Возрастная

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ'

Рентгенологическое исследование в детской оторинола­рингологии имеет ряд особенностей. Важнейшая из них — непрерывный процесс развития и созревания морфологиче­ских структур и функциональных систем детского организма. В связи с этим, для того чтобы правильно интерпретировать рентгенологическую картину, необходимо учитывать возраст­ные особенности развития ЛОР-органов. У людей пожилого и старческого возраста из-за малосимптомного течения заболе­ваний рентгенография приобретает еще большее значение.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Воспалительные заболевания

Основным рентгенологическим признаком воспалитель­ных заболеваний околоносовых пазух является затемнение, обусловленное потерей присущей им прозрачности и заменой воздуха патологическим содержимым. Характер затемнения пазух, его интенсивность и структурность на рентгеновском снимке связаны с патологическим состоянием их слизистой оболочки, наличием грануляций, полипов, кист, серозной и гнойной жидкостей. Отечность и гипертрофию слизистой оболочки верхнечелюстной и лобной пазух можно опреде­лить по краевому затемнению, наличие экссудата при острой эмпиеме, а иногда и при обострении хронического воспале­ния — по рентгенологическому признаку горизонтального уровня жидкости, если снимок произведен при вертикальном

Раздел написан совместно с Н.И. Курановым и С.А. Лазаревым.

положении головы больного и кассеты. В тех случаях, когда при отеке или гиперплазии слизистой оболочки отмечается сплошное затемнение, производят контрастирование пазух.

Острый синусит. При выявлении клинических симптомов острого синусита рентгенологическое исследование позволяет уточнить топический диагноз. На рентгенограмме, произве­денной в носоподбородочной проекции, при остром катараль­ном синусите обнаруживают незначительное понижение воз­душности пазухи и характерное краевое затемнение, обуслов­ленное отеком слизистой оболочки. Если процесс прогресси­рует, то отечная слизистая оболочка может полностью закрыть просвет пазухи. Сплошное затемнение верхнечелюстной па­зухи не является патогномоничным признаком, так как оно мо­жет наблюдаться и при экссудативной форме воспаления.

Уровень жидкости лучше всего определяется в тот период эмпиемы, когда сохраняется нормальная толщина слизистой оболочки пазухи. Повторные снимки позволяют судить о ди­намике процесса, но их следует производить не чаще 1 раза в неделю.

Изолированный острый этмоидит встречается редко, обычно он сочетается с фронтитом или гайморитом, нередко поражаются все пазухи с одной стороны (гемисинусит). Затем­нение пазух решетчатой кости лучше всего выявляется на снимке в носолобной проекции. Полное рентгенологическое исследование этих пазух при остром этмоидите необходимо завершить выполнением снимка в передней или задней акси­альной проекции для определения состояния задних решетча­тых клеток. В отличие от острого гайморита по характеру за­темнения решетчатых клеток нельзя судить об их содержи­мом, например о наличии жидкости или преобладании отека слизистой оболочки над экссудативными явлениями.

Затемнение пазух при остром фронтите происходит в ре­зультате замещения воздуха отечной слизистой оболочкой и жидким экссудатом. В зависимости от анатомического строе­ния (мелкая или крупная пазуха) отечная слизистая оболочка может обусловить на рентгенограмме сплошное или краевое затемнение. Иногда при выраженном отеке слизистой обо­лочки краевое затемнение с подушкообразным наружным контуром симулирует тень полипов или кист. При экссудатив­ной форме воспаления может отмечаться симптом горизон­тального уровня жидкости при вертикальном положении го­ловы и кассеты.

Хронический синусит. Рентгенологические симптомы хро­нического гайморита различны и зависят от состояния слизи-

24 Шеврыгин Б. В.

370

стой оболочки, степени развития грануляционной и рубцовой ткани в пазухе, скопления серозного или гнойного секрета, об­разования кист и полипов. При отечно-катаральной форме хронического гайморита затемнение верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме в носоподбородочной проекции может иметь форму широкой краевой тени и напоминать картину отека слизистой оболочки при остром воспалении. Если ги­пертрофированная слизистая оболочка полностью закрывает просвет пазухи, то отмечается полное затемнение.

Основным рентгенологическим симптомом хронического фронтита является ее затемнение разной степени выраженно­сти, обусловленное понижением воздушности лобной пазухи. Неравномерное крупнопятнистое затемнение пазухи может быть вызвано отечной или гиперплазированной слизистой оболочкой, а также полипозными образованиями. При воз­никновении хронической эмпиемы лобной пазухи для получе­ния горизонтального уровня жидкости следует произвести по­вторную рентгенограмму при вертикальном положении го­ловы и кассеты.

Хоанальпын полип. Солитарные хоанальные полипы, до­стигающие иногда больших размеров, могут быть хорошо видны на рентгенограмме в передней аксиальной проекции. Правильная округлая или овальная форма, четкие, ровные тени солитарного полипа являются признаками, позволяю­щими отличить его от злокачественного новообразования.

Поражение всех околоносовых пазух и полости носа чаще всего наблюдается при полипозном пансинусите. Рентгеноло­гическая картина характеризуется расширением полости носа, заполненной полипами, и ее гомогенным бесструктурным за­темнением, обусловленным полным закрытием носовых хо­дов и атрофией вследствие давления костных элементов носо­вых раковин.

Травмы

Рентгенодиагностика перелома костей носа, определение характера смещения отломков, а также рентгенологический контроль после их вправления обеспечивают успех лечения. Для уточнения стороны повреждения рекомендуют произво­дить боковые рентгенограммы в положении больного на пра­вом и левом боку. При переломах костей носа необходимо вы­полнить также снимки околоносовых пазух в носоподборо­дочной проекции. На такой рентгенограмме носовые кости и лобные отростки изображаются в виде тонких теневых линий,

ВОЗРАСТНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ 371

что позволяет обнаруживать смещение отломков снаружи внутрь при компрессионных переломах, которые на боковых снимках могут остаться незамеченными.

Рентгенологические симптомы переломов носа многооб­разны. Различают простые, поперечные и косые переломы без смещения и со смещением разной степени выраженности, пе­реломы в виде птичьего клюва, многооскольчатые переломы без заметного смещения и со значительным смещением сна­ружи внутрь и спереди назад.

При травме чешуи лобной кости может произойти пере­лом передней стенки лобной пазухи без смещения отломков или с вдавливанием их внутрь. Для диагностики компрессион­ного перелома, кроме прямых снимков лобной пазухи, необхо­димо произвести прицельные рентгенограммы в боковой проекции. Частым осложнением перелома передней стенки является кровоизлияние в пазуху, а в дальнейшем развитие той или иной формы травматического фронтита. В обоих слу­чаях на рентгенограмме выявляют интенсивное равномерное затемнение.

Переломы задней стенки лобной пазухи и клеток решетча­того лабиринта могут привести к скоплению воздуха в полости черепа. При подозрении на повреждение стенок пазухи рентге­нография должна быть многоосевой. Наряду с основной рен­тгенограммой в носоподбородочной проекции должны быть сделаны снимки в боковой и аксиальной проекциях.

Таким образом, рентгенологическое исследование позво­ляет получить представление о характере перелома, служит надежным контролем за репозицией отломков и их консоли­дацией. При травмах наружного носа нужно проводить рентге­нографию в боковой проекции с обеих сторон. Подобная так­тика оправдана тем, что повреждение костей носа не всегда бывает симметричным. Такой механизм переломов, по-види­мому, можно объяснить структурными особенностями костей носа и швов между ними у детей, оказывающими, по-види­мому, «угасающее» влияние на кинетическую энергию. С по­мощью рентгенограмм в боковых проекциях можно уточнить сторону перелома носовых костей, смещение отломков в пере-днезаднем направлении, вверх и вниз, повреждение лобного отростка верхней челюсти.

Рентгенограммы костей носа в прямой проекции, в том числе в носоподбородочной и носолобной, позволяют уточ­нить переломы носовых костей со смещением отломков в сто­роны, а также переломы перегородки носа и соседних костных образований лицевого черепа. Достоинства рентгенограмм в

24*

372

носолобной укладке очевидны: на них четко определяются контур грушевидного отверстия, перегородка носа на всем протяжении и структура мягких тканей полости носа (носовые раковины). Вместе с тем нужно иметь в виду, что на рентгено­граммах не всегда виден перелом костного остова носа, не­четко определяется структура лобных отростков верхней че­люсти, хрящей крыльев и перегородки носа, мягких тканей. К тому же реактивные мягкие ткани на рентгенограмме часто маскируют переломы костей носа и дезориентируют врача. Преимущество электрорентгенографии по сравнению с обыч­ной рентгенографией очевидно, но этот метод небезопасен.

Инородные тела

Для определения локалиации инородных тел при огне­стрельных ранениях пазух необходимо иметь рентгено­граммы, снятые в трех проекциях: прямой передней обзорной (специальной для лицевого черепа), боковой и аксиальной при направлении центрального луча перпендикулярно к пленке. Эти типичные снимки, сделанные во взаимно перпендикуляр­ных плоскостях, позволяют получить правильное представле­ние о глубине залегания инородного тела и его топографиче_: ском соотношении с важными анатомическими деталями че­репа.

Опухоли

Опухоли носа и околоносовых пазух у детей наблю­даются редко. Остеомы чаще всего локализуются в лобной пазухе и пазухе решетчатой кости. На рентгенограмме легко выявляется очень интенсивная тень равномерной плотности с отчетливыми контурами, чаще всего неправильной формы. Помимо рентгенологического обнаружения остеомы необхо­димо определить ее топографическое расположение и место прикрепления ножки. Остеомы растут медленно, и повтор­ные снимки делают через 1—1,5 года (в случае отказа от опе­рации).

К редко встречающимся доброкачественным опухолям околоносовых пазух относятся хондромы, фибромы, опухоли ангиоматозного типа (гемангиомы, ангиофибромы) и т.д. Ха­рактерной особенностью этих опухолей при их прогрессирую­щем росте является «злокачественное» течение, приводящее к значительным костным разрушениям и повреждениям жиз­ненно важных органов. Затемнение полости носа имеет гомо-

ВОЗРАСТНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ 373

генный, бесструктурный вид, напоминая рентгенологическую картину, свойственную полипозу носа. Важным отличитель­ным рентгенологическим признаком как доброкачественных, так и злокачественных опухолей, исходящих из полости носа, является одностороннее поражение. Для доброкачественных опухолей полости носа характерен симптом растяжения поло­сти и смещения перегородки носа в сторону, противополож­ную стороне поражения. Этот признак типичен и для опухо­лей околоносовых пазух. Эти новообразования могут локали­зоваться в верхнечелюстной пазухе и пазухе решетчатой ко­сти.

На рентгенограмме в носоподбородочной проекции раз­меры пораженной верхнечелюстной пазухи при достаточном развитии опухоли значительно больше, чем размеры непора­женной пазухи. Однако при этом необходимо учитывать асим­метрию пазух. К прямым рентгенологическим признакам ра­стяжения верхнечелюстной пазухи экспансивно растущей опу­холью относится симптом нарушения перекреста линий зад-небоковой стенки пазухи и наружной стенки глазницы в акси­альной проекции.

Кисты и кистевидные растяжения околоносовых пазух

Прямым рентгенологическим симптомом солитарной ки­сты верхнечелюстной пазухи явяется нежная гомогенная тень с правильным, отчетливым полукруглым внешним контуром. Когда киста достигает таких размеров, что ее верхний полюс упирается в верхнюю стенку пазухи, эта тень исчезает. В этом случае рекомендуется провести контрастное исследование. Кисты, расположенные на верхней, боковой и особенно пере­дней стенке, наблюдаются редко.

При определении состояния пазух решетчатой кости наи­большее значение имеет носолобная проекция, а при исследо­вании задних клеток — полуаксиальная передняя и аксиальная задняя. На снимке в аксиальной проекции при нормальной воздушности всех клеток решетчатой кости можно обнару­жить их одностороннее или тотальное затемнение в области локальной гипертрофии или полипоза слизистой оболочки полости носа.

Характерным признаком мукоцеле пазухи решетчатой ко­сти на снимках в носоподбородочной и особенно носолобной проекции является перемещение кнаружи теневой линии ла­теральной пластинки решетчатой кости (внутренней стенки глазницы).

374

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛОТКИ Исследование носоглотки

Рентгенологическое изображение носоглотки можно полу­чить на специальном снимке области лица и шеи в боковой проекции. Симметричная картина некоторых отделов носог­лотки видна на рентгенограммах основания черепа в передней аксиальной проекции. Рентгенологическое исследование ро­тоглотки и гипофарингса значительно улучшают боковая и прямая томограммы. Оно имеет большое значение при опре­делении положения, величины, формы и контуров опухолей носоглотки, аденоидов, тень которых на рентгенограмме вне­дряется в просвет ее воздушного столба. Рентгенографию но­соглотки применяют также для установления локализации инородных тел, застрявших в ее стенках.

При исследовании средней части глотки рентгенографию используют редко, в связи с тем что этот отдел доступен пря­мому осмотру. Важным методом рентгенологического иссле­дования нижней части глотки (гортаноглотки), особенно при злокачественном поражении, является контрастная релакса­ционная фарингография.

Исследование гортаноглотки

Рентгенологическое исследование гортаноглотки необхо­димо в тех случаях, когда имеются показания к исследованию шейного отдела позвоночника при различных ранениях, в том числе огнестрельных, при опухолях, сосудистой патологии (аневризма), инородных телах, особенно рентгеноконтраст-ных, для определения топографии их залегания.

В настоящее время широко используют боковую бескон­трастную рентгенографию глотки и шейного отдела пище­вода по Земцову, которая позволяет установить наличие или отсутствие инородного тела, а также выявить повреждения ткани. Положение гортани и входа в пищевод по отношению к шейным позвонкам зависит от пола и возраста больного. У но­ворожденных верхняя граница гортани находится на уровне Q — Сп, нижняя — Сщ — Qy. К 7 годам верхняя граница гортани соответствует уровню С^, нижняя располагается на два по­звонка ниже, чем у новорожденного. На боковой рентгено­грамме шеи определяется тень позвоночника на уровне С_га, спереди от него — тень тела и больших рожков подъязычной кости, проецирующейся на фоне просвета глотки. На уровне

ВОЗРАСТНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ 375

Q_n _ Qy видна тень щитовидного хряща с верхними и ниж­ними рожками, которые соединяются с нижележащим перст­невидным хрящом, имеющим треугольную форму. Книзу от этого хряща располагается просвет трахеи. Между передними поверхностями шейных позвонков и просветом трахеи видна слабая тень пищевода, начинающегося на уровне середины пластинки перстневидного хряща. Этот участок наиболее важ­ный, так как здесь обычно фиксируются инородные тела (пер­вое физиологическое сужение), особенно инородные тела ли­нейной формы с гладкой поверхностью.

Важно определить расположение щитовидного и перстне­видного хрящей относительно передней поверхности шейных позвонков и ширину тени позадитрахеального пространства, т.е. пространства между задним краем трахеи и передними по­верхностями тел шейных позвонков, которое является отраже­нием пищевода на рентгенограмме. В норме у взрослых раз­мер этого пространства около 1,5 см.

Расширение позадитрахеального пространства может быть связано с повреждением пищевода. При расширении этого про­странства трахея может сместиться кпереди (симптом мягких тканей Штусса). Присоединение к этому газовых пузырьков свидетельствует о гнилостном (гнойном) характере процесса в околощитовидной клетчатке, который впоследствии может превратиться в абсцесс с уровнем жидкости. Наличие воздуха в подкожной жировой клетчатке является первым рентгенологи­ческим признаком прободения стенки пищевода. В этих слу­чаях наблюдается типичная рентгенологическая картина: поза-дитрахеальное и позадиглоточное пространства значительно расширены, отдельные пузырьки воздуха чаще определяются на всем протяжении этих пространств. Одновременно можно наблюдать симптом «спрямления позвоночника» (симптом Земцова). При повреждении слизистой оболочки пищевода от­мечается симптом «воздушной стрелки»: на фоне неизменен­ного или слабо расширенного позадитрахеального простран­ства наблюдается просветление конической формы, обращен­ное верхушкой вверх. Появление «воздушной стрелки» объяс­няется задержкой газа, выходящего из желудка, и обусловлено наличием спастического сужения пищевода вследствие по­вреждения слизистой оболочки и ее отеком.

Таким образом, правильно выполненная нативная боковая рентгенограмма шеи позволяет получить исчерпывающие сведения, позволяющие судить как о наличии инородного тела, так и о повреждениях и воспалительных изменениях, вы­званных им.

376

ВОЗРАСТНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ 377

Передние томограммы шеи производят редко: лишь при подозрении на проникновение инородного тела за пределы пищевода или для определения локализации процесса. На снимке определяются валлекулы, грушевидные ямки и об­ласть пищевода на фоне просвета трахеи. По этой рентгено­грамме можно установить сторону поражения.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГОРТАНИ

Диагностические возможности рентгенологического ис­следования значительно повышаются после тщательного ана­лиза результатов ларингоскопии и всех клинико-лаборатор-ньгх исследований.

Исследование гортани следует начинать с выполнения бо­ковой обзорной рентгенограммы, на которой получается структурное изображение всех деталей гортани и окружающих ее мягких тканей.

Снимки гортани производят на высоте глубокого вдоха и по показаниям — с применением пробы Вальсальвы и фонации гласных звуков. На рентгенограммах, снятых на высоте экспи­раторного напряжения, прослеживается смещение гортани кпе­реди, что способствует разграничению передней и задней сте­нок глотки поступающим сюда воздухом. Проникающий в гор­тань воздух расширяет гортанные желудочки, в результате чего улучшается видимость ее отдельных анатомических деталей. Снимки гортани с фонацией гласных звуков позволяют опреде­лить изменение формы и расположения надгортанника, а также эластичность тканей дна язычно-надгортанной ямки.

Полученные в процессе рентгенологического исследова­ния сведения о функциональном состоянии гортани могут быть использованы при дифференциальной диагностике опу­холевых и неопухолевых поражений этой локализации.

Гортань во фронтальной плоскости лучше всего может быть представлена на послойных снимках (томография). В по­следние годы для улучшения рентгенологического изображе­ния слизистой оболочки гортани используют электрорентге­нографию, но в детской практике она не нашла широкого рас­пространения.

Воспалительные заболевания, травмы, новообразования, воздушные кисты

Рентгенологическое распознавание воспалительных про­цессов в гортани, доброкачественных новообразований, травм

и инородных тел следует начинать с выполнения рентгено­грамм в боковых проекциях. На них определяется отношение патологического процесса ко всем анатомическим деталям гор­тани, глотки, мягким тканям и скелету шеи. Наиболее эффек­тивным методом диагностики травм гортани является электро­рентгенография, с помощью которой одинаково хорошо уда­ется определить состояние хрящей и мягких тканей. Локализа­цию инородных тел уточняют, выполняя рентгенографию по­сле введения в раневой канал металлического зонда.

Из доброкачественных новообразований в гортани разви­ваются фибромы, которые чаще локализуются на голосовой складке. Рентгенологически они имеют вид четко очерченных теней равномерной интенсивности и разной величины. Труд­нодоступные клиническому распознаванию фибромы подго-лосовой полости (подсвязочного пространства) и трахеи хо­рошо видны на рентгенограммах и томограммах. Папилломы выявляют в виде множественных или одиночных образова­ний. Локализуясь на голосовых складках или надгортаннике, папилломы деформируют их тень, в результате чего контуры ее становятся неровными, но четкими. Контрастирование по­вышает возможности рентгенодиагностики при папилломах. То же можно сказать в отношении гемангиом и лимфангиом, которые наблюдаются очень редко.

Воздушные кисты также относятся к редкой патологии гортани. Рентгенологически они определяются в виде запол­ненного воздухом округлого просветления разного размера, ограниченного сверху четко очерченной стенкой.

Рентгенологическое исследование внутренних и наружных повреждений гортани нужно проводить осторожно, иногда огра­ничиваясь рентгенографией и электрорентгенографией. При анализе полученных снимков необходимо обращать внимание на топографию анатомических элементов гортани (мягких тка­ней, скелета), а также окружающих ее структур (подъязычной ко­сти, шейного отдела позвоночника и шиловидных отростков).

В детском возрасте, когда неспокойное поведение ребенка затрудняет проведение ларингоскопии (при остром воспале­нии гортани), рентгенологическое исследование может по­мочь выявить отек мягких тканей вследствие «исчезновения» гортанных (морганиевьгх) желудочков и сужения воздушного столба гортанной трубки.

Фистулы тен

При наличии фистулы шеи для определения топографии свищевого хода, кроме обычного бокового снимка, показана

378

фистулография с введением йодолипола. Помимо боковых снимков следует производить рентгенограммы шеи в прямой передней проекции.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРАХЕИ И БРОНХОВ

Снимки производят в прямой и боковой проекциях. На рентгенограммах хорошо виден верхний отдел трахеи в виде широкой прозрачной полосы, конусообразносужающейся вверху из-за содержащегося в ней воздуха. Для получения изо­бражения нижнего отдела трахеи, расположенного в грудной полости, необходимо использовать специальную методику, которую применяют при исследовании трахеобронхиального дерева. Исследование обычно начинают с просвечивания, ко­торое проводят в различных проекциях. Просвечивание позво­ляет врачу выбрать наилучшую проекцию для выполнения снимков. На обзорном снимке трахеобронхиального дерева, сделанном в передней (прямой) проекции, хорошо видны тра­хея, область бифуркации и стволовые бронхи. В отдельных случаях проводят томографию и бронхографию.

Особенно важна роль рентгенологического исследования в диагностике инородных тел. Наличие инородного тела в бронхе устанавливают на основании прямых и косвенных сим­птомов. Прямые симптомы указывают на присутствие кон­трастных инородных тел. Такие инородные тела хорошо видны как на снимках, так и при просвечивании больного. Од­нако инородное тело может давать и косвенные симптомы, ко­торые обусловлены соотношением инородного тела и просвета бронха. Если инородное тело полностью закупоривает бронх, то в участке легкого, где разветвляется данный бронх, в течение ближайших 2—3 ч наступает ателектаз. Возникновение ателек­таза характеризуется тем, что при рентгенологическом иссле­довании выявляют интенсивное затемнение и, кроме того, при просвечивании удается отметить перемещение средостения во время вдоха и выдоха. Во время вдоха сердце и сосудистый пу­чок перемещаются в сторону поражения, т.е. в сторону ателек­таза, а во время выдоха возвращаются на место.

Иная рентгенологическая картина наблюдается в том слу­чае, если инородное тело, застряв в бронхе, полностью его не закупоривает. При этом создаются следующие соотношения: при вдохе воздух в одинаковом количестве поступает в оба легких, а при выдохе воздух через частично закупоренный

ВОЗРАСТНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ 379

бронх полностью не выводится, поэтому средостение при вы­дохе будет перемещаться в здоровую сторону. Доля легкого, в которой разветвляется бронх, проходимость которого нару­шена, будет постепенно растягиваться, что приводит к образо­ванию эмфиземы.

Таким образом, в случае частичной, так называемой кла­панной, закупорки бронха при рентгенологическом исследо­вании будет выявлена частичная эмфизема, особенно хорошо определяемая в фазе выдоха, с одновременным перемеще­нием средостения в здоровую сторону.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СРЕДНЕГО УХА

При рентгенологическом исследовании уха у детей груд­ного и младшего возраста трудно удержать голову ребенка в заданных положениях, соответствующих позициям Майера, Шюллера, Стенверса и др. В большинстве случаев рентгено­граммы получаются нечеткими, в связи с чем возникает необ­ходимость в повторном рентгенологическом исследовании. Ребенок получает дополнительную дозу рентгеновского облу­чения, особенно при исследовании височных костей, которое проводят в двух, а иногда и в трех проекциях и с обеих сторон. Применяемые хлоралгидратовые клизмы и барбитуровые препараты во многих случаях не дают должного эффекта и приводят к отрицательным последствиям. В связи с этим при рентгенологическом исследовании височных костей у взрос­лых используют ленты с грузом или прокладки-люфты.

Для удержания головы ребенка в нужном положении без применения наркоза и барбитуровых препаратов нами разра­ботано и испытано на практике устройство (рац. предложение № 31/48), позволяющее фиксировать голову ребенка в строго заданном положении при различных укладках во время рен­тгенологического исследования височных костей. Ребенка укладывают на лежак, в передней части которого устанавли­вают фиксатор головы на подвижной стойке (вертикальная опора). В нижней части лежака смонтированы подвижные са­лазки для рентгеновских кассет разного размера, которые мо­гут перемещаться вдоль и поперек продольной оси лежака и закрепляться в любом положении. Фиксатор головы переме­щается вдоль, поперек, по вертикали и продольной оси лежака и поворачивается вокруг своей оси на 360°.

Рентгенологическое исследование среднего уха позволяет определить строение, степень и характер пневматизации ви-

380

сочной кости, положение сигмовидного синуса, положение и степень развития эмиссарных вен, высоту расположения ярем­ной ямки, порядок расположения и размер воздухоносных кле­ток, положение и размер антрума, положение полукружных ка­налов и преддверия лабиринта, ширину и положение внутрен­него слухового прохода, состояние наружной стенки аттика, состояние крыши антрума и барабанной полости. Рентгеноло­гически выявляют также очаги деструкции (кариес височной кости), что особенно важно при процессах, протекающих ла­тентно, в отсутствие определенных клинических данных.

Основные проекции и их характеристика

В раннем детском возрасте для рентгенологического ис­следования среднего уха используют одномоментные снимки височных костей (по Гефферту). При сагиттальном ходе луча больной опирается на затылок так, чтобы сагиттальная пло­скость была строго перпендикулярна кассете, а фронтальная — параллельна ей. Центральный луч направлен на переносицу. На такой рентгенограмме пирамиды расположены в центре глазниц, хорошо видны детали внутреннего уха (полукружные каналы, улитка, просветления внутренних слуховых прохо­дов), прослеживается антрум.

Из многочисленных методик исследования височных ко­стей наибольшее распространение получили проекции Шюл-лера, Майера, Стенверса. Боковую рентгенограмму височной кости (по Шюллеру) считают обзорной и производят первой при исследовании уха по любым клиническим показаниям. По такому снимку лучше всего судить о распространенности и ве­личине клеток, положении сигмовидного синуса, величине на­ружного и отчасти внутреннего слухового прохода и т.д.

Для получения проекции обследуемого укладывают на жи­вот, голову поворачивают в сторону исследуемого уха таким образом, чтобы отверстие наружного слухового прохода соо­тветствовало кружочку на трохоскопе. Руку на стороне иссле­дуемого уха вытягивают вдоль туловища, а другую со слегка сжатым кулаком подкладывают под подбородок, с тем чтобы удержать голову в «профильном» положении. Ушная рако­вина должна быть отвернута кпереди. Трубку устанавливают под углом 30° к горизонтальной плоскости.

Рентгенограмму по Майеру обязательно выполняют при хронических заболеваниях уха, травматических поврежде­ниях, опухолях. На таком снимке хорошо определяются стенки наружного слухового прохода, аттик, слуховые ко­сточки, антрум и сигмовидный синус.

ВОЗРАСТНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ 381

Для получения проекции Майера обследуемого уклады­вают на спину на середину стола, голову поворачивают в сто­рону исследуемого уха на 45° и помещают таким образом, чтобы отверстие наружного слухового прохода совпало с кру­жочком на столе. Поворот головы на 45° приводит к тому, что продольная ось пирамиды строго перпендикулярна столу, а продолжение оси вверх проходит через наружный угол глаз­ницы противоположной стороны. Иными словами, при пра­вильной укладке отверстие наружного слухового прохода ис­следуемого уха и наружный угол глазницы противоположной стороны располагаются на линии, перпендикулярной столу. Трубку направляют под углом 45° к центру кассеты.

Способ Стенверса был предложен для исследования лаби­ринта, внутреннего слухового прохода, верхушки пирамиды, глубоко залегающей клеточной системы височной кости. При рентгенографии по Стенверсу обследуемого укладывают на стол лицом вниз со сложенными на груди руками и слегка при­веденным к груди подбородком. Голову поворачивают в сто­рону исследуемого уха на 45° таким образом, чтобы наружный слуховой проход совпал с наклеенным на столе кружочком на соответствующей стороне. Центральный луч отвесно направ­лен на кружочек.

Острый средний отит

Основным рентгенологическим симптомом острого сред­него отита является понижение воздушности клеток височной кости на стороне поражения, но при слаборазвитой клеточной системе обнаружить симптом затемнения трудно.

Переход воспалительного процесса со слизистой оболочки полостей среднего уха и клеток сосцевидного отростка на костную ткань (антрит, мастоидит) начинается с уменьшения интенсивности тончайших теневых линий клеточных балок. По мере увеличения остеопороза появляются очаги деструк­ции, характеризующиеся нечетко отграниченным участком просветления. Очаг деструкции на рентгенограмме обнаружи­вается по мере исчезновения структуры перегородок клеток и, возникновения просветления в его области («симптом вторич-_; ного просветления»). У детей поражается кость в области ан­трума, что приводит к его расширению, изменению конфигу­рации и утрате четких границ. Апицит рентгенологически проявляется остеопорозом верхушки пирамиды вплоть до расплавления ее верхнего контура.

При полной ликвидации воспалительного процесса при острых средних отитах рентгенологически можно наблюдать

382

значительное просветление воздухсодержащих клеток, дохо­дящее до нормы. Иногда в отдаленном периоде отмечается некоторое уменьшение прозрачности клеток вследствие утол­щения слизистого слоя в результате фибрилизации.

Хронический средний отит

В случае длительного хронического воспаления среднего уха при рентгенологическом исследовании чаще выявляют спонгиозный и склеротический типы строения височной ко­сти. Обычно используют проекции Шюллера и Майера. Если хронический процесс не затрагивает кость и ограничивается слизистой оболочкой, то рентгенологическая симптоматика зависит от степени затемнения клеток. Иногда при хрониче­ском мезотимпаните можно наблюдать пневматический тип строения височной кости, что свидетельствует о благоприят­ной форме воспаления. При переходе воспалительного про­цесса на кость и образовании костной узуры на рентгено­грамме в проекции Шюллера определяются нерезко очерчен­ные, малоинтенсивные просветления, возникшие вследствие слияния нескольких клеток. О деструктивных изменениях в области латеральной стенки аттика можно судить по усиле­нию просветления в области наружного слухового прохода и одновременному расширению полости аттика.

Только наличие костного дефекта является абсолютным признаком разрушения кости. Деструктивные костные изме­нения могут наблюдаться в области крыши антрума или кост­ного ложа сигмовидного синуса, а также в стенках клеток пери-антральной области и сосцевидного отростка. Очаги деструк­ции не следует «путать» с встречающимися иногда одиноч­ными крупными клетками, которые в отличие от очага де­струкции обычно прозрачны и резко очерчены.

Хронические гнойные (средние) отиты, протекающие с ка­риесом кости, оставляют глубокие изменения в структуре костных образований среднего уха. Рентгенологическая кар­тина своеобразна и различна. В проекции Шюллера она обычно характеризуется полным отсутствием пневматизации сосцевидного отростка и уплотнением его костной структуры (склерозирование). Просвет сигмовидного синуса исключи­тельно четко определяется на фоне уплотненной кости. Про­свет наружного слухового прохода почти неразличим, более четко выявляется просвет внутреннего слухового прохода. Тень пирамиды интенсивная, рисунок четкий.

В проекции Майера наблюдается та же картина уштотне-

ВОЗРАСТНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ 383

ния кости, ее склерозирование (рубцевание). Контур антрума обычно отсутствует или сохраняется в виде небольшого щеле-видного просветления с подчеркнуто четкими краями. Про­свет наружного слухового прохода особенно хорошо виден. Тень пирамиды интенсивная.

Рентгенодиагностика холестеатомного процесса основана на прямом признаке образования полости в височной кости. Пока полость маленькая, диагностика затруднена, так как в этом случае рентгенологическая картина не отличается от кар­тины обычного воспалительного процесса, сопровождающе­гося кариесом кости. При наличии небольшой холестеатомы можно наблюдать участок просветления, совершенно лишен­ный какой-либо структуры, с неясными, расплывчатыми кон­турами. Это просветление напоминает масляное пятно, расп­лывшееся на бумаге (по Земцову, это симптом «масляного пятна»). Симптом возникает при врастании холестеатомы в ка­риозную костную ткань, вовлеченную в воспалительный про­цесс. Если холестеатома врастает в плотную склер озирован-ную кость, то можно видеть образование склеротического уп­лотнения или канта округлой формы.

Характерным рентгенологическим признаком крупной хо­лестеатомы при использовании проекции Майера является четко и равномерно очерченное просветление, соответствую­щее дефекту кости в области наружной стенки аттика или в сосцевидном отростке. Иногда это узкая теневая полоска или кант, ограничивающий просветление в сосцевидной части. От­сутствие тени верхнезадней стенки наружного слухового про­хода приводит к слиянию просветления расширенных ан­трума и аттика.

Рентгенологическая картина оперированного уха (после антромастоидотомии) выявляется в виде костного дефекта или просвета округлой формы в области антрума с довольно четкими краями в тех случаях, когда эта операция привела к ликвидации воспалительного процесса. Если процесс сохраня­ется или возникает обострение, то стенки просвета нечеткие, сам дефект делается мутным и может симулировать очаг де­струкции кости или холестеатому. Классическая радикальная операция дает характерную рентгенологическую картину, осо­бенно в проекции Майера. Наблюдается большой костный де­фект повышенной прозрачности, охватывающий область ан­трума и барабанной полости. От дефекта при «естественной» радикальной операции этот дефект отличается повышенной прозрачностью и четкостью границ. Верхний отдел задней стенки наружного слухового прохода отсутствует.