Адгезивный средний отит

Выявить жалобы на стойкое или прогрессирующее пони­жение слуха, иногда шум в ушах, реже головокружение, ауто-фонию;

• установить частоту простудных заболеваний, наличие ал­ лергических реакций у ребенка и его родственников;

• определить длительность заболевания, время появления жалоб, ранее проведенное лечение;

• установить предшествующие заболевания, обусловившие развитие и обострение среднего отита (экссудативный диа­ тез, аденоидит, хронический гипертрофический ринит, хронический тонзиллит, острый средний отит);

• при отоскопии выявить признаки заболевания: тусклую, атрофированную барабанную перепонку с втяжением, от­ ложениями извести;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови и мочи, рентгенологическое исследование око­ лоносовых пазух, височных костей, аудиометрию;

• установить показания к инструментальному исследованию и провести исследование носоглотки, слуховой трубы, тимпанометрии, исследование слухового и вестибуляр­ ного анализаторов;

• дифференцировать от экссудативного среднего отита и отосклероза;

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план лечения (рассасывающая, общеукреп­ ляющая, гипосенсибилизирующая и симптоматическая те­ рапия, продувание и катетеризация слуховых труб, пневмо­ массаж барабанных перепонок, физиотерапия);

• провести санацию носа и носоглотки;

• осуществить катетеризацию и продувание слуховых труб, пневмомассаж барабанных перепонок;

• оценить динамику заболевания, в случае отсутствия эф­ фекта определить необходимость слухулучшающей опе­ рации.

Отосклероз

Выявить жалобы на постепенное понижение слуха, шум в ухе или обоих ушах, улучшение восприятия разговорной речи в шумной обстановке;

• уточнить длительность процесса, ранее проведенное лече­ ние, понижение слуха у родственников и его причину;

_L

358

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 359

• при отоскопии выявить признаки заболевания: широкие слуховые проходы, стенки которых покрыты истонченной, сухой, легкоранимой кожей, гипосекрецию ушной серы, истончение барабанной перепонки, иногда розовое (в на­ чальной стадии) или голубое (при зрелой стадии) просве­ чивание через барабанную перепонку;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови и мочи, рентгенологическое исследование ви­ сочных костей, исследование слуха с помощью шепотной и разговорной речи;

• определить показания к инструментальному исследова­ нию и провести аудиометрию, камертональное исследова­ ние, вестибулометрию;

• дифференцировать от адгезивного и экссудативного отита, кохлеарного неврита;

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план лечения (рассасывающая, гипосенсиби- лизирующая, стимулирующая и симптоматическая тера­ пия);

• установить показания к хирургическому лечению;

• осуществить стапедопластику и соответствующее лечение в послеоперационном периоде;

• оценить результаты лечения и в случае отсутствия эффекта провести его коррекцию;

• осуществить слухопротезирование;

• определить необходимость направления ребенка в специ­ альные дошкольные учреждения, школы, интернаты, сана­ тории.

Кохлеарный неврит (нейросенсорная тугоухость)

Выявить жалобы на шум в ушах, понижение слуха, голово­кружение;

• установить начало и особенности развития заболевания, предшествующие инфекционные заболевания (менингит, скарлатина, корь, дифтерия, тифы, эпидемический паро­ тит, грипп), ранее проведенное лечение, применение пре­ паратов, влияющих на слух (антибиотики, салицилаты, хи­ нин и др.), факторы, обусловившие развитие заболевания (родовая травма, недоношенность, токсикоз беременности у матери, черепно-мозговая травма);

• назначить необходимые исследования: камертональное, аудиометрическое, рентгенологическое, рентгенографию височных костей по Стенверсу (при невриноме слухового

нерва — расширение внутреннего слухового прохода на стороне опухоли);

• определить необходимость консультаций невропатолога, сурдолога, психоневролога, логопеда;

• дифференцировать от невриномы VIII пары черепных нер­ вов (постепенное понижение слуха, результаты рентгено­ графии височных костей по Стенверсу), отосклероза:

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план лечения в зависимости от этиологии за­ болевания (противовоспалительная, гипосенсибилизи- рующая, стимулирующая терапия, витамито- и физиотера­ пия);

• оценить динамику заболевания и в случае неэффективно­ сти лечения рекомендовать слухопротезирование;

• установить уровень допустимых нервно-психических (эмо­ циональных) нагрузок;

• определить необходимость направления ребенка в специ­ альные дошкольные учреждения, школы-интернаты.

Отогенный лабиринтнт

Выявить жалобы на головокружение, расстройство статики, равновесия и координации, ощущение несуществующего сме­щения или вращения окружающих предметов или собствен­ного тела, невозможность передвижения без посторонней по­мощи, тошноту, рвоту, потливость, гноетечение из уха;

• установить перенесенные заболевания (хронический гной­ ный средний отит, менингит, эпидемический паротит, си­ филис, травма), время и особенности начала заболевания, проведенное ранее лечение;

• при осмотре определить наличие спонтанного нистагма (мелко-или среднеразмашистого, горизонтального или го­ ризонтально-ротаторного), расстройства статики, равнове­ сия и координации (падение в сторону медленного компо­ нента нистагма, хождение с расставленными ногами);

• при отоскопии выявить признаки заболевания: возможное гноетечение из уха, разрыв барабанной перепонки (при травме), наличие холестеатомных масс;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, группы крови и резус- фактора, анализ мочи, исследование выделений из уха;

• установить показания к спинномозговой пункции, назна­ чить исследование цереброспинальной жидкости, рентге­ нологическое исследование височных костей;

_L

360

• произвести спинномозговую пункцию, исследование вес­ тибулярного и слухового анализаторов;

• организовать консультацию невропатолога;

• дифференцировать от лабиринтита другой этиологии, абс­ цесса мозжечка (изменение характера нистагма, гомолате- ральные координационные нарушения), отогенного арах­ ноидита и невримы VIII пары черепных нервов (шум в ухе, сильная боль в области затылка, неврологическая симпто­ матика);

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план медикаментозного лечения (противовос­ палительная, дегидратационная, антибактериальная, де­ сенсибилизирующая терапия);

• определить показания к хирургическому лечению;

• выполнить санирующую операцию на среднем ухе;

• оценить эффективность проведенного лечения и по пока­ заниям осуществить его коррекцию.

Отогенное поражение лицевою нерва

Выявить жалобы на асимметрию лица, расстройство вкуса в области передних двух третей языка, сухость во рту;

• установить перенесенные заболевания уха, длительность за­ болевания, частоту рецидивов, проведенное ранее лечение;

• при осмотре выявить признаки заболевания: перифериче­ ский паралич мимической мускулатуры на стороне пора­ женного уха;

• при отоскопии определить поражение среднего уха;

• назначить необходимые исследования: рентгенологиче­ ское исследование височных костей, исследование слуха;

• организовать консультацию невропатолога;

• дифференцировать от травматического паралича лицевого нерва;

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план медикаментозного лечения (противовос­ палительная, дезинтоксикационная, общеукрепляющая терапия);

• установить показания к хирургическому лечению;

• выполнить операцию на среднем ухе с целью декомпрес­ сии нерва;

• оценить эффективность проведенного лечения и при нали­ чии показаний осуществить его коррекцию;

• подготовить рекомендации по ведению больного для ото­ риноларинголога поликлиники.

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 361

Болезнь Меньера

Выявить жалобы на приступы головокружения, сопровож­дающиеся тошнотой и рвотой, понижением слуха на одно ухо, шум в ухе, ощущение заложенности уха, оглушенность, нару­шение равновесия;

• установить время развития, периодичность и длитель­ ность приступов;

• при обследовании выявить спонтанный нистагм, наруше­ ние функции вестибулярного анализатора (нарушение рав­ новесия, отклонение в позе Ромберга в сторону медлен­ ного компонента нистагма, понижение возбудимости ла­ биринта на стороне поражения);

• организовать консультацию невропатолога;

• дифференцировать от сосудистого вестибулярного син­ дрома (во время приступа понижение слуха), отогенного арахноидита (отсутствие дисгармонии, реакции промахи- вания и падения после лабиринтных проб, феномен раз­ двоения звука и флюктуации слуха), опухоли мостомоз- жечкового угла (изменения на рентгенограммах черепа по Стенверсу), шейного остеохондроза (наличие изменений на рентгенограмме позвоночника);

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план лечения с учетом этиологического фак­ тора (сосудорасширяющая или сосудосуживающая, гипо- сенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия, ана­ болические препараты, дегидратационная терапия, вита- мино-и диетотерапия, психотропные средства, транквили­ заторы);

• оценить эффективность проводимого лечения и осуще­ ствить его коррекцию в случае отсутствия эффекта;

• выработать рекомендации для предупреждения развития приступов.

Отогеиные экстрадуральныж в субдуральный абсцессы

Выявить жалобы на головную боль, тошноту, рвоту, повы­шение температуры тела, озноб, головокружение, ощущение пульсации в глубине слухового прохода, болезненность сосце­видного отростка, светобоязнь, статокинетические наруше­ния, расстройство речи (дизартрия), симптомы, вызванные па­резом черепных нервов (глазодвигательного, тройничного, отводящего, лицевого) по периферическому типу, поражение пирамидного пути (парезы и параличи конечностей, наруше-

362

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 363

ние чувствительности, патологические рефлексы), нарушение зрения, психические расстройства (оглушенность, затормо­женность, сонливость, апатия, плаксивость, агрессивность);

• установить длительность заболевания, частоту обостре­ ний, проведенную ранее терапию;

• при обследовании выявить наличие менингеальных симпто­ мов (непостоянные), при отоскопии — гноетечение из уха;

• установить показания к спинномозговой пункции и произ­ вести ее;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, группы крови и резус- фактора, анализ мочи, рентгенологическое исследование височных костей и черепа;

• определить необходимость консультаций невропатолога, окулиста, нейрохирурга;

• дифференцировать от других отогенных внутричерепных осложнений;

• обосновать клинический диагноз;

• выработать тактику медикаментозного лечения (противо­ воспалительная, дегидратационная, общеукрепляющая, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия);

• установить показания к хирургическому лечению;

• произвести простую или общеполостную операцию на ухе в зависимости от формы воспаления среднего уха, широ­ кое обнажение твердой мозговой оболочки задней или средней черепной ямки;

• оценить эффективность лечения и в случае необходимости провести его коррекцию;

• выработать рекомендации для оториноларинголога поли­ клиники по наблюдению за больным.

Отогенный абсцесс мозга и мозжечка

Выявить жалобы на повышение температуры тела, голов­ную боль, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, сонливость, нарушение координации;

• установить в анамнезе заболевания ушей, начало и дли­ тельность заболевания, проведенное ранее лечение;

• при осмотре установить бледность кожных покровов, су­ хой язык, обложенный коричневым налетом, страдальче­ ское выражение лица, вынужденное положение головы, менингеальные симптомы, спонтанный нистагм;

• при отоскопии выявить возможное гноетечение, признаки поражения уха;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, анализ мочи, исследова­ ние цереброспинальной жидкости, рентгенологическое исследование височных костей и черепа, электрокардио-, электроэнцефало-, ангио-, вентрикуло- и эхоэнцефалогра- фию;

• произвести люмбальную пункцию;

• организовать консультацию нейрохирурга, невропатолога, окулиста;

• дифференцировать от менингита, синус-тромбоза, опу­ холи мозга;

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план лечения и назначить противовоспали­ тельную, антибактериальную (массивные дозы антибиоти­ ков или их комбинацию), дегидратационную, дезинтокси- кационную, стимулирующую, гипосенсибилизирующую терапию и витаминотерапию;

• установить показания к хирургическому лечению;

• выполнить расширенную радикальную операцию на ухе с обнажением твердой мозговой оболочки, пунктированием мозга или мозжечка, вскрытие и дренирование абсцесса;

• определить эффективность проводимого лечения и в слу­ чае необходимости осуществить его коррекцию;

• выработать рекомендации для оториноларинголога поли­ клиники по наблюдению за больным.

Отогенный лептоменингит

Выявить жалобы на сильную головную боль, тошноту, рвоту, светобоязнь, повышение температуры тела, судороги;

• установить из анамнеза заболевания уха, длительность за­ болевания и ранее проведенное лечение;

• при обследовании выявить признаки заболевания: вынуж­ денное положение головы больного, ригидность затылоч­ ных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзин- ского, напряжение родничков, положительные рефлексы Бабинского, Опенгейма, Гордона, тахикардию, парез отво­ дящего и глазодвигательного нервов;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, группы крови и резус- фактора, анализ мочи, рентгенографию височных костей, электрокардиографию и др.;

• обосновать необходимость люмбальной пункции и иссле­ дования цереброспинальной жидкости;

_\к

364

произвести люмбальную пункцию;

организовать консультацию невропатолога и окулиста;

дифференцировать от эпидемического церебрального и

туберкулезного менингита, вторичного менингита;

обосновать клинический диагноз;

назначить антибактериальную, противовоспалительную,

дегидратационную, дезинтоксикационную, гипосенсиби-

лизирующую терапию, витаминотерапию;

• установить показания к хирургическому лечению;

• выполнить простую или радикальную операцию на сред­ нем ухе с обнажением твердой мозговой оболочки или ас­ систировать на операции;

• оценить эффективность лечения и в случае необходимости провести его коррекцию;

• выработать рекомендации для оториноларинголога поли­ клиники по дальнейшему наблюдению за больным.

Новообразования уха (келоид, атерома, папиллома, остеома, гемангнома, фиброма, хемодектома, саркома я др.)

Выявить жалобы на наличие новообразования в области ушной раковины, слухового прохода или барабанной полости, понижение слуха, периодически возникающие кровотечения из уха, боль в ухе;

• уточнить продолжительность заболевания и сведения о ра­ нее проведенном лечении;

• при осмотре выявить бугристую опухоль синюшного цвета, кровоточащую при прикосновении (ангиома, сар­ кома), опухоль красного цвета с гладкой поверхностью, симптомы поражения VII, ГХ - XI пар черепных нервов (хемодектома), образование розового цвета округлой формы с гладкой или бугристой поверхностью на ножке или широком основании (фиброма, папиллома);

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, анализ мочи, определение гемостаза, группы крови и резус-фактора, рентгенографию височных костей, камертональное и аудиометрическое исследование слуха, вестибулометрию, провести забор материала для цитоло­ гического и гистологического исследований;

• обосновать необходимость консультаций онколога и не­ вропатолога;

• дифференцировать от различных форм опухолей, воспали­ тельных заболеваний, экзостозов (костное образование,

_J

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 365

покрытое кожей с двух сторон), заболеваний уха специфи­ческой этиологии;

• обосновать клинический диагноз;

• установить показания (злокачественная опухоль) и органи­ зовать перевод больного в онкологическое отделение;

• обосновать тактику лечения (склерозирующая терапия, криовоздействие, оперативное вмешательство);

• произвести операцию с целью удаления опухоли;

• при неэффективности лечения осуществить его коррекцию.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Склерома

Выявить жалобы на сухость и образование корок в носу, ощущение закладывания носа, затруднение носового дыха­ния, расстройство речи, кашель с трудно отхаркиваемой мо­кротой, затруднение дыхания;

• из анамнеза установить наличие склеромы у родственни­ ков, время начала заболевания, проведенное лечение, про­ живание в эндемичных очагах;

• назначить необходимые исследования: клинический анализ крови, анализ мочи, бактериологическое исследование отде­ ляемого из носа и глотки с целью выявления клебсиеллы, се­ рологические реакции Вассермана и Борде — Жангу;

• дифференцировать от туберкулеза и сифилиса (серологи­ ческие реакции Вассермана и Борде — Жангу);

• разработать план медикаментозного, антибактериального лечения;

• установить показания к операции и выбрать метод хирур­ гического лечения;

• осуществить бужирование или иссечение инфильтратов, рубцов и удалить их путем электрокоагуляции, криводей- ствия, с помощью лазера;

• в случае неэффективности лечения провести его коррек­ цию.

Сифилис

(ранний врожденный, поздний врожденный, скрытый врожденный, приобретенный)

Выявить жалобы на «сифилитический» насморк, корки в носу и гнойно-кровянистые выделения, седловидный нос, глу­хоту или понижение слуха;

366

• установить наличие сифилиса у родителей;

• при осмотре выявить признаки заболевания: сифилитиче­ ский хабитус, триаду Гетчинсона (аномалии развития зу­ бов, паренхиматозный кератит и врожденный поздний си­ филитический лабиринтит), пятнистые сифилиды на коже туловища, конечностей и лица, изменение ногтей;

• при осмотре полости носа выявить признаки сифилитиче­ ского насморка: корки желтовато-бурого цвета, гнойно- кровянистые выделения, западение спинки носа, перфора­ цию перегородки носа, легко кровоточащие трещины у крыльев носа;

• при осмотре полости рта и глотки определить пятнистые, папулезные или пустулезные элементы на слизистой обо­ лочке, кандиломы в углах рта, реже узелки и язвочки на слизистой оболочке, фистулы и перфорации твердого неба;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, анализ мочи, серологические реакции на сифи­ лис, исследование цереброспинальной жидкости, рентге­ нологическое исследование костной системы;

• организовать консультацию дерматовенеролога;

• установить диагноз;

• организовать перевод больного в кожно-венерологиче­ ской диспансер.

Туберкулез

Выявить жалобы на выделения из носа, иногда гнойные с примесью крови, образование корок, ощущение заложенности носа, нарушение голоса и дыхания, выделения из уха с гни­лостным запахом, снижение слуха;

• установить наличие туберкулеза у родственников, лиц, проживающих в этой же квартире, больного (наличие ту­ беркулеза легких, костей), начало и длительность заболе­ вания, ранее проведенное лечение;

• при осмотре верхних дыхательных путей и уха выявить признаки заболевания: инфильтраты, язвы, грануляции на слизистой оболочке носа, язвы, часто с грануляциями, на небных дужках и слизистой оболочке задней стенки глотки, небных миндалинах, мягком небе, языке, слизи­ стой оболочке щек и гортани вначале с одной стороны, при отоскопии - перфорации барабанной перепонки, выделе­ ния гноя из уха;

• назначить необходимые исследования: клинические ана-

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 367

лизы крови, мочи, рентгенологическое исследование орга­нов грудной клетки и костной системы, цитологическое и гистологическое исследования мазка и ткани с поражен­ного участка;

• организовать консультацию фтизиатра;

• дифференцировать от сифилиса, опухолевого процесса, склеромы;

• обосновать клинический диагноз;

• организовать перевод больного в специализированный стационар.

ВОЗРАСТНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ 369