя стенка пазухи располагается выше дна полости носа. Впереди пазуха отделена от носослезного канала соединительнотканной прослойкой.

Возрастная анатомия: к7 годам верхнечелюстная па­зуха становится четырехугольной. Постоянную форму она приобре­тает к 12—14 годам. В 9 лет нижняя стенка пазухи находится на одном уровне с нижней стенкой полости носа.

Лобная пазуха

Для вскрытия лобной пазухи производят разрез кожи по надглаз­ничному краю. Мягкие ткани отсепаровывают вверх. Долотом уда­ляют переднюю стенку пазухи. Обращают внимание на форму па­зухи, отверстие, соединяющее пазуху со средним носовым ходом, на наличие перегородки.

У новорожденных лобная пазуха практически отсут­ствует. Она представлена в виде впячивания слизистой оболочки в губчатый слой лобной кости.

Возрастная анато ми я: к 4 годам впячивание становится величиной с горошину, к 7—8 годам оно достигает величины грец­кого ореха. В12—14 лет пазуха приобретает окончательную форму че­тырехгранника.

Пазуха решетчатой костя

В пазуху решетчатой кости можно попасть из верхнечелюстной или лобной пазухи. Переднюю и среднюю группы клеток вскрывают

подходом через задневерхнюю часть медиальной стенки верхнече­люстной пазухи. Путем удаления нижней стенки лобной пазухи, лоб­ного отростка верхней челюсти и части слезной кости вскрывают пе­редние клетки.

У новорожденных пазуха представлена в виде отростков слизистой оболочки полости носа. У них имеются 3—4 передние ячейки.

Возрастная анатомия: ячейки делятся, и к 3 годам фор­мируется средняя и задняя группы клеток. В 7 лет клетки высокие и сплющенные, в 12—14 лет они приобретают окончательную форму.

Доступы к околоносовым пазухам со стороны полости черепа

С этой целью производят предварительный распил черепа и из­влекают головной мозг.

Основная пазуха. Для ее вскрытия долотом сносят верхнюю по­верхность тела основной кости. Первый удар производят долотом во фронтальной плоскости кпереди от зрительных отверстий. Второй удар производят в сагиттальной плоскости справа от турецкого седла.

У новорожденных пазуха представляет собой впячива­ние слизистой оболочки полости носа, не связанное с клиновидной костью.

Возрастная анатомия: в 8—10 лет пазуха достигает тела основной кости. В 12—15 лет пазуха находится в теле основ­ной кости.

Пазуха решетчатой кости. Для ее вскрытия сносят долотом кость между решетчатой пластинкой и внутренними стенками глазниц. Если же удалить решетчатую пластинку, петушиный гребень и пере­днюю часть тела клиновидной кости, то получим широкий доступ к верхнему отделу полости носа.

Лобная пазуха. Чаще всего лобная пазуха бывает вскрыта уже при распиле черепа. Если же этого не происходит, то ее вскрывают доло­том со стороны передней черепной ямки.

Верхнечелюстная пазуха. Предварительно необходимо вскрыть полость глазницы. Верхнюю стенку глазницы сносят долотом, однов­ременно открывая зрительное отверстие и верхнеглазничную щель. Удаляют жировую клетчатку глазницы и глазодвигательные мышцы. Далее отсекают заднюю часть глазного яблока и извлекают его вместе со зрительным нервом. От нижней стенки глазницы отделяют мягкие ткани и оттягивают их кпереди. В нижней стенке глазницы делают отверстие, предварительно удалив часть крыла клиновидной кости. Тем самым получают доступ в верхнечелюстную пазуху.

446

447

Можно также использовать метод, предложенный Натанзоном. При этом верхнечелюстную пазуху вскрывают также из глазницы, но со стороны лица. Образовавшийся при вскрытии черепа передний лоскут кожи отделяют до верхних краев глазниц, выделяют содер­жимое глазниц и вместе с лоскутом кожи оттягивают кпереди. Полу­чают доступ к нижней стенке глазницы, откуда и попадают в верхне­челюстную пазуху.

Методы вскрытая в лицевой области

Эти методы представляют интерес постольку, поскольку они дают возможность исследовать верхнечелюстные пазухи и полость носа.

Вскрытие по Медведеву производят следующим образом. Концы разрезов для вскрытия черепа продолжают вниз по боковым поверх­ностям шеи. Оба разреза соединяют одним поперечным разрезом че­рез грудную клетку. Образовавшийся трапециевидный лоскут отсепа-ровывают до нижней челюсти. Кожу вместе с ушными раковинами от­тягивают кпереди, предварительно перерезав наружные слуховые проходы. Обнажают околоушные железы, верхнюю и нижнюю челю­сти, скуловые дуги, перерезают перегородку носа. Отделяют перед­ний лоскут головы и выделяют глазные яблоки. Кожный лоскут сохра­няет связь с трупом только в области корня носа. Для исследования становятся доступны верхнечелюстные пазухи, глазницы, передние отделы полости носа, носослезные каналы. По окончании занятия кожный лоскут вместе с глазными яблоками укладывают на ме­сто.

Метод вскрытия лица по Витушинскому отличается от описан­ного выше только тем, что разрез для вскрытия черепа продолжают на шею к средней линии тела и соединяют его с обычным секцион­ным разрезом.

Доступ к полости носа, околоносовым пазухам и носоглотке методом распилов основания черепа

. Анатомию носовой полости и носоглотки удобнее изучать с по­мощью распилов основания черепа.

Распил Харке — сагиттальный распил. Предварительно удлинив разрезы, применяемые для вскрытия черепа, передний и задний кожный лоскуты оттягивают как можно ниже. Пилой производят распил основания черепа по средней линии. Две образовавшиеся половины основания черепа руками отводят друг от друга и таким образом получают доступ к полости носа, околоносовым пазухам и носоглотке. В последней можно видеть хоаны, глоточные отвер­стия слуховых труб, мягкое небо, корень языка, вход в гор­тань.

У новорожденных носоглотка короткая, хоаны развиты слабо. Глоточные отверстия слуховых труб зияют и расположены в плоскости твердого неба. Рядом с отверстием слуховых труб распо­ложена трубная миндалина. На задней стенке находится глоточная сумка с зачатком глоточной миндалины.

Возрастная анатомия: глоточная миндалина увеличи­вается на 1-м году жизни. Она растет до 12—14 лет, после чего начина­ется процесс обратного развития, который заканчивается к периоду полового созревания. Глоточные отверстия слуховых труб в возрасте 2 мес расположены на уровне нижней стенки полости носа, в 4 года — позади нижней носовой раковины.

Хаузера фронтальный распил проходит по турецкому седлу и су­ставным отросткам верхней челюсти.

Лешке фронтальный распил проходит по дну передней черепной ямки.

Гона фронтальный распил проходит между распилами Хаузера и Лешке.

Грефа фронтальный распил проходит по переднему краю большо­го затылочного отверстия и наружным слуховым проходам. Предвари­тельно отсепаровывают кожу от органов шеи. У грудины перерезают ткани шеи до позвоночника, отделяют их от нее и поднимают вверх. Производят указанный выше распил основания черепа, через который отслоенные органы шеи перекидывают в полость черепа. Разрезав крыловидные мышцы, вытягивают язык в щель распила, в результате чего обнажается твердое небо. Далее производят два боковых распила в сагиттальной плоскости через переднюю часть основания черепа и твердое небо. У петушиного гребня решетчатой кости эти распилы соединяют еще одним распилом во фронтальной плоскости. Образую­щийся при этом комплекс органов извлекают и производят разрез языка, надгортанника, передней стенки гортани и трахеи, затем задней стенки трахеи вместе с пищеводом. Рассекают твердое и мягкое небо. Рассеченные части разворачивают и осматривают глотку и носог­лотку.

Ханземана метод вывихивания черепа. От затылочной кости и шейных позвонков отделяют кожу и мышцы, разъединяют заты­лочную кость от С,, перерезают спинной мозг и вывихивают череп кпереди. Заднюю стенку глотки рассекают. Через этот разрез видны хоаны, носовые ходы, мягкое небо, корень языка, вход в гортань.

Оберндорфера метод извлечения основания черепа. Вывихивают череп по Ханземану. От основания черепа отсекают мягкие ткани и

448

449

расчленяют суставы нижней челюсти. Производят распил лобной ко­сти, верхней стенки глазницы, решетчатой кости, тела основной ко­сти, крыловидного отростка основной кости, скуловых отростков ви­сочных костей. Извлекают основание черепа. На препарате можно осмотреть верхнечелюстные, лобные пазухи, пазухи решетчатой ко­сти, носовые ходы.

Методы осмотра полости носа и носоглотки без вскрытия черепа

Бенеке способ. Удаляют органы шеи, расчленяют суставы нижней челюсти, отводят ее на лицо и долотом сносят твердое небо, получая доступ к полости носа и носоглотке.

Весгенхефера способ. В отличие от способа Бенеке предвари­тельно удаляют нижнюю челюсть.

Леве способ. Производят разрез слизистой оболочки по переход­ной складке верхней губы. Мягкие ткани отсепаровывают вверх, от верхней челюсти долотом отсекают альвеолярный отросток и твер­дое небо, получая таким образом доступ к полости носа.

ИЗУЧЕНИЕ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ГЛОТКИ, ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА

Для занятий отбирают трупы худых, кахектичных людей с длин­ной шеей, поскольку очень трудно, особенно начинающим, препари­ровать трупы толстых людей с короткой шеей. Освоив топографиче­скую анатомию данных органов на трупах взрослых, переходят к за­нятиям на детских трупах.

Глотка

Глотка — полый орган, расположенный впереди шейных позвон­ков и являющийся местом, где перекрещиваются дыхательный и пи­щеварительный тракты. Она тянется от основания черепа до С^. Верхняя часть глотки, носоглотка рассмотрены ранее.

Средняя часть глотки, ротоглотка, расположена на уровне Сш и спереди через зев сообщается с полостью рта. Границами зева служат: сверху — мягкое небо, снизу —корень языка, с боков — передние и задние небные дужки, между которыми расположены небные миндалины. Мягкое небо представляет собой дубликатуру слизистой оболочки, между листками которой находятся мышцы. В средней части мягкого неба находится язычок. На корне языка нахо­дится язычная миндалина.

Нижняя часть глотки, гортаноглотка, внизу воронкооб­разно суживается и переходит в пищевод на уровне перстневидного

хряща. Верхняя часть гортаноглотки находится на уровне подъязыч­ной кости. Между боковыми стенками глотки и гортанью с обеих сторон расположены грушевидные синусы.

Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией распо­ложено щелевидное заглоточное пространство, в верхней части разделенное на две половины.

Латеральнее боковой стенки глотки расположено окологло­точное пространство. Шиловидный отросток делит его на два от­дела: передний и задний. В окологлоточном пространстве находится рыхлая соединительная ткань, простирающаяся до основания че­репа и заднего средостения.

У новорожденных нижняя граница глотки находится на уровне Сш — С,у. Мягкое небо расположено ближе к задней стенке глотки. В заглоточном пространстве имеются лимфатиче­ские узлы.

Доступ к глотке со стороны основания черепа

С этой целью применяют сагиттальный распил основания черепа по Харке, фронтальный распил основания черепа по Грефу, метод вывихивания черепа по Ханземану. Эти методы подробно описаны ранее.

Доступы к глотке со стороны шеи

Прежде чем приступить к препарированию шеи, необходимо ос­мотреть и пальпировать важные с практической точки зрения обра­зования. По средней линии шеи виден так называемый кадык, обра­зованный пластинками щитовидного хряща и расположенный на уровне Су. Кверху от него необходимо найти и пальпировать подъ­язычную кость и щитоподъязычную мембрану. Подъязычная кость расположена на уровне С„ и соответствует верхней границе горта­ноглотки. Ниже щитовидного хряща находят и пальпируют перстне­видный хрящ, который расположен на уровне Сух- Перстневидный хрящ соответствует нижней границе гортаноглотки и месту пере­хода глотки в пищевод.

Усвоив внешние ориентиры, приступают к практическому изуче­нию доступов к глотке, заглоточному и окологлоточному простран­ствам со стороны шеи.

Доступ к глотке со стороны подподбородочного треугольника

На передней поверхности шеи выше подъязычной кости произ­водят горизонтальный разрез, рассекают подкожную жировую клет­чатку и поверхностную фасцию, обнажают подбородочно-подъ-язычную, двубрюшную и шшюподъязычную мышцы, рассекают подбородочно-додъязычную мышцу и сухожилие двубрюшной мышцы. Подчелюстные железы оттягивают кверху, предварительно

29 Шеврыпш Б.В.

450

451

вскрыв их капсулы. Подъязычный нерв и язычную артерию оттяги­вают в сторону. Далее расслаивают подбородочно-язычные мышцы и вскрывают слизистую оболочку глотки поперечным разрезом, по­сле чего видны корень языка, мягкое небо, свод и средние отделы глотки.

Доступ к глотке со стороны водподъязычноб области

Между подъязычной костью и щитовидным хрящом производят горизонтальный кожный разрез. У нижнего края подъязычной кости пересекают грудино-подъязычную, лопаточно-подъязычную, щито-подъязычную мышцы и щитоподъязычные связки. Слизистую обо­лочку глотки рассекают горизонтальным разрезом между корнем языка и надгортанником, в результате чего в поле зрения появляется средняя часть глотки.

Доступ к глотке со сторовы сошного треугольника

Разрез производят по переднему краю кивательной мышцы от угла нижней челюсти до перстневидного хряща. Далее пересекают лопаточно-подъязычную мышцу, вскрывают капсулу подчелюст­ной слюнной железы и вылущивают ее. Пересекают наружную че­люстную артерию, лицевую и язычную вены, верхнюю щитовид­ную артерию, верхний гортанный нерв, вскрывают слизистую обо­лочку глотки, после чего в поле зрения появляется нижний отдел глотки.

Доступ к заглоточному пространству со стороны латеральной области

Кожный разрез производят по заднему краю кивательной мышцы от угла нижней челюсти вниз. Кивательную мышцу вместе с сосуди­сто-нервным пучком отодвигают кпереди и проникают в заглоточ­ное пространство.

Подход к заглоточному пространству можно осуществить и че­рез разрез, произведенный по переднему краю кивательной мышцы.

Доступ к окологлоточному пространству со стороны подняжнечелюстного треугольника

Кожный разрез производят по переднему краю кивательной мышцы. Середина разреза расположена у угла нижней челюсти. Рас­секают поверхностную шейную фасцию. Шилоподъязычную и двуб­рюшную мышцы отодвигают книзу. Пальцем раздвигают клетчатку в направлении линии, идущей от угла нижней челюсти к кончику носа, и доходят до глоточной фасции.

Гортань, трахея

Гортань расположена под подъязычной костью впереди пище­вода и занимает переднюю часть шеи. Снизу гортань переходит в трахею, а сверху сообщается с глоткой. Верхняя граница гортани на­ходится на уровне С„, а нижняя — на уровне Cyi-

Гортань состоит из хрящей, соединенных связками и системой мышц. Перстневидный хрящ составляет основу скелета гортани. С помощью перстнетрахеальной связки он соединяется с первым коль­цом трахеи, а посредством перстнещитовидной связки связан с щи­товидным хрящом. Щитовидный хрящ состоит из двух пластинок, соединяющихся между собой под углом. Щитоподъязычная мем­брана соединяет щитовидный хрящ с подъязычной костью. Надгор­танный хрящ соединен с щитовидным хрящом щитонадгортанной связкой, а с подъязычной костью — подъязычно-надгортанной связ­кой. Черпаловидные хрящи расположены на задневерхнем краю перстневидного хряща.

Полость гортани делится на три отдела: верхний — вестибуляр­ный, средний — область голосовых складок, нижний — подголосо-вая полость (подскладочное пространство). По бокам от гортани рас­положены грушевидные синусы, которые представляют собой складки слизистой оболочки. Вход в гортань ограничен надгортан­ником, черпалонадгортанными складками и черпаловидными хря­щами. В среднем отделе гортани расположены голосовые и желудоч­ковые складки, представляющие собой складки слизистой обо­лочки. Между голосовыми и желудочковыми складками находятся гортанные желудочки.

Ниже перстневидного хряща гортань переходит непосред­ственно в трахею. Верхняя граница трахеи находится на уровне С™, а нижняя граница (место бифуркации) — на уровне

Стенка трахеи состоит из неполных хрящевых колец, соединен­ных между собой кольцевидными связками. Спереди трахея при­крыта перешейком щитовидной железы, сзади прилежит к пище­воду.

У новорожденных гортань расположена относительно высоко: верхняя граница соответствует С_п — Ст, а нижняя — С_ш — C_IV. Гортань близко прилежит к подъязычной кости. Надгортан­ник сравнительно короткий и широкий. Голосовые складки корот­кие, голосовая щель узкая, короткая, расположена на уровне Сд. Гортанные желудочки неглубокие, нижний край перстневидного хряща расположен на уровне Qy Длина трахеи 4 см. Верхняя гра­ница ее находится на уровне С_ш — Qy, нижняя — на уровне Ьщ — Ln,. Трахея расположена несколько правее срединной линии. Перешеек щитовидной железы прикрывает 5—6 верхних колец тра­хеи. К передней поверхности шейного отдела трахеи прилежит ви-лочковая железа.

29*

452

453

Доступ к гортшвш со стороны основания черепи

Так же, как и при изучении анатомии глотки, можно применить распилы основания черепа по Харке и Грефу, вывихивание черепа по Ханземану.

Доступы к гортани я трахее со стороны шеи

Приступают к осмотру и пальпации внешних ориентиров гор­тани: находят и пальпируют «кадык», на верхнем крае которого определяется щитовидная вырезка, немного ниже проецируется место прикрепления голосовых складок. Середина передней по­верхности щитовидного хряща соответствует проекции голосовой щели. От нижнего края щитовидного хряща указательным паль­цем кожу смещают по средней линии вниз, прощупывают перстне­видный хрящ, который соответствует С„. На уровне перстневид­ного хряща гортань переходит в трахею. Ниже перстневидного хряща пальпируют перешеек щитовидной железы. У худых субъ­ектов можно пальпировать непосредственно первые кольца тра­хеи.

Осмотр области входа в гортань возможен с помощью различных доступов к глотке со стороны шеи, методика которых под­робно описана выше.

Доступ к гортани и трахее со стороны поднодъязычной области

Разрез производят от верхнего края щитовидного хряща до яремной вырезки грудины. Рассекают подкожную жировую клет­чатку и поверхностную фасцию, после чего раздвигают края раз­реза. Пересекают срединную вену шеи и отодвигают в разные сто­роны. Находят белую линию шеи, по которой вскрывают вторую и третью фасции шеи. Тупо раздвигают грудино-щитовидную и гру-дино-подъязычную мышцы. Между щитовидным и перстневид­ным хрящами находят перстнещитовидные мышцы, между кото­рыми расположено треугольное пространство, занятое перстнещи-товидной связкой. Эту связку пальпируют пальцем. Ниже перстне­видного хряща находят перешеек щитовидной железы, рассекают связку, соединяющую его с перстневидным хрящом, и отодвигают перешеек книзу. Отмечают тот факт, что задняя поверхность пере­шейка прилежит ко 2—4-му кольцам трахеи. Затем нижний край пе­решейка щитовидной железы отодвигают кверху. Пространство впереди трахеи, между перешейком щитовидной железы и ярем­ной вырезкой грудины, заполнено подкожной жировой клетчаткой с заключенным в ней венозным сплетением. Тупо раздвигают пре-трахеальную клетчатку и находят нижние кольца трахеи. Обра­щают внимание на то, что трахея в области верхнего края грудины

сильно отклоняется от нее кзади. Иногда над яремной вырезкой грудины можно найти верхний край левой безымянной арте­рии.

Перешеек щитовидной железы рассекают, осматривают трахею на всем протяжении от перстневидного хряща до яремной вырезки, затем рассекают 2, 3 и 4-е кольца трахеи. Носовым зеркалом Кил-лиана раздвигают края разреза и осматривают заднюю стенку трахеи, область бифуркации, начальные отделы правого и левого главных бронхов. Далее бранши носового зеркала перемещают вверх и осма­тривают подголосовую полость, нижние края голосовых складок, го­лосовую щель. Затем ножницами рассекают переднюю дугу перстне­видного хряща, перстнещитовидную связку, щитовидный хрящ. Крючками растягивают края разреза и осматривают голосовые и же­лудочковые складки, гортанные желудочки по обе стороны от сред­ней линии.

ИЗУЧЕНИЕ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА ШЕИ

Препарирование сосудисто-нервного пучка шеи лучше произво­дить с помощником, который будет крючками растягивать края раны, но можно обойтись и без помощника. В таком случае необхо­димо иметь два автоматических ранорасширителя Янсена или Пас-сова (так называемая лира), которые накладывают на верхние и ниж­ние углы разреза. Обозримость будет вполне удовлетворитель­ной.

Занятия начинают с изучения внешних ориентиров на передней поверхности шеи. Голову трупа несколько запрокидывают и опреде­ляют положение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая тянется от сосцевидного отростка к грудино-ключичному сочлене­нию. Грудино-ключично-сосцевидная мышца является ориентиром для определения сосудисто-нервного пучка шеи: общей сонной ар­терии, внутренней яремной вены и находящегося между ними и не­много кзади блуждающего нерва.

Находят перстневидный хрящ. Кнаружи от него пальпируют рас­положенный на остистом отростке Cyi так называемый сонный буго­рок. Свое название этот бугорок получил за возможность прижатия к нему общей сонной артерии.

Сосудисто-нервный пучок в верхней трети шеи проецируется кну-три от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а в нижней трети прикрыт ею. Проекцию общей сонной артерии определяют следую­щим образом: голову трупа поворачивают в сторону, мысленно про­водят линию от середины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка до грудино-ключичного сочле­нения. Эта линия будет соответствовать проекции правой общей сонной артерии. Левая общая сонная артерия проецируется в нижней

454

455

трети шеи, несколько латеральнее. Левая общая сонная артерия длиннее правой. Различие в проекции и длине объясняется тем, что правая общая сонная артерия отходит от плечеголовного ствола, а левая — от дуги аорты. Определяют расположение сонного треуголь­ника, задней границей которого является передний край грудино-ключично-сосцевидной мьгащы, а верхней — линия, соединяющая задний край сосцевидного отростка с краем тела подъязычной кости (соответствует заднему брюшку двубрюшной мышцы)- Передняя граница треугольника проходит по линии, идущей от тела подъязычной кости книзу и латерально к границе между сред­ней и нижней третями грудино-ключично-сосцевидной мышцы (соответствует верхнему брюшку лопаточно-подъязычной мышцы).

Уровень верхнего края щитовидного хряща соответствует бифур­кации общей сонной артерии и месту отхождения верхней щитовид­ной артерии от наружной сонной, а уровень большого рога подъ­язычной кости — месту отхождения язычной и лицевой артерий от наружной сонной. Линия, проходящая с медиальной стороны сон­ного треугольника косо вниз и латерально, соответствует проекции лицевой вены.

Доступ к сосудисто-нервному пучку со стороны сонного треугольника

По переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы производят разрез от угла нижней челюсти вниз. Рассекают подкож­ную жировую клетчатку и подкожные мышцы, перевязывают и пере­секают наружную яремную вену. Вскрыв поверхностный листок вто­рой фасции шеи, грудино-ключично-сосцевидную мышцу отодви­гают кнаружи. Под глубоким листком второй фасции шеи просвечи­вает внутренняя яремная вена. Фасцию осторожно рассекают, вскры­вают влагалище сосудисто-нервного пучка. Осматривают внутрен­нюю яремную вену, в которую с медиальной стороны впадает общая лицевая вена. Внутреннюю яремную вену оттягивают кнаружи, и в поле зрения появляется общая сонная артерия. Между ней и внутрен­ней яремной веной находят блуждающий нерв. Впереди общей сон­ной артерии вертикально вниз спускается нисходящая ветвь подъ­язычного нерва.

Внутреннюю яремную вену оттягивают и на уровне верхнего края щитовидного хряща находят бифуркацию общей сонной артерии. Для обеспечения лучшей видимости общую лицевую вену пересе­кают.

Наружная сонная артерия лежит поверхностно и медиальнее, а внутренняя — латеральнее. Наружная сонная артерия имеет ветви. Первой ветвью, отходящей от наружной сонной артерии на уровне бифуркации, является верхняя щитовидная артерия. Немного выше, на уровне большого рожка подъязычной кости, от передней стенки

наружной сонной артерии отходит язычная артерия. Еще выше нахо­дят лицевую артерию. На этом же уровне от медиальной стенки на­ружной сонной артерии отходит восходящая глоточная артерия, а от задней стенки — затылочная артерия. В лозадичелюстной ямке от задней стенки наружной сонной артерии отходит задняя ушная арте­рия.

ИЗУЧЕНИЕ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ОРГАНА СЛУХА

Никакая другая область хирургии ЛОР-органов не требует для изучения столь упорных, настойчивых и длительных упражнений, как хирургия уха, освоение которой без занятий на трупе немыслимо. Причин этого несколько. Во-первых, небольшие размеры опера­ционного поля и близкое расположение важных анатомических об­разований, повреждение которых может привести к тяжелым по­следствиям. Во-вторых, невозможность разглядеть обучающимся (который во время операции на ухе находится в роли ассистента) раз­личные анатомические образования уха и осмыслить их взимосвязь из-за недостатка времени. Ведь операцию необходимо делать бы­стро, чтобы не удлинять переживаний больного, не говоря уже о том, что учиться на живом человеке, особенно если больной находится в сознании, неэтично. Из этого следует важный практический вывод: ассистировать при выполнении операции на ухе можно только после изучения анатомии уха на трупах. В-третьих, поверхностный харак­тер знаний, получаемых только из учебников и анатомических атла­сов, тогда как знания, полученные при занятиях на трупе, прочны и глубоки.

Для занятий нужно брать трупы худых субъектов, причиной смерти которых были опухолевые процессы. Ткани таких трупов не кровоточат, и операционное поле бывает сухим, что очень важно, учитывая его небольшие размеры. Ткани же трупов людей, умерших от гипертонической болезни, инсульта, инфаркта миокарда, наобо­рот, отличаются чрезмерной кровоточивостью, что очень затрудняет изучение анатомии уха.

Приготовление препаратов изолированных височных костей

Височную кость из черепа трупа извлекают с помощью метода, рекомендованного В.Н. Пономаренко (1961). После вскрытия череп­ной коробки кожу с подлежащей жировой клетчаткой отделяют от затылочного бугра до скуловой кости и оттягивают в сторону шеи. Листовой пилой производят поперечный распил основания черепа, проходящий параллельно заднему краю малого крыла клиновидной кости до середины турецкого седла. Второй распил идет позади сос­цевидного отростка к середине большого затылочного отверстия. Клиновидную кость рассекают долотом по средней линии между

456

457

концами двух предыдущих распилов. Височную кость вычленяют в височно-челюстном суставе, оттягивают внутрь черепной коробки и вычленяют в атлантозатылочном суставе. Мягкие ткани от нижней поверхности височной кости отсекают ножом. Как правило, с трупа берут только одну височную кость, но можно извлечь сразу обе ви­сочные кости. В этом случае необходимо щадить тело клиновидной кости, иначе основание черепа распадется на две части и форма че­репа нарушится. Распилы заканчивают не у средней линии, а у кон­цов пирамид, и в этом же месте производят рассечение долотом. Де­фект черепа устраняют с помощью отмоделированного куска мяг­кого картона.

Для того чтобы отделить от височных костей оставшиеся на них мягкие ткани, кости необходимо подвергнуть мацерации (вы­мачивание в воде). После 3—4-недельной мацерации кости очи­щают от мягких тканей струей воды из крана. С целью извлечения клеевых веществ кости погружают в теплый (50°С) раствор соды. Затем их помещают на 1—2 дня в бензин или эфир для обезжири­вания, после чего несколько суток подряд на ночь помещают в 4% раствор формалина, а днем выставляют на солнце. Кости стано­вятся белыми. Осветление кости можно осуществить и путем по­мещения ее на 1 сут в концентрированный раствор перекиси водо­рода.

Можно также приготовить препараты височных костей, на кото­рых будут сохранены содержимое канала лицевого нерва, слизистая оболочка барабанной полости, барабанная перепонка, слуховые ко­сточки вместе со связками. Для приготовления таких препаратов ви­сочную кость после извлечения из черепа полностью очищают но­жом от мягких тканей и на несколько суток помещают в раствор фор­малина. Такие кости выглядят не так хорошо, как мацерированные, но зато в барабанной полости сохранены все анатомические образо­вания.

Заготовив несколько препаратов височных костей, производят их распилы лобзиком, для чего предварительно кости закрепляют в ти­ски. Производят распилы в вертикальной плоскости через переднюю и заднюю стенки барабанной полости. В горизонтальной плоскости распил должен проходить через нижнюю стенку барабанной поло­сти.

Часть препаратов височных костей не распиливают и исполь­зуют для отработки техники отдельных моментов операций. Од­нако предварительно височную кость необходимо зафиксировать. Имеется несколько способов фиксации височной кости. Можно ис­пользовать метод, описанный И.А. Жуковым (1960). Производят гипсование височных костей в специальном разборном ящике. Го­товят гипсовые блоки, которые затем закрепляют в рабочей доске, имеющей вырез, по размерам (10x10x5 см) соответствующий гипсо­вому блоку.

Оригинальный метод фиксации изолированной височной кости

описан А.И. Коломийченко (1962). В деревянной болванке выдалб­ливают гнездо (12x8x6 см) с наклоненными внутрь стенками. В это гнездо укладывают предварительно размягченный в кипящей воде стене (слепочная масса, используемая в стоматологии) и в него вда­вливают препарат височной кости. Стене затвердевает, и кость прочно фиксируется.

И.И. Потапов и соавт. (1970) предложили метод, согласно кото­рому височная кость фиксируется в небольших лабораторных ти­сках. Для лучшей фиксации височную кость обертывают несколь­кими слоями влажной марли.

Препарирование уха на трупе

Наружное ухо

Производят осмотр и пальпацию ушной раковины, обращая вни­мание на угол прикрепления ушной раковины к черепу, форму вход­ного отверстия наружного слухового прохода, сужение его на гра­нице костного и хрящевого отделов, некоторую подвижность и сме-щаемость хрящевого отдела наружного слухового прохода.

Разрез производят позади прикрепления ушной раковины и па­раллельно ему. Обнажают и осматривают заднюю стенку хрящевого отдела наружного слухового прохода. Далее слуховой проход рассе­кают в поперечном направлении и оттягивают кпереди. Осматри­вают костную часть наружного слухового прохода. Долотом ча­стично удаляют переднюю стенку наружного слухового прохода, по­сле чего становится обозримой барабанная перепонка. Обращают внимание на наклонное положение барабанной перепонки, втяну-тость ее в области пупка, просвечивающую через барабанную пере­понку рукоятку молоточка.

У новорожденных ушная раковина относительно боль­шая, мочка слабо выражена. Барабанная перепонка расположена по­чти горизонтально, являясь как бы продолжением верхней стенки наружного слухового прохода. Наружный и внутренний слои бара­банной перепонки толстые.

Среднее ужо

Доступ к барабанной полости возможен со стороны основания черепа. Долотом снимают переднюю поверхность пирамиды ви­сочной кости, т.е. сносят верхнюю стенку барабанной полости. Об­ращают внимание на то, что кость в этом месте очень тонкая. Ос­матривают надбарабанное пространство с расположенными в ней головкой молоточка и частью наковальни. Сзади надбарабанное пространство сообщается с антрумом. Находят мыс, который очень близко подходит к пупку барабанной перепонки (это самая узкая часть барабанной полости). Слуховые косточки удаляют. По-

458

459

зади и выше мыса находят овальное окно с подножной пластин­кой стремени, позади и выше — стенку канала лицевого нерва, а за ним — возвышение горизонтального полукружного канала. Книзу от мыса определяют круглое окно. В верхней части передней стенки барабанной полости осматривают барабанное отверстие слуховой трубы. Широко удаляют кость в области свода барабан­ной полости и обнажают костную часть слуховой трубы. Удалив медиальную стенку трубы, осматривают стенку внутренней сонной артерии.

У новорожденных верхняя стенка барабанной полости имеет незаросшую каменисто-чешуйчатую щель. Антрум на на­ружной стенке сосцевидного отростка проецируется в области со­судистого пятна, которое расположено позади надпроходной ости. Канал лицевого нерва в барабанной части имеет отверстия. Слу­ховая труба относительно короткая, расположена горизон­тально.

Сосцеввднйя область

Позади ушной раковины от уровня ее верхнего конца до вер­хушки сосцевидного отростка производят разрез до кости. Мягкие ткани отодвигают распатором, в разрез вставляют автоматический ранорасширитель. Отыскивают трепанационный треугольник, гра­ницами которого являются: сверху — височная линия, которая соо­тветствует дну средней черепной ямки, сзади — линия, проведенная от заднего края верхушки сосцевидного отростка перпендикулярно к височной линии, спереди — надпроходная ость.

Желобоватым долотом начинают вскрывать антрум в границах этого треугольника. Антрум находят на глубине 1,5 см. Если таким путем найти антрум трудно, то поступают следующим образом. Отс­лаивают заднюю кожную стенку наружного слухового прохода и прижимают ее к передней стенке (на первых порах для улучшения видимости ее можно удалять). Пуговчатым зондом нащупы­вают край аттика и тиссовским долотом мелкими стружками уда­ляют саткральную стенку аттика, двигаясь по направлению к ади-тусу, пока не достигнут антрума. Участки кости, подлежащие уда­лению, предварительно зондируют пуговчатым зондом. Таким об­разом получается сообщение между барабанной полостью и антру-мом.

Далее удаляют барабанную перепонку, молоточек и наковальню. Ориентировка сразу облегчается, в поле зрения появляется медиаль­ная стенка барабанной полости, где находят мыс, овальное окно со стременем, круглое окно. В верхней части передней стенки барабан­ной полости находят барабанное отверстие слуховой трубы. Для на­глядности в отверстие слуховой трубы можно вставить леску и с по­мощью пинцета продвигать ее вглубь. Конец лески, пройдя сквозь слуховую трубу, через глоточное отверстие выйдет в носоглотку, а

затем в зависимости от анатомических особенностей носоглотки ле­ска или попадет в полость носа и выйдет через ноздрю, или попадет в полость рта. Далее можно попытаться пуговчатым зондом раскачать стремя и удалить его. Над овальным окном находят стенку канала лицевого нерва. Тонким долотом удаляют костную стенку канала и обнажают ствол лицевого нерва. Выше канала лицевого нерва нахо­дят горизонтальный полукружный канал, который имеет вид белесо­ватого возвышения. Долотом удаляют наружную стенку горизон­тального полукружного канала. Для наглядности в овальное окно вставляют пуговчатый зонд, и конец его попадает в горизонтальный полукружный канал. Далее осматривают стенки антрума, особенно внимательно — его верхнюю стенку. Желобоватым долотом уда­ляют верхнюю стенку антрума и обнажают твердую мозговую обо­лочку средней черепной ямки. Пункционной иглой прокалывают твердую мозговую оболочку, получая при этом представление о ее толщине. Крестообразным разрезом скальпелем вскрывают твердую мозговую оболочку.

Следующий этап — вскрытие клеток сосцевидного отростка кзади от антрума и по направлению к верхушке сосцевидного отростка. Нужно помнить, что долото нельзя ставить перпендику­лярно к кости, оно должно располагаться под острым (насколько воз­можно) углом к ней. Вскрыв таким образом клетки сосцевидного отростка, резецируют ее верхушку. После удаления в глубине осма­тривают волокна двубрюшной мышцы.

Для обнажения синуса необходимо произвести дополнительный разрез кзади от середины заднего края первоначального разреза и перпендикулярно к нему. Продолжают трепанировать кость кзади, направляя удары сзади наперед. Кость истончают до тех пор, пока не откроется кусочек стенки синуса. Обнажают синус вверх и вниз по на­правлению к луковице яремной вены, а затем — твердую мозговую оболочку впереди и позади него. Вскрыв твердую мозговую обо­лочку, попадают в заднюю черепную ямку.

Внутреннее ужо

Внутреннее ухо расположено между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом в толще пирамиды височной кости. Костный лабиринт внутреннего уха лучше выделять на трупах новорожденных или детей грудного возраста. Выделение начинают с верхнего полукружного канала, который проециру­ется на передней поверхности пирамиды височной кости, или с медиальной стенки барабанной полости, с места расположения мыса.

У новорожденных полукружные каналы лежат поверх­ностно. Под верхним полукружным каналом, на пирамиде височной кости, находится подполукружная ямка. Внутренний слуховой про­ход короткий с относительно большим диаметром.

460

461

МЕТОДИКА ОВЛАДЕНИЯ ТЕХНИКОЙ СПИННОМОЗГОВОЙ ПУНКЦИИ

Метод спинномозговой пункции впервые предложен HJ.Quincke в 1891 г. Каждый оториноларинголог, производящий операции на ухе, должен уметь самостоятельно делать спинномозговую пун­кцию, не прибегая к помощи невропатолога, тем более что техника пункции несложна.

Сначала овладевают техникой на трупах взрослых, затем перехо­дят к занятиям на детских трупах. Желательно подбирать свежие трупы, без выраженного окоченения, так как при выполнении пун­кции необходимо бедра максимально привести к животу, а голову наклонить к груди. Пункцию производят в положении трупа на пра­вом боку, при этом его таз находится на краю стола, а выгнутая спина несколько выходит за его пределы. Естественно, в данном случае не обойтись без помощника, который удерживает труп в заданном по­ложении.

Пугаеционная игла должна быть длиной 9—12 см при толщине 0,5—1 мм. Сечение острого конца иглы должно составлять 45°. Ме­сто вкола иглы определяют путем проведения линии, соединяю­щей верхние передние подвздошные ости. Место пересечения этой линии с позвоночником будет соответствовать остистому отростку L^. Пункцию производят в промежутке между Ьщ и 1™ но в случае необходимости можно пунктировать также между Ln и Ьщ или I^v и Ly.

Вкол производят по средней линии, несколько косо кверху, и медленно продвигают иглу вперед. Прокалывают кожу, подкож­ную жировую клетчатку, мышцы, желтую связку и доходят до твердой мозговой оболочки, которая находится на глубине 4—7 см. При проколе твердой мозговой оболочки возникает ощущение провала иглы в полость. Если игла наткнулась на кость позвонка, то ее необходимо немного вытянуть, кончик иглы направить не­сколько выше или ниже и попытаться ввести ее в промежуток между позвонками.

Следует заметить, что при выполнении пункции на трупе после извлечения мандрена цереброспинальная жидкость не вытекает. Проверить точность попадания иглы в спинномозговой канал можно следующим образом: после ощущения провала иглу продви­гают как можно глубже, пока она не наткнется на кость - переднюю стенку спинномозгового канала. Если игла не встречает сопротивле­ния и входит до предела, то это свидетельствует о том, что она от­клонилась в сторону и находится не в спинномозговом канале, а в толще мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Спинномозговая пункция на детских трупах. Необходимо обра­тить внимание на две особенности: твердая мозговая оболочка нахо­дится на глубине 2 см; пункционную иглу вкалывают перпендику-

лярно к позвоночнику, строго по средней линии и продвигают прямо

вперед.

МЕТОДИКА ОВЛАДЕНИЯ ТЕХНИКОЙ ЭНДОСКОПИИ

Трудность овладения техникой эндоскопии заключается в том, что невозможно показать обучающимся всю методику вве­дения инструмента, поэтому они полностью предоставлены сами себе.

Изучение техники эндоскопии проводят поэтапно. На первом этапе необходимо быть в роли операционной сестры (подго­товка инструментов, навертывание ватки на зонды, проверка отсоса и т.д.). На следующем этапе переходят к ассистирова­нию при эндоскопии. Далее приступают к изучению эндоско­пии на трупах.

На начальных этапах отбирают трупы взрослых людей, жела­тельно худых, с длинной шеей. В дыхательных путях трупов людей, умерших от патологии органов дыхания, всегда бывает большое ко­личество слизи и секрета, что затрудняет, а порой делает невозмож­ным выполнение эндоскопии. В связи с этим лучше отбирать трупы людей, умерших внезапно, смерть которых не связана с заболева­ниями органов дыхания. Если выражено трупное окоченение, то про­извести эндоскопию очень трудно, а иногда невозможно (нельзя от­крыть рот), поэтому очень важно отбирать для занятий свежие трупы, еще не подвергшиеся трупному окоченению (первые 6—8 ч после смерти). В некоторых случаях у трупа удаляют передние зубы, что облегчает введение бронхоэзофагоскопа. Овладев методикой эндоскопии на трупах взрослых, следует перейти к занятиям на дет­ских трупах.

На каждом трупе можно ввести трубку бронхоэзофагоскопа в тра­хею или пищевод не более 4—5 раз, так как в дальнейшем трубка про­ходит очень легко даже без визуального контроля. Освоив методику введения эндоскопа в трахею и пищевод, переходят к изучению эн­доскопической картины. Следует поупражняться также в захвате и извлечении инородных тел, предварительно введя в бронхи или пи­щевод различные предметы.