Б.В.Шеврыгин

_{ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА}

Рекомендовано

РАМОПО

как

справочное пособие для врачей

МОСКВА КРОН-ПРЕСС

1996

Рецензент

заслуженный деятель науки РФ профессор В. С. ЛОГОСОВ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Шеврыпш Б. В.

Ш31 Справочник оториноларинголога.— М.: КРОН-ПРЕСС, 1996.-480 с.

ISBN 5-232-00218-Х

В справочнике с современных позиций освещены вопросы диагно­стики, лечения и предупреждения болезней уха, горла, носа у детей и взрослых. Описаны современные методы распознавания этих болезней, эффективные схемы лечения, в частности с применением лекарствен­ных растений. Рассмотрены хонхретные действия оториноларинголога при определенной патологии.

Для оторнноларинголов, специалистов смежных областей, студен­тов медицинских институтов.

Оториноларингология — область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез, клиническое течение болез­ней уха, носа, околоносовых пазух, глотки и гортани и разраба­тывающая методы диагностики, лечения и профилактики этих болезней.

Детская оториноларингология, отличаясь от общей отори­ноларингологии «взрослых» не только количественно, но и ка­чественно, определяется как смежная с педиатрией, специаль­ная, в значительной степени профилактическая дисциплина; она не является наукой о заболеваниях органов у детей, а изу­чает морфолого-физиологические особенности и патологию уха, горла и носа в постоянно растущем и развивающемся орга­низме ребенка с его своеобразием в каждом возрастном пе­риоде.

Возрастная оториноларингология — самостоятельная ветвь оториноларингологии. Она изучает морфолого-физио­логические особенности и патологию ЛОР-органов в разные периоды онтогенеза (греч. ontos — существо, особь; genesis — развитие, происхождение; индивидуальное развитие особи с момента зарождения в виде оплодотворенной яйцеклетки до смерти) по мере роста, развития и старения организма в це­лом.

Аудиология — раздел оториноларингологии, изучающий слух и его нарушения в физическом, физиологическом, меди­цинском, психологическом и социальном аспектах.

Военная (военно-полевая) оториноларингология — раздел оториноларингологии и военной медицины, изучающий во­просы патологии боевых повреждений уха, горла, носа и разра­батывающий методы их этапного лечения и военно-врачеб­ной экспертизы.

Сурдология — раздел оториноларингологии, изучающий этиологию и клинику различных форм тугоухости и глухоты, разрабатывающий методы их диагностики, лечения и профи-

СПРАВОЧНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА

лактики. С клинической точки зрения сурдология не отделима от сурдотерагога и сурдопедагогики.

Сурдотерапия определяется как совокупность методов ле­чения тугоухости и глухоты.

Сурдопедагогика — раздел оториноларингологии и педа­гогики, разрабатывающий методы развития слухового вос­приятия и использования остатков слуховой функции у тугоу­хих с целью формирования речи.

Отоневрология (оториноларингоневрология) - раздел не­вропатологии и оториноларингологии, изучающий признаки поражения вестибулярного, слухового и обонятельного ана­лизаторов, а также нарушения двигательной иннервации гор­тани, глотки и мягкого неба, возникающие при болезнях и травмах головного мозга, с целью уточнения уровня пораже­ния.

Фониатрия — раздел оториноларингологии, занимаю­щийся вопросами диагностики, лечения и профилактики нару­шений функций голосового аппарата.

БОЛЕЗНИ ГЛОТКИ

АБСЦЕСС ЗАГЛОТОЧНЫЙ. Заглоточные абсцессы воз­никают лишь у детей раннего возраста, поскольку позднее за­глоточные лимфатические узлы, находящиеся в рыхлой сое­динительной ткани, подвергаются обратному развитию. Абс­цесс чаще всего развивается после острой респираторно-вирус-ной инфекции, заболеваний полости носа, рта и ушей, кори, аденотомии и тонзиллэктомии, значительно реже — в резуль­тате травмы задней стенки глотки инородным телом или твер­дым пищевым комком, особенно у недоношенных, а также по­сле ангины, охлаждения, при мастите и трещинах соска у ма­тери ребенка.

Симптомы. Ребенок становится беспокойным, кричит, отказывается от еды, температура тела повышается до 38— 39°С. У него появляются болезненность в горле при глотании и затруднение дыхания, степень выраженности которого зави­сит от локализации процесса. При образовании абсцесса в но­соглотке резко затруднено носовое дыхание, отмечается гнуса­вость. При его срединном расположении дыхание шумное, стридорозное, сопровождается похрапыванием, отмечается выраженная гиперсаливация. В случае локализации абсцесса в нижних отделах глотки дыхание стенотическое с участием вспомогательной мускулатуры, периодически возникают при­ступы удушья и цианоза, голос становится глухим, отмечается вынужденное положение головы ребенка (она немного запро­кинута), а также припухание шейных лимфатических узлов и болезненность их при пальпации. Основным признаком загло­точного абсцесса у детей является припухлость округлой формы на задней стенке глотки, располагающаяся по средней линии или несколько в сторону от нее. У маленьких детей, у которых резко выражен тризм жевательной мускулатуры, про­водят пальцевое исследование носо- и ротоглотки, позволяю­щее обнаружить флюктуирующий инфильтрат плотной кон­систенции, а также рентгенологическое исследование, при

котором выявляют усиление тени мягких превертебральных тканей.

Диагностика. У детей грудного возраста при загло­точном абсцессе возникают так называемый фарингеальный стридор и закрытая гнусавость, голос приобретает носовой от­тенок, а вследствие уменьшения объема воздушного про­странства глотки появляется похрапывание. Установление ди­агноза не вызывает затруднений, если обнаруживают округлое выпячивание в глотке (по средней линии или в ее боковом от­деле), его флюктуацию и воспалительные явления. Важно ис­ключить туберкулезный гнойник («натечник»), аневризму, лордоз позвонков, остеомиелит, врожденные дефекты.

Лечение, При обнаружении заглоточного абсцесса не­обходимо произвести срочное оперативное вмешательство — его вскрытие, после чего состояние ребенка сразу улучшается: снижается температура тела, дыхание становится более сво­бодным, глотание — менее болезненным. У детей первых лет жизни при больших абсцессах иногда вначале отсасывают гной, а затем вскрывают гнойник, что позволяет предотвра­тить аспирацию гноя и возможные осложнения. После того как ребенок сделает глубокий вдох, производят разрез по сред­ней линии выпячивания и сразу же опускают голову ребенка, чтобы предупредить аспирацию гноя. В последующем не­сколько раз разводят края раны для опорожнения гнойника, назначают антибиотики, проводят общеукрепляющее лече­ние до полного выздоровления.

Прогноз. Даже при вскрытом гнойнике возможны ос­ложнения: асфиксия, медиастинит, пневмония. При самопро­извольном вскрытии абсцесса возможна аспирация гноя.

АБСЦЕСС ОКОЛОГЛОТОЧНЫЙ. Это осложнение может явиться следствием самопроизвольного прорыва гноя из пара-тонзиллярной клетчатки в окологлоточное (парафарингеаль-ное) пространство или случайного повреждения боковой стенки глотки, возникнуть после вскрытия паратонзилляр-ного абсцесса и проведения местной анестезии при тонзиллэк-томии.

Симптомы. Общее состояние ребенка обычно тяже­лое, резко выражена интоксикация, повышена температура тела, отмечаются болезненность при глотании, нарастающая в первые 3 дня, и зубная боль, иррадиация болей в ухо, висок и челюсть, тризм жевательной мускулатуры, который усилива­ется и достигает такой интенсивности, что ребенок не может разжать зубы. На этом фоне на боковой поверхности шеи в об-

ласти угла нижней челюсти кзади от нее появляется посте­пенно увеличивающаяся болезненная припухлость, при этом прощупать угол нижней челюсти не удается. Припухлость мо­жет распространиться до ключицы и на область околоушной железы, увеличиваются и становятся болезненными при паль­пации регионарные подчелюстные и шейные лимфатические узлы. Вследствие отека клетчатки окологлоточного простран­ства и резко выраженной болезненности голова ребенка нахо­дится в вынужденном положении: наклонена книзу и в сто­рону поражения. При фарингоскопии отмечается равномерное выпячивание боковой стенки глотки. Иногда инфильтрат из Среднего отдела глотки распространяется в гортаноглотку, вы­зывая воспаление черпаловидных хрящей и надгортанника.

Диагностика. В том случае, если развитию окологло­точного абсцесса предшествует паратонзиллярный абсцесс, клинические симптомы которого во многом сходны с прояв­лениями окологлоточного, диагностика затруднена. Одним из признаков, позволяющих дифференцировать эти процессы, является уменьшение тризма, а затем его усиление в резуль­тате продвижения гноя из паратонзиллярной клетчатки в око­логлоточное пространство.

Осложнения. Возможны внутричерепные осложне­ния, медиастинит, тромбоз сосудов шеи, некроз сосудистой стенки с развитием кровотечения, гнойный паротит. Необхо­димо подчеркнуть, что, кроме выраженных форм окологло­точного абсцесса, существуют стертые формы, протекающие бессимптомно, которые обнаруживают случайно.

Лечение. Необходимы широкое вскрытие и дренирова­ние абсцесса со стороны ниши небных миндалин во время тон-зиллэктомии или снаружи путем боковой фаринготомии. Хи­рургическое лечение проводят в сочетании с антибиотикоте­рапией, гипосенсибилизирующим и общеукрепляющим лече­нием.

Профилактика. Необходимо своевременное лече­ние ангин и хронического тонзиллита.

АБСЦЕСС ПАРАТОНЗИЛЛЯРНЫЙ. Гнойник чаще обра­зуется у детей старшего возраста после ангины или обостре­ния хронического тонзиллита. Развитию абсцесса способ­ствуют кариес зубов и гнойный процесс в височной кости, иногда паратонзиллярная клетчатка инфицируется гематоген­ным путем при инфекционных заболеваниях и травмах не­бных миндалин. К возникновению абсцессов приводит акти­визация инфекции в глубоких криптах миндалин, которые в

10

результате частых ангин подвергаются склерозированию и сра­стаются с небными дужками, что затрудняет опорожнение крипт и способствует проникновению инфекции в паратонзил-лярную клетчатку, часто кпереди. Абсцесс может быть супра-тонзиллярным, реже наблюдается задний абсцесс, т.е. локали­зующийся в клетчатке, находящейся между небной миндали­ной и задней дужкой, и еще реже — боковой. Крайне редко у де­тей встречается нижний паратонзиллярный абсцесс, образую­щийся в клетчатке у нижнего полюса небной миндалины.

Симптомы. Спустя несколько дней после ангины или обострения хронического тонзиллита общее состояние ре­бенка ухудшается: он становится вялым, заторможенным, температура тела повышается до 40° С. Ребенок отказывается от еды, питья, лекарств, держит голову, наклонив ее в сторону абсцесса, при повороте головы поворачивается всем телом. Вследствие тонического спазма жевательной мускулатуры он с трудом открывает рот. Характерен гнусавый оттенок голоса. В горле с одной стороны отмечается резкая, острая, нарастаю­щая боль, усиливающаяся при повороте головы, кашле, глота­нии, иррадиирующая в ухо. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Вследствие того что ребенок не может проглотить не только пищу, но и воду, отме­чается обезвоживание организма. В крови отмечаются лейко­цитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

В зависимости от локализации абсцесса наблюдаются ха­рактерные изменения в глотке. При супратонзиллярном абс­цессе мягкое небо и передняя дужка гиперемированы, отечны, асимметричны, небная миндалина оттеснена кзади и книзу, язычок отечен, отклонен в здоровую сторону. Для заднего па-ратонзиллярного абсцесса характерна отечность задней дужки, в то время как передняя дужка и мягкое небо мало или совсем не изменены. В случае локализации абсцесса в нижнем отделе гиперемия и отечность распространяются на боковую поверхность языка, находящуюся близко от инфильтрирован­ной дужки. Наиболее редко встречающийся, но наиболее трудно диагностируемый и часто сопровождающийся тяже­лыми осложнениями — боковой паратонзиллярный абсцесс. В этом случае процесс локализуется кнаружи от небной минда­лины и реальна опасность распространения гноя в средосте­ние. При фарингоскопии отмечается небольшое выбухание небной миндалины в полость рта. Местные симптомы обычно слабо выражены. При типичном течении паратонзиллярный абсцесс может самопроизвольно вскрыться на 3—6-й день забо­левания. Однако в результате широкого применения антибио-

тиков и сульфаниламидных препаратов нередко наблюдаются атипичные формы заболевания, характеризующиеся его стер­тым течением, но таящие в себе такую же опасность, как и ти­пичные формы.

Лечение. Больным назначают антибиотики широкого спектра действия (бензилпенициллин по 20 000-30 000 ЕД на 1 кг массы тела) и сульфаниламидные препараты (этазол до 0,2—0,5 г в сутки) на фоне применения одного из десенсибили­зирующих средств (димедрол по 0,001—0,003 г детям млад­шего возрата и 0,003-0,03 г детям старшего возраста 2 раза в день, пипольфен по 0,008—0,016 г 2 разав день); проводят пара-'финотерапию, облучение (ультрафиолетовое, лампой сол­люкс).

Хирургическое лечение производят как можно раньше, если абсцесс не вскрывается самопроизвольно и припухлость в области абсцесса не уменьшается. Инцизия приводит к умень­шению отека и напряжения тканей. Часто абсцесс вскрывают через надминдальную ямку либо в месте его наибольшего вы­пячивания с помощью скальпеля или щипцов. В последую­щем дренируют гнойник путем раскрытия краев раны. Двусто­роннюю тонзиллэктомию выполняют по показаниям на фоне лечения антибиотиками и сульфаниламидными препаратами, иногда уже на следующий день после инцизии, когда умень­шаются болезненность и тризм и ребенку легче открывать рот.

АДЕНОИДИТ. Воспаление глоточной миндалины чаще встречается у детей дошкольного или младшего школьного возраста.

Этиология. Помимо наследственных факторов, в раз­витии аденоидита придают значение искусственному вскарм­ливанию, однообразному, преимущественно углеводистому, питанию, рахиту, экссудативному диатезу, аллергии (пищевой и бактериальной), переохлаждению.

Адевоидит острый чаще встречается у детей грудного воз­раста. Причиной его возникновения может быть активизация микрофлоры носоглотки под влиянием охлаждения или ин­фекционных заболеваний.

Симптомы. Слизисто-гнойные выделения из носо­глотки стекают по задней стенке ротоглотки. Температура тела иногда повышается до 38—39° С, затрудняется носовое дыхание. Воспалительный процесс может распространиться на слуховую трубу и в барабанную полость.

Адевондит хронический чаще развивается после острого аденоидита и нередко сочетается с гипертрофией глоточной

миндалины. Хроническое воспаление в носоглотке может привести к хроническому воспалению слуховой трубы, нару­шению ее проходимости и вследствие этого к снижению слуха по типу нарушения звукопроведения. Проявлением хрониче­ского аденоидита могут быть симптомы хронической инток­сикации: длительно сохраняющаяся субфебрильная темпера­тура тела, повышенная утомляемость, головная боль, наруше­ние сна, снижение аппетита. Обычно на задней стенке глотки при слегка приподнятом мягком небе обнаруживают слизь или гной в виде тяжей или комочков либо высохшие гнойные корочки. Поскольку чаще всего хроническому аденоидиту со­путствует гипертрофия глоточной миндалины, определяют степень ее выраженности. Пальцевое исследование носо­глотки проводят вне обострения аденоидита.

Лечение. С целью восстановления носового дыхания в нос закапывают сосудосуживающие средства (1—3% раствор эфедрина, 0,025—0,05% раствор нафтизина, санорина и др.) по 2—3 капли в каждую его половину 3—4 раза в день. Перед введе­нием капель в нос необходимо тщательно его очистить. У де­тей раннего возраста слизь из ходов носа отсасывают с по­мощью резинового баллончика. Через 3—5 мин после введе­ния капель нос нужно снова очистить путем отсмаркивания. Сосудосуживающие средства можно применять в сочетании с дезинфицирующими (2—3% раствор протаргола, 2—3% раствор колларгола, 20% раствор альбуцида, сок каланхоэ). Дезинфи­цирующие средства нужно закапывать в нос после введения сосудосуживающих и повторного освобождения носа от со­держимого. При хроническом аденоидите применяют антиги-стаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, та-вегил и др.). Димедрол назначают детям до 1 года по 0,002— 0,005 г, от 2 до 5 лет по 0,01-0,015 г, от 6 до 12 лет по 0,015-0,03 г 2 раза в день. Дозы супрастина и пипольфена в 2 раза меньше. Тавегил детям от 6 до 12 лет назначают по 1/4 таблетки 2 раза в день. Целесообразно применение витаминов, особенно вита­мина С по 0,1-0,2 мг. 3 раза в день; назначают аскорутин в той же дозе.

Рекомендуют рациональное питание, стимулирующие препараты: апилак по 0,005—0,01 мг 2 раза в день под язык, ма­леньким детям — в виде клизмы, алоэ, ФиБС вводят под кожу детям до 5 лет по 0,02—0,3 мл, старше 5 лет по 0,5 мл. Курс лече­ния данными препаратами 10—15 дней. Проводят также фи­зиотерапию: УФО общее до 10 процедур (дозы субэритем-ные), УФО воротниковой зоны (4—8 процедур с 4 полей, начи­нают с 0,5—1 биодозы и доводят до 2,5—3 биодоз), УФО эндона-

зально (5—8 процедур не более 1 биодозы), электрофорез эндо-назально 1% раствора димедрола, 5% раствора йодида калия, 5% раствора хлорида кальция (5—10 процедур).

Аденотомию производят по стихании аденоидита. В неко­торых случаях она показана независимо от степени увеличе­ния глоточной миндалины, нарушения носового дыхания и возраста ребенка.

Профилактика. Для предупреждения рецидива аде­ноидита гипосенсибилизирующую терапию целесообразно проводить и в послеоперационном периоде в сочетании с об­щеукрепляющим лечением.

АДЕНОИДЫ (аденоидные вегетации, аденоидные разра­щения). Заболевание чаще встречается у детей в возрасте 3— 10 лет. Этиологическими факторами, помимо наследствен­ного, нередко служат перенесенные инфекционные заболева­ния (грипп, ОРВИ, корь, скарлатина) и переохлаждение. По ве­личине различают гипертрофию I степени — ткань глоточной миндалины заполняет купол носоглотки до верхнего края хоан; II степени — ткань миндалины закрывает 1/3 просвета хоан; Ш степени — закрыты 2/3 просвета хоан и более. Форма и размеры аденоидных разращений могут быть различными в зависимости от строения носоглотки.

Симптомы. Характерны бледность кожных покро­вов, постоянно полуоткрытый рот, нарушение развития ко­стей лицевого черепа, изменение формы челюстей. Твер­дое небо приобретает форму заостренной дуги. Сон иногда становится беспокойным, часто возникают катаральные вос­палительные процессы в верхних дыхательных путях, крылья носа утолщаются, появляется кашель, нередко от­мечаются ночное недержание мочи, храп, нижняя губа отвисает, носогубные складки сглаживаются, лицо приобре­тает типичное «аденоидное» выражение, появляются закры­тая гнусавость, косноязычие, нарушается обоняние. Внима­ние ребенка становится рассеянным, умственные способно­сти снижаются. Аденоиды иногда приводят к нарушению слуха и речи, так как одновременно возникающая гипертро­фия трубных миндалин способствует развитию заболеваний среднего уха.

Диагностика. Характерен «аденоидный» тип лица ребенка. Диагноз уточняют на основании результатов пере­дней и задней риноскопии. При передней риноскопии через полость носа иногда можно видеть аденоиды и исследовать их зондом. С помощью задней риноскопии можно не только уви-

14

15

деть аденоиды, но и определить степень их увеличения, а при пальцевом исследовании — и консистенцию. Необходимо ис­ключить новообразования носоглотки (фиброму, саркому и др.), хоанальный полип, гипертрофию задних концов нижних носовых раковин. Рентгенологическое исследование носог­лотки, в частности с йодолиполом, в некоторых случаях позво­ляет достоверно определить наличие того или иного образо­вания носоглотки.

Лечение. Аденотомия показана при затруднении но­сового дыхания и возникающих как следствие этого наруше­ниях общего и местного характера (отит, ринофарингит, ан­гина, хронический тонзиллит, ларингит, трахеит, бронхит, пневмония, деформация лицевого черепа и грудной клетки, недержание мочи и др.). Противопоказаниями к аденотомии служат некоторые болезни крови, инфекционные заболева­ния (во время вспышки или при подозрении на их наличие), дерматозы (пиодермии), ее также не следует производить сразу после какого-либо перенесенного заболевания. Перед операцией ребенка обследуют, выполняют анализ крови, чтобы определить свертываемость крови и длительность кровотечения, а также количество тромбоцитов, производят санацию полости рта. После анестезии аденоиды удаляют с помощью аденотома, лучше с приемником. При выполне­нии операции используют шпатель, иногда конхотом и рото­расширитель.

Техника удаления аденоидных разращений состоит в сле­дующем. Ребенку придают строго вертикальное положение, голову слегка запрокидывают. При открытом рте нож адено­тома вводят в носоглотку за маленький язычок с поворотом в правую сторону, затем нож поворачивают по оси с таким расче­том, чтобы он был в рабочем состоянии за мягким небом, т.е. режущий край аденотома (нож) должен находиться между зад­ним краем перегородки носа и аденоидами. Затем край ножа продвигают выше настолько, насколько это возможно, ощу­щая вначале заднюю поверхность мягкого неба, затем задний край перегородки носа и свод глотки. Наконец, наступает са­мый ответственный момент операции — сразание аденоидов: ножом производят движения спереди назад и сверху вниз. Лимфоидную ткань, основная масса которой попадает в рамку ножа аденотома, необходимо отделить от основания заключи­тельным режущим движением и вывести из носоглотки вме^ сте с аденотомом.

В случае беспокойного поведения ребенка и сокращения мышц глотки срезанная ткань задержится в носоглотке, и

тогда больному необходимо «отхаркнуть» и выплюнуть ее. Иногда ребенок проглатывает удаленную ткань.

Для удаления всей массы аденоидов однократного введе­ния аденотома обычно бывает недостаточно. В связи с этим после удаления большей части аденоидов еще несколько раз срезают лимфоидную ткань аденотомом, извлекая кусочки ткани до тех пор, пока носоглотка не будет полностью сво­бодна от аденоидов.

При заболевании среднего уха и нарушении слуха необхо­димо удалить лимфоидную ткань также и из боковых отделов носоглотки. С этой целью ножом аденотома строго в сагит­тальной плоскости без диагональных движений срезают остатки ткани, прижимая нож поочередно к правой и левой сторонам носоглотки, не травмируя, таким образом, глоточ­ные отверстия слуховых труб. Такая мера часто приводит к улучшению слуха у ребенка сразу же после операции.

Кровотечение при аденотомии обычно умеренное и пре­кращается самопроизвольно. Через 2—3 ч после полной оста­новки кровотечения ребенка можно передать родителям (близким родственникам), если в населенном пункте, где он проживает, есть служба скорой медицинской помощи. В по­слеоперационном периоде в течение 1 сут необходимо соблю­дать постельный режим, а в последующие 2—3 дня ограничить физическую нагрузку (подвижные игры, занятие физкульту­рой), исключить перегревание (общая ванна, баня). Целесооб­разно в течение 3—5 дней вводить в нос сосудосуживающие средства (1—2% раствор эфедрина, 0,05% раствор нафтизина), а также 2% раствор протаргола 2—3 раза в день. В первые 2 дня рекомендуют избегать приема горячей и острой пищи. Жилое помещение, в котором находится оперированный ребенок, не­обходимо содержать в чистоте, уборку следует проводить только влажным способом.

При возникновении кровотечения больной должен быть немедленно госпитализирован. Повышение температуры тела, слизисто-гнойное отделяемое из носа, боль в глотке являются признаками раневой инфекции. Лечение в таких слу­чаях состоит в применении антибиотиков, в том числе местно (инсталляции капель с антибиотиками в носоглотку).

В случае глубокой травмы задней стенки глотки на 2—3-й день после операции может наблюдаться кривошея, обуслов­ленная воспалительным отеком мышц шеи. В таком случае на­значают антибиотики, кортикостероиды внутримышечно или внутривенно (в течение 2—3 дней), согревающий компресс на шею.

16

17

У некоторых больных на 2—3-й день после операции на зад­ней стенке глотки можно видеть валико образное выбухание, обусловленное скальпированной слизистой оболочкой глотки. Удалять такую ткань нет необходимости, поскольку в процессе заживления раны скальпированные ткани занимают прежнее положение.

При наличии у ребенка открытой гнусавости его нужно на-править к логопеду, занятия у которого обычно способствуют восстановлению нормальной речи. В том случае, если в тече­ние более чем 2 нед после аденотомии у ребенка отмечается затруднение дыхания, оперировавший хирург должен его ос­мотреть и установить причину нарушения дыхания.

После операции многие дети продолжают дышать через рот, хотя препятствие для нормального носового дыхания устранено. Таким детям назначают специальные дыхательные упражнения, способствующие укреплению дыхательных мышц, восстановлению правильного механизма внешнего дыхания и устранению привычки дышать через рот. Восста­новление носового дыхания после аденотомии является необ­ходимым условием и для успешного исправления зубоче-люстных аномалий, наблюдающихся у 75—80% детей, у кото­рых имеются аденоиды. Эффективность лечения этих детей у ортодонта, продолжающегося 2—3 года, зависит от того, насколько своевременно оно начато. Ортодонтическое ле­чение можно начать через 7—10 дней после аденотомии. При неосложненном течении послеоперационного периода ребенок может посещать детский сад или школу на 3—5-й день после аденотомии. Аденоиды иногда рецидивируют, осо­бенно часто у детей в возрасте до 7 лет и при неполном их уда­лении.

АНГИНА. Источниками инфекции является больной, а также носитель микробной и вирусной флоры. Инфекция рас­пространяется воздушно-капельным и алиментарным путями. Ангину вызывают /^-гемолитический стрептококк группы А, золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, а также другие виды кокков, вирусы, грибы. Развитию ангины у детей могут способствовать снижение адаптации к холоду, глистные инвазии, затрудненное носовое дыхание, аллергический фак­тор, незрелость и несовершенство нейрокибернетических ме­ханизмов регуляции, адаптации и компенсации, а также об­щие заболевания (рахит, экссудативный диатез, детские ин­фекции, туберкулез). Нередко заболевание обусловлено ау­тоинфекцией (вирусы).

Ангина катаральная. У детей первого года жизни заболева­ние встречается редко, обычно в воспалительный процесс во­влекаются боковые валики глотки и шейные лимфатические узлы. У детей младшего возраста нередко отмечаются повы­шение температуры тела (до 40° С), интоксикация, возможны судорожный синдром, рвота, потеря сознания, менингизм, на­рушения функции желудочно-кишечного тракта.

Ангина л акт нар пая. Заболевание протекает тяжело. Общие признаки лакунарной ангины в основном те же, что и фоллику­лярной. Боль в горле при глотании нередко иррадиирует в ухо. На фоне гиперемированных и набухших небных миндалин об­разуются налеты или появляется гнойное содержимое в лаку­нах. Беловатые налеты, выступающие из устьев лакун минда­лин, легко снять шпателем, при этом подлежащая ткань не кровоточит.

Ангина, обусловленная аденовирусной инфекцией. Это забо­левание, вызываемое, например, вирусом гриппа или Коксаки А,— одна из наиболее тяжело протекающих форм ангины у де­тей. Вирус Коксаки А вызывает герпетическую ангину. При этом на поверхности небных миндалин образуются пузырьки, наполненные серозной жидкостью. У детей раннего возраста заболевание начинается остро с повышения температуры тела (до 40° С), появления болей в мышцах, рвоты, головной боли, иногда поноса. Регионарные лимфатические узлы чаще увели­чиваются с обеих сторон.

Ангина при системных заболеваниях крови. Системные за­болевания крови могут проявляться изменениями в миндали­нах. Воспалительные изменения в глотке, обусловленные раз­витием вторичной инфекции, часто являются одним из ранних симптомов основного заболевания крови.

Ангина при агранулоцитозе. Чаще всего агранулоцитоз воз­никает при применении некоторых лекарственных средств (фе­нобарбитал, амидопирин, некоторые антибиотики — синтоми­цин, левомицетин) в завышенных и, реже, обычных терапевти­ческих дозах, что обусловлено индивидуальной чувствитель­ностью. Характерные признаки заболевания — тяжелое общее состояние ребенка (значительное повышение температуры тела, нарушение функции почек и т.д.), лейкопения, тромбопе-ния, лимфоцитоз (до 99%), выраженный некроз небных минда­лин, остальной части глотки. У грудных детей это заболевание встречается реже, чем у детей старшего школьного возраста.

При уточнении диагноза принимают во внимание сведе­ния о длительном, часто бесконтрольном применении того или иного лекарственного препарата.

2 Шеврыгнн Б. В.

18

19

Прогноз малоблагоприятный, так как не всегда удается до­биться полного излечения.

Лечение. Необходимо отменить препарат, послужив­ший причиной возникновения заболевания, и назначить кор-тикостероиды. С целью подавления вторичной инфекции при­меняют антибиотики, проводят симптоматическое лечение, витаминотерапию, гемотрансфузии и местную терапию.

Ангина при г клоп ласти ческой и апластической анемии. Для заболевания характерно появление геморрагии (носовые кро­вотечения, кровоточивость десен, кожные гематомы), что является поводом для обращения к оториноларингологу. Миндалины чаще атрофичны, на их поверхности имеются кровоизлияния, а в некоторых случаях - участки некроза. В крови значительно уменьшено количество эритроцитов, уве­личены время кровотечения и СОЭ. Окончательный диагноз устанавливают совместно с гематологом на основании резуль­татов исследования пунктата костного мозга.

Лечение. Терапия такая, как при агранулоцитозе. В слу­чае отсутствия эффекта как исключение ставят вопрос о целе­сообразности спленэктомии.

Ангина при остром лейкозе. Заболевание проявляется по-разному. Иногда трудно судить о том, когда оно возникло, ввиду постепенного развития, без нарушения общего состоя­ния ребенка, даже при наличии выраженных изменений крови. У ребенка могут отмечаться субфебрильная температура тела, повышенная утомляемость, боли в конечностях, повышенная кровоточивость слизистой оболочки, преимущественно носа и десен.

Выраженность изменений слизистой оболочки глотки мо­жет быть разной. Они могут проявляться в виде катаральной или язвенно-некротической ангины. У некоторых детей отме­чается распространенный язвенный процесс, который обычно не ограничивается пределами небных миндалин. Часто еще до появления изменений в глотке у ребенка отмечаются уве­личение небных и глоточной миндалин и возникающее в связи с этим затруднение дыхания через нос. В разгар заболе­вания увеличиваются лимфатические узлы, причем не только подчелюстные, но и шейные. При пальпации отмечается их болезненность от незначительной до резко выраженной, осо­бенно при наличии язвенно-некротических изменений в поло­сти рта. Печень и селезенка увеличены, прогрессируют анемия и тромбоцитопения, увеличено количество лейкоцитов (иногда в норме), появляются незрелые форменные элементы крови. Окончательный диагноз устанавливают совместно с ге-

матологом на основании клинических данных, результатов ис­следования крови и пунктата костного мозга.

Лечение. В случае язвенно-некротического поражения слизистой оболочки назначают антибиотики, преимуще­ственно широкого спектра действия (бензилпенициллин, стрептомицин, эритромицин, тетрациклин, цепорин) в соот­ветствующих возрасту дозах, цитостатические препараты, сте­роидные гормоны, производят переливание крови и тромбо-цитной массы. С целью местного воздействия можно реко­мендовать средства, дающие дезинфицирующий, противо­воспалительный и анестезирующий эффект: раствор фураци-лина 1:5000, раствор грамицидина (1 мл на % стакана воды), на­стойку календулы (% чайной ложки на % стакана воды), раствор пищевой соды — натрия гидрокарбоната (1 чайная ложка на стакан воды), темно-розовый раствор перманганата калия, яб­лочный сок.

Ангина при лимфогранулематозе. У некоторых больных по­ражение небных миндалин является первым и единственным признаком заболевания. В случае присоединения вторичной инфекции появляются боли при глотании. Миндалина пред­ставляет собой бугристую плотную опухоль красного цвета, иногда с изъязвлениями. При распространении процесса в но­соглотку появляются затрудненное носовое дыхание, зало­женность ушей. Помимо изменений в глотке, отмечаются уве­личение лимфатических узлов, печени, селезенки, лихорадка циклического характера с проливным потом, кожный зуд, по­тливость. У больных выявляют прогрессирующую анемию, лейкоцитоз (реже лейкопения) с нейтрофилезом до молодых форм, значительное увеличение СОЭ, возможны также гипер-тромбоцитоз, эозинофилия, моноцитоз.

Лечение. Целесообразно сочетание химио- и рентгено­терапии. При локализованной форме эффективно хирургиче­ское лечение — тонзиллэктомия с удалением лимфатических узлов.

Ангина при хроническом лимфолейкозе. При прогрессирую­щей гипертрофии миндалин у детей старшего возраста, не ха­рактерной для него, и увеличении (иногда генерализованное) шейных лимфатических узлов тестоватой консистенции, не спаянных с кожей, следует заподозрить заболевание крови. Цвет миндалин серый. Помимо увеличения лимфатических узлов, являющегося основным симптомом, отмечается увели­чение печени и селезенки. В крови чаще всего высокий лейко­цитоз, лимфоциты могут составлять до 90%, характерны ане­мия, тенденция к тромбоцитопении, повышенная кровоточи-

20

21

вость. В случае проведения тонзиллэктомии без учета клини­ческих и гематологических показателей может возникнуть профузное кровотечение.

Лечение. При спокойном течении заболевания и соот­ветствующих показателях свертывающей и противосверты-ваюшей систем крови можно произвести тонзиллэктомию и аденотомию. Показания к операции должны быть строго обос­нованы. В случае развития лейкемических инфильтратов из­редка проводят местное рентгеновское облучение неболь­шими дозами (6—8 сеансов).

Ангина при инфекционном мононуклеозе. Характерно уве­личение небных и язычной миндалин. Вследствие резкой ги­пертрофии лимфоидной ткани носоглотки затруднено носо­вое дыхание и понижен слух. Выраженная гипертрофия не­бных миндалин приводит к затруднению дыхания через рот. На миндалинах образуются налеты различного характера и цвета. Увеличены лимфатические узлы, в основном заднешей-ной группы, печень и селезенка, появляется лихорадка. Забо­левание обычно сопровождается лейкоцитозом, увеличением СОЭ, моноцитозом (до 60%), лимфоцитозом и наличием плаз­матических клеток.

Лечение. Специфическая терапия отсутствует. С целью подавления вторичной инфекции назначают антибиотики, проводят гипосенсибилизирующую терапию, витаминотера­пию, симптоматическое общеукрепляющее лечение.

Ангина при хроническом миелолеикозе. У детей раннего возраста заболевание встречается редко. Изменения минда­лин в основном схожи с теми, которые наблюдаются при остром лейкозе, однако иногда отмечается сочетанное пора­жение глотки и гортани. Это обусловлено развитием лейкеми­ческих инфильтратов в слизистой оболочке гортани, что проя­вляется в виде хронического гипертрофического ларингита. Часто ангина сочетается с рецидивирующими носовыми кро­вотечениями. Характерны слабость, утомляемость, боли в ко­нечностях, субфебрильная температура тела. На этом фоне увеличиваются печень и селезенка, отмечаются высокий лей­коцитоз (50—500- 10⁹/л), увеличение количества базофилов и эо-зинофилов, значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастающая анемия, тромбоцитопения, изменяется состав костного мозга.

При проведении дифференциальной диагностики важно иметь в виду, что изменения слизистой оболочки глотки проя­вляются в более поздней стадии развития болезни и особенно выражены в терминальной.

Ангина при эритремии. В самом начале заболевания слизи­стая оболочка ротоглотки красного цвета с цианотичным от­тенком, отмечаются выраженные различия в окраске, осо­бенно на границе мягкого и твердого неба, где слизистая обо­лочка более бледная. Ее яркая окраска обусловлена перепол­нением сосудов кровью. Клинические проявления сходны с симптомами острой респираторно-вирусной инфекции или фарингита, тем более что у детей отмечаются повышенная утомляемость, головная боль, кожный зуд, боли в костях, ощу­щение жара и уменьшение массы тела. Возможны артериаль­ная гипертензия, увеличение содержания эритроцитов и ге­моглобина в крови в сочетании с лейкоцитозом и нейтрофиле-зом, СОЭ снижена, вплоть до полного прекращения их оседа­ния вследствие повышения вязкости крови.

Лечение. Больным назначают цитостатические препа­раты. Местного лечения часто не требуется. Целесообразно воздерживаться от выполнения операций у больных с эритре-мией ввиду повышенной кровоточивости, обусловленной как дистрофическим состоянием сосудистой стенки, так и измене­ниями крови (нарушение ретракции кровяного сгустка).

Ангина флегмонозная. Заболевание характеризуется флег-монозным воспалением миндалины. У детей она встречается редко. Миндалина гиперемирована, отечна. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Процесс чаще всего односторонний.

Ангина фолликулярная. Заболевание наиболее часто встре­чается у детей. Обычно оно начинается остро с повышения температуры тела до 40° С (может быть субфебрильной), появ­ления озноба и болей в горле. Ребенок беспокоен, отказыва­ется от еды, у него нарушается сон. Регионарные лимфатиче­ские узлы увеличены и болезненны при пальпации. У некото­рых детей в первые же часы заболевания отмечаются макси­мально выраженная интоксикация, рвота, желудочно-кишеч­ные расстройства, головная боль, изменяется голос — появля­ется гнусавость. На поверхности гиперемированных небных миндалин видны белесовато-желтые налеты или нагноив­шиеся фолликулы. В первые (2—3-й) дни заболевания происхо­дит разрыв стенки фолликула и образуются быстрозаживаю-щие язвочки. Вскрытие абсцедирующих фолликулов нередко приводит к снижению температуры тела.

Ангина язвенно-некротическая Симоновского — Вен сана. Заболевание вызывается симбиозом веретенообразной па­лочки и спирохеты. Оно чаще встречается у детей старшего возраста. Воспалительный процесс обычно односторонний.

22

23

Небные миндалины изъязвляются, покрываются пленками се­рого цвета. Характерны боли в горле. Реакция регионарных лимфатических узлов обычно слабовыраженная. Общее со­стояние ребенка может быть не тяжелым. Продолжитель­ность болезни 7—10 дней, иногда больше. Для подтверждения диагноза проводят бактериологическое исследование содер­жимого язвы. Возможны рецидивы.

Диагностика. Банальную «вульгарную» ангину необ­ходимо дифференцировать от изменений в глотке, наблюдаю­щихся при скарлатине, кори, дифтерии. Изменения в глотке при скарлатине могут быть схожи с проявлениями лакуна-рной, фолликулярной, язвенно-некротической ангины, однако для скарлатины характерны энантема, кожная сыпь, малино­вый язык, налеты на миндалинах могут быть грязно-серого цвета, но они легко снимаются. Характерные признаки кори — пятна Филатова — Коплика на слизистой оболочке щек, эна­нтема, кожная сыпь. При дифтерии выявляют трудно снимае­мые грязно-серые налеты с кровоточащей поверхностью под ними, налеты не выходят за пределы резко припухших небных миндалин. Ангину Симановского — Венсана следует отличать от туберкулеза небных миндалин, для которого характерны сильные боли при глотании, наличие инфильтрата и язвочек с подрытыми краями, одновременно может быть туберкулез­ный процесс в легких. При молочнице имеются налеты на сли­зистой оболочке полости рта, мягком и твердом небе, минда­линах, после удаления налетов остаются эрозии. В мазках при бактериологическом исследовании обнаруживают грибы.

Необходимо также исключить инфекционный монону-клеоз, болезни крови, сифилитическое поражение миндалин. При болезнях крови наблюдаются изменения, характерные для той или иной из них (С-реактивный белок, ДФА-реакция). Грибковую ангину диагностируют на основании результатов бактериологического исследования содержимого глотки, в ко­тором обнаруживают грибы. При ангине Симановского — Вен­сана в мазке из глотки находят веретенообразные палочки и спирохеты. При проведении дифференциальной диагностики исключают также новообразования (саркома, рак), для кото­рых нехарактерна температурная реакция, но могут быть обна­ружены метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи.

Лечение. Проводят антибактериальную, дезинтоксика-ционную, гипосенсибилизирующую терапию. При тяжелом течении заболевания (флегмонозная ангина) детей, особенно раннего возраста, госпитализируют. В случае возникновения осложнений и отсутствия возможности в домашних условиях

обеспечить соответствующий уход и необходимый санитар­ный режим также показана госпитализация. Необходимы изо­ляция, постельный режим, отдельная посуда, рациональное питание. Пища должна быть молочно-растительной и содер­жать большое количество микроэлементов, рекомендуются чай с лимоном, клюквенный сок, отвар шиповника. Для поло­скания полости рта и глотки можно использовать раствор пер­манганата калия 1:2000, раствор этакридина лактата 1:1000, 2-4% водный раствор борной кислоты, настой календулы 1:10, отвар ромашки, шалфея, раствор пищевой соды, буры (натрия тетраборат). При флегмонозной ангине рекомендуется вскры­тие абсцесса. Иногда показана двусторонняя тонзиллэктомия. Если имеется шейный лимфаденит, то применяют полуспир­товые компрессы на шею, сухое тепло на регионарные лимфа­тические узлы. Рекомендованы салициловые, висмутовые, сульфаниламидные препараты. Показана антибактериальная терапия (антибиотики тетрациклинового ряда, цепори, бен-зилпенициллин). Можно провести курс лечения одним из сле­дующих антибиотиков: олететрином (по 250 000 ЕД внутрь 4 раза в день в течение недели), пенициллином (по 400 000 ЕД 4 раза в день внутримышечно), бициллином-5. При высокой температуре тела и вьфаженном болевом синдроме (головная боль, боли в горле) назначают амидопирин, анальгин, ацетил­салициловую кислоту по 0,5 г 3 раза в день. Наряду с салицило­выми препаратами детям дают пищевую соду (0,1—0,5 г на прием), так как они могут вызвать ацидоз.

При бессоннице применяют снотворные средства и броми­стые препараты (этаминал-натрий по 0,01—ОД г в зависимости от возраста). Сульфаниламидные (норсульфазол, сульфадиме­зин и др.) и гипосенсибилизирующие (кальция хлорид, дипра-зин, аскорбиновая кислота) препараты также назначают соот­ветственно возрасту. Детям грудного возраста перед каждым кормлением в нос закапывают сосудосуживающие средства (санорин и др.), предварительно отсосав содержимое из его по­лости. Для восстановления кислотно-основного состояния применяют минеральные воды. После окончания лечения це­лесообразно выполнить анализ крови и мочи, провести элек­трокардиографию. Ребенка можно считать здоровым, если кровь и моча в норме, а на ЭКГ не обнаружено изменений. Для

??п'л^{УПреждения кан}Д^иД°^за назначают нистатин внутрь по 250 000 ЕД 4 раза в день. При лечении грибковых ангин эффек­тивны амфотерицин В, амфоглюкамин и др. Показана витами­нотерапия (витамины группы В,С,К). При лечении заболева­нии, вызванных дрожжеподобными грибами рода Candida, a

24

25

также при молочнице полости рта применяют декамин. Боль­ным ангиной Симановского — Венсана назначают антибио­тики, поливитамины, особенно витамин С, полоскание поло­сти рта и глотки растворами перекиси водорода и этакридина лактатом (1:1000).

Профилактика. Необходимо повышение регуля-торных, адаптационных и компенсаторных возможностей ор­ганизма ребенка, направленных на предотвращение распро­странения инфекции. Большое значение придают рациональ­ному режиму, гимнастике, закаливанию, санации очагов ин­фекции верхних дыхательных путей (удаление аденоидов, са­нация околоносовых пазух, лечение кариозных зубов) у детей, а также их родителей, борьбе с носительством гемолитиче­ского стрептококка. В случае появления стрептококковой ин­фекции, особенно в детских коллективах, следует разобщить детей.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ГЛОТКИ. В клинической прак­тике встречаются гипо-, гипер- и дисплазия, персистирование и дистопия глотки. В процессе эмбриогенеза часть слизистой оболочки глотки может отшнуроваться и по внешнему виду и симптомам напоминать кистоподобное образование носог­лотки (болезнь Торнвальдта). Возможны деформации глотки и полости рта, отсутствие, расщепление, удлинение или уко­рочение язычка, закрытие глоточного устья слуховой трубы, аплазия небной миндалины, расщелина твердого и мягкого неба (волчья пасть), эктопия щитовидной железы в область корня языка, дивертикулы и кисты в области небных и груше­видных ямок.

Врожденные кисты и свищи шеи. Они бывают срединными и боковыми. В процессе эмбриогенеза срединные кисты и свищи шеи развиваются из остатков язычно-щитовидного ка­нала, боковые — из глоточно-зобного. Они могут образоваться также из жаберных щелей. Подтверждением врожденного ха­рактера кист и свищей шеи как проявления нарушения эм­бриогенеза служат особенности гистологической картины. Стенки боковых кист шеи выстланы многослойным плоским или цилиндрическим эпителием, окруженным лимфоидной, рыхлой соединительной тканью, содержащей серозные же­лезы и пучки мышечных волокон. Стенки срединных кист и свищей чаще состоят из цилиндрического, реже — из мерца­тельного или многослойного плоского эпителия, а в соедини­тельной ткани стенки свища находят участки слизистых желез с выводными протоками, открывающимися в просвет свища,

узелки лимфоидных фолликулов, иногда и отдельные неболь­шие дольки щитовидной железы. Подобное энто- и эктодер-мальное строение эпителия стенок характерно для кист и сви­щей, образованных из жаберных щелей.

При попытке проследить генетическую родословную де­тей с врожденными кистами и свищами шеи установлено, что у многих из них можно констатировать наследственный харак­тер передачи данной патологии. Наследование чаще осущест­вляется по рецессивному типу. Хотя эту патологию считают врожденной, первые признаки ее появляются у больных в раз­ные возрастные периоды: в 1 год, 5—7 лет, после 7 лет, и только у некоторых детей обращают внимание на наличие плотного образования вблизи подъязычной кости в более раннем возра­сте. Данные признаки почти никогда не выявляют в грудном возрасте, по-видимому, в связи с их глубоким расположением и недостаточно полным формированием органов шеи. Появ­лению кист шеи, как правило, предшествуют воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, полости рта или ин­фекционные заболевания. Иногда наблюдаются воспалитель­ные изменения в виде увеличения кистоподобного образова­ния, болезненного при пальпации.

Срединные кисты шеи локализуются ниже тела подъязычной кости по средней линии шеи. Они плотноэла-стической консистенции, подвижны и интимно, с помощью эпителиального хода, спаяны с телом подъязычной кости, что обусловливает ее смещение кверху при глотании. В том слу­чае, если киста больших размеров, отмечается флюктуация.

Боковые кисты шеи локализуются по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У некоторых детей они сочетаются с другими врожденными аномалиями: околоушными свищами, микротией, деформацией наружного носа. Иногда свищевые ходы свободно открываются на по­верхности шеи. При вскрытии кисты в стадии воспаления в по­следующем на этом месте может сформироваться стойкий свищ, через который нередко на поверхность кожи постоянно выделяется слизисто-гнойный экссудат, вызывающий раздра­жение кожи вокруг свищевого хода.

Лечение. Из всех существующих методов лечения кист шеи наиболее рациональным является хирургический. Операцию следует производить в «холодный» период, а не при воспалении кисты, когда увеличивается ее объем, поя­вляются гиперемия кожи над ней и болевая реакция. Несмотря на многообразие предложенных методов хирургического ле­чения данной патологии, частота рецидивов достаточно вы-

26

27

сока (33 — 66%). Для предупреждения эмоционального напря­жения у детей и обеспечения работы хирурга в спокойной об­становке перед операцией проводят премедикацию с учетом возраста ребенка. На ночь и утром за 1,5 ч до операции дают се­дуксен, а за 30 мин до нее вводят 0,1% раствор атропина. Опера­цию чаще выполняют под местной инфильтрационной ане­стезией 0,5% раствором новокаина с добавлением 0,1% ра­створа адреналина. При удалении срединной кисты шеи де­лают поперечный разрез кожи в области наибольшего выбуха­ния кисты, отсепаровывают и отодвигают мышцы, рассекают фасцию и выделяют кисту. Она имеет тонкие стенки, легко разрывающиеся при отсепаровке тканей, содержит тягучий слизистый секрет, иногда казеозную массу и даже волосы. Зад-неверхнюю часть кисты иногда трудно отделить от подлежа­щих тканей из-за тяжа, соединяющего кисту с подъязычной костью. Этот тяж часто имеет множество мелких ответвлений по всему ходу, особенно у подъязычной кости, и плотно соеди­няется с нею. При наличии наружного свища, который, как правило, расположен над кистой, он может быть спаян с ки­стой посредством рубцов, в связи с чем для предупреждения разрыва кисты необходимо более широко иссекать окружаю­щие ткани вместе с кистой. Во избежание развития рецидивов с целью тщательного удаления множественных тончайших свищевых ответвлений целесообразно произвести удаление кисты и свищей с применением оптики. Во всех случаях пре­дусматривается обязательное широкое иссечение тела подъ­язычной кости в виде клина.

Срединные и боковые свищи шеи часто являются след­ствием прорыва нагноившихся срединных или боковых кист шеи и редко бывают самостоятельным пороком развития. Они представляют собой тяж, наружное отверстие его имеет вид небольшой щели, из которой выделяется серозно-гнойное со­держимое. Свищи бывают полными (имеют наружное и внут­реннее отверстия) и неполными (имеют одно наружное отвер­стие), они могут открываться в глотку.

Диагностика свищей обычно не вызывает трудностей. Уточнить диагноз помогают зондирование и введение в сви­щевой ход контрастного вещества (йодолипол, липоидол и др.) с последующим рентгенологическим исследованием. Данную патологию необходимо дифференцировать от сви­щей другой этиологии (туберкулезные, травматические, остеомиелитические).

Лечение хирургическое. Для определения направле­ния свищевого тяжа, подлежащего полной экстирпации, пе-

ред операцией в свищевой ход вводят различные красители (1% водный раствор метиленового синего, 1% спиртовой ра­створ бриллиантового зеленого и др.) и быстротвердеющую пластмассу, делают фистулографию. Однако эти способы не обеспечивают достаточного заполнения всех мельчайших ответвлений свищевого хода. Разрез при срединном свище шеи зависит от его локализации. Он может быть овальным при свищах, открывающихся у тела подъязычной кости, попе­речным, если свищ заканчивается на уровне подъязычной ко­сти, и продольным при низко расположенных свищах, иногда даже на уровне яремной ямки. Ткань свищевого отверстия от­деляют от кожи, отсепаровывают свищевой тяж, который за­тем тупо отслаивают от окружающих тканей. У подъязычной кости свищевой тяж обычно истончается и может развет­вляться. Во всех случаях иссекают тело подъязычной кости в виде клина.

БААДЕРА СИНДРОМ. Общее заболевание вирусной или' аллергической этиологии. Возбудитель не выявлен. Характер­ные симптомы — воспаление и отечность слизистой оболочки полости носа с кровянистым отделяемым, отечность и си-нюшность кожи лица, губы воспалены и отечны, покрыты струпом, слизистая оболочка полости рта гиперемирована, по­крыта беловатым налетом типа географической карты, темпе­ратура тела высокая, на коже туловища и конечностей пятни­сто-узелковая или узелково-везикулярная сыпь, элементы ко­торой ярко-красного цвета имеют круглые очертания, диаметр их от 0,3 до 1 см.

БЕРЖЕРОНА СИНДРОМ. Заболевание характеризуется развитием эксфолиативного маргинального глоссита. На языке имеются ярко-красные пятна с извилистыми краями, окаймленные бело-серым ободком, они резко отграничены от остальной поверхности языка, форма и размер ежедневно из­меняются.

БЕХЧЕТА СИНДРОМ. Хроническое заболевание вирус­ной этиологии, характеризующееся поражением слизистой оболочки полости рта, наружных половых органов и глаз, вплоть до образования язв.

БРЕННЕМАНА СИНДРОМ. Заболевание проявляется острыми абдоминальными симптомами (псевд о аппендицит) при острых заболеваниях верхних дыхательных путей, рини-

28

29

том, фарингитом, аденоидитом, ангиной и гайморитом. Через несколько дней возникают острая боль в животе, тошнота, рвота. В основе абдоминальных симптомов лежит лимфаде­нит — воспаление брыжеечных или заушных лимфатических узлов.

БЭНДЛЕРА СИНДРОМ. Врожденное заболевание неяс­ной этиологии. На слизистой оболочке полости рта и губ, коже лица имеются отложения меланина в виде пятен различной величины, отмечается ангиоматоз желудочно-кишечного тракта, возможны кровотечения, в результате которых разви­вается хроническая постгеморрагическая анемия.

БЕРНЕ СИНДРОМ. Ограниченное повреждение пирами­дального пути в результате кровоизлияний, опухолей, воспа­лительных процессов, травм. Характеризуется односторон­ним параличом мягкого неба, глотательной мускулатуры и расстройством чувствительности задней трети языка, парали­чом половины тела с противоположной стороны, параличом добавочного нерва и задней группы черепных нервов.

ВИЛАНОВЫ-ПИНЬОЛА СИНДРОМ - комплекс кожных симптомов, которые возникают после ангины или острого фа­рингита. Заболевание проявляется образованием болезнен­ных подкожных узелков величиной с горошину на переднебо-ковых поверхностях голеней, эти узелки периодически исче­зают и появляются на других местах.

ГИПЕРТРОФИЯ ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ ГЛОТКИ. Дан­ная патология может быть обусловлена разными факторами: ро­довой травмой, длительной асфиксией ребенка во время родов, характером вскармливания (искусственное и смешанное), при­вивками, заболеваниями ребенка в раннем возрасте. Большое значение имеют вирусные заболевания матери, особенно в пер­вые 7—8 нед беременности, а также прием матерью токсичных медикаментов и антибиотиков на протяжении всей беременно­сти. Считают, что гипертрофия лимфоидного аппарата глотки происходит из-за его интенсивной деятельности по накоплению активного иммунитета. Таким образом, функционирование вы­зывает «рабочую» гипертрофию миндалин, т. е. структурные из­менения. Особого внимания заслуживает предположение, что хроническое или рецидивирующее воспаление лимфоидной ткани приводит к активизации очагов воспаления и, следова­тельно, увеличению массы этой ткани.

Гипертрофия небных миндалин. Она чаще развивается у де­тей в возрасте до 8—10 лет и обычно сочетается с гипертрофией глоточной миндалины. Язычная миндалина у детей гипертро­фируется очень редко. Понятие об истинной гипертрофии до­вольно относительное, так как по выступающей части минда­лины трудно судить об ее истинной величине. Нередко не­бные миндалины залегают глубоко в собственных нишах, а в глотку выступает лишь их незначительная часть. Гипертро­фия небных миндалин иногда вызывает затруднение глота­ния, нарушение дыхания и фонации.

Диагностика не вызывает затруднений.

Лечение. Некоторым больным можно произвести тон-зиллотомию.

ГЛОБУС ИСТЕРИКУС- ощущение комка в глотке-у детей наблюдается редко и возникает при органической пато­логии.

Лечение заключается в устранении причины заболева­ния.

ГЛАНЦМАННА - РИНИКЕРА СИНДРОМ - прогресси­рующий лимфоцитоз у грудных детей. Заболевание проявля­ется генерализованным микозом полости рта, глотки, гортани (напоминает молочницу), пневмонией (обнаруживают при рентгенологическом исследовании), периодическим повыше­нием температуры тела и сыпью (аллергического типа), лим-фоцитопенией со сдвигом влево, позже развивается панмие-лопатия и гипогаммаглобулинемия. Обычно дети умирают в течение 6 мес после рождения.

ГОДТФРЕДСЕНА СИНДРОМ характеризуется комплек­сом симптомов выпадения функций I—VI пар черепных нервов при опухолях носоглотки, прорастающих в основание черепа и орбиту. Процесс односторонний: отмечаются отечность сли­зистой оболочки полости носа и затруднение носового дыха­ния с одной стороны, на рентгенограмме — деструкция кости в области рваного и овального отверстий основания черепа или большого крыла клиновидной кости.

ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ. Эти заболева­ния чаще вызывают дрожжеподобные грибы рода Candida.

Кандидамикоз чаще развивается в случае применения больших доз антибиотиков, когда при повышенной темпера­туре тела на гиперемированной слизистой оболочке полости

30

31

рта и глотки появляются бело-желтые высыпания, сливаю­щиеся в пленки в виде островков, иногда такие высыпания од­новременно отмечаются на коже. Заболевание может сопро­вождаться дисбактериозом, который обычно также возникает в результате нерационального применения антибиотиков. Грибковые заболевания глотки чаще наблюдаются осенью и зимой.

Лечение. Антибиотик, вызвавший заболевание, отме­няют, назначают нистатин, леворин, декамин. Нистатин при­меняют в виде суспензии (водный раствор) 4—5 раз в день по­сле едыв течение 2—3 нед, суточная доза до 1 000 ОООЕД.Вслу-чае необходимости курсы лечения повторяют через 10 дней. Аналогично проводят лечение леворином. Декамин в виде ка­рамели (по 0,00015 г) рекомендуется не проглатывать, а сосать. Очаги поражения смазывают 1% раствором генцианового фио­летового или пиоктанина, 10—20% раствором натрия тетрабо-рата (бура) в глицерине, жидкостью Кастеллани. Полоскания проводят йодной водой (5—10 капель спиртового раствора йода на стакан воды) и 2% раствором хинозола (1:10 000).

Гиперкератоз (лептотрихоз, фарингомикоз) иногда отно­сят к гипертрофическим формам фарингита. У детей старшего возраста в глотке появляются ороговевшие, твердые шипо-видные выросты желтовато-белого цвета, в которых обнару­живают грибы — лептотриксы. Каких-либо неприятных ощу­щений больные не испытывают.

Лечение. Заболевание склонно к самоизлечению. В случаях сочетания грибкового поражения небных миндалин с хроническим тонзиллитом целесообразно произвести тонзил-лэктомию.

ГРИЗЕЛЯ СИНДРОМ — лимфогенное воспаление средин­ного атлантоосевого сустава, возникающего после тонзиллэк-томии, ангины или воспаления околоносовых пазух. Проявля­ется болезненной кривошеей.

ДИФТЕРИЯ И СКАРЛАТИНА. Эти заболевания, вызывая общие изменения в организме ребенка (интоксикация, повы­шение температуры тела, нарушение функций разных органов и систем и др.), поражают и глотку. Изменения в глотке при них своеобразны, а при дифтерии полиморфны и распростра­няются в полость носа и гортань. В связи с применением анти­биотиков чаще встречаются «стертые» формы заболеваний.

Дифтерия. Заболевание вызывается дифтерийной палоч­кой (бацилла Клебса — Лефлера), чаще встречается у детей в

возрасте 2—5 лет. Продолжительность инкубационного пе­риода от 2 до 7 дней. Изменения в глотке, обусловленные вос­палительным процессом, зависят от формы дифтерии: лока­лизованная, распространенная или токсическая. Локализован­ная форма дифтерии встречается намного чаще (в 70-80% слу­чаев), чем другие формы, что, по-видимому, объясняется про­ведением массовой иммунизации детей. Для нее, как и для других форм, наиболее характерно наличие в глотке грязно-серых налетов, выходящих за пределы небных миндалин; эти налеты с трудом снимаются, и после них остается кровоточа­щая поверхность. Однако изменения в глотке, особенно в на­чале заболевания, напоминают проявления катаральной лаку-нарной или флегмонозной ангины. Окончательный диагноз устанавливают на основании результатов бактериологиче­ского исследования налетов на наличие дифтерийных пало­чек.

Лечение. Противодифтерийную сыворотку вводят внутримышечно со всеми предосторожностями, не дожидаясь результата бактериологического исследования. При легкой форме за 1 ч до введения всей дозы вводят до 1 мл сыворотки, затем 10 000-30 000 АЕ, а через 1-2 дня - 5000 АЕ. При распро­страненной и токсической формах общая доза сыворотки до 200 000 АЕ. Кроме общих мер (антибиотики и др.) проводят местное лечение — полоскание полости рта и глотки щелоч­ными и другими растворами.

Скарлатина. Возбудителем является /J-гемолитический стрептококк. Продолжительность инкубационного периода от 3 до 5 дней. Изменения в глотке слабовыраженные, напоми­нают проявления катаральной ангины. Характерен «малино­вый» язык, иногда на небных миндалинах серовато-грязные налеты, как при дифтерии, но более нежные и легко снимае­мые. В некоторых случаях некроз распространяется за пределы небных миндалин.

Лечение. Антибиотикотерапия, полоскание полости рта и глотки раствором фурацилина (1:5000), 3% раствором борной кислоты.

ДУТЕСКУ - ГРИВУ СИНДРОМ - комплекс врожденных пороков развития: ограничение подвижности языка, уменьше­ние объема полости рта, расщепление мягкого и твердого неба, гнусавость, тонкий нос с широкой спинкой, гипоплазия верхней челюсти, микростомия, микрогения, «антимонго­лоидное» расположение глазных щелей, дисплазия зубной эмали, син-, клино-, кампто-, брахидактилия.

32

33

ЗАХОРСКОГО СИНДРОМ - инфекционное заболевание, проявляющееся катаральной ангиной и герпетическими вы­сыпаниями в глотке. Характерны высокая интермитгарующая температура тела в течение 3—5 дней, боли при глотании, обра­зование пузырьков на небных миндалинах, дужках и мягком небе, которые изъязвляются, слизистая оболочка вокруг пу­зырьков гиперемирована, заболевание протекает без значи­тельного увеличения регионарных лимфатических узлов. Бо­леют преимущественно дети. Течение доброкачественное, возможны рецидивы.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГЛОТКИ. Инородные тела могут по­пасть в глотку не только через рот, но и через нос. Чаще всего они попадают с пищей при поспешной еде и шалостях детей в случае недостаточного надзора за ними. Из инородных тел глотки чаще всего встречаются рыбьи кости. Привычка класть в рот разные детали от игрушек также может стать причиной проглатывания и застревания их в глотке. Возможны случаи попадания в глотку живых инородных тел, в частности пиявок во время питья из стоячих водоемов, аскарид — при заполза-нии их из желудка. Наиболее часто остроконечные кости рыб и мелкие острые мясные косточки внедряются в нижние полюса небных миндалин, передних и задних дужек, корня языка и грушевидной ямки. При таких инородных телах появляются колющие боли, особенно выраженные при глотании, но опас­ности они не представляют, и их легко обнаруживают при ос­мотре глотки. Инородное тело носоглотки часто вызывает на­рушение носового дыхания. При застревании инородных тел большого размера в гортанной части глотки дети бывают ис­пуганы, возбуждены, поскольку у них может быть затруднено дыхание. При попадании в глотку пиявок симптомы зависят от места их присасывания: характерен приступообразный ка­шель, напоминающий таковой при коклюше, возможны за-трудения при движении языка, появление крови, поскольку в месте присасывания из-за действия герудина возникает крово­течение, которое может быть принято за симптомы другого за­болевания. Пиявки могут мигрировать в носоглотку, гортань, трахею, бронхи и привести к асфиксии.

Диагностика. Диагноз инородных тел глотки уста­навливают на основании данных анамнеза и результатов об­следования.

Лечение. Инородные тела ротоглотки обычно уда­ляются без труда. Из носоглотки и гортаноглотки их извле­кают изогнутыми щипцами. Для удаления пиявок полоскают

горло солевыми растворами. После извлечения инородного тела боли иногда сохраняются из-за ссадин или царапин, и при глотании ребенок все еще может щадить больное место, вытя­гивая шею, наклоняя голову несколько вперед.

КАУДЕНА СИНДРОМ — комплекс множественных врож­денных пороков развития. Характерны птичье лицо с «аде­ноидным» выражением, узкие нос и носовые ходы, хрониче­ский рецидивирующий синусит, хронический ринофарингит, дыхание через рот, гипоплазия мягкого неба и язычка, склад­чатый язык, множественные гиперкератические папилломы на красной кайме губ и слизистой оболочке мягкого и твер­дого неба, аномалии развития зубов, гипоплазия верхней и нижней челюстей, асимметричная и впалая грудная клетка, ки-стозная гиперплазия молочных и щитовидной желез, сниже­ние слуха, расстройства речи в связи с анатомическими изме­нениями в полости рта.

КИСТЫ ШЕИ см. Аномалии развития глотки.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ГОРЛА. Причиной глоточных кро­вотечений у детей могут быть повреждения различного харак­тера, заболевания крови, сердца, кровеносных сосудов, почек, печени, опухоли, острые и хронические воспалительные про­цессы, инородные тела, оперативные вмешательства. Иногда глоточные кровотечения возникают внезапно, на первый взгляд без видимой причины, а потом выясняется, что они свя­заны с гемофилией, лейкемией, агранулоцитозом и т.д. Усиле­нию кровотечения способствуют сильный кашель, чихание, отхаркивание, физическое перенапряжение, волнение, пере­гревание.

Лечение. Устраняют непосредственную причину кро­вотечения и обеспечивают ребенку покой, потому что волне­ние, вполне объяснимое при данном состоянии, приводит к учащению сердцебиения, в результате чего увеличивается по­теря крови. Ребенка необходимо уложить в постель, посадить или придать ему положение полусидя с приподнятой головой (нельзя опускать или запрокидывать голову), запрещают рез­кие движения, всякие действия, связанные с физическим на­пряжением, разговоры, так как все это может привести к усиле­нию кровотечения. Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха.

При продолжительном кровотечении в результате затека­ния крови в дыхательные пути может возникнуть кашель, а в

3 Шеврыгин Б.В.

L

34

35

случае попадания ее в желудок — кровавая рвота. Вследствие значительной потери крови появляются признаки анемии: частый и слабый пульс, головокружение, наклонность к обмо­рокам и т.д. Проглатывание кусочков льда или мороженого, которые раньше иногда рекомендовали детям, может при­вести к усилению кровотечения. Это, по-видимому, объясня­ется тем, что тромбированные кровеносные сосуды при глота­нии снова начинают пропускать кровь. Целесообразнее обес­печить горлу покой и временно запретить ребенку глотание. При продолжительном кровотечении уточняют место, откуда оно исходит: из глотки, гортани, трахеи, бронхов, пищевода. Эта задача не всегда легко выполнима, тем более что источни­ком кровотечения могут быть также другие органы и образова­ния — зубы и десны, желудок, некротизировавшиеся лимфати­ческие узлы (например, при опухоли). Уточнить место крово­течения помогают фаринго-, трахеобронхо- и эзофагоско­пия.

Кровотечение из носоглотки останавливают путем задней тампонады с помощью большого тампона, который должен полностью занимать всю носоглотку. Его оставляют только на 1 или 2 сут,так как в последующем могут возникнуть осложне­ния (отит, ангина и др.), поскольку тампон прикрывает однов­ременно отверстие слуховой трубы, в результате чего соз­даются условия термостата и уже на следующий день появля­ется неприятный запах из горла и носа, в связи с чем возникает необходимость удалить тампон. После тампонады носог­лотки ребенок должен находиться под наблюдением. Если кровотечение не прекращается, то тампоны меняют до тех пор, пока оно не будет остановлено. Считают, что вводимый в носоглотку тампон должен быть размером с ногтевую фалангу большого пальца ребенка, которому производят тампонаду. В случае правильного выполнения тампонады носоглотки кро­вотечение прекращается.

При кровотечении из ротоглотки оказание помощи облег­чается благодаря тому, что ротоглотка хорошо обозрима и можно увидеть источник кровотечения. Ребенок при осмотре должен находиться в положении сидя. Осмотр необходимо проводить при хорошем освещении. Ребенку нужно дать та­зик или салфетку для сплевывания крови. Необходимо иметь стерильный материал (шарики из ваты, салфетки) и стериль­ные инструменты (корнцанги, пинцеты, шпатели). Для оста­новки кровотечения из глотки применяют мельчайшие сухие кристаллы перманганата калия, которые предварительно ра­стирают в порошок, а затем, как бы припудривая, наносят его

на область кровотечения. Этот метод особенно эффективен при парехиматозном кровотечении. Естественно, если крово­точащий сосуд виден, его необходимо перевязать.

Самый простой метод остановки кровотечения из ротог­лотки - прижатие. Этот метод благодаря его доступности можно применять достаточно широко. Он заключается в том, что место кровотечения на 5—8 мин придавливают марлей, ва­той или какой-либо другой тканью. Часто кровотечение после этого не возобновляется. Эффект будет еще выраженнее, если шарик (из марли или ваты) предварительно смочить спиртом и отжать. Можно применить гемостатическую губку, тромбин, 3% раствор перекиси водорода, плазму, сыворотку крови, при кровотечении у грудных детей — грудное молоко. Суще­ствуют и другие специальные методы остановки кровотече­ния: зашивание дужек, наложение зажима Микулича. В неко­торых случаях кровоточащий участок глотки (носо-, рото- и гортаноглотки) можно прижечь путем смазывания 10—20% ра­створом нитрата серебра, танина, трихлоруксусной или хромо­вой кислотой. Квасцы, танин, нитрат серебра оказывают сла­бое прижигающее действие, трихлоруксусная и хромовая кис­лоты — сильное. Выраженный прижигающий эффект дают также гальванокаустика и хирургическая диатермия. При этом образуется глубокий струп. Если кровотечение вызвано присо­савшейся пиявкой, то ребенку дают выпить 10% солевой ра­створ.

Гортаноглотка менее доступна для проведения манипуля­ций с целью оказывания помощи при кровотечениях. Здесь применяются в основном те же средства, что и при манипуля­циях в других отделах глотки — носо- и ротоглотке. Следует подчеркнуть, что применять раствор адреналина или кокаина для остановки кровотечений вряд ли целесообразно. В первый момент они действительно эффективны, поскольку вызывают сокращение кровеносных сосудов, но происходящее в после­дующем расслабление их стенок приводит к усилению крово­течения.

В последнее время для остановки кровотечения приме­няют криовоздействие с помощью жидкого азота (темпера­тура—196° С). В результате этого значительно уменьшилась ча­стота возникновения кровотечения во время операций и в по­слеоперационном периоде. Воздействие холодом при крово­течениях из глотки вызывает спазм кровеносных сосудов и как следствие этого остановку кровотечения.

В случае потери более 100—200 мл крови требуется ее воз­мещение. Переливание крови производят небольшими пор-

36

37

циями — по 50 мл. При кровотечениях, возникших внезапно и угрожающих жизни ребенка, целесообразно временно при­жать общую сонную артерию на стороне кровотечения.

ЛИМФАДЕНИТ ШЕЙНЫЙ. Увеличение и болезненность лимфатических узлов шеи свидетельствуют о воспалитель­ных процессах в зонах притока соответствующих групп лим­фатических узлов (табл. 1).

Т а б л и ц а 1

ОБЛАСТИ ПРИТОКА ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ (ПО Г. ЭВЕРБЕКУ)

Локализация лимфа-	Область притока лимфатических узлов
тических узлов
Верхние яремные	Миндалины, околоушная железа, наружный
	слуховой проход, передние и боковые части
	шеи, затылок
Средние яремные	Глотка
Надключичные	Шея, средостение
Подбородочные	Средняя часть губ, десен, резцов, кончика
	языка
Затылочные	Глоточные миндалины, затылок
Заушные	Среднее ухо, задняя сторона ушной рако-
	вины, часть головы за ушами
Впередиушные	Передняя поверхность ушных раковин,.
	среднее ухо, височно-нижнечелюстной су-
	став, нос

Лечение. В случае неэффективности консервативного лечения вначале производят пункцию лимфатического узла, а затем - его инцизию с исследованием пунктата.

При специфическом хроническом лимфадените, проте­кающем с субфебрильной температурой тела, проводят соот­ветствующее лечение.

МЕНДЕЛЯ СИНДРОМ — триада симптомов при злокаче­ственной опухоли глотки: увеличение шейных лимфатиче­ских узлов, снижение слуха, невралгия тройничного нерва.

НЕЙРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ. Встречаются фарингоспазм - судорожное сокращение мышц глотки, на­пример при спазмофилии, тетании, истерии, а также невроз

глотки — патологическое состояние глотки, возникающее в результате поражения ее иннервационного аппарата или нару­шения высшей нервной деятельности. Отмечается глобус истерикус — ощущение комка в горле, чаще всего возникаю­щее при различной патологии. Кроме того, возможна бради-фагия, т.е. замедленное глотание, наблюдающееся при одно­стороннем поражении языкоглоточного или блуждающего нерва либо их ядер, а также при истерии. У новорожденных встречается афагия — крайняя степень дисфагии, характери­зующаяся невозможностью глотания. Во всех возрастных группах может наблюдаться гиперестезия — повышенная чув­ствительность к раздражителям, воздействующим на органы чувств. Она может быть следствием хронических воспалитель­ных заболеваний глотки, а также одним из симптомов общей повышенной нервной возбудимости, например при аллергии.

Симптомы. При нейрогенных заболеваниях глотки можно выявить симптомы Верне, Панневитца, Кальве, Гюйа, Мюллера, Гарсена.

Диагностика. Распознавание нейрогенных заболе­ваний проводят совместно с невропатологом; выполняют рентгенографию основания черепа и шейного отдела позво­ночника.

Лечение. Лечение основано на принципе — устране­ние причины. Показаны психо- и гипнотерапия, иглоукалыва­ние, новокаиновые блокады в область нервно-сосудистого пучка гортани, а также в боковые отделы задней стенки глотки. Помимо консервативной терапии (анальгетики, фи­зиотерапия и др.), в том числе рекомендуемой невропатоло­гом, по показаниям выполняют оперативное вмешательство.

ОПУХОЛИ ГЛОТКИ. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доброкачественные опухоли. У детей относительно редко встречается волосатый полип (ворсинчатая опухоль) — врож­денное д из онтогенетическое (тератоидное) образование. Эта опухоль встречается у детей раннего возраста, чаще у девочек, содержит волосы, мышечную и жировую ткани, кожный по­кров с сальными железами и другие ткани. Обычно исходит из задненижней боковой части глотки, задней поверхности мяг­кого неба. Достигая больших размеров, полип принимает уд­линенную форму и иногда выходит из полости рта наружу, по­скольку имеет длинную ножку, или мигрирует в гортань, вы­зывая нарушение дыхания. Волосатый полип может распола­гаться и над правой небной миндалиной.

38

39

Симптомы. Признаки заболевания во многом зависят от размеров полипа. Небольшой, гладкий, плотный, покры­тый кожей с волосами полип вначале ничем не проявляется. По мере увеличения размеров полипа могут возникнуть ощу­щение инородного тела в глотке, нарушение глотания и дыха­ния.

Диагностика. При установлении диагноза необхо­димо учитывать, что волосатый полип встречается у детей первого года жизни и исходит из левой половины глотки. Ре­зультаты гистологического исследования позволяют уточ­нить диагноз. Волосатый полип необходимо отличить от че­репно-мозговой внутриносовой грыжи.

Лечение. Полип удаляют обычным способом, а лучше электрокаутером, предварительно наложив лигатуру на его тонкое основание. Описан случай, когда врач был вынужден оперировать ребенка через 5 ч после рождения, чтобы спасти его от удушья. Удаленную ткань необходимо подвергнуть па-тогистологическому исследованию.

Прогноз. Прогноз благоприятный, если образование удалено своевременно, до появления асфиксии. Рецидивов не бывает.

Другие доброкачественные опухоли глотки — фиброма, папиллома, гемангиома, лимфангиома, смешанные опухо­ли — у детей также встречаются относительно редко. Фиброма носоглотки (юношеская фиброма, ангиофиброма) наблюда­ется в основном у мальчиков в возрасте 10—15 лет, однако крайне редко встречается и у девочек. Существует мнение, что опухоль растет из глоточно-основной фасции и надкостницы переднего отдела шейных позвонков. Она может прорастать в околоносовые пазухи, глазницу, череп. Сначала признаки опу­холи напоминают проявления ринита и аденоидов. Носовое кровотечение — важный симптом опухоли. Если опухоль за­крывает глоточное отверстие слуховой трубы, то отмечаются снижение слуха, шум в ухе, аутофония, затяжной отит. Для установления диагноза проводят пальпаторное исследование, рентгено- и ангиографию.

Папилломы имеют вид ограниченных одиночных или множественных сосочковых выростов бледно-розового или розового цвета. Одиночные папилломы неправильной формы локализуются на небной миндалине, дужке, мягком небе, язычке. Множественные папилломатозные разрастания распо­лагаются на боковых стенках глотки, распространяясь по всей полости глотки до гипофаринкса, нередко сочетаются с папил­ломами гортани и часто рецидивируют. Фиброма глотки в

виде округлого образования на ножке локализуется на небной миндалине, дужках, корне языка. Эта опухоль всегда имеет четкие границы, гладкую поверхность, покрыта неизменен­ной слизистой оболочкой, безболезненна при пальпации. Ге­мангиома - опухоль интенсивно-красного цвета или более темной окраски (кавернома). Как и лимфангиома, она может локализоваться на небной миндалине, дужках, задней и боко­вой стенках глотки, в области корня языка.

Лечение. При доброкачественных опухолях глотки проводят хирургическое лечение. Опухоли небольших разме­ров, особенно на ножке, удаляют петлей, новообразования больших размеров — из наружного доступа под общим обез­боливанием [Логосов B.C. и др., 1971]. При фиброме носог­лотки иногда до операции проводят склерозирующую тера­пию. Опухоль удаляют через нос или рот, часто с предвари­тельной перевязкой сонной артерии. Рекомендована гормоно­терапия. Смешанные опухоли ротоглотки удаляют хирургиче­ским путем. Показаниями к криохирургии при опухолях у де­тей являются болезнь Верльгофа и другие болезни крови. Криовоздействие осуществляют криоапшшкатором после проведения поверхностной анестезии. Локальное заморажи­вание одиночных папиллом производят у места их прикрепле­ния. Через 1 сут после операции папилломы приобретают си­нюшный цвет и покрываются некротическим налетом. Пери-фокальная реакция бывает слабовыраженной. Отторжение па­пиллом происходит бескровно через 10 и 12 дней.

У детей с распространенным палилломатозом применяют два метода лечения: 1) хирургическое удаление папиллом в со­четании с криовоздействием на остатки опухолевой ткани; 2) только замораживание папиллом. При этом используют мето­дику двухциклового криовоздеиствия с замедленным оттаива­нием и экспозицией замораживания 30—60 с. Для разрушения папиллом только замораживанием проводят 5 сеансов крио­воздеиствия. Замораживание гемангиом проводят под мест­ным обезболиванием. Криовоздействие осуществляют крио-аппликатором с наконечниками овальной или круглой формы. Во время проведения второго и третьего сеансов криовоздеи­ствия для разрушения небольшого остатка опухоли исполь­зуют также криозонды. Таким образом, у детей с доброкачест­венными новообразованиями глотки путем криовоздеиствия можно разрушить опухоль, локализующуюся в зоне, трудно­доступной для выполнения оперативного вмешательства, и произвести эту операцию бескровно даже при наличии у детей заболеваний крови и ее пониженной свертываемости.

40

41

Достоинством метода является также отсутствие грубых по­слеоперационных рубцов.

Злокачественные опухоли. В глотке у детей могут разви­ваться саркома, рак и другие опухоли. Саркома (лимфосар-кома, лимфоретикулосаркома, рабдомиосаркома) глотки у них встречается чаще, чем рак. В зависимости от локализации (носо-, рото- или гортаноглотка) эти опухоли клинически проявляются по-разному. При этом могут нарушаться как ды­хательная, так и глотательная, вкусовая и речевая функции.

Злокачественные опухоли носоглотки. Саркома и рак у детей встречаются редко.

Симптомы. На первый план выступают нарушения физиологических функций носа (носовое дыхание, обоняние, резонаторная функция и др.), возникают кашель, кровотече­ние, кровохарканье, гнусавость, невнятность речи. Ребенок те­ряет аппетит. Вследствие кислородной недостаточности и ин­токсикации появляются раздражительность, плаксивость, сон­ливость, рассеянность, иногда возникают шум в ушах, ощуще­ние тяжести в голове. При дальнейшем развитии опухоли ее можно увидеть из-за поднятого мягкого неба, а при распаде она издает зловоние. Часто возникают кровотечения. Опухоль прорастает в полость носа, околоносовые пазухи, глазницу, по­лость черепа, в поздней стадии метастазирует в другие органы (печень, кости скелета, легкие). Носоглотка может поражаться опухолью и вторично, т.е. она прорастает из носа, гортано- или ротоглотки.

Опухоли носоглотки, как и других отделов глотки, могут возникать у детей в разном возрасте. Они локализуются в ку­поле носоглотки, на задней и боковых ее стенках, в области хоан и глоточной поверхности мягкого неба, потому в ряде случаев целесообразно не только провести заднюю риноско­пию, но и оттянуть мягкое небо и исследовать носоглотку с по­мощью фиброскопа. Опухоли глотки имеют широкое основа­ние, кровоточат при дотрагивании. Кровоточивость обуслов­лена своеобразной структурой сосудов опухоли: они тонкос­тенные, расширенные, не имеют мышечного слоя, чем объяс­няется появление крови при кашле, чихании, пальцевом ис­следовании опухоли. Консистенция опухолей носоглотки раз­нообразна и зависит от соотношения стромы и паренхимы. При данной локализации опухоли возможна триада Тротгера: снижение слуха на стороне поражения, невралгия и анестезия веточек третьей ветви V пары черепных нервов в области ниж­ней челюсти и языка, уменьшение подвижности мягкого неба с той же стороны.

У многих больных отмечаются боли, иррадиирующие в зубы, челюсть, висок, теменную область, щеку. Болевой син­дром обусловлен инфильтрацией веточек нервов и прораста­нием опухоли в крылонебную ямку. Дети старшего возраста жа­луются на «неловкость» при глотании, першение и ощущение инородного тела в глотке. Сравнительно редко обнаруживают метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи. Дальней­шие клинические проявления болезни зависят от направления роста опухоли. При врастании ее в полость черепа наблюдается общемозговая (головная боль, нарушение равновесия, рвота) и локальная (патология III—VII, ГХ, X, ХП пар черепных нервов) симптоматика- Прорастание опухоли в полость носа приводит к значительному затруднению носового дыхания. В этом слу­чае нарушается обоняние, что нередко является первым при­знаком заболевания. Экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, снижение остроты зрения свидетельствуют о прорастании опухоли в глазницу. Отдаленные метастазы обна­руживают в печени, костях скелета, легких.

Диагностика. Злокачественные опухоли следует дифференцировать от аденоидов, доброкачественных опухо­лей, специфических процессов и т.д. Аденоидам свойственны длительное течение (несколько лет), медленное нарастание симптомов, интактность регионарных лимфатических узлов, мягкоэластическая консистенция. Они покрыты неизменен­ной слизистой оболочкой, не кровоточат и чаще наблюдаются у детей в возрасте до 10 лет. Склерома встречается у детей, жи­вущих в западных областях. Течение болезни длительное. Для нее характерны множественность поражения, плотность инфильтратов с тенденцией к рубцеванию, отсутствие мета­стазов, положительная реакция Борде — Жангу. При туберку­лезе наблюдаются инфильтрат бледно-розового цвета и обяза­тельно очаги в легких. Юношеская фиброма развивается ис­ключительно у лиц мужского пола, протекает более дли­тельно, характеризуется кровоточивостью, гладкой поверхно­стью. Другие доброкачественные опухоли также характери­зуются длительным течением, четкими границами, болезнен­ностью, покрыты неизмененной слизистой оболочкой. Опре­деленным подспорьем при диагностике является рентгеноло­гическое исследование. Окончательный диагноз устанавли­вают после гистологического исследования кусочка опухоли.

Лечение. Хирургическое лечение, как правило, окан­чивается неудачей, что связано со сложным доступом, трудно­стью радикального удаления опухоли, ранним прорастанием ее в пограничные органы и сравнительно поздней диагноста-

42

43

кой. Основным методом лечения является сочетание рен-тгено-, гамма- и химиотерапии. Существует мнение, что пред­варительная перевязка обеих наружных сонных артерий перед лучевой терапией повышает ее эффективность.

Злокачественные опухоли ротоглотки. Лимфосаркома ротоглотки чаще исходит из небных минда­лин. Раковая опухоль может иметь различную локализацию. Опухоли ротоглотки склонны к распаду, что и обусловливает их симптоматику. Распад опухоли сопровождается болями, усиливающимися при глотании, появляются прожилки крови в слюне, отмечаются кровохарканье, кровотечение, гнуса­вость, кахексия. Если опухоль большого размера, то она вызы­вает нарушения дыхания и затруднения при приеме пищи. Опухоли ротоглотки отличаются от флегмонозной ангины длительностью заболевания и внешним видом, от туберку­леза—наличием туберкулезного процесса в других органах. Окончательный диагноз устанавливают после гистологиче­ского исследования кусочка опухоли.

Злокачественные опухоли гортаноглот-к и. У детей эти опухоли встречаются крайне редко. По внеш­нему виду они схожи с описанными выше.

Лечение. Как и при опухолях других локализаций, ос­новными методами лечения являются оперативное вмеша­тельство и лучевая терапия, а также их комбинация. Лучших результатов удается достичь с помощью хирургического лече­ния. Применяют также рентгено- и гамма-терапию в сочета­нии с химиотерапией.

Прогноз. При злокачественных новообразованиях гор-таноглотки (саркома, рак), как и при опухолях других отделов глотки, прогноз неблагоприятный.

ПАЛИЙОН-ЛЕАЖ - ПСОМА СИНДРОМ - комплекс врожденных пороков развития: гиперплазия хрящей носа, до­льчатый язык с укороченной уздечкой, расщепление верхней губы и неба, гипертелоризм, пороки развития зубов с предрас­положенностью к кариесу, тремор, задержка физического и психического развития, укорочение и утолщение длинных трубчатых костей, клино-, кампто-, полидактилия, алопеция, пойкилодермия.

ПИРИНГЕРА СИНДРОМ - негнойный лимфаденит доб­рокачественного течения, развивающийся у больных, у кото­рых часто возникают ангины и отмечаются ревматоидные су­ставные симптомы. Характерны постепенное увеличение

шейных и затылочных лимфатических узлов до величины грецкого ореха с постепенным их размягчением, боли, повы­шение температуры тела; нарушение общего состояния не на­блюдается; в крови — значительное повышение количества /?- и у-глобулинов, содержание общего белка в пределах нормы. В течение нескольких месяцев симптомы исчезают.

СВИЩИ ШЕИ см. Аномалии развития глотки.

СИКАРА СИНДРОМ — симптомокомплекс, наблюдаю­щийся при невралгии языкоглоточного нерва. Характерны острые приступы сильных болей на одной стороне мягкого неба и в половине десны, которые возникают при глотании, приеме очень горячей или холодной пищи, быстром разго­воре, интенсивном жевании или зевании; боли иррадиируют во внутренние отделы уха, язык, угол нижней челюсти, шею. Продолжительность приступов до 2 мин. Перед приступом могут наблюдаться ощущение глухоты или слюнотечение. Приступ часто сопровождается расстройством вкуса в задней трети языка. В связи с сильными болями развивается страх пе­ред приемом пищи, громкой речью. Во время приступа может возникать сухой кашель.

СКАРЛАТИНА см. Дифтерия и скарлатина.

СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА СИНДРОМ. На фоне темпе­ратурной реакции появляются отек и кровянистый экссудат на тубах, слизистой оболочке полости рта, зловонное гнойное от^. деляемое изо рта и наружных половых органов. Одновре­менно развивается конъюнктивит с аналогичными налетами.

ТАМУРЫ - ТАКАХАШИ СИНДРОМ. Характерна врож­денная темная окраска слизистых оболочек в связи с аномаль­ной структурой тема, входящего в состав гемоглобина крови.

ТИММЕ СИНДРОМ — комплекс симптомов недостаточ­ности вилочковой железы, надпочечников и гипофиза. Харак­терны увеличение небных и носоглоточной миндалин, крово­течения из носа, усталость, головная боль, снижение артери­ального давления, задержка роста, недостаточное оволосение бровей, ресниц, подмьппечных впадин, предрасположенность к кровоизлияниям в кожу, задержка прорезывания зубов, гипо­гликемия, цианоз кожи конечностей, недержание мочи, уменьшение объема турецкого седла, выявляемое рентгено-

44

45

логически. Позднее развивается генитальный инфантилизм, повышается кислотность желудочного сока, появляются сим­птомы акромегалии и медленно развивается слабоумие.

ТОНЗИЛЛИТ ХРОНИЧЕСКИЙ. Хроническое воспаление небных миндалин — одно из наиболее распространенных за­болеваний, встречающихся у детей. Раньше считали, что ос­новным возбудителем хронического тонзиллита является ге­молитический стрептококк. В последние годы чаще выде­ляют патогенный стафилококк, устойчивый к большинству антибиотиков. У детей младшего возраста значительно чаще, чем у более старших, устанавливают аденовирусную этиологию хронического тонзиллита. О достоверности выде­ленного возбудителя можно судить на основании выражен­ной микробной обсемененности слизистой оболочки небных миндалин и обнаружения его в глубине лакун. Зеленящий стрептококк является представителем сапрофитирующей флоры полости рта и верхних дыхательных путей, но наибо­лее патогенные штаммы его также могут вызывать забо­левание.

Принято считать, что хронический тонзиллит — это инфек-ционно-аутоаллергический процесс, который возникает в ре­зультате нарушения физиологического равновесия между ма­кро- и микроорганизмами с последующим извращением мест­ных иммунологических процессов в области миндалин. В связи с этим происходит усиленная миграция на их поверх­ность большого количества сегментоядерных лейкоцитов. Фагоцитарная деятельность лейкоцитов и выделяющиеся при их разрушении окислительно-восстановительные ферменты способствуют разжижению, инактивации содержимого лакун и выделению его на поверхность небных миндалин. При руб­цевании в области крипт дренажная функция миндалин значи­тельно нарушается, что приводит к задержке патологического содержимого в лакунах и увеличению обсемененности слизи­стой оболочки патогенными микробами.

При хроническом тонзиллите происходят снижение об­щей реактивности организма и ослабление факторов неспеци­фической защиты (пропердина, комплемента, лизоцима, Д-лизина, бактерицидности сыворотки крови), которые уча­ствуют в реализации иммунных реакций антителами. Важную роль в развитии хронического тонзиллита играют аутоиммун­ные процессы. Отмечено исчезновение аутоантител к ткани небных миндалин после/гонзиллэктомии. Аутоантитела фик­сируются на клетках ткани миндалин и оказывают повреждаю-

щее воздействие, являясь одной из причин частых обострений хронического тонзиллита.

Существует мнение, что образование антител в фоллику­лах небных миндалин происходит намного интенсивнее, чем в других лимфоидных образованиях организма человека. Это является следствием постоянной антигенной стимуляции их микробами и вирусами, попадающими на поверхность слизи­стой оболочки. Антителообразование наиболее выражено у детей до 7 лет. Начиная с этого возраста вследствие атрофиче-ских и дегенеративных изменений в ткани миндалин, как и при длительном течении хронического тонзиллита, образова­ние антител уменьшается, хотя и не прекращается полностью. Считают, что тонзиллэктомия приводит к снижению уровня секреторных IgA у детей в 4—8 раз, в результате чего значи­тельно ослабляется иммунная защита слизистой оболочки верхних дыхательных путей и увеличивается обсемененность ее патогенными микроорганизмами и вирусами.

Симптомы. В зависимости от характера течения забо­левания различают компенсированную и декомпенсирован-ную формы хронического тонзиллита. При компенсирован­ной форме воспалительный процесс ограничивается преде­лами небных миндалин без нарушений общего характера. Когда же местный воспалительный процесс сочетается с об­щими нарушениями в организме ребенка (субфебрильная тем­пература тела, изменения в сердце, почках, суставах и т.д.), то развивается дскомпенсированная форма хронического тон­зиллита. При формулировании диагноза указывают характер декомпенсации.

Характерны частые ангины (до 2—3 раз в год), частые ка­тары верхних дыхательных путей, ощущение покалывания в горле, периодически возникающая болезненость при глота­нии (особенно в холодное время года). Реже встречаются слу­чаи, когда у больных хроническим тонзиллитом полностью отсутствуют жалобы. Миндалины обычно разрыхлены или рубцово изменены, спаяны с дужками. Возможны валикооб-разные утолщения в верхней трети дужек в области супратон-зиллярной ямки либо на всем протяжении передних и задних небных дужек или изменения заключаются в гиперемии сли­зистой оболочки передних дужек. Наибольшее количество ла­кун с расширенными отверстиями и гнойно-казеозным содер­жимым у верхнего полюса миндалин, что обусловливает ча­стую локализацию хронического воспалительного очага именно в этой области.

При увеличенных регионарных лимфатических узлах не-

46

47

обходимо исключить связь лимфаденита с кариесом зубов, за­болеваниями полости носа, носоглотки, крови. При декомпен-сированной форме хронического тонзиллита, кроме местных изменений в области ротоглотки, наблюдаются как органиче­ские изменения внутренних органов и систем, так и наруше­ния их функций. Обращают внимание на связь заболеваний сердца, почек и других органов с состоянием миндалин. Обострение воспалительного процесса в них, как правило, приводит к появлению или усилению болей в суставах, сердце, тахикардии и т.д. Эти симптомы особенно выражены после ангины. Считают, что возникновение изменений однов­ременно в миндалинах и других органах обусловлено тесной связью небных миндалин с миокардом, почками, желчным пу­зырем и другими органами и тканями. Хронический тонзил­лит у детей часто сочетается с хроническим аденоидитом и фа­рингитом, и причины такого сочетания понятны.

Существует мнение, что поражение сердца при хрониче­ском тонзиллите обусловлено развитием ауто аллергических реакций в связи с выработкой аутоантител. При тонзиллокар-диальном синдроме отмечаются неприятные ощущения в об­ласти сердца, одышка, недомогание, боль в суставах и пр. Тон-зиллогенный инфекционно-аллергический миокардит пред­ставляет собой более тяжелую форму поражения сердца при хроническом тонзиллите. Ревматическое поражение сердца, по-видимому, развивается у детей и подростков чаще, чем у взрослых, и обычно протекает на фоне полиартрита. Наличие последнего является важным дифференциально-диагностиче­ским признаком ревматизма. Нефрит, возникающий при хро­ническом тонзиллите, также представляет собой инфек-ционно-аллергическое заболевание. Считают, что пусковым моментом в его развитии является генерализация местной стрептококковой инфекции в миндалинах. Диффузное пора­жение почек возникает чаще всего через 1—3 нед после ангины. Развитие метатонзиллярных осложнений обусловливает не­обходимость радикального лечения — санации очага инфек­ции.

Тонзиллэктомию целесообразнее производить в спокой­ном периоде заболевания, когда отсутствуют выраженные из­менения ЭКГ, крови и мочи. В остром периоде нефрита, рев­матизма и миокардита рекомендуют проводить активную кон­сервативную терапию, которая включает инъекции антибио­тиков в ткань миндалины, промывание лакун дезинфицирую­щими растворами и т.д. Патология желчного пузыря при хро­ническом тонзиллите нередко имеет характер дискинезии

вследствие постоянного и длительного раздражения его пато­логическими импульсами, поступающими из лимфоидной ткани миндалин, находящейся в состоянии хронического вос­паления.

Лечение. Консервативное лечение показано в основ­ном при компенсированной форме хронического тонзиллита. Несмотря на трудности, возникающие при проведении мест­ного лечения у маленьких детей, условием терапии должна быть цикличность с повторением курса 2—3 раза в год, осо­бенно в холодное время года (весна — осень — зима), а также комплексность применения общих и местных методов лече­ния. У детей дошкольного и младшего школьного возраста до начала проведения курса лечения необходимо выполнить тщательную санацию носоглотки, включающую аденотомию (по показаниям). При наличии разрыхленных миндалин с гноевидным содержимым в лакунах ежедневно в течение 15—20 дней проводят массаж миндалин с помощью ватного тампона, смоченного различными лекарственными сред­ствами. С этой целью применяют 0,5—1% раствор йодглице-рина (раствор Люголя), 3—5% раствор колларгола, 2% раствор протаргола, 2% спиртовой раствор грамицидина с глицерином (на 2 мл грамицидина 30 мл глицерина), раствор полимиксина в глицерине (500 000 ЕД полимиксина на 10 мл глицерина). У маленьких детей для смазывания миндалин иногда исполь­зуют смесь сока алоэ с пчелиным медом (из расчета 1:3), смесь 30% спиртового раствора прополиса с глицерином (1:2), а также смесь 1% спиртового раствора иодинола с глицерином (1:1) и тетраборатом натрия (1:100). Проводят лечение интер-фероновой мазью (100 ЕД интерферона на 1 г мази): в слизи­стую оболочку небных миндалин поочередно металлическим шпателем втирают интерфероновую мазь (1 г на каждую мин­далину) ежедневно в течение 6—7 дней.

У детей более старшего возраста при наличии широких и хорошо выраженных лакун целесообразно промывать их ра­створами антисептиков, иногда используя местную анесте­зию. Для промывания лакун применяют растворы различных антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Из средств антистафилококкового действия, не относящихся к группе ан­тибиотиков, предложен 0,25—1% спиртовой раствор хлорфил-липта. Для промывания лакун миндалин можно применять 2% раствор диоксидина, 2% раствор борной кислоты, 0,1% раствор хинозола, 0,1% раствор этония, 1% спиртовой раствор иоди­нола (в разведении изотоническим раствором натрия хлорида 1:2), раствор лизоцима (100 мг на 20 мл изотонического ра-

_п

48

49

створа), пелоидин (подогретый предварительно до 37°С), 1% спиртовой раствор новоимаяина (2 мл на 2 мл изотонического раствора), эктерицид. Интратонзиллярно или паратонзил-лярно вводят натриевую соль пенициллина (100 000 ЕД на 2 мл 0,5% раствора новокаина на каждую миндалину) или окситет-рациклин (50 000 ЕД на 1 мл 1% раствора новокаина на каждую миндалину). Инъекции делают ежедневно в течение 5 дней. Местное лечение проводят в сочетании с общей гипосенсиби-лизирующей и общеукрепляющей терапией, так как у детей при данном заболевании всегда происходит аллергическая пе­рестройка организма, отмечаются явления аутоаллергии и снижение антимикробного и антивирусного иммунитета. Де­тям назначают (в соответствующей возрасту дозе) тавегил, су-прастин, диазолин, димедрол, дипразин, а также биогенные стимуляторы (экстракт алоэ внутримышечно в течение 10—20 дней), глюконат кальция (по 1 таблетке 2—3 раза в день), лактат железа (по 0,3 г 3 раза в день) и фитин (по 0,2 г 3 раза в день).

Из физических методов применяют микроволновую и уль­тразвуковую терапию. Ультразвуковой метод может быть при­менен у детей старше 6—7 лет и только по строгим показаниям. Из более старых методов следует отметить лечение местным кварцевым облучением (тубус-кварц) в дозе 20—25 УФЕ, кото­рое оказывает гипосенсибилизирующее, а также выраженное общее и местное иммунобиологическое действие. Курс лече­ния составляет 8—10 процедур. К сожалению, этот метод трудно использовать у детей младшего возраста в связи с по­вышенным глоточным рефлексом.

Полухирургические методы лечения применяют редко как в нашей стране, так и за рубежом. К ним относятся гальвано­каустика миндалин и тонзиллотомия. Гальванокаустика не всегда приводит к желаемым результатам, так как не ликвиди­рует хронический воспалительный процесс, а иногда усили­вает рубцовые процессы в ткани миндалин и создает ограни­ченные, трудно дренируемые гнойные очаги. Выполнение тонзиллотомии при гипертрофии небных миндалин не оправ­дано, во-первых, в связи с нецелесообразностью удаления у ре­бенка лимфоидной ткани, функция которой полностью не ут­рачивается и при хроническом тонзиллите, во-вторых, в по­слеоперационном периоде образуются рубцы в области отвер­стий крипт, что препятствует их естественному дренирова­нию.

Метод радикального лечения хронического тонзиллита — тонзиллэктомия — и в настоящее время остается широко рас­пространенным, появились лишь его разновидности — крио-

тонзиллотомия, ультразвуковая тонзиллэктомия. В детском возрасте тонзиллэктомия показана при декомпенсированной форме хронического тонзиллита.

Обычно не требуется особой подготовки детей к тонзил-лэктомии лекарственными средствами, лишь детям с повы­шенной эмоциональной настроенностью бывает необхо­дима премедикация. С этой целью вечером накануне опе­рации ребенку дают 1 таблетку седуксена или триоксазина, за 1 5—2 ч до операции внутримышечно вводят 1 мл седуксена, а заО 5ч— 1% раствор промедола в дозе соответственно возра­сту. После инъекции промедола ребенка доставляют в опера­ционную на каталке. Иногда при проведении анестезии возни­кают аллергические реакции (анафилактический шок, кол­лапс).

В случае отсутствия непереносимости в начале операции для снятия глоточного рефлекса слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалин и корня языка орошают (с помощью пульверизатора) 3% раствором кокаина в количестве 1—2 мл. После этого под слизистую оболочку супратонзиллярного пространства, а также между основанием передней дужки и тканью миндалины вводят 0,5% раствор новокаина в количе­стве 2—5 мл на каждую инъекцию. Глубина введения иглы в мягкие ткани не должна превышать 0,5 см, так как в противном случае можно травмировать языкоглоточный (ГХ), блуждаю­щий (X), подъязычный (XII), лицевой (VII) черепные нервы и пограничный симпатический ствол, которые находятся в близ­корасположенном заднем окологлоточном (парафарингеаль-ном) пространстве. Травма этих нервов может вызвать парез лицевого нерва и симпатического ствола (синдром Горнера), могут возникнуть нарушение вкуса, парез мягкого неба и голо­совых складок, атрофия половины языка, иногда коллаптоид-ное состояние. Во избежание травмирования черепных нервов можно ограничиться двумя инъекциями анестезирующего ве­щества и не вводить раствор новокаина между задней дужкой и нижним полюсом небной миндалины.

При непереносимости раствора кокаина используют аэро­золь лидокаина или 10% раствор димедрола. В случае непере­носимости новокаина операцию проводят в присутствии ане­стезиолога, который обеспечивает внутривенную нейролепта-налгезию растворами промедола, седуксена, анальгина и пи-по ль фена с необходимой коррекцией артериального давления и частоты пульса у ребенка. В этих случаях в слизистую обо­лочку и мягкие ткани в обычных точках вводят изотонический раствор натрия хлорида в количестве 5—10 мл на инъекцию

4 Шеврыгин Б.В.

50

51

или 2% раствор лидокаина (при отрицательных результатах внутрикожной пробы) в количестве 2—5 мл на инъекцию. Иногда применяют интубационный наркоз.

Тонзиляэктомия. Тупым путем (распатором, ложкой Зака или тупфером) вылущивают небные миндалины сверху вниз после захвата ткани миндалин и насечки скальпелем слизи­стой оболочки по верхнему краю небных дужек. Слизистую оболочку разрезают непосредственно по краю передней не­бной дужки с переходом на заднюю с целью максимального щажения мягких тканей. Важны наиболее полное удаление верхнего и нижнего полюсов в пределах капсулы миндалин, щадящее отношение к небным дужкам, а также тщательный гемостаз во время операции. У детей значительно реже, чем у взрослых, встречаются глубокие рубцовые изменения в обла­сти миндалин, поэтому возможно более щадящее, осторож­ное отслаивание от капсулы миндалин окружающих тканей.

Криотонзиллэктомия. Криотонзиллэктомия и криоуль-тразвуковая тонзиллэктомия могут быть рекомендованы де­тям, у которых имеются тяжелые заболевания (ревматизм, пиелонефрит и др.) и признаки декомпенсации воспалитель­ного процесса, а также больным с заболеванием крови (гемо­филия, болезнь Шенлейна — Геноха и др.). Криотонзиллэкто-мию проводят при наличии остатков лимфоидной ткани мин­далин после операции как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. До операции ребенку подкожно вводят 0,1% раствор атропина, анестезия та же, что и при обычной тонзиллэкто-мии. Контактную часть крио аппликатора накладывают на по­верхность миндалины в 2—3 точках, экспозиция заморажива­ния 2—3 мин. Некротизированная ткань отторгается к 8—12-му дню после операции. Криоультразвуковое вмешательство вы­полняют в два этапа: первый — замораживание небной минда­лины и второй — иссечение ее в замороженном состоянии уль­тразвуковым хирургическим инструментом. Преимущество этого метода в возможности одномоментного, полного и бес­кровного удаления миндалин.

Наиболее часто встречающееся у детей осложнение — кро­вотечение из тонзиллярных ниш. В случае открытого кровоте­чения при обнаружении сгустка крови в нише миндалины его удаляют. Кровотечение обычно удается остановить путем на­ложения кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд или введения в ниши тампонов, смоченных раствором перекиси водорода, с одновременным назначением паренте­рально дицинояа, растворов глюконата кальция, аскорбино­вой кислоты и викасола. Для остановки кровотечения можно

применить анестетико-гемостатический коктейль, который воздействует на свертывающую и противосвертывающую си­стемы крови. В его состав входят по 5 мл 0,5% раствора ново­каина и 5% раствора Х-аминокапроновой кислоты, а также по 0 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10% раствора глю­коната кальция. Инъекцию этой смеси производят в то место, где находится кровоточащий сосуд. Применяют диатермокоа-

гуляцию.

Умеренное повышение температуры тела в послеопера­ционном периоде (в первые 2—3 дня) является естественной реакцией организма на операционную травму и заживление ран в глотке. Более длительное сохранение высокой темпера­туры свидетельствует о развитии осложнений (инфицирова­ние тонзиллярных ниш, парафарингит, регионарный лимфа­денит, сепсис и т.д.). В таких случаях назначают антибиотики. Иногда у детей определяют выпячивание боковой стенки глотки с соответствующей стороны, нерезко выраженные тризм и болезненность мягких тканей в области утла нижней челюсти — признаки начинающегося парафарингита. При их обнаружении немедленно производят пункцию инфильтрата со стороны боковой стенки глотки и через заднюю небную дужку (на глубину 0,5 см) с помощью иглы большого диа­метра. В случае получения гноя вскрывают абсцесс и неодно­кратно разводят края раны с целью ее достаточного дрениро­вания.

Нередко после операции у детей развивается подострый регионарный лимфаденит как следствие инфицирования ниш миндалин. Иногда необходимо произвести пункцию инфиль­трата во избежание его абсцедирования с последующим цито­логическим исследованием пунктата, а в случае отсутствия гноя и специфической природы лимфаденита желательно применение физиотерапевтических методов лечения (токи УВЧ, микроволны).

В первые часы после тонзиллэктомии у детей может на­блюдаться подкожная эмфизема на соответствующей поло­вине шеи, в зачелюстной, подчелюстной и околоушной обла­стях. В отсутствие болезненности и изменения окраски мягких тканей последние выглядят припухшими, на ощупь определя­ется крепитация. Реже подкожная эмфизема распространяется на грудной отдел и в средостение. Эти явления проходят само­произвольно через 5—6 дней.

После операции ребенок в течение 6 мес должен нахо­диться под диспансерным наблюдением, в процессе которого проводят необходимые профилактические мероприятия.

52

53

Больной с декомпенсированной формой хронического тон­зиллита, сочетающегося с общими соматическими заболева­ниями, должен находиться под наблюдением педиатра (рев­матолога, нефролога и др.) и оториноларинголога от 1 до 1,5 лет. Снятие с учета целесообразно в том случае, если в течение этого периода у ребенка не наблюдались обострения общего заболевания и местного воспалительного процесса.

Ультрафиолетовое облучение крови. С учетом того что у де­тей, у которых выявлено тонзиллогенное поражение сердца, наблюдается дисбаланс в иммунной системе организма, у них обоснованно применение ультрафиолетового облучения крови (УФОК) в качестве подготовки к операции и метода, способствующего быстрейшей реабилитации после нее [Мо-ренко В.М., 1988, и др.].

В развитии поражений сердца при хроническом тонзил­лите немаловажное значение придают извращенной нервно-рефлекторной рецепции. Истощение ферментных систем при­водит к гипоксии органа и метаболическим нарушениям в его тканях. Очаг воспаления в миндалинах оказывает нервно-реф­лекторное, бактериальное, аллергическое и токсическое влия­ние на весь организм, вызывая нарушения в первую очередь наиболее реактивных отделов нервной системы — вегетатив­ной системы и гипоталамической области.

Лечебное действие УФОК при сосудистых поражениях складывается из эффектов вазодилатации, улучшения колла­терального кровообращения и утилизации кислорода тка­нями, нормализации функционального состояния вегетатив­ной нервной системы, стимуляции иммунитета и неспецифи­ческих факторов защиты [Плужников М.С., 1984; Филатов В.Ф. и др., 1987; Моренко В.М., 1988, и др.]. Выраженный бактери­цидный и оксигенирующий эффекты, стимулирующие воз­действие на процессы гемопоэза, благоприятное влияние на реологические свойства и микроциркуляцию крови явились основанием для применения этого метода при лечении детей с тонзиллогенным поражением сердца.

До и после тонзиллэктомии на фоне продолжающегося ле­чения вводят обработанную ультрафиолетовыми лучами кровь (два сеанса до операции и три после нее). Для облучения используют аппарат «Изольда МД-73м». Забор венозной крови для ее облучения проводят из расчета 2 мл на 1 кг массы тела больного. Скорость прохождения крови через облу­чаемую кювету составляет 10 мл/мин при заборе из вены и 20 мл/мин при возврате в вену.

Анализ клинико-лабораторных данных свидетельствует о

том, что после тонзиллэктомии у детей могут наблюдаться

симптомы интоксикации, регистрируется систолический шум на верхушке сердца. Они нередко предъявляют жалобы на сла­бость, покалывание в области сердца. Изменения ЭКГ и ФКГ соответствуют таковым, выявленным в дооперационном пе­риоде.

У детей, которым проведено комплексное лечение, нару­шения деятельности сердечно-сосудистой системы купи­руются. Улучшение течения тонзиллогенных поражений сердца после проведенного лечения может быть связано с кор­рекцией реологических свойств крови и усилением окисли­тельно-восстановительных процессов в пораженных тканях [Ганелина И.Е., 1986; Моренко В.М., 1988, и др.].

Клинико-иммунологические параллели, выявленные у больных, лечившихся с применением УФОК, могут свиде­тельствовать о том, что лечебные эффекты УФОК частично обусловлены коррекцией иммунного статуса организма. В частности, у больных, у которых получены благоприятные клинические эффекты лечения, отмечено также уменьшение количества циркулирующих в крови комплексов, увеличение содержания Т-, Т_тр- и В-лимфоцитов. Такие положительные сдвиги можно расценивать как прогностически благоприят­ные.

Профилактика. Осуществление мероприятий по профилактике хронического тонзиллита возможно только в условиях диспансерного наблюдения, осуществляемого вра­чом ЛОР-кабинета поликлиники. На диспансерный учет ста­вят больных детей со всеми формами хронического тонзил­лита. Целью профилактики является повышение сопроти­вляемости организма, которого можно добиться путем не только его закаливания, но и предупреждения различных острых и хронических заболеваний, а также с помощью сана­ции очагов инфекции.

С целью снижения заболеваемости тонзиллитом необхо­димо целенаправленно проводить диспансеризацию в дет­ских учреждениях. Своевременное взятие на учет детей, боль­ных хроническим тонзиллитом, и проведение консерватив­ного или хирургического лечения, несомненно, имеют боль­шое значение. Важно также своевременное выявление заболе­ваний оториноларингологом и педиатром.

Таким образом, в основе проводимых профилактических мероприятий лежат общеукрепляющее лечение, борьба с носи-тельством стафилококка и гемолитического стрептококка, са­нация зубов и очагов инфекции в верхних дыхательных путях.

_п

54

55

Реабилитация детей в раннем послеоперационном пе­риоде должна предусматривать проведение им ингаляций па­тогенетически обусловленных лекарственных препаратов с целью уменьшения реактивного воспаления, болей, предот­вращения осложнений.

Хронический тонзиллит и врожденный порок сердца. В усло­виях развития хирургии аномалий сердца и сосудов в детском возрасте своевременное выявление и рациональная санация очагов хронической инфекции в организме, в том числе пато­логически измененных миндалин, прибретают особое значе­ние, так как во многом определяют успех операции. Вместе с тем, несмотря на высокую частоту хронического тонзиллита (до 40%) у данного контингента больных, до настоящего вре­мени отсутствуют критерии диагностики клинических форм хронического воспаления миндалин и данные о динамике его течения после коррекции порока сердца. Направленность ле­чебных мероприятий определяется представлением о минда­линах только как о входных воротах для инфекционных аген­тов и возможном источнике септических осложнений.

В то же время все более очевидным становится факт актив­ного участия небных миндалин в осуществлении реакций им­мунитета, в связи с чем при выборе метода лечения хрониче­ского тонзиллита большое значение приобретает исследова­ние иммунологической реактивности миндалин, которая зави­сит от характера воспалительного процесса. У больных с врож­денными пороками сердца общие гемодинамические наруше­ния могут отражаться как на структуре, так и на функции раз­личных органов, в том числе миндалин.

По данным Г.ВДорожко (1994), хронический тонзиллит выявлен у 38,7% больных с врожденными пороками сердца. Он чаще встречается при пороках «бледного» типа (в 42,2% слу­чаев) по сравнению с «синими» (28%). Частота компенсирован­ной формы хронического воспаления составляет 33%.

Диагностика. При определении клинической формы хронического тонзиллита необходимо учитывать ха­рактер порока и проводить оценку жалоб больных с учетом степени общих нарушений гемодинамики.

Лечение. Больным с врожденными аномалиями сердца и сосудов, у которых отмечаются субфебрильная тем­пература тела и умеренные или выраженные нарушения гемо­динамики, с целью обеспечения более благоприятного фона для выполнения хирургической коррекции порока сердца по­сле тонзиллэктомии необходимо проводить комплексное ле­чение сердечными, антибактериальными и десенсибилизи-

пуюшими средствами в условиях стационара. Оптимальным сроком для осуществления операции на сердце обычно счи­тают 1—2-й месяц после тонзиллэктомии. Детей с компенсиро­ванным хроническим тонзиллитом можно направлять на опе­рацию с целью коррекции порока сердца только после курса консервативной терапии, так как у них выявлена опасность развития септических осложнений.

После хирургического устранения врожденного порока сердца больные хроническим тонзиллитом должны нахо­диться под диспансерным наблюдением в течение 2 лет. Все дети после операции на сердце нуждаются в осмотре и дина­мическом наблюдении оториноларинголога, особенно в пер­вые 6 мес.

Хронический тонзиллит и ревматизм. Взаимосвязь хрониче­ского тонзиллита и ревматизма несомненна и установлена в процессе многочисленных наблюдений как педиатров, так и оториноларингологов.

Удаление миндалин оказывает благоприятное влияние на течение ревматизма, но единого мнения о сроках тонзиллэкто­мии при ревматическом процессе в литературе нет. Эффектив­ность тонзиллэктомии у детей, больных ревматизмом в неак­тивной фазе, несомненна. Однако, возможно, целесообразно производить тонзиллэктомию в активной фазе ревматизма, что способствует более благоприятному течению ревматиче­ского процесса, предотвращает развитие тяжелых изменений сердечно-сосудистой системы и рецидивов заболевания.

Диагностика. Обращают внимание на частоту, ха­рактер и длительность течения ангин, ОРВИ как до операции, так и в различные сроки после нее, наличие субфебрильной температуры после перенесенного острого заболевания. При объективном осмотре отмечают изменения Л ОР-органов (хро­нический тонзиллит, аденоиды, синусит, фарингит и др.), ко­торые могут оказывать неблагоприятное влияние на течение ревматического процесса.

На основании анамнестических данных (острое начало за­болевания с повышения температуры), лабораторных показа­телей (высокие лейкоцитоз и СОЭ), результатов электро- и фо-нокардиографии, рентгенологического исследования и объек­тивного осмотра (расширение границ сердца, приглушение и глухость тонов, усиленный систолический шум и т.д.) устана­вливают острый период ревматизма либо исключают атаку.

Лечение. Консервативное лечение хронического тон­зиллита при ревматизме дает непродолжительный эффект, а в некоторых случаях и вовсе не эффективно. В настоящее время

56

57

единственным радикальным методом лечения хронического тонзиллита при ревматизме является тонзиллэктомия, кото­рая оказывает положительное влияние на течение ревматиче­ского процесса и предотвращает его рецидивы.

Гормональная и медикаментозная терапия с применением антибиотиков способствует более быстрому купированию острых нарушений работы сердца, уменьшению опасности обострения ревматического процесса, позволяет производить тонзиллэктомию и аденотонзиллэктомию в активной фазе за­болевания.

Операцию производят после предварительной противо­ревматической терапии (антибиотики, салицилаты, гормо­нальные препараты), по мере стихания активности ревматиче­ского процесса, определяемой по клиническим, лаборатор­ным и иммунологическим показателям, при удовлетворитель­ном состоянии больного, нормальных температуре тела, СОЭ, количестве лейкоцитов в крови.

Всем больным в стационаре проводят комплексное лече­ние: 1) антибиотики, в основном пенициллин внутримы­шечно, несколько курсов продолжительностью 2—4 нед каж­дый, причем операцию выполняют обязательно на фоне анти­биотикотерапии; 2) салицилаты с обязательной отменой их за 2 нед до операции и назначением внутрь спустя 2 нед после тонзиллэктомии; 3) десенсибилизирующая терапия; 4) сердеч­ные средства; 5) витамины; 6) препараты, нормализующие свертываемость крови. По показаниям проводят гормональ­ную терапию.

Для выполнения операции больных переводят в оторино-ларингологическое отделение больницы. Чаще операцию про­изводят под местной инфильтрационной анестезией 1—2% ра­створом новокаина с добавлением раствора адреналина из рас­чета 1 капля на 1 мл новокаина. Все дети в послеоперационном периоде находятся под наблюдением ревматолога. Состояние сердечно-сосудистой системы контролируют по результатам электро-, фонокардиографии и лабораторных исследований.

Кровотечения из тонзиллярных ниш или носоглотки при одновременном выполнении аденотомии, как правило, не на­блюдается. Однако у некоторых больных отмечается более сильное кровотечение во время операции, которое останавли­вают путем прижатия марлевых шариков. В активной фазе рев­матизма отмечается несколько повышенная кровоточивость тканей в нишах миндалин, связанная, по-видимому, с измене­ниями сосудистых стенок при ревматизме, деструкцией их соединительных и мышечных волокон.

Иногда у больных повышение температуры тела в послео­перационном периоде отмечается до 37,8° С, что, по-види­мому, связано с реактивными явлениями в глотке.

При электро- и фонокардиографии, проводимых в послео­перационном периоде, обычно не выявляют признаков обо­стрения ревматического процесса. Иногда отмечается слабо-выраженное обострение, проявляющееся усилением систоли­ческого шума, глухостью тонов сердца, увеличением СОЭ до 28—30 мм/ч. Через 7—10 дней все указанные явления обычно ис­чезают, СОЭ нормализуется.

Показателем благоприятного течения послеоперацион­ного периода у больных ревматизмом, особенно у опериро­ванных в активной фазе заболевания, является отсутствие кро­вотечений и обострений ревматического процесса или их не­высокая частота.

Длительная предоперационная подготовка больных с по­мощью средств, повышающих свертываемость крови, и от­мена ацетилсалициловой кислоты способствуют уменьше­нию количества случаев кровотечений.

Таким образом, вопрос о сроках выполнения тонзиллэкто­мии у детей, больных хроническим тонзиллитом и ревматиз­мом, должен решать оториноларинголог совместно с ревмато­логом. Тонзиллэктомию необходимо производить после тща­тельной специальной подготовки на фоне противоревматиче­ского лечения с обязательной отменой салицилатов за 2 нед, что позволяет предотвратить кровотечение.

Хронический тонзиллит и геморрагический васкулит. Хро­нический тонзиллит играет важную роль в возникновении ге­моррагического васкулита у детей. Это подтверждается тем фактом, что у больных васкулитом патологию ЛОР-органов диагностируют в 3 раза чаще, чем у детей, не страдающих этим заболеванием. Тонзиллит, как и другие заболевания ЛОР-органов, влияет на характер течения и тяжесть проявлений ге­моррагического васкулита.

Лечение. При компенсированной форме хронического тонзиллита консервативное лечение заключается в удалении патологического содержимого из лакун миндалин и проведе­нии физиотерапевтических процедур-ингаляций с раствором лизоцима.

В качестве иммуностимулятора используют 10% противо-коревой гамма-глобулин из расчета 0,5—2,0 мл на 1 кг массы тела на курс лечения. Проводят 3 курса с интервалом в 3 нед.

«Нормальный» человеческий гамма-глобулин — препарат направленного действия, обеспечивающий пассивный имму-

58

59

нитет, обладающий заместительным, гипосенсибилизирую-щим, интерфероногенным, иммуномодулирующим свой­ствами, оказывает антитоксическое и антибактериальное дей­ствие. Его целесообразно применять при консервативном ле­чении хронического тонзиллита. Проведению лечения должна предшествовать санация носоглотки.

Тонзиллэктомия у больных геморрагическим васкулитом, проводимая в период ремиссии, обычно не сопровождается повышенной кровоточивостью и обострением этого заболева­ния. После тонзиллэктомии и аденотомии рецидивов гемор­рагического васкулита обычно не наблюдается. Удаление миндалин является эффективным патогенетически обосно­ванным методом лечения рецидивирующей формы геморра­гического васкулита [Крайкин В.А., 1982].

Паренхиматозное (как через сито) или артериальное крово­течение может возникнуть и после операции, по прекращению действия кокаина и адреналина. Важно знать, что внутренняя сонная артерия, покрытая подкожной жировой клетчаткой и мышцами глотки, находится на расстоянии всего лишь 1—1,5 см от нижнего полюса небной миндалины, иногда соприкаса­ясь с ним или пронизывая его. Осмотр и определение ее пуль­сации помогут избежать роковой ошибки. У детей также отме­чается вариабельность расположения других артерий, прохо­дящих здесь. В связи с этим все должно быть готово для оста­новки кровотечения, включая перевязку наружной или общей сонной артерии. Придавливание марлевым тампоном крово­точащего участка, лигирование кровеносных сосудов, в случае необходимости сшивание небных дужек обычно обеспечи­вают тщательный гемостаз.

После удаления небных миндалин ребенку необходимо обеспечить покой, он должен находиться в постели, не разго­варивать, не полоскать рот. Ему назначают негорячую, каши­цеобразную пищу. Послеоперационные налеты в нишах имеют серо-белый цвет. Заживление раны длится до 7—8 дней. После удаления небных миндалин и достижения гемостаза раневую поверхность орошают смесью, в состав которой вхо­дят раствор лизоцима, разведенного 10% раствора хлорида на­трия из расчета ОД мг фермента на 1 кг массы тела, 0,01 мг/кг димедрола, 0,5 мг/кг аминокапроновой кислоты, 2 мл 10% ра­створа глюкозы (смесь № 1).

Применяя в смеси указанные лекарственные средства, ис­ходят из того, что в первой фазе послеоперационного периода преобладают явления реактивного отека, в ране много погиб­ших клеток, поэтому сразу же после удаления миндалин и до-

стижения гемостаза ниши миндалин орошают лизоцимом, разведенным 10% раствором хлорида натрия. Лизоцим оказы­вает антибактериальное и некролитическое действие, прини­мает участие в иммунных реакциях организма, процессах реге­нерации и заживления раневой поверхности глотки. Аминока-проновая кислота обладает выраженным кровоостанавливаю­щим свойством, создает благоприятные условия для течения послеоперационного периода, так как способствует уменьше­нию реактивных явлений в ротоглотке, нормализации темпе­ратуры тела, ускорению эпителизации ниш миндалин. В бли­жайшие дни после тонзиллэктомии пациенты нередко жа­луются на боли в глотке, из-за которых нарушается сон, дети отказываются от еды. Для ликвидации болевого синдрома по­сле тонзиллэктомии в смесь вводят димедрол. Его примене­ние в послеоперационном периоде обосновано также его ан-тигистаминным, противовоспалительным, антигеморрагиче­ским свойствами. Ингаляцию смесью № 1 повторяютв 1,2,3-й дни после операции.

Во второй фазе, соответствующей 4-му и 5-му дням после­операционного периода, для ингаляции используют смесь эфирных масел на основе жирных масел (смесь № 2). Установ­лено, что эфирные масла стимулируют эпителизацию раны. Однако они высушивают слизистую оболочку, поэтому реко­мендуют применять эфирные масла на основе растительных жирных масел, например оливкового.

В комплексе средств, применяемых при патогенетически обоснованном лечении, важное место занимает аскорбиновая кислота, которая оказывает определенное влияние на сверты­вающую систему крови, стабилизирует положительную уль­траструктурную динамику в заживающей ране, ускоряет эпи­телизацию [Моренко В.М., 1988].

Хронический тонзиллит и туберкулез. Различают специфи­ческий (туберкулезный) и неспецифический тонзиллит.

Специфический тонзиллит характеризуется отсутствием ангин в анамнезе, интоксикационным синдромом, выражен­ными изменениями крови (анемия, эозинофилия, лимфоци-тоз при уменьшенной СОЭ) и атрофическим процессом в лим-фоидной ткани глотки.

Лечение. Консервативное лечение детей, больных специфическим тонзиллитом, антибактериальными препара­тами, применяемыми парентерально, перорально и местно на фоне общеукрепляющих и десенсибилизирующих мероприя­тий, неэффективно.

Применение противотуберкулезных антибактериальных

60

61

препаратов позволяет значительно расширить показания к оперативному вмешательству по поводу специфического и не­специфического тонзиллита при различных клинических фор­мах и фазах течения туберкулеза в детском возрасте.

Тонзиллэктомия, произведенная у больных специфиче­ским тонзиллитом, а также неспецифическим хроническим тонзиллитом в сочетании с туберкулезом при активности спе­цифического процесса, обычно не сопровождается остро воз­никающими осложнениями во время операции и в послеопе­рационном периоде. Кровотечения наблюдаются только у 2,3% детей и не зависят от характера воспалительного про­цесса в небных миндалинах и клинической формы туберку­леза. Тонзиллэктомия способствует повышению эффективно­сти антибактериального и общеукрепляющего лечения тубер­кулеза в детском возрасте.

Наибольшая эффективность тонзиллэктомии, выполнен­ной на фоне массивной комплексной терапии туберкулеза, от­мечена у больных с хронической туберкулезной интоксика­цией, туберкулезом шейных и поднижнечелюстных лимфати­ческих узлов, а также у детей, больных специфическим тонзил­литом, протекающим под «маской» неспецифической инфек­ции глотки. Выраженный эффект получен при хирургическом лечении как в фазе рассасывания, так и в фазе инфильтрации специфического процесса у больных туберкулезом органов дыхания (первичный туберкулезный комплекс, бронхоаденит, очаговый и инфильтративный туберкулез легких).

Хронический тонзиллит и сахарный диабет. Тонзиллэкто­мия у детей, больных сахарным диабетом и хроническим тон­зиллитом, позволяет стабилизировать течение основного за­болевания и предотвратить его тяжелые осложнения. Необхо­димо проведение хирургического лечения в возможно более ранние сроки.

Тонзиллогенный сепсис. Заболевание характеризуется тем, что первичный очаг гнойного воспаления находится в небных миндалинах, паратонзиллярном или окологлоточном клетча­точном пространстве. Острый тонзиллогенный сепсис может развиться как осложнение ангины или абсцессов глотки. Обычно он возникает через 8—10 дней от начала заболевания, однако в некоторых случаях сепсис может развиться через 2—3 нед, например после ангины.

Диагностика. При дифференциальной диагностике необходимо исключить другие очаги инфекции, а также грану-лематоз Вегенера, распознавание которого основывается на выявлении выраженных гнойно-некротических изменений в

полости носа и глотке в сочетании с септическим состоянием ребенка и нисходящим распространением процесса. В случае обнаружения септического очага в небных миндалинах ре­бенка следует немедленно госпитализировать в такое отори-ноларингологическое отделение, где может быть проведено необходимое лечение.

Лечение. Устраняют первичный очаг инфекции, вскры­вают гнойники, назначают антибиотики широкого спектра действия, проводят дезинтоксикационную терапию, иммуно-коррекцию.

ТРАВМЫ ГЛОТКИ. Травма глотки может быть обуслов­лена термическими, химическими и механическими факто­рами. Вследствие воздействия химических и термических фак­торов возникают ожоги полости рта, глотки, а иногда одновре­менно и пищевода (кислотами, щелочами и пр.). Механиче­ское повреждение глотки возможно при проглатывании с пи­щей инородного тела. При этом появляются боли при глота­нии и слюнотечение. Ранение глотки остроконечными пред­метами через рот может произойти во время игры, при паде­нии (например, с дудкой или палкой во рту). В этих случаях возможны повреждения (разрыв) мягкого неба, дужек или зад­ней стенки глотки.

Лечение. Не при всякой механической травме требу­ется лечение. При разрыве мягкого неба и дужек накладывают лишь направляющие швы, поскольку заживление в этих слу­чаях всегда хорошее. При химических ожогах необходимо срочное промывание желудка с применением «противоядий»: при ожогах щелочами проводят промывание водой с добавле­нием уксусной, лимонной или молочной кислоты, при ожогах кислотами — водой с добавлением известкового молока, по­рошкообразного мела. Важно выяснить состояние и проходи­мость пищевода, поэтому проводят рентгенологическое и эн­доскопическое исследования.

ФАРИНГИТ. Острый фарингит у детей, особенно раннего возраста, проявляется так же, как ринофарингит.

Хронический фарингит может быть катараль­ным, гипертрофическим, атрофическим и комбинированным. Хронический катаральный фарингит характеризуется гипере­мией слизистой оболочки и некоторым ее утолщением, отеч­ностью, иногда сочетается с увулитом. Хронический гипертро­фический фарингит отличается гипертрофией гранул и боко­вых валиков глотки. Хронический атрофический фарингит

62

63

проявляется сухостью слизистой оболочки глотки, сочетаю­щейся с ее воспалением, впоследствии слизистая оболочка истончается, на ней образуются корки. Хронический комбини­рованный фарингит (смешанная форма) характеризуется соче­танием воспалительных процессов, при этом часто преобла­дает какая-либо одна форма воспаления.

Симптомы. Проявления разных форм фарингита по­чти однотипны: появляются различные неприятные ощуще­ния в глотке — сухость, боль, иррадиирующая в уши, жжение, першение, ощущение инородного тела («что-то мешает в горле»), зуд. Для катаральной формы характерна гиперемия слизистой оболочки, ее утолщение, усиление сосудистого ри­сунка. При атрофии на задней стенке глотки образуютсякорки, при гипертрофии — появляются «гранулы» (гранулезный фа­рингит). Однако нередко они встречаются у детей и в отсут­ствие воспалительных явлений в глотке и обычно не требуют лечения. Обострения чаще бьгаают в осеннее и весеннее время года.

Диагностика. Затруднений при установлении диаг­ноза не возникает.

Лечение. Лечение зависит от формы и стадии фарин­гита. Проводят общее и местное лечение. Так, при гипертро­фическом фарингите назначают 2% раствор протаргола в нос в виде капель, а в некоторых случаях в форме ингаляций (ще­лочных и масляных). При выраженной гипертрофии иногда прижигают гранулы и боковые валики глотки. При атрофиче-ском фарингите смазывают глотку растворами йодглицерина, Люголя, назначают полоскание горла щелочными раство­рами. При комбинированной форме требуется комбинирован­ное лечение.

При фарингите особенно эффективно криовоздействие, которое при хроническом гипертрофическом фарингите за­ключается в следующем. Для снятия глоточного рефлекса слизистую оболочку задней стенки глотки, корня языка, мяг­кого неба смазывают 3—5% раствором кокаина один раз и лишь при повышенном рвотном рефлексе смазывание повторяют. После анестезии осушают полость ротоглотки сухим ватным тампоном. Шпателем отдавливают язык книзу и кпереди, под контролем зрения в ротоглотку вводят наконечник от криоап-парата или криозонд и прижимают его к грануле или боковому валику. Экспозиция при применении набора криозондов со сменными наконечниками составляет 15—20 с, а в случае ис­пользования криоаппликатора — 30—45 с при воздействии на гранулы и 45—60 с при замораживании боковых валиков. В за-

висимости от возраста ребенка, его поведения, степени рас­пространенности участков гипертрофии лимфоидной ткани в глотке за один сеанс замораживают все или большинство гра­нул, причем при использовании набора криозондов апплика­цию на один участок ткани повторяют до 4—5 раз, а при приме­нении криоаппликатора проводят только один сеанс. Наибо­лее оптимальная продолжительность промежутка между се­ансами 6—7 дней. Количество сеансов криовоздействия на курс лечения у подавляющего большинства больных составляет от 3—5 при применении набора криозондов и 1—2 при использова­нии криоаппликатора. На 6-е сутки отторгаются налеты, в тех участках, где проводили замораживание, образуются рубцы.

ФЕДЕ — РИГИ СИНДРОМ - разрастание грануляцион­ной ткани под языком вследствие многократного травмирова­ния его слизистой оболочки нижними резцами при кашле (на­пример, коклюш). Вначале под языком появляются неболь­шие дифтероидные образования с сероватым налетом, по­зднее они увеличиваются до величины горошины, ореха, при этом нарушаются глотание и сосание. В случае благоприят­ного течения образования исчезают через несколько недель, но могут и изъязвляться.

ФРАНКЕ СИНДРОМ — симптомокомплекс, наблюдаю­щийся при пороке развития неба, носовой перегородки и гло­точной миндалины. Характерны искривление носовой перего­родки, высокое небо, увеличенная верхняя челюсть, гипертро­фия глоточной миндалины (аденоиды), дыхание через рот, хронические воспалительные заболевания слизистой обо­лочки полости носа и рта, предрасположенность к инфекцион­ным заболеваниям, быстрая утомляемость, сниженная способ­ность к психической концентрации.

ФРАНКЛИНА СИНДРОМ - врожденное нарушение син­теза глобулинов в виде ретикулеза. Характерны острое начало заболевания, отек неба, язычка, надгортанника, генерализиро­ванное припухание лимфатических узлов, нерегулярная лихо­радка, увеличение печени и селезенки, асцит, в крови — ане­мия, эозинофилия, лейкопения, плазмоцитоз, нормальное ко­личество общего белка, увеличено количество /? и у-глобули-нов, в моче — протеинурия Бенс-Джонса, в костном мозге — диффузная пролиферация плазматических и лимфатических элементов.

64

65

ЧИТЕЛЛИ СИНДРОМ - комплекс симптомов, наблю­дающийся при гипертрофии глоточной миндалины или хро­ническом заболевании околоносовых пазух. Характерны от­ставание в умственном развитии, снижение способности сос­редоточиться, беспокойный сон.

ШУЛЬЦА СИНДРОМ — агранулоцитоз в сочетании с не­кротической ангиной. Характерны значительное повышение температуры тела с быстрым развитием септического состоя­ния, ограниченные некрозы слизистых оболочек, некротиче­ская ангина с дифтероидными налетами, гиперпластическая реакция десен, припухание и болезненность регионарных лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки, резко выраженная лейкопения с исчезновением форменных эле­ментов зернистого ряда, в костном мозге — атрофия палоч-коядерных и сегментоядерных элементов с гиперплазией не­зрелых форм, нарушение созревания и развития зернистого ряда.

ЭЙЛЕНБУРГА СИНДРОМ - врожденная миопатия, проя­вляющаяся под воздействием холода. Характерны судорож­ные сокращения мышц глотки, лица, дистальных отделов ко­нечностей. При длительном воздействии холода может воз­никнуть вялый паралич.

ЭНСЛИНА СИНДРОМ характеризуется триадой симпто­мов: гипертрофия глоточной миндалины, башенный череп, экзофтальм.

ЭПШТЕЙНА (I) СИНДРОМ, или псевдодифтерия Эп-штейна, проявляется сероватыми налетами в форме бабочки на мягком небе. Встречается у новорожденных.

ЭРДГЕЙМА (Г) СИНДРОМ - симптомы медленно про­грессирующей краниофарингеомы, исходящей из глоточного кармана. Характерны замедление роста, головная боль, нару­шения зрения, адипозогенитальная дистрофия, на рентгено­грамме—расширение или (позднее) деструкция турецкого седла. Опухоль может обызвествляться или кистозно пере­рождаться. Чаще наблюдается в детском или юношеском воз­расте.

Упражнения, способствующие восстановлению носо­вого дыхания после аденотомии. После оперативного вме­шательства и длительного проведения в последующем ме-

дикаментозного лечения и физиотерапевтических процедур у некоторых детей носовое дыхание остается затрудненным, поскольку у них вырабатывается вредная привычка дышать через рот. Отсутствие эффекта от хирургического лечения следует объяснить также наличием патологических рефлек­сов, закрепленных многолетним стойким дыханием через

рот.

В настоящее время для восстановления носового дыхания после аденотомии широко применяют лечебную физкуль­туру. Больные занимаются лечебной гимнастикой в поликли­нике обычно 3 раза в неделю в течение 2—3 мес. Кроме того, больным рекомендуется дома выполнять специальный ком­плекс упражнений 2 раза в день. В результате длительных и си­стематических занятий лечебной физкультурой у большин­ства больных восстанавливается физиологическое дыхание через нос.

С учетом условнорефлекторного механизма патологиче­ского дыхания через рот для его устранения предложено применять гипноз как метод патогенетически обоснованной терапии этого заболевания. Однако показания к гипнозу не должны быть широкими. Курс гипнотерапии 21 сеанс. Пер­вые 2 мес сеансы проводят 2 раза в неделю, в дальней­шем — 1 раз в неделю в течение 1 мес, длительность сеанса 15—20 мин. Гипнотерапию проводят индивидуально в усло­виях поликлиники. После введения в гипнотический сон ре­бенку внушают, что днем и ночью, в покое (лежа, сидя, стоя) и в движении, при ходьбе, во время бега и игры он будет дышать только через нос, рот будет всегда закрыт. Затем по команде больной делает вдох через нос 4—5 раз подряд. Учи­тывая постгипнотическое действие слова, внушают, что и после пробуждения он будет так же легко и свободно ды­шать через нос. Детям дошкольного возраста внушение про­водят и в стихотворной форме: «только носиком будешь ды­шать, ротик ты будешь всегда закрывать». Внушение и глу­бокое полное дыхание через нос поочередно повторяют по 5—6 раз.

Уже после первого сеанса гипноза дыхание улучшается, рот большую часть дня бывает закрыт. Через 1 нед после на­чала лечения отмечается значительное улучшение носового дыхания. Спустя 1 мес обычно наблюдается следующее: в по­кое (лежа, сидя, ночью) рот закрыт, днем, во время игры, ребе­нок иногда приоткрывает рот на короткое время, но тут же сам закрывает его. Через 2 мес, когда больной уже получил до 18 сеансов гипноза, днем и ночью, в покое и движении он дышит

5 Шеврыгин Б.В.

66

67

через нос. Для закрепления положительного результата лече­ния проводят еще 3 сеанса гипноза.

Физиологичность метода лечебной физкультуры и его эф­фективность при восстановлении носового дыхания после аденотомии известны. Однако не всегда представляется воз­можным индивидуально заниматься лечебной гимнастикой с ребенком 4—5-летнего возраста в домашних условиях 2 раза в день в течение 2—3 мес. Занятия же только в поликлинике ма­лоэффективны.

Упражнения для детей от 3 до 7 лет

1. Обыкновенная ходьба — 1 мин. Приседания — 4—5. Бег в течение 30 с. Приседания — 4—5 раз.

2. Глубокий вдох и выдох 5—6 раз в течение 20—30 с.

3. Сидя на скамейке, наклонить туловище и достать руками носки вытянутых ног (выдох). Вернуться в исходное положе­ ние (вдох) — 8—10 раз.

4. Стоя, поднять мяч на вытянутых руках над головой и хо­ рошо прогнуться (вдох), нагнуться и положить мяч на ноги (выдох) — 8—10 раз.

5. Стоя на расстоянии одного шага от стены, повернувшись к ней правым боком, ладонью правой руки упереться в стену на уровне плеча, а левой достать стенку через голову (вдох). Опуская руку, выдохнуть. То же другой рукой — 4—5 раз.

6. Подскоки (ноги в стороны, затем вместе) — 5—6 раз.

7. Лежа на спине, поднять вытянутые ноги вверх и развести их в стороны. Повторить 5 раз.

8. «Самолет» — ноги придерживают у голеностопного су­ става. По команде «полетели» ребенок быстро выбрасывает руки в стороны и назад. Повторить 4 раза.

9. «Бабочка летит» — ребенок машет руками, разведен­ ными в стороны, и бегает в течение 30 с,

10. Ребенок шагает 20—30 раз на месте, высоко поднимая ноги и энергично размахивая руками.

11. Спокойная ходьба с постепенным замедлением — 2 мин.

12. Отдых сидя или лежа.

Примерный комплекс дыхательных упражнений для детей 5—6 лет

1. Спокойная ходьба с удлиненным вдохом и выдохом че­рез нос. Необходимо следить за полнотой выдоха.

2. Ходьба с дыханием через нос: вначале на один шаг - вдох, на два шага — выдох, затем на два шага - вдох, на три- четыре — выдох.

3. Бег на месте с глубоким дыханием через нос.

4. Приседания с дыханием через нос.

5. Бег трусцой: на два-три шага — вдох, на четыре шага —

выдох.

6. Дыхание попеременно через правую и левую половину

носа.

7. Движения руками в виде рывков с поворотом корпуса в стороны, с плавным вдохом и резким выдохом через нос.

8. Движения руками по боковым поверхностям туловища с глубоким вдохом через нос и выдохом через рот.

9. Наклоны туловища в стороны на выдохе со звуком «м» и

«н».

10. Вдох, затем толчкообразный выдох через нос.

Примерный комплекс дыхательных упражнений для детей 7—8 лет

1. Сесть прямо, носки и пятки ног вместе, руки свободно опущены. Дыхание произвольное.

2. Сделать полный выдох, большими пальцами с обеих сторон закрыть наружный слуховой проход, а двумя средними пальцами прижать крылья носа. Резко втянуть воздух через рот, сжать губы и надуть щеки.

3. Опустить подбородок на грудь, закрыть глаза, положив указательные пальцы на веки. В течение некоторого времени оставаться в таком положении.

4. Поднять голову, убрать пальцы с век и крыльев носа, сде­ лать полный выдох через нос.

1. Отнять пальцы от ушей и опустить руки вдоль тела.

В некоторых случаях (например, после операций на ЛОР-органах) дыхательная гимнастика может включать следую­щие упражнения.

Первый этап. Разведение рук в стороны на высоте плеч, отведение их назад, поднимание, скрещивание перед грудью при выдохе и возвращение в исходное положение во время вдоха.

Второй этап. Эти же упражнения чередовать с нарастаю­щей физической нагрузкой: выполнять с подъемом на но­сках, разведением ног в стороны, подтягиванием на вдохе и возвращением в исходное положение на продолжительном выдохе.

68

69

Третий этап. Общие упражнения (бег, прыжки и т.д.) в ком­плексе с дыхательной гимнастикой, танцами.

Упражнения для детей с нарушенным носовым дыханием *

1. Исходное положение стоя. Рот закрыт. Одну половину носа плотно закрыть пальцем, дышать поочередно (по 4—5 раз) через каждую половину носа.

2. Дышать только через нос. Встать, ноги на ширине плеч. Руки поднять вперед и вверх ладонями внутрь — вдох, опу­ стить руки вниз — выдох. Выполнять медленно до 5 раз.

3. Стоя, вдыхать через одну половину носа, а выдыхать че­ рез другую до 5—6 раз через каждую половину носа.

4. Стоя, ноги вместе, нос зажат пальцами. Не спеша, громко считать до 10 (рот закрыт), затем сделать глубокий вдох и пол­ ный выдох через нос (5—6 раз).

5. Вдох через нос, рот закрыт. На удлиненном выдохе про­ износить звук «м-м-м» (медленно до 8 раз).

6. При ходьбе дышать только через нос. Постепенно удли- ■ нять фазу выдоха: на счет 1—2 — вдох, на 3—4—5--6 — выдох, на счет 1—2 — вдох, на 3—4—5—6—7 — выдох (2—3 мин).

Памятка больному, перенесшему операцию

После операции необходимо наблюдение врача — отори­ноларинголога и педиатра.

Следует избегать физического перенапряжения, пребыва­ния на солнце, купания; соблюдать режим дня (обязательный дневной сон — 2 ч).

Необходимо соблюдать режим питания: ограничить упо­требление мясных, жареных, острых блюд.

Разрешается:

морковнй сок — полстакана утром;

кефир — по стакану утром и вечером;

каша: гречневая, овсяная, манная;

яйца — 1 штука в день;

овощные блюда, творог;

через 7 дней после операции: мясные супы, паровые кот­леты, рыба, вареная печень;

фрукты в неограниченном количестве.

Позже — закаливание организма, пребывание в санато­рии, занятия лечебной физкультурой и дыхательной гимна­стикой.

Памятка больному, выписанному из больницы

1. Дети, выписанные из больницы после удаления минда­ лин, должны находиться дома, избегая контакта с другими детьми в течение 5 дней, а затем прийти в районную поликли­ нику к лечащему врачу.

2. После выписки из больницы дети нуждаются в специаль­ ном режиме. В течение 10—12 дней необходимо соблюдать ща­ дящий режим: ограничить физические нагрузки, исключить перегревание, горячую, грубую и острую пищу, напитки, по­ вышающие артериальное давление (кофе, крепкий чай). С 10-го дня после операции разрешается общий стол.

3. Купать детей после выписки из больницы можно только в теплой воде в домашних условиях.

4. Не рекомендуется в течение 5 дней мыть голову и поло­ скать горло. Зубы чистить обязательно.

5. С первого дня после выписки из больницы разрешается пребывание на воздухе в течение 20—30 мин под наблюдением родителей. Необходимо избегать перегрева на солнце.

. 6. Дети могут посещать школу на 7—10-й день. От занятий физкультурой и спортом дети должны быть освобождены в те­чение 1 мес, после чего необходима консультация лечащего врача .

7. В течение 6 мес после операции дети находятся под дис­пансерным наблюдением.

71

БОЛЕЗНИ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И БРОНХОВ

АВЕЛЛИСА СИНДРОМ — своеобразная форма альтерни­рующего паралича, возникающего вследствие поражения об­ласти, расположенной между ядрами блуждающего нерва и участком, находящимся непосредственно под яремным отвер­стием, при воспалительных процессах, интоксикации, опухо­лях, аневризмах сосудов, травмах и т.д. Проявляется односто­ронним параличом мягкого неба и голосовых складок, частич­ным параличом констриктора гортани, контралатеральной ге-миплегией, потерей болевой и температурной чувствительно­сти.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ. Предпо­лагают наследственный характер данной патологии.

Мембрана врожденная. Спайки или перемычки могут обра­зоваться на уровне либо голосовых складок, либо над- или подскладковой области. Спайки могут закрывать просвет го­лосовой щели. Диафрагма гортани обычно представляет со­бой перепончатое блестящее образование серо-белого цвета, закрывающее в виде серпа переднюю часть голосовой щели. При полной атрезии гортани голосовая щель закрыта толстым фиброзным листком, по консистенции похожим на хрящ.

Симптомы. Голос может быть слабым и сиплым, иногда вообще отсутствует. Выраженность нарушения дыха­ния варьирует в зависимости от степени обструкции.

Диагностика. Установление диагноза трудностей не вызывает.

Лечение. Тонкие спайки рассекают эндоларингеально. Толстые, грубые спайки после рассечения необходимо по­вторно бужировать. Крайне редко прибегают к трахеотомии и длительной канюляции гортани для формирования ее про­света.

Стридор врожденный. Клиническая картина заболевания своеобразна: при дыхании отмечается вибрирующий звук, уси-

ливающийся при волнении, плаче и кашле. Шум, как правило, имеет инспираторный характер и напоминает кудахтанье ку­рицы, воркование голубей, мурлыканье кошки.

Этиология. Определенное значение придают наслед­ственной предрасположенности. Причиной стридора является аномалия развития наружного кольца гортани, входа в гор­тань, образованного надгортанником, черпаловидными хря­щами и черпалонадгортанными складками. Эти образования, мягкие и податливые, при вдохе приближаются друг к другу, черпалонадгортанные складки, словно ослабленные паруса, втягиваются в полость гортани, что и вызывает шум. При­чины, вызывающие врожденный стридор, многообразны и имеют временный характер.

Симптомы. Общее состояние больного не наруша­ется, явлений гипоксии не наблюдается, сон обычно спокой­ный.

Диагностика. Трудностей при установлении диаг­ноза не возникает, если учесть врожденный характер заболева­ния, отсутствие какой-либо другой патологии гортани, инспи­раторный характер шума, усиливающегося при крике, волне­нии, кашле, возбуждении, физической нагрузке, а также хоро­шее общее состояние. При врожденной аномалии развития гортани (синдром Лежьена) голос ребенка напоминает коша­чий крик, а при стридоре голос не изменен.

Лечение. Проявления стридора обычно начинают уменьшаться уже через 6 мес, а через 2—3 года исчезают само­стоятельно. Необходимы правильное развитие ребенка, све­жий воздух, особенно во время сна, рациональное питание.

Прогноз благоприятный.

Ларингомаляция. Недоразвитие хрящей гортани может обусловить ее чрезмерную мягкость, вследствие чего она спа­дается при дыхании. Надгортанник может быть подвижным, мягким и закрывать во время вдоха вход в гортань.

Этиология. Причина аномального развития хрящей гортани неизвестна. Учитывая, что с возрастом хрящевые структуры приобретают нормальное строение, можно гово­рить о временной их незрелости.

Симптомы. Сразу же после рождения у ребенка опре­деляется шумное, свистящее дыхание, которое слышно на рас­стоянии. Иногда вдох имеет более низкий тембр. Шум обычно возникает на вдохе, но в выраженных случаях отмечается и на выдохе. При возбуждении возникает одышка, сопровождаю­щаяся втяжением яремной впадины и межреберий. Шум при дыхании может усиливаться, когда ребенок лежит на спине, и

72

73

уменьшаться в положении его на животе. Голос громкий. У ре­бенка может быстро увеличиваться масса тела.

Диагностика. Решающими в диагностике являются результаты эндоскопического исследования. Так, если при ла-рингомаляции шпателем ларингоскопа отвести надгортан­ник, шум при дыхании может исчезнуть.

Лечение. Проявления сглаживаются самостоятельно в возрасте от 6 мес до 1 года, но у некоторых детей сохраняются и в более старшем возрасте. Какого-либо специального лече­ния не требуется.

Кисты гортани и трахеи врожденные. Кисты могут исходить из желез слизистой оболочки гортани и локализоваться на ее стенках или в области голосовых складок. В случае полного за­крытия просвета гортани кистой смерть от асфиксии может на­ступить сразу же после рождения. В области трахеи изредка встречаются и паратрахеальные кисты (трахиоцеле), возни­кающие в результате нарушения хондрогенетической фазы развития трахеи.

Диагностика. Важным диагностическим симпто­мом врожденной кисты гортани является нарушение глотания (захлебывание, спазмы).

Лечение. Вначале целесообразно произвести пункцию кисты с аспирацией ее содержимого. Врожденные кисты гор­тани удаляют путем вскрытия стенки, паратрахеальные — с по­мощью торакотомии.

ВЕГЕНЕРА СИНДРОМ — злокачественная форма узелко­вого периартериита в сочетании с некротически-гранулематоз-ными поражениями дыхательных путей. Характерны носовые кровотечения, насморк, гнойно-некротический ринит и сину­сит, разрушение носовой перегородки и раковины, вторичный седловидный нос, хронический отит, инфильтраты в гортани, трахее, бронхах, бронхит, пневмония, инфильтраты в легких, очаговый нефрит и некротический гломерулонефрит, уремия, кровохарканье, кожные эритемы, подкожные инфильтраты. Прогноз сомнительный.

ВИЛЛАРЕ СИНДРОМ — комплекс симптомов, наблюдаю­щийся при поражении задней группы черепных нервов в ре­зультате травм, при новообразованиях, воспалительных про­цессах, абсцессах. Характерны верхний паралич глотки с рас­стройствами глотания, односторонний паралич мягкого неба и гортани, анестезия пораженных областей, односторонний пара­лич грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.

«Г»-СИНДРОМ — комплекс врожденных пороков разви­тия. Характерны хриплый первый крик ребенка после рожде­ния, расстройство глотания в связи с нарушением иннервации пищевода, гилертелоризм, гипоспадия, крипторхизм, анома­лия развития мошонки, иногда атрезия заднепроходного отверстия.

ГЕРХАРДА СИНДРОМ — собирательное обозначение па­ралича голосовых складок различных этиологии и патогенеза.

ГРАНУЛЕМЫ ИНФЕКЦИОННЫЕ (специфические забо­левания верхних дыхательных путей). Инфекционные грану­лемы дыхательных путей у детей характеризуются разнообра­зием клинических проявлений, которые во многом зависят от локализации, стадии развития процесса, вирулентности ин­фекции и иммунобиологического состояния организма ре­бенка в различные периоды его развития.

Туберкулез верхних дыхательных путей. Заболевание вызы­вается микобактериями туберкулеза, почти всегда является вторичным и обычно проявляется специфическим инфильтра­том, туберкулемой, изъязвлением. Туберкулезный процесс встречается редко, может развиваться в разных отделах носа, полости рта, глотки, гортани, однако излюбленная локализа­ция туберкулезной язвы и других проявлений этого специфи­ческого процесса — передняя часть перегородки носа, язык, гортань (голосовые складки).

Симптомы. Признаки заболевания зависят от локали­зации туберкулезного процесса. Если он возникает в носу, то появляются выделения из носа, отмечаются затруднение ды­хания через нос, изъязвления, корочки, возможно прободение перегородки носа, иногда наблюдается расширение перено­сицы, секвестрация. При локализации процесса в глотке поя­вляются боли при глотании, усиленная саливация. Для тубер­кулеза гортани характерны «утомляемость» голоса, дисфония, афония, кашель с мокротой. В случае туберкулеза гортани су­ществует опасность развития отека и стеноза гортани. Кроме указанных симптомов, у детей нередко отмечаются боли при глотании, вследствие чего нарушается прием пиши, возникает патология желудочно-кишечного тракта, а также других орга­нов и систем.

Диагностика. Для туберкулеза гортани характерна односторонняя локализация инфильтратов бледно-розовой окраски в задних отделах гортани. Иногда наблюдается изъязвление. Для уточнения диагноза выполняют биопсию и

74

75

бактериологическое исследование, ставят реакцию Пирке, а ; для того чтобы дифференцировать туберкулез от склеромы — реакцию Борде — Жангу. s

Лечение. Назначают стрептомицин, фтивазид, ПАСК, г рекомендуют санаторное лечение, рациональное питание. В ">-дальнейшем лечение проводят совместно с фтизиатром.

Прогноз. За последние годы прогноз значительно * улучшился. *

Волчанка верхних дыхательных путей (особая разновид- -ность туберкулеза). Чаще всего это заболевание встречается у детей старшего возраста, преимущественно у девочек. Сущ- « ность заболевания сводится к появлению узелковых высыпа- f ний, образованию на их месте инфильтратов с последующим -изъязвлением и рубцеванием. Одновременно процесс может ■ локализоваться на коже и слизистой оболочке полости носа, i рта, глотки. Следствием перенесенного процесса являются де­фекты кончика и крыльев носа, сужение входа в нос или пол-ное его заращение, перфорация перегородки носа, деформа­ция гортани, рубцы на ее слизистой оболочке,

Симптомы. При локализации процесса в носу появля­ется затруднение носового дыхания, образуются корки и бу­горки размером с просяное зерно. В случае развития процесса в гортани чаще поражается надгортанник. Если он распростра­няется на нижний отдел гортани, то может возникнуть стеноз. Диагностика. Волчанку от сифилиса можно отли­чить с помощью серологических реакций и биопсии. Течение туберкулеза более быстрое, чем волчанки.

Лечение. Назначают противотуберкулезные препараты (фтивазид, стрептомицин и др.), УФО, витамин D₂. Для устра­нения дефектов при образовании рубцов производят опера­ции.

Прогноз благоприятный.

Сифилис. Возбудителем сифилиса является бледная трепо-нема, источником заражения — больной сифилисом. У детей сифилис дыхательных путей может быть не только врожден­ным, но и приобретенным: дети могут заразиться как во время родов, так при контакте с больным сифилисом или через пред­меты и игрушки.

Врожденный сифилис. Ребенок с врожденным сифилисом может родиться от матери, больной сифилисом. В этом случае возможны преждевременные роды или ребенок может ро­диться недоношенным, слабым и вскоре умереть. Если он рождается доношенным, жизнеспособным, то сифилис может проявиться или сразу после рождения, или в более старшем

возрасте.

Симптомы. Характерен упорный сифилитический на­сморк, который может наблюдаться у ребенка с момента рож­дения. Дыхание через нос затруднено.

Лечение. Проводят специфическую (противовоспали­тельную) терапию.

Склерома. Заболевание вызывается палочкой Волковича — Фриша, характеризуется эндемично стью. У больных пора­жаются одновременно все дыхательные пути или их различ­ные отделы. Сущность заболевания в том, что в слизистой оболочке появляется мелкоклетчатая инфильтрация, а за­тем — плотные тяжи и рубцы.

Симптомы. Клиническая картина зависит от локали­зации и стадии развития процесса. Если он возникает в носу, то наблюдаются затрудненное дыхание, инфильтрация, корочки, заращение полости носа и носоглотки; в гортани он может вы­звать более тяжелые изменения вплоть до стеноза и развития удушья.

Диагностика. Ставят реакцию Борде — Жангу со склеромным антигеном и проводят гистологическое исследо­вание кусочков инфильтратов. Для бактериологического ис­следования берут слизь, сукровичное отделяемое из носог­лотки ребенка.

Лечение. Проводят вакцино- и актинотерапию, хирур­гическое лечение (бужирование, иссечение инфильтратов, борьба с кислородной недостаточностью), внутрь — йодид ка­лия. В стадии инфильтрации иногда назначают стрептомицин.

Прогноз. Добиться полного излечения практически невозможно.

ДИСФОНИЯ, АФОНИЯ, Заболевания голосового аппа­рата у детей встречаются не так уж редко. По данным Ю.С. Ва­силенко и СЕ. Уланова (1989), они диагностированы у 75 (3,5%) из 2000 осмотренных детей дошкольного и школьного возра­ста. При обследовании 325 детей — участников детского хора патология голосового аппарата выявлена у 27 (8,03%). Из 215 детей и подростков, направленных на консультацию к фониа-тру, она установлена у 186 (91,2%). Нарушения работы голосо­вого аппарата у детей нередко проявляются в форме функцио­нальных и органических дисфоний. Из функциональных дис-фоний в детском и подростковом возрасте наиболее часто встречаются гипотонусная (17,7%) и мутационная дисфония (18,1%), из органических — узелки голосовых складок (29,2%) и ларингит (19,4%).

76

77

Основная причина изменений голоса у детей — его перена­пряжение, а также воспалительные заболевания верхних дыха­тельных путей и факторы, травмирующие психику.

Фонастения. Функциональное изменение голоса проявля­ется в виде охриплости и детонирования голоса или отсут­ствия звучности голоса при сохранности шепотной речи. Фо­настения наблюдается при диспропорциях развития гортани, различных заболеваниях, испуге, стрессе, перенапряжении го­лоса. Психогенная афония, например, вызывается аффектом страха или психической травмой.

Симптомы. При ларингоскопии каких-либо измене­ний обычно не выявляется. Кроме отсутствия голоса, воз­можно несмыкание или неполное смыкание голосовых скла­док, вследствие чего при фонации происходит утечка воздуха.

Диагностика. Функциональную афонию необхо­димо отличать от гортанной. При функциональной афонии ка­шель звучный, отмечается динамика движений голосовых складок: то их небольшое несмыкание, то, наоборот, широко зияющая голосовая щель, то они сближаются и даже на мгно­вение соприкасаются, то эти движения полностью исчезают.

Гортанная (истинная) афония возникает из-за отсутствия полного смыкания или достаточной вибрации голосовых складок. В отличие от гортанной функциональная афония на­блюдается при невротических состояниях и характеризуется неполным смыканием голосовых складок в отсутствие пато­логических изменений в гортани.

Паралитическая афония в отличие от функциональной обусловлена параличом мышц гортани, иннервируемых ниж­ним гортанным нервом, возникающим при его повреждениях и заболеваниях, а также при сирингобульбии или сирингомие­лии.

Бульбарный (ларингеальный) паралич возникает при пора­жении одного или обоих возвратных нервов и проявляется в основном нарушениями фонации, реже — глотания.

Псевдобульбарный (ложный бульбарный) паралич — па­рез мышц, иннервируемых двигательными черепными нер­вами, обусловленный двусторонним поражением корково-ядерных волокон в полушариях или стволе головного мозга. Заболевание проявляется дизатрией, дисфагией, повышением некоторых рефлексов (глоточного, небного), формированием рефлексов орального автоматизма, насильственного плача и смеха.

Лечение. По возможности устраняют причину заболе­вания. При остром и хроническом ларингите проводят ингаля-

ционную терапию с лекарственными травами, аппликации с рассолом бишофита. По данным Ю.С. Василенко, СЕ. Ула­нова (1989), лечение наиболее эффективно в том случае, если наряду с медикаментозными и физическими методами в ком­плексе терапевтических мероприятий значительное место отводят фонопедическим упражнениям.

При функциональной афонии положительных результатов можно добиться при тракции языка, сдавливании хрящей гор­тани, крике ребенка, введении в гортань гортанного зонда, смазанного каким-либо маслом (оливковым, вазелиновым и др.), проведении ларингоскопии в замедленном темпе с дли­тельным произнесением ребенком звуков «и-э...». Проводят дыхательную гимнастику с применением разработанных ком­плексов (ходьба на месте, работа рук и т.д.), выполняют орто-фонические упражнения (со словами «мо», «мопс» и др.), тре­нировку артикуляции, ритмиров энного счета в нужной тональ­ности, физиотерпевтические процедуры: воротник по Щер­баку с раствором хлорида кальция, водолечение (хвойные ванны — 8—10 процедур на курс), осуществляют общеукреп­ляющее лечение: обтирания, душ, бромиды, поливитамины (особенно витамин Ь,), психотерпевтические воздействия (при функциональной афонии), симптоматическое лечение. В случае необходимости ребенка направляют на консультацию к фониатру,- невропатологу, психиатру, сурдологу.

ДИФТЕРИЯ ГОРТАНИ (истинный круп). Заболевание является следствием распространения аналогичного процесса из глотки или носа, но может возникнуть и как первичный про­цесс. Характерны три стадии: катаральных явлений, стеноза, асфиксии.

Симптомы. Проявления дифтерии гортани в отличие от ложного крупа (гриппозного, коревого или какого-либо другого генеза) обычно нарастают постепенно. Характерны охриплость или афония, лающий кашель, стеноз инспиратор-ного характера с затяжным вдохом, удлиненной паузой между вдохом и выдохом. Стеноз вначале нарастает, появляется циа­ноз (вначале кончика носа, ушных раковин). Просвет гортани может быть полностью закупорен дифтерийными пленками, возможна асфиксия. Если пленки выкашливаются, то дыхание улучшается. У некоторых больных процесс может распростра­ниться на трахею, бронхи и вызвать дифтерийную пневмонию и ее осложнения.

Диагностика. В том случае, если имеется аналогич­ный процесс в носу или глотке, диагностика не вызывает труд-

78

79

ностей. Однако при локализации его только в гортани она мо­жет быть затруднена. Характерны быстрое нарастание стеноза, повышение температуры тела, интоксикация. Стеноз дифте­рийного происхождения отличается от стеноза другой этиоло­гии диссонансом между быстрым усилением общей интокси­кации организма и медленным развитием локального про­цесса. Заболевание может продолжаться несколько суток.

Лечение. Необходимо в ранние сроки ввести специфи­ческую противодифтерийную сыворотку, что позволяет пре­дотвратить развитие осложнений. Назначают антибиотики, полоскание полости рта..

Прогноз благоприятный.

ДЮШЕНА (II) СИНДРОМ - сочетание симптомов по­вреждения стволовой части головного мозга и атрофии ости­стой мышцы спины в результате дегенеративного процесса в области передних рогов и двигательных ядер черепных нер­вов. Характерны двигательные расстройства языка, паралич мягкого неба, дизартрические расстройства, охриплость или афония, затруднения при глотании, кашель, двигательные расстройства надгортанника, паралич мимической мускула­туры (невозможно закрыть рот, слюнотечение), в конечной стадии развиваются нарушения регуляции пульса и дыхания. Чаще болеют дети в возрасте 3—4 лет.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. Инород­ные тела дыхательных путей чаще отмечаются у детей ран­него возраста из-за недостаточного развития у них защитных рефлексов — спазма входа в гортань и голосовой щели с после­дующим рефлекторным кашлем. У маленьких детей гортань располагается очень высоко, расстояние от зубов до входа в гортань небольшое. Кроме того, у них отмечается недоразви­тие рефлексогенных зон в области голосовых складок, в под-голосовой полости, в области надгортанника. Приведенные выше причины и способствуют проникновению инородных тел в дыхательные пути. Инородные тела попадают в дыха­тельные пути во время еды, этому способствуют смех, разго­вор, плач, внезапный испуг, а также стремление большинства детей брать все предметы в рот. Находящиеся во рту инород­ные тела в момент резкого вдоха сильной инспираторной струей воздуха увлекаются внутрь. При попадании в гортань инородного тела происходит рефлекторное спазматическое сжатие голосовой щели и появляется кашель. При этом ино­родное тело может быть выкашляно или при глубоком вдохе с

током воздуха попасть в трахею и бронхи. Металлические ино­родные тела, аспирируемые в дыхательные пути (4,2%), задер­живаются как в гортани, так и в бронхах. Крупные и тяжелые инородные тела (шарикоподшипники) могут проникать в па­ренхиму легких.

Инородные тела гортани. В гортани обычно застревают крупные инородные тела, более мелкие заносятся в трахею и вклиниваются в бронхи. В гортань попадают рыбьи кости, ягоды, ореховая скорлупа, кусочки мяса, овощей, иголки, бу­лавки, крючки, игрушки. Инородные тела могут попасть в гор­тань во время сна, при обмороке, расстройствах защитной фун­кции гортани. У детей старшего возраста они попадают в нее во время игры, при глубоком вдохе, в результате толчка, при

падении.

Симптомы. Характерны приступы кашля. В зависимо­сти от степени закупорки голосовой щели инородным телом и быстроты наступления отека развивается та или иная степень удушья (по типу инспираторной одышки). Период покоя со­ответствует фиксации инородного тела в гортани. В это время могут возникнуть ощущение давления, сопровождающееся выраженной одышкой, иногда колющие боли, охриплость и афония. Незначительные движения инородного тела спо­собны вызвать повторный приступ кашля и спазм. Даже если около инородного тела в гортани остается щель, через кото­рую может проходить воздух для обеспечения дыхания, то су­ществует опасность развития асфиксии, так как вследствие ме­ханического раздражения развивается отек, в результате чего сужается просвет гортани. При попадании в гортань крупных инородных тел, подавленной рефлекторной возбудимости и отсутствии экстренной помощи может наступить смерть от ас­фиксии. Известны случаи длительного и почти бессимптом­ного пребывания инородных тел в гортани. При локализации в подголосовой полости они могут вызвать затруднение дыха­ния, а также изменение голоса — осиплость, афонию.

Диагностика. Особое значение имеет анамнез. Если инородное тело рентгеноконтрастное, то значительную по­мощь в диагностике может оказать рентгенологическое иссле­дование. Детям младшего возраста делают прямую ларинго­скопию, старшего возраста — непрямую. Необходимо исклю­чить травму гортани, подскладочный ларингит, острый отек, дифтерию, коклюш, спазмофилию, туберкулез, опухоль гор­тани.

Лечение. При малейшем подозрении на инородное тело в гортани ребенка госпитализируют, и если диагноз под-

80

81

твердится, то необходимо срочно удалить инородное тело. Все необходимое для его извлечения из гортани и возможного выполнения трахеотомии (трахеостомии) должно быть приго­товлено заранее. Непрямую и прямую ларингоскопию делают под местной анестезией или общим обезболиванием. У детей младшего возраста при оказании срочной помощи прямую ла­рингоскопию иногда выполняют без анестезии. Перед удале­нием инородного тела детям старшего возраста производят подкожные инъекции до 1 мл 1% раствора промедола. В каж­дую половину носа вводят по 3—5 капель 3% раствора кокаина, смешанного с 0,1% раствором адреналина. Ребенок, находя­щийся в положении сидя, должен запрокинуть голову и не де­лать глотательных движений. С помощью гортанного шприца под контролем зрения анестезирующую жидкость неболь­шими порциями (по нескольку капель) вливают в гортань. Можно произвести анестезию с помощью пульверизатора или специальных распылителей для жидких лекарственных форм. Наиболее рациональное положение детей при выполнении прямой ларингоскопии — лежа на спине. Ребенка завертывают в простыню и укладывают на стол без подголовника. Один по­мощник удерживает ребенка на столе, а другой слегка отводит его голову назад и удерживает ее в срединном положении. Вы­бор инструментов зависит от личного опыта врача. При обна­ружении инородного тела в гортани его захватывают щип­цами и не ослабляют сдавливание до тех пор, пока не выведут их из полости рта.

Инородные тела трахея. В трахею могут попадать разнооб­разные предметы: арбузные и тыквенные семечки, пуговицы, монеты, гвозди. Как правило, инородные тела проникают в трахею при глубоком вдохе, заносятся туда струей воздуха и могут оставаться там, вызывая тяжелые, опасные для жизни осложнения. Это может произойти во время еды, разговора, при крике, смехе, когда инородное тело находится во рту.

Симптомы. Характерны приступы интенсивного кашля, иногда со рвотой. Изменение голоса, симптом «хлопка», то затихающий, то возобновляющийся кашель сви­детельствуют о баллотирующем инородном теле небольшого размера. Иногда можно услышать хлопающий звук, ощутить его, положив пальцы на гортань. В области трахеи в ряде слу­чаев удается услышать свистящий звук, возникающий вслед­ствие затрудненного дыхания.

Диагностика. При установлении диагноза затрудне­нии не возникает. Характерен внезапный приступ сильного су­дорожного кашля, иногда сопровождающийся кратковремен-

ной остановкой дыхания, цианозом, слезотечением, рвотой. При рентгеноконтрастных инородных телах проводят рентге­нологическое исследование в двух проекциях. Опасность вне­запной асфиксии при баллотирующих инородных телах тра­хеи более реальна, чем при фиксированных, однако и фикси­рованные разбухающие инородные тела (бобы, горох, фа­соль), увеличиваясь, могут закупорить трахею.

Лечение. Ребенка немедленно госпитализируют. Если он находится в состоянии острой асфиксии, то по жизненным показаниям необходимо немедленно произвести трахеото­мию. При попадании инородного тела в трахею ребенка жела­тельно доставлять в стационар на машине «скорой помощи». В пути следования детей, у которых в трахее находятся балло­тирующие инородные тела, необходимо усадить во избежа­ние перемещения инородного тела и развития асфиксии. В случае необходимости осуществляют искусственную вентиля­цию легких, вводят сердечно-сосудистые средства и цитатой, обеспечивают вдыхание кислорода. Удаляют инородное тело с помощью прямой ларинготрахеоскопии.

Инородные тела бронхов. В бронхи попадают горох, зер­нышки фруктов, мелкие семечки, кедровые орехи или их ку­сочки. Иногда там фиксируются иглы, булавки, гвозди, мел­кие детали от игрушек. Известны три вида закупорки бронха: частичная, вентильная и полная. При частичной закупорке инородное тело не полностью закрывает просвет бронха и не препятствует циркуляции воздуха. Воспалительный процесс в легком бывает нерезко выраженным. При вентильной заку­порке бронха инородное тело недостаточно плотно прижато к стенкам бронха и воздух при вдохе, когда расширяется бронх, попадает в легкое. При выдохе вследствие сокращения муску­латуры бронх закупоривается, в результате в легком задержи­вается воздух, что способствует развитию эмфиземы. Полная закупорка бронха инородным телом вызывает развитие обту-рационного ателектаза в легком. Внезапная полная закупорка бронха приводит к значительному нарушению крово- и лим­фообращения в легких. В самом бронхе вследствие застоя и повышенной секреции желез создается благоприятная среда для развития микробов — возникает воспалительный процесс, обусловливающий деструкцию бронхиальной стенки и легоч­ной ткани. В случае аспирации органического инородного тела у детей грудного возраста нередко развивается астматический бронхит вследствие повышенной чувствительности слизи­стой оболочки бронхов к белкам, поскольку любое органиче­ское тело,, если это чужеродный белок,- аллерген.

6 Шеврыгин Б.В.

82

83

Диагностика. Большое значение придают пра­вильно и тщательно собранному анамнезу. Почти всегда уда­ется получить весьма ценные данные о том, когда и в каких условиях произошла аспирация инородного тела, какого оно характера, были ли в момент аспирации кашель и затруднение дыхания. В случае локализации инородного тела в главном бронхе при перкуссии выявляют притупление звука и ослабле­ние голосового дрожания по всему легкому, а при закрытии долевого бронха —в соответствующем участке. Аускульта-тивно улавливают различия в интенсивности дыхания обоими легкими, выявляют ослабление дыхания на стороне обтуриро-ванного бронха. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить изменения, являющиеся косвенными признаками обтурации бронха.

При частичной закупорке бронха, когда в легкое попадает меньше воздуха, с помощью рентгеноскопии определяют симптом Гольцкнехта — Якобсона — толчкообразное смеще­ние средостения во время вдоха в сторону локализации ино­родного тела, при выдохе средостение снова принимает сре­динное положение. Ателектаз больших участков или всего легкого сопровождается уменьшением его прозрачности и смещением органов средостения в сторону поражения. Вен­тильная закупорка бронха вызывает развитие эмфиземы на стороне обтурации и смещение средостения в противополож­ную сторону. Экскурсия диафрагмы на стороне поражения резко ограничена. Симптом Гольцкнехта — Якобсона может ассоциироваться с синдромом Сваера — Джемса, при котором симулируется наличие инородного тела в дыхательных путях, а при дыхании отмечается смещение средостения по клапан­ному типу вследствие увеличения содержания воздуха в лег­ком и уменьшения количества сосудов, снабжающих его кровью.

Длительное нахождение инородных тел в бронхах чаще всего отмечается в тех случаях, когда момент аспирации ино­родного тела не был замечен. Как правило, таких детей в тече­ние продолжительного времени безрезультатно лечат по по­воду различных заболеваний: гриппа, коклюша, эмпиемы плевры, туберкулеза, хронической пневмонии, бронхоэктати-ческой болезни. Между тем сам факт длительного существова­ния гнойного процесса в легких служит поводом для обследо­вания с целью выявления инородного тела. Важно подчерк­нуть, что косвенными признаками, помимо острого начала за­болевания и внезапно возникающего приступа кашля, являются кровохарканье и правосторонняя локализация про-

песса. При неконтрастных инородных телах, расположенных в бронхах 2-го и 3-го порядка, большое значение имеет динами­ческое наблюдение за больным, в частности динамика рентге­нологических данных. Мелкие металлические инородные тела, внедряясь в стенку бронхов, могут оставаться там в тече­ние длительного периода времени, не вызывая выраженных изменений. При бессимптомных инородных телах диагно­стику облегчают рентгенография и рентгеноскопия. При пер­форации стенки бронха острым инородным телом выявляют подкожную эмфизему, а также воздух в средостении и плев­ральной полости.

Лечение. В большинстве случаев наложение трахео-стомы излишне. Эндоскопическое вмешательство целесооб­разно проводить под общим обезболиванием с применением миорелаксантов. Преимуществом наркоза является полное обездвиживание ребенка, что создает условия для безопас­ного проведения манипуляций в трахее и бронхах. Наличие пневмонии не является противопоказанием к выполнению бронхоскопии, так как причиной воспалительного процесса в легких в большинстве случаев служит само инородное тело и после его удаления пневмония обычно быстро купируется. Вначале производят прямую ларингоскопию, во время кото­рой осматривают не только гортань, но и верхний отдел тра­хеи. В некоторых случаях высоко расположенные инородные тела удается обнаружить и даже удалить, не выполняя бронхо­скопию.

В случае необходимости детального осмотра дистальной части трахеи и основных бронхов в трахею через ларингоскоп вводят трубус дыхательного бронхоскопа и дальнейшее ис­следование осуществляют с его помощью. Рештеноконтраст-ное инородное тело из долевого или сегментарного бронха удаляют путем выполнения верхней бронхоскопии под кон­тролем рентгеновского экрана, что позволяет максимально приблизиться к инородному телу и захватить его щипцами. Трахеотомия (трахеостомия), по-видимому, показана в тех случаях, когда размер инородного тела явно превышает диа­метр входа в трахею, особенно при развитии подскладочного отека или стеноза трахеи, а также наличия резко выраженного отека в подголосовой полости, обусловленного вклинив­шимся инородным телом, поскольку даже после его удаления отек сразу же не исчезнет. К трахеотомии (трахеостомии) иногда прибегают и в тех случаях, когда отсутствует специаль­ная аппаратура или врач не владеет методикой прямой ларин­госкопии и верхней бронхоскопии.

84

85

При бронхоскопическом исследовании длительно находя­щиеся и глубоко расположенные инородные тела чаще не видны, однако могут быть диагностированы по некоторым ха­рактерным косвенным признакам. Такими признаками являются грануляции в просвете бронха, выраженная локаль­ная отечность и кровоточивость слизистой оболочки, вытека­ние значительного количества гноя или геморрагической жид­кости из устья долевого либо сегментарного бронха. В сомни­тельных случаях полезно следовать правилу: любая неясная и атипичная бронхоскопическая картина у ребенка, особенно справа, прежде всего подозрительна на наличие инородного тела. Именно там нередко обнаруживают инородное тело. При сильно вклинившихся инородных телах производят тра­хеотомию или нижнюю бронхоскопию. У детей раннего воз­раста вклиненное инородное тело бронха (долевого или сег­ментарного) может вызвать разрьш бронха с инфицированием средостения. Иногда в таких случаях прибегают к торакото-мии. Для профилактики подголосовой полости сразу же после верхней бронхоскопии внутривенно вводят 50—100 мг гидро­кортизона и дипразин в возрастной дозе. После удаления ино­родного тела ребенок должен находиться под наблюдением, поскольку возможны опасные для жизни осложнения: травма­тический отек или перихондрит, которые могут привести к на­рушению дыхания, бронхиты, абсцессы легкого, бронхоэкта-зии, пневмонии, медиастинит, перикардит, а также кровотече­ния вследствие ранения сосудов. Вопрос об удалении трахео-стомической трубки при наложении временной трахеостомы после извлечения инородных тел следует решать не позднее 6^-1-то дня после операции, чтобы предотвратить дальнейшие локальные изменения.

Профилактика. Большое значение имеет сани-тарно-просветительная работа. Важно напоминать родите­лям и воспитателям, что нельзя оставлять детей одних, необ­ходимо присматривать за ними во время игр, запрещать брать в рот посторонние предметы. Детям старшего возраста нужно категорически запрещать некоторые игры, в частности такую опасную, как выдувание гороха через трубку. Арбуз следует давать детям только после удаления зерен. Роди­тели должны знать о тяжелых последствиях неправильного употребления сосок, включения в пищевой рацион детей рыбы с костями и пр. Обо всем этом должен знать и меди­цинский персонал детских лечебно-профилактических уч­реждений.

Прогноз. При длительном пребывании инородного

тела в бронхах прогноз ухудшается. Возможны осложнения, обусловленные как самим инородным телом, так и оператив­ным вмешательством. Установлено, что инородные тела орга­нического происхождения чаще приводят к осложнениям, чем неорганические, которые способны к инкапсулированию. Из осложнений чаще всего наблюдаются пневмонии, абс­цессы, трахео бронхиты и плевропневмонии. При инородных телах' гортани, трахеи и бронхов может наступить смерть вследствие асфиксии.

ИНТУБАЦИЯ. Интубацию производят при прямой ларин­госкопии. В некоторых случаях ее выполняют во время введе­ния в наркоз непосредственно перед трахеотомией (трахеосто-мией) с помощью хлорвиниловой или бронхоскопической трубки от дыхательного бронхоскопа Фриделя. Для интуба­ции используют трубки, изготовленные из пластичных мате­риалов: они длиннее металлических, что исключает их аспира­цию и заглатывание, через эти трубки лучше отсасывается слизь из дыхательных путей. Трубки из термопластичных ма­териалов могут находиться в гортани в течение нескольких су­ток. При интубации возможны осложнения: закупорка трубки (слизью, корками), кровотечение в случае травмы, попадание трубки в трахею и пищевод, аспирационная пневмония. Если трубка выкашливается ребенком, то стеноз может повто­риться. Во всех случаях интубацию следует производить тер­мопластичными интубационными трубками, размер которых должен соответствовать диаметру трахеи. Недопустима инту­бация в течение более чем 5 сут.

КВИНКЕ ОТЕК — аллергико-ангионевротический остро развивающийся и приступообразно повторяющийся ограни­ченный отек. Характерны отеки кожи лица, конечностей, по­ловых органов и слизистой оболочки полости рта, языка, гор­тани.

КИСТЫ ГОРТАНИ см. Аномалии развития гортани.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНОЕ. Причиной легочного кро­вотечения чаще являются абсцедирующие и деструктивные пневмонии, инородные тела, инфарктная пневмония и трав­матические повреждения, реже кровотечение возникает при идиопатическом легочном гемосидерозе, секвестрации лег­кого, ангиоматозе, злокачественной опухоли. Следует пом­нить, что кровохарканье является одним из важных симпто-

87

мов туберкулеза легких. Легочное кровотечение может быть разной степени выраженности — от микроскопического до профузного. В последнем случае нелегко сразу определить источник кровотечения (легкие, пищевод, носоглотка и др.). Для легочного кровотечения характерен пенистый характер и щелочная реакция крови, она редко свертывается, в ней нет примесей содержимого желудка. При кашле кровотечение усиливается. Легочное кровотечение может начаться с неболь­шого кровохарканья или внезапно. При обильном легочном кровотечении больной испуган, иногда беспокоен, бледен, появляются слабость и головокружение. Изменение гемоди­намики зависит от объема кровопотери. При аускультации легких во время кровотечения можно прослушать мелкопу­зырчатые влажные и крепитирующие хрипы, однако нередко хрипы не определяются, в связи с чем трудно судить об источ­нике кровотечения. Легочное кровотечение и кровохарканье являются грозными симптомами, при появлении которых де­тей немедленно госпитализируют.

Диагностика. Обследование начинают с тщатель­ного осмотра носоглотки. В случае отсутствия источника кро­вотечения в носоглотке и признаков кровотечения из пище­вода или желудка проводят рентгенографию легких. Рентге­нологическое исследование позволяет обнаружить источник кровотечения при наличии, например, выраженного деструк­тивного процесса в каком-либо участке легкого. При двусто­роннем процессе с помощью обзорной рентгенографии невоз­можно установить, из какого отдела легкого исходит кровоте­чение. В сложных для диагностики случаях не исключена воз­можность использования ангиопу ль монографии или радио-изотопных методов исследования для выявления локализа­ции основного источника кровотечения.

При подозрении на легочное кровотечение или наличии кровохарканья в неясных случаях показана диагностическая бронхоскопия, которую необходимо произвести в экстренном порядке для установления сегментарного источника кровоте­чения. Подобная практика оправдана тем, что при возможном повторении кровотечения и неэффективности консерватив­ной терапии хирург, к которому будет направлен ребенок, до­лжен отчетливо представлять себе, какую долю легкого необ­ходимо удалить.

Лечение. Одновременно с обследованием проводят гемостатическую терапию, которая включает переливание крови (лучше прямое), введение 10% раствора хлорида каль­ция и витамина К. С целью уменьшения давления в системе

малого круга кровообращения полезно внутривенное введе­ние 2,4% раствора эуфиллина. Учитывая, что кровотечение мо­жет быть спровоцировано кашлем, назначают кодеин (по О 005 — 0,01 г через 8 ч) и седативные средства. ' При легочном кровотечении больным требуется абсо­лютный покой, лишь при небольшом кровохарканье (про­жилки крови в мокроте) можно осторожно передвигаться. Ре­бенок должен лежать в постели таким образом, чтобы верх­няя половина его тела была приподнята. Глотание льда за­прещено, поскольку он вызывает сужение кровеносных сосу­дов брюшной полости и повышение артериального давле­ния в легких.

Больным назначают отхаркивающие средства в неболь­ших дозах, поскольку при больших дозах кашлевой рефлекс может быть подавлен настолько, что излившаяся кровь не бу­дет выкашливаться, а это в свою очередь может привести к развитию аспирационной пневмонии.

Поскольку при легочном кровотечении важно выяснить, из какого легкого идет кровь, следует учитывать положение ребенка (на правом или левом боку). Естественно, такие дети должны находиться под постоянным наблюдением. Показаниями к переводу ребенка в хирургическое отделе­ние являются массивное легочное кровотечение, которое невозможно остановить консервативными способами, и по­вторное легочное кровотечение при его локальном источ­нике.

КРОВОХАРКАНЬЕ. На слизистой оболочке, в мокроте, рвотных массах обычно крови быть не должно. Выделение крови в небольшом количестве из полости рта называют кро­вохарканьем.

Кровохарканье встречается относительно редко. Причи­нами его являются язвенные процессы различного происхож­дения, опухоли, расширение мелких вен. Провоцирующими факторами могут быть кашель, перенапряжение голосовых складок, физическая нагрузка, наклоны головы вперед и вниз.

Симптомы. Характерны прожилки крови в слюне, особенно при кашле.

Диагностика. Следует помнить, что кровохар­канье — один из важных симптомов туберкулеза легких, поэ­тому необходима консультация фтизиатра.

Кровохарканье может перейти в кровотечение. Иногда трудно сразу определить источник кровохарканья (легкие, пи-

88

89

щевод, носоглотка и др.), поэтому диагностику проводят сов­местно с педиатром и хирургом.

Лечение. Легочное кровохарканье является грозным симптомом. Детей, у которых наблюдается кровохарканье лю­бой степени выраженности, срочно госпитализируют. При кровохарканье необходим полный голосовой покой. Незначи­тельные кровохарканья останавливают путем вдыхания вяжу­щих порошков — танина, висмута и др. Если с помощью этих мероприятий не удалось остановить кровохарканье, то приме­няют более действенные меры, вплоть до перевязки наружной сонной артерии с одной или с обеих сторон.

ЛАРИНГИТ ОСТРЫЙ. У детей младшего возраста острый воспалительный процесс в гортани в виде изолированного за­болевания почти не встречается, а сочетается с воспалением слизистой оболочки носа, глотки и трахеи.

Этиология. В развитии заболевания придают значе­ние охлаждению, перенапряжению голоса. Воспалительный процесс может быть диффузным или ограниченным.

Симптомы. Характерны охриплость, афония, субфеб-рильная или нормальная температура тела, ощущение щеко­тания и сухости в горле. Голосовые связки гиперемированы, отечны, иногда с кровоизлиянием. Если, кроме ларингита, имеются трахеит и бронхит, то присоединяются кашель, не- ' приятное ощущение за грудиной.

Диагностика. При дифференциальной диагностике с флегмонозным ларингитом и диффузным гнойным воспале­нием подслизистой основы гортани учитывают следующее. Флегмона гортани характеризуется наличием разлитого ин-фильтративного и гнойного процесса, в который нередко во­влекаются хрящи гортани. Заболевание протекает тяжело и может привести к стенозу гортани. Необходимо исключить также инфекционные заболевания.

Лечение. Больным назначают противовоспалитель­ную терапию, антибиотики, сульфаниламидные препараты, отвлекающие, противокашлевые и отхаркивающие средства, ингаляции с 1—2% раствором гидрокарбоната натрия (соды). Необходимо соблюдение голосового режима.

Ларингит подскладочный острый (ложный круп). В подго-лосовой полости у детей младшего возраста имеется хорошо развитая рыхлая клетчатка. Заболевание возникает у детей в возрасте до 7 лет, у которых отмечаются повышенная возбуди­мость нервной системы и склонность к ларингоспазмам. Воз­будителем часто является пневмококк. Нередко заболеванию

предшествует острый ринофарингит. Для это формы ларин­гита нехарактерно наличие фибринозных пленок, изъязвле­ний, некрозов.

Симптомы. У больных наблюдаются гиперемия и отек слизистой оболочки гортани, лающий кашель, затруд­ненный шумный вдох. Голос может быть звучным. Заболева­ние чаще проявляется ночью. Приступ затрудненного дыха­ния продолжается недолго, обычно не более 20—30 мин. Воз­можны повторные приступы.

Диагностика. Характерны явления бурного воспа­лительного процесса, приступообразное течение заболе­вания, наличие лающего кашля, отсутствие афонии и бы­строе купирование приступа. Необходимо исключить дифте­рию.

Лечение. Проводят противовоспалительную терапию, отвлекающие процедуры (горчичные ножные ванны, горчич­ники, банки), щелочные ингаляции, применяют рефлекторное воздействие (вызывают рвотный рефлекс, чиханье), что иногда способствует купированию приступа. Крайне редко прибегают к трахеотомии.

Прогноз благоприятный.

Ларингиты при инфекционных заболеваниях. Корь, скарла­тина и другие инфекционные заболевания могут вызвать вос­паление в гортани.

Корь. В гортани отмечаются изменения в виде коревой энантемы, возможны изъязвления, особенно в подголосовой полости.

Симптомы. Характерны охриплость, кашель, явления стеноза. При ларингоскопии видны отек, инфильтрация и ги­перемия, более выраженные в голосовой полости. Проявле­ния заболевания соответствуют стадиям основного заболева­ния. Так, в период высыпания явления стеноза могут уси­литься вследствие сужения просвета гортани.

Диагностика. При установлении диагноза трудно­стей обычно не возникает. Следует иметь в виду, что при кори возникает флегмонозный процесс в гортани.

Лечение. Целесообразно назначать противокашлевые средства, обильное питье (особенно при назначении сульфа­ниламидных препаратов), антибиотики для воздействия на вторичную инфекцию. В случае нарастания явлений стеноза и отсутствия эффекта от консервативного лечения показана тра-хеостомия.

Скарлатина. Заболевание нередко проявляется лишь катаральным воспалительным процессом в гортани, иногда

90

91

по типу флегмонозного ларингита. Возможно быстрое разви­тие нагноения.

Симптомы. Признаки обычно те же, что и при коре­вом ларингите.

Лечение. Проводят симптоматическую терапию.

ЛАРИНГИТ ХРОНИЧЕСКИЙ. Заболевание развивается после острого ларингита. Переходу острого процесса в хрони­ческий способствуют несоблюдение режима (молчания), пере­напряжение голоса, затрудненное дыхание через нос, заболе­вания других органов и систем (дыхательной, сердечно-сосу­дистой, пищеварительной). Основной экзогенный фактор, способствующий развитию ларингита у детей,— повторые вос­палительные и инфекционные заболевания, преимуще­ственно грипп, ОРВИ, корь, скарлатина. Хронические ларин­гиты бывают катаральными, гипертрофическими, атрофиче-скими и комбинированными. Пато лого анатомические и кли­нические изменения в гортани при этих формах во многом схожи с таковыми при ринитах и фарингитах. Кроме того, эти заболевания часто сочетаются, являясь признаками ОРВИ, од­нако ларингит может встречаться и как самостоятельное забо­левание, в том числе грибковое.

Симптомы. Все формы ларингита обычно проя­вляются дисфонией, которая нередко является единственным признаком заболевания. Отмечаются быстрая утомляемость голоса, кашель, сухость в горле, иногда афония. В случае гриб­кового поражения возникают покалывание и мучительный зуд в области гортани.

Диагностика. Затруднений при установлении диаг­ноза обычно не возникает, если установлена стадия заболева­ния и длительность дисфонии. При ларингоскопии можно об* наружить разнообразные изменения голосовых складок: утол-щенность, потерю блеска, гиперемию, корки, иногда на склад­ках видны «узелки певцов, или крикунов». Микотическое по­ражение гортани отличается от банального ларингита тем, что основной воспалительный очаг локализуется на определен­ном участке гортани, чаще с одной стороны, что позволяет за­подозрить грибковое поражение гортани.

Прогноз. Необходимы устранение причины заболе­вания, щелочные и масляные ингаляции, голосовой режим. Назначают УВЧ-терапию, диатермию, прогревание сол­люкс-лампой (от 10 до 15 сеансов). При грибковых ла­рингитах применяют ингаляции с натриевой солью ниста­тина, генциановым фиолетовым и хемопсином, сочетая их с

обшей противогрибковой терапией и йодистыми препара­тами.

ЛАРИНГОМАЛЯЦИЯ см. Аномалии развития гортани.

ЛАРИНГОСПАЗМ. Заболевание характеризуется вне­запно и приступообразно возникающим симптомокомплек-сом в виде судорожного спазма мышц гортани, вызывающего полное закрытие преддверия гортани, голосовой щели и про­текающего с инспираторной одышкой. Ларингоспазм возни­кает вследствие повышенной чувствительности рефлектор­ного нервно-мышечного аппарата гортани.

Этиология, патогенез. Заболевание чаще воз­никает у детей раннего возраста, находящихся на искусствен­ном вскармливании, при изменении реактивности организма, нарушении обмена, недостатке в организме солей кальция и витамина D, на фоне стридора, ларингомаляции, при врожден­ных спайках гортани, стенозе, кистах, хорее, спазмофилии, опу­холях гортани и трахеи, аномалиях развития, бронхопневмо­нии, рахите, водянке головного мозга, врожденной гипертро­фии языка, психических травмах, после родовой травмы и др.

Симптомы. Характерно внезапное начало приступа во время плача, кашля, смеха, испуга, поперхивания, когда у ре­бенка вдруг появляются шумный, свистящий, затруденный вдох, бледность или цианоз, в акт дыхания включаются вспо­могательные мышцы, возникает напряжение мышц шеи. Во время приступа воздух заглатывается в желудок, голова обычно запрокинута, рот широко открыт, появляется холод­ный пот, пульс становится нитевидным, наступает временная остановка дыхания, которое затем восстанавливается. При­ступ продолжается от нескольких секунд до 1—3 мин и закан­чивается удлиненным вдохом. Затем ребенок начинает глу­боко и ритмично дышать, иногда ненадолго засыпает. В мо­мент приступа голосовые складки плотно смыкаются и даже ложатся одна на другую, причем правый голосовой отросток чаще заходит на левый. В легких случаях приступ может огра­ничиться кратковременным сужением голосовой щели, затяж­ным свистящим вдохом, бледностью или синюшностью кожи, шумным вдохом либо непродолжительной одышкой, всхлипьгеанием, потливостью. При затяжном приступе может наступить смерть.

Диагностика. Ларингоспазм может возникнуть, на­пример, при введении гортанного зеркала в глотку, однако приступ сразу же самопроизвольно прекращается. Ларингос-

92

93

пазм может сочетаться с трахеоспазмом, когда одновременно сокращается и гладкая мускулатура задней перепончатой ча­сти трахеи. Однако это явление также быстро проходит. Не­смотря на возможные различия в интенсивности и характере ларингоспазма, распознать его нетрудно по характерной кар­тине внезапного приступа, данным анамнеза, особенно в том случае, если удается установить причину, вызвавшую спазм.

Лечение. В процессе лечения удается купировать часто повторяющиеся приступы. Однако полностью ларингоспазм ликвидируется лишь к 2 годам благодаря окончательному формированию нервно-мышечного аппарата гортани и общей стабилизации нервно-рефлекторной деятельности, липа у не­которых детей он встречается в более старшем возрасте. Во время приступа следует успокоить ребенка (и окружающих), не давать ему метаться. Необходимо обеспечить приток све­жего воздуха, дать подышать кислородом и выпить воды, об­рызгать лицо холодной водой, вызвать раздражение кожи тела.

Ларингоспазм можно купировать, заставив ребенка воз­можно дольше задержать дыхание или фонировать, вслед­ствие чего после длительной паузы наступает обычный вдох. Рекомендуют вдыхание раствора аммиака (нашатырного спирта), введение противосудорожных средств (клизма из хло­ралгидрата — 0,3—0,5 г на стакан воды), при затяжных присту­пах — теплые ванны, 0,5% раствор бромида калия по одной чайной ложке 2 раза в день. Необходимо устранить причину, вызвавшую приступ, воздействовать на нервную систему. Вне приступа лечение должно быть направлено на ликвидацию общей повышенной нервной возбудимости, проводят общеу­крепляющее лечение и закаливание, назначают препараты кальция, витамины, особенно D, ультрафиолетовое облуче­ние, рекомендуют рациональный режим с длительным пребы­ванием на свежем воздухе, преимущественно молочно-расти-тельную пищу. Детей грудного возраста необходимо вскарм­ливать молоком матери. В последнее время установлено, что у таких детей ларингоспазм не возникает.

Прогноз. Заболевание обычно носит временный ха­рактер и является следствием несовершенства развития нер­вно-мышечного аппарата гортани в раннем детском возрасте, поэтому у больных рахитом, спазмофилией, т. е. заболева­ниями, при которых происходят нарушения кальциевого и об­щего витаминного обмена, отмечается повышенная рефлек­торная возбудимость. Приступообразный характер спастиче­ского смыкания голосовой щели, сопровождающегося оста-

новкой дыхания, цианозом, судорожными подергиваниями конечностей, сужением зрачков, слабым наполнением пульса, обычно наблюдается у детей в возрасте от 3 мес до 2 лет.

ЛАРИНГОСТОМИЯ см. Стенозы гортани и трахеи хрони­ческие.

ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХИТ ФИБРИН ОЗНО-ПЛЕНЧА-ТЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ (острый). Заболевание часто встречается у детей в возрасте до 3 лет и нередко дает осложне­ния, проявляющиеся в патологии органов дыхания.

Этиология. Болезнь вызывается вирусом. Особенно тяжелое течение ее отмечается у детей первых 3 лет жизни при инфицировании вирусом гриппа типа А2 на фоне рахита, экс-судативного диатеза, патологии вилочковой железы, аллер­гии, снижения реактивности организма. В этиологии заболева­ния имеет значение не только вирусная инфекция, но и активи­зация вторичной бактериальной флоры, чаще стафилококко­вой. В зависимости от характера воспалительного процесса у детей выделены следующие основные формы заболевания: катаральная, отечно-инфильтративная, фибринозно-гнойная, некротическая, геморрагическая и обтурирующая.

Симптомы. Катаральная форма характеризуется об­щим удовлетворительным состоянием ребенка, гиперемией слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов, охриплостью, грубым лающим кашлем. Обычно слабо выражены явления стеноза (I—II степени).

Отечно-инфильтративная форма протекает с выраженной интоксикацией, отмечаются грубый лающий кашель и охрип­лость. Голос часто приглушенный. В дыхательных путях обильное густое, вязкое отделяемое, засыхающее в корки.

Для фибринозно-гнойной формы характерно образование фибринозно-гнойных пленок, которые могут закупорить про­свет дыхательных путей и вызвать ателектаз. Температура тела достигает высоких цифр. Выражен токсикоз, отмечаются стеноз III—IV степени, цианоз кожных покровов лица и слизи­стой оболочки губ. Процесс распространяется на бронхи и лег­кие, в результате чего развивается сливная, абсцедирующая пневмония. Септические очаги могут быть и в других органах. При фибринозно-гнойной форме ларинготрахеобронхита по мере последовательного вовлечения в процесс гортани, тра­хеи, бронхов появляется вначале инспираторная, а затем ин-спираторно-экспираторная одышка.

Некротическая форма характеризуется крайне тяжелым со-

94

стоянием больного ребенка, у него наблюдаются явления вы­раженной интоксикации и дыхательная недостаточность. В просвете дыхательных путей скапливаются гнойные, некроти­ческие корки, имбибирующие слизистую оболочку мельчай­ших бронхов и обтурирующие их просвет. Некротизируются хрящи. Отмечается стеноз III—IV степени, ребенок адинами-чен, вял, заторможен. Кожные покровы тела бледные с серова­тым оттенком, температура тела повышается до 40° С. Эта форма заболевания осложняется тяжелой сливной пневмо­нией, септическим миокардитом, изменениями в почках, цен­тральной нервной системе, иногда тяжелым сепсисом.

Обтурирующая форма ларинготрахеобронхита сопровож­дается обтурацией гортани, трахеи, бронхов вязкой слизью или кровянистыми корочками; возможна молниеносная форма заболевания, при которой его продолжительность иногда всего несколько часов. Состояние ребенкакрайне тяже­лое, отмечается выраженная дыхательная недостаточность. В просвете дыхательных путей — кровь, слизистая оболочка бронхов кровоточит; нарастает интоксикация организма, нару­шается функция коры надпочечников, развивается локальная пневмония. При этой форме заболевания возможен леталь­ный исход. Особенно высока летальность среди детей груд­ного возраста.

Лечение. Необходима активная комплексная и интен­сивная терапия, направленная на устранение острой дыхатель­ной недостаточности, гипоксии, токсикоза, проводят также противовоспалительную, дегидратационную, дезинтоксика-ционную терапию. Уже в приемном отделении ребенку целе­сообразно внутривенно ввести литическую смесь плазмы 20,0—50,0 мл, 20% раствора глюкозы 20,0 мл, 10% раствор глюко-ната кальция из расчета 1 см³ на 1 год жизни, витамины С, В„ В₆ по 0,5—1,0 мл, 2,5% раствора супрастина 0,2-0,6 мл, кокарбокси-лазы 50—100 мг. При катаральной форме назначают седативные средства, гипосенсибилизирующие препараты, отвлекающую те­рапию, ингаляции щелочные, с ферментами и антибиотиками.

При отечно-инфильтративной форме проводят дегидрата­ционную, дезинтоксикационную, противоаллергическую те­рапию. Детям старшего возраста целесообразно сразу же сде­лать внутриносовую новокаиновую блокаду, а затем провести щелочно-масляные ингаляции и согреть ребенка (грелки к но­гам, укрыть одеялом). При данной форме и в случае более тя­желого течения заболевания (фибринозно-гнойная, некроти­ческая, геморрагическая, обтурирующая формы) в комплекс­ном лечении предусматривается массивная терапия. Необхо-

димо ввести противогриппозный у-глобулин, сыворотку, про­теолитические ферменты, гормоны, удалить патологическое содержимое из гортани, трахеи и бронхов с помощью лечеб­ной нижней бронхоскопии. Вводят нативный стафилококко­вый анатоксин (0,1-0,5-1,0-1,0-1,0 мл под кожу через день, общая доза на курс 3,6 мл) и плазму. Введение противодифте­рийной сыворотки может привести к увеличению отека. При дыхательной недостаточности вводят кордиамин до ОД мл под кожу. Применение наркотиков и атропина противопока­зано, так как они подавляют кашлевой рефлекс.

Целесообразно поместить ребенка в специальную индиви­дуальную кислородную палатку (ДКП 1), в которой темпера­тура воздуха 22° С, достаточное количество кислорода и опти­мальная влажность. Поскольку такая палатка изготовлена из органического стекла, легко вести постоянное наблюдение за больным ребенком. Используют также палатку с гелием. В слу­чае отсутствия такой палатки накрывают полиэтиленовой пленкой или простьгаей обычную детскую кроватку и подводят туда увлажненный кислород и пар (из кипящего чайника, на но­сик которого надевают резиновую трубку). Необходимо знать, что в кислородных палатках детям нельзя ставить банки, так как для этого используют эфир и, следовательно, возможно воспламенение. При ухудшении состояния ребенку с гриппо­зным ларинготрахеобронхитом лучше всего выполнить про­дленную интубацию. Проведенная в последующем противо­воспалительная терапия может снять явления отека и стеноза, К трахеотомии (трахеостомии) прибегают в крайних случаях.

ЛЕЖЕНА (ЛЕЖЬЕНА) СИНДРОМ - комплекс врожден­ных пороков развития, обусловленных аномалией пятой пары хромосом. Проявления: при рождении и позже характерный крик ребенка («кошачий крик») вследствие гипоплазии гортани, пороки развития ушных раковин, микроцефалия, круглое лицо, гипертелоризм, выступающий лобный бугор, косое расположе­ние глазных щелей, эпикант, плоская форма носа, короткая шея, гипотрофия мускулатуры, четырехпалость, задержка психиче­ского и физического развития. Чаще болеют девочки.

МЕМБРАНЫ ВРОЖДЕННЫЕ см. Аномалии развития гор­тани и трахеи.

МЕЙЕНБУРГА - АЛЬТХЕРРА - ЮЛИНГЕРА СИНД­РОМ — панхондрит с хондролизисом на фоне острых респира-торно-вирусных заболеваний. Характерны усиливающаяся

96

97

одышка вследствие расплавления хрящей гортани и трахеи, болезненное припухание в местах перехода хрящей в кости, припухание и боль в суставах, рецидивирующий гнойный бронхит, пневмонии, тахикардия, эписклерит, в крови повы­шенная СОЭ, эозинофилия, в моче альбуминурия. Предпола­гается аутоиммунное происхождение синдрома.

МУНЬЕ-КУНА СИНДРОМ - врожденная трахеобронхо-мегалия, обусловленная аномалией развития эластических и мышечных волокон. Характерны длительный кашель с гной­ной мокротой, рецидивирующая пневмония, иногда спонтан­ный пневмоторакс, аускультативно — симптомы хрониче­ского бронхита, бронхоэктазий или эмфиземы легких, при бронхоскопии — патологически расширенный просвет трахеи и бронхов, втяжение задней стенки трахеи на вдохе, на рентге­нограмме — бутылкообразное расширение трахеи, при брон­хографии — бронхомегалия, бронхоэктазий. Заболевание выя­вляют в школьном возрасте в связи с длительным кашлем и нарастающей одышкой.

МУТАЦИЯ ГОЛОСА. Мутация голоса объясняется дис­пропорцией роста гортани. В период полового созревания на­чинается усиленный рост хрящевого остова гортани. У маль­чиков гортань растет очень быстро и преимущественно в са­гиттальном направлении. У девочек рост ее менее интенсив­ный и происходит главным образом в горизонтальном направ­лении. В связи с этим мутация голоса у девочек протекает неза­метно, а у мальчиков — бурно, ощутимо. У юношей возникают выраженные нарушения голосовой функции: голос стано­вится грубым, хриплым, монотонным. Мутация происходит в возрасте 11—19 лет, а продолжительность ее составляет от не­скольких месяцев до 2—3 и даже 5 лет.

ОПУХОЛИ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ. У детей эти опухоли встречаются относительно редко.

Доброкачественные опухоли. Из доброкачественных опухо­лей у детей могут наблюдаться фиброма, полип, киста, сосуди­стые опухоли, однако наиболее часто встречается папиллома. Фиброма может локализоваться в подголосовой полости или на голосовой складке, полипы — в переднем отделе голосовой складки, киста — нередко на свободном крае надгортанника, сосудистые опухоли (гемангиомы) — на голосовых складках, язычной поверхности надгортанника, черпаловидных хрящах, черпалонадгортанных складках и в подголосовой полости.

Опухоли чаще всего небольших размеров, но могут достигать величины грецкого ореха и вызывать стеноз. Доброкачествен­ные опухоли в отличие от злокачественных имеют гладкую поверхность и обычно не кровоточат (исключение составляют ангиомы), для них нехарактерны изъязвление, распад, они медленно растут.

Папиллома гортани. Эта опухоль наиболее часто встречается у детей старше 2 лет, чаще у мальчиков. Она харак­теризуется склонностью к распространению, рецидивам. Мно­жественные папилломы нередко вызывают стеноз, асфиксию, в отдельных случаях могут озлокачествляться. В период поло­вого созревания рост папилломы обычно приостанавливается. Этиологическими факторами считают инфекционные заболе­вания, вирусы, нарушение функций эндокринной системы, ау-тоаллергию, местное раздражение слизистой оболочки гор­тани. Папиллом атозные разрастания чаще локализуются в об­ласти комиссуры, на голосовых и вестибулярных складках, распространяются в подголосовую полость, а также на глотку, трахею, бронхи.

Симптомы. Характерна прогрессирующая охрип­лость, затем появляются афония, кашель, затруднение дыха­ния вплоть до выраженного стеноза.

Лечение. Показано комбинированное лечение. После удаления папиллом проводят лекарственную терапию, крио­хирургическое лечение и химиотерию. Папилломы смазы­вают подофиланом (30% раствор на 96% спирте), соком чисто­тела, прижигают кислотами, применяют ультразвук, внутри­венно вводят проспидин, однако более эффективно удаление папиллом эндоларингеальным методом, в частности во время стеноза. К трахеотомии (трахеостомии) и ларингофиссуре при­бегают в исключительных случаях. Замораживание папиллом (криохирургия) чаще осуществляют при прямой ларингоско­пии. Экспозиция замораживания чаще всего 15—30 с. Во время одного сеанса криовоздействия проводят 6—12 аппликаций па­пиллом. Сеанс повторяют через 7—10 дней. Дети сравнительно легко переносят операцию. По окончании лечения папил­ломы исчезают полностью или остаются в виде небольших плоских образований; голос восстанавливается не сразу. При рецидиве заболевания проводят повторные сеансы криовоз­действия. Криохирургия более эффективна в комбинации с хи­рургическим и консервативным лечением.

Другие доброкачественные опухоли гортани также уда­ляют эндоларингеальным методом, чаще при прямой ларин­госкопии, с помощью криовоздействия, различных инстру-

7 Шеврыгин Б.В.

98

99

ментов и наборов наконечников. При удалении доброкаче­ственной опухоли с голосовой складки для получения фун­кционального эффекта особое внимание уделяют сохранению неповрежденной эластичной ткани голосовой складки. Парат-рахеальные опухоли удаляют путем торакотомии.

Злокачественные опухоли. У детей крайне редко встреча­ется как саркома, так и рак, особенно в младшем возрасте. Сар­кома растет черезвычайно быстро, и уже через 1—2 мес опухо­левый процесс расценивают как далеко зашедший. Это обу­словливает особую онкологическую настороженность при об­следовании детей этого возраста. В зависимости от формы ро­ста различают экзофитные опухоли, растущие в просвет гор­тани, эндофитные, врастающие в толщу окружающих тканей, и смешанные, по внешнему виду мелкозернистые, крупнодо­льчатые, изъязвленные, инфильтративные. Цвет опухоли за­висит от многих причин: стадии развития, выраженности сосу­дистой системы, глубины залегания сосудов опухоли, наличия пигмента.

В начале роста злокачественные опухоли гортани могут развиваться почти бессимптомно и скрываться под «маской» ларингита или перихондрита, когда появляются охриплость и утомляемость голоса. При поражении входа в гортань наруша­ется глотание. По мере роста опухоли возникает затруднение дыхания, появляются неприятный запах изо рта, покашлива­ние, отхаркивание крови. Если опухоль врастает в корень языка, то нарушение глотания становиться еще более выра­женным. Позже появляется асимметрия гортани — смещение ее в сторону, противоположную той, на которой расположена опухоль. Положение головы ребенка вынужденное: он накло­няет ее в ту сторону, где локализуется опухоль.

В поздних стадиях опухоль напоминает язву с неровными краями, кровянистым зловонным отделяемым. Кроме того, после взятия ткани для гистологического исследования опу­холь иногда имеет необычный вид, кажется небольшой. По­сле лучевой терапии она также уменьшается или исчезает сов­сем. В более поздних стадиях развития происходит распад опу­холи, отрыв кусочков, распространение опухоли на близлежа­щие образования. При распаде опухоли отмечаются учащение и усиление кровотечений, выраженное перифокальное воспа­ление, увеличение выраженности болевого синдрома и т.д. В дальнейшем отмечаются похудание, бледность, пневмония, метастазирование.

Для исключения туберкулеза гортани проводят дополни­тельные исследования, выясняют, нет ли туберкулезного про-

цесса в легких или других органах и системах. На злокаче­ственную опухоль может быть похож отек Квинке, имеющий аллергическую природу. Этот отек может повторяться, сочета­ется с крапивницей и обычно локализуется в области лица и в глотке. В отличие от опухоли он возникает внезапно, развива­ется быстро и держится несколько часов или суток. Поверх­ность злокачественной опухоли бугристая, неровная, иногда изъязвлена, кровоточит, имеет хорошо выраженный сосудис­тый рисунок. В распознавании опухолей важное значение имеют дополнительные исследования: эндоскопическое, рен­тгенологическое, томографическое, электрорентгенографиче­ское. При диагностике опухолей применяют такие новые ме­тоды, как термография, исследование с помощью современ­ных оптических средств (в том числе стеклово л оконной оп­тики), операционного микроскопа и др. Однако характер опу­холи уточняют лишь после гистологического исследования.

Лечение. Лучевую терапию комбинируют с химиотег рапией (эндоксан и др.) и оперативным вмешательством.

Прогноз неблагоприятный.

ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ МЫШЦ ГОРТАНИ. Данная пато­логия может быть миопатического и неврогенного, органиче­ского и функционального, центрального и периферического характера. В этиологии параличей гортани у детей могут иметь значение грипп, дифтерия, аденоиды, заболевания мин­далин, полипозный синуит, различные заболевания, при кото­рых поражаются продолговатый мозг и другие отделы мозга (травмы, опухоли, полиомиелит и др.), травма, гнев или ра­дость, периферические параличи могут быть следствием травмы или сдавления нижнегортанного нерва лимфатиче­скими узлами, опухолями средостения, щитовидной и вилоч-ковой железами, а также интоксикации. Миопатические пара­личи развиваются в период полового созревания. Параличи могут быть одно- и двусторонними, периферические параличи обычно односторонние.

Мышцы гортани иннервируются верхне- и нижнегортан­ными нервами, являющимися веточками блуждающего нерва, поражение которых также приводит к параличу мышц гор­тани. Особенно часто поражается внутренняя голосовая мышца. В норме во время фонации голосовые складки схо­дятся по средней линии, а во время дыхания они расходятся в виде равнобедренного треугольника с вершиной в области ко­миссуры. В случае развития паралича мышц гортани при ла­рингоскопии будут выявлены изменения в гортани, сопровож-

100

101

дающиеся нарушением голоса. Часто наблюдается паралич возвратного нерва, особенно левого, когда голосовая складка занимает так называемое трупное положение. При полном па­раличе возвратного нерва перестают функционировать все внутренние мышцы гортани: вначале парализуются абдук­торы, а затем — аддукторы. Часто встречается паралич щито-черпаловидной внутренней мышцы, находящейся внутри го­лосовой складки. При параличе мышца становится дугообраз­ной, голосовая щель при двустороннем параличе имеет оваль­ную форму. Треть голосовой щели в основном замыкают по­перечная и косые черпаловидные мышцы, при парезе которых в задних отделах голосовой щели во время фонации образу­ется треугольная щель. Задняя перстнечерпаловидная мышца расширяет голосовую щель. При ее парезе голосовые складки занимают срединное положение, а в случае одностороннего паралича голосовая щель принимает форму прямоугольного треугольника, так как одна из голосовых складок находится в срединном положении.

Симптомы. Характерны дисфония, иногда афония, возможны затруднение дыхания (при параличе мышц, рас­ширяющих голосовую щель) и нарушение функций всего го­лосового аппарата (деятельности дыхательных мышц и др.). Клиническая картина во многом зависит от размеров голосо­вой щели: если она сужена незначительно, то затруднение дыхания может проявляться лишь при физическом перена­пряжении, быстрой ходьбе, возбуждении, продолжительной голосовой нагрузке, при узкой голосовой щели (например, при ларингите) может быстро развиться стеноз вплоть до ас­фиксии.

Диагностика. При установлении диагноза основы­ваются на изменении голоса и результатах ларинго- и стробо­скопии. С помощью стробоскопии удается выявить неравно­мерность движения голосовых связок (дискинезию).

Ультразвуковое исследование является ценным дополни­тельным экспресс-методом на начальных стадиях заболева­ния и в процессе динамического наблюдения за больными. Показаниями к проведению ультразвукового сканирования (УЗС) гортани у детей служат подозрение на наличие объем­ных процессов, параличей и парезов гортани [Шантуров А.Г., Субботина М.В., 1990].

Детям УЗС проводят в продольном и поперечном направ­лениях в положении ребенка сидя и лежа. Поперечное скани­рование более информативно: оно позволяет визуализировать эхогенные щитовидный и черпаловидные хрящи, движения

складок при дыхании и функциональных пробах. Просвет гор­тани в норме эхонегативный. Сонография, проводимая на под-складочных уровнях гортани, дает возможность оценить состоя­ние окружающих ее структур (сосудов, щитовидной железы).

Опухолевые образования гортани выявляются при их лока­лизации в передних 7₃ просвета органа и минимальных разме­рах 1—2 мм, что соответствует разрешающей способности сов­ременной ультразвуковой аппаратуры. Наличие эхогенного образования в просвете гортани по критерию х² является до­стоверным признаком объемного процесса. В клинических ис­следованиях и при моделировании патологического состоя­ния на препаратах гортани установлено, что размеры опухоли коррелируют с размерами наблюдающегося на сонограммах эхогенного образования.

УЗС позволяет достаточно хорошо визуализировать нару­шения подвижности голосовых складок, выявить односторон­ние параличи и парезы возвратного нерва по отсутствию коле­баний боковых эхогенных образований, соответствующих черпаловидному хрящу и внутренним боковым мышцам гор­тани, с одной стороны.

Неопухолевые заболевания гортани, в частности узелки го­лосовых складок и катаральные ларингиты, не визуализи­руются на сонограммах: просвет органа остается эхонегатив-ным, колебания складок симметричными, что позволяет диф­ференцировать их от опухолевых поражений гортани. Отсут­ствие патологических изменений на сонограммах гортани у детей позволяет рекомендовать их дальнейшее амбулаторное обследование, включающее фиброларингостробоскопию.

Ультразвуковое сканирование гортани может быть исполь­зовано в качестве скринингового метода исследования при массовых профилактических осмотрах детских коллективов [Субботина М.В., 1990].

Лечение. Больным назначают физиотерапевтические процедуры (гальванизацию, вибрационный массаж), медика­ментозные стимулирующие средства (витамины группы В, иг­лотерапию). При развитии стеноза проводят трахеотомию (трахеостомию). Крайне редко производят хордэктомию -иссечение голосовой складки.

ПЕРРИ - РОМБЕРГА СИНДРОМ - врожденные сим­птомы односторонней прогрессирующей атрофии лица и шеи. Характерны западение виска, лба, щеки и подбородка на пора­женной стороне с предшествующей атрофией кожи, под­кожно-жировой клетчатки и мышц, атрофия половины языка,

102

103

глотки и гортани. Возможно выпадение волос на голове, бро­вей и ресниц.

ПСЕВДО-МАРФАНА (П) СИНДРОМ - комплекс врож­денных пороков развития. Характерны марфаноподобный внешний вид, множественные невриномы слизистой обо­лочки полости рта, носа, гортани, глаз, иногда феохромоци-тома и рак щитовидной железы.

СЕРЖАНА (II) СИНДРОМ - комбинированный паралич блуждающего нерва и шейных симпатических волокон у боль­ных верхушечным туберкулезом легких. Заболевание проя­вляется парезом или параличом гортани, сужением зрачков на стороне поражения.

СЕСТАНА - ПГЕНЕ СИНДРОМ - поражение централь­ного отдела пирамидных путей, в частности двойного ядра и прилегающих к нему участков. Заболевание проявляется од­носторонним параличом мягкого неба и мышц гортани, кон-тралатеральной гемиплегией и гемианестезией, может сопро­вождаться миозом, птозом, энофтальмом.

СТЕНОЗ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ ОСТРЫЙ. Наиболее ча­стыми причинами стеноза являются острый фибринозно-пленчатый (стенозирующий) ларинготрахеобронхит, острый отек гортани различного генеза, острый подскладочный ла­рингит. Стеноз могут вызвать дифтерия и другие инфекцион­ные заболевания, гематома, абсцесс и инфильтрат, давящие на гортань, заглоточный абсцесс, эпиглоттит.

Симптомы. Для стеноза гортани характерны инспира­торная одышка с типичным гортанным свистом, втягиванием при вдохе яремной ямки и межреберных промежутков, блед­ность и синюшность кожных покровов, учащение пульса, по­тливость.

Врожденная мембрана гортани характеризуется дисфо-нией, лающим кашлем. Мембрана серо-белого цвета, локали­зуется у передней комиссуры или в межчерпаловидном про­странстве.

Врожденная киста гортани проявляется с 4-месячного воз­раста свистящим шумом при вдохе. Киста расположена лате-рально, рядом с надгортанником, она как бы раздваивает сво­бодный край надгортанника и черпалонадгортанную складку, при каждом вдохе пролабирует в полость гортани.

Ларингоцеле характеризуется дисфагией, затруднением

глотания, ощущением неловкости при повороте головы. При ларингоскопии определяют шаровидное образование, исходя­щее из гортанного желудочка и прикрывающее голосовую щель. При вдохе образование уменьшается, при фонации — увеличивается.

Травмы гортани чаще происходят у детей старшего возра­ста. Для нее характерны кашель, афония, дисфагия, боли при глотании и фонации.

Хондроперихондрит гортани проявляется болями при гло­тании, охриплостью, сглаживанием контуров гортани, утол­щением хрящей, резкой болезненностью при пальпации, отечностью и фиксацией голосовых складок в положении, близком к срединному, отечностью черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок.

Химический ожог гортани характеризуется болями при глотании, гиперемией и отеком слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, на отдельных участках слизистой обо­лочки определяется язвенная поверхность, покрытая серым налетом.

Эпиглоттит наблюдается у детей раннего возраста, у кото­рых отмечаются резкие боли при глотании, охриплость, гипе­ремия, инфильтрация, отек надгортанника, рот широко от­крыт, глова запрокинута.

Флегмонозный ларингит характеризуют сильные боли при глотании, диффузный отек слизистой оболочки подголосовой полости тускло-красного цвета, гнойный экссудат.

Отечный ларингит наблюдается у детей до 3 лет. Заболева­ние развивается остро. Характерны кашель, охриплость, бы­строе усиление одышки, выраженный отек слизистой обо­лочки гортани в области верхушек черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных складок, подголосовой полости, огра­ничение подвижности черпаловидных хрящей, скопление вяз­кого секрета, образование корок.

Острый подскладочный ларингит встречается у детей до 5—8 лет. Характерны приступы удушья, возникающие ночью, шумное дыхание, цианоз, лающий кашель, выделение вязкой мокроты, инспираторная одышка с втягиванием межреберных промежутков, гиперемия слизистой оболочки гортани. Под голосовыми складками определяются валики красного цвета. Продолжительность приступа от нескольких минут до полу­часа.

Острый фибринозно-пленчатый (стенозирующий) ларин-готрахеит наблюдается у детей до 5 лет, у которых отмечаются острое начало и молниеносное течение заболевания, воспали-

104

105

тельный отек подголосовой полости, большое количество слизисто-гнойного отделяемого. На надгортаннике, черпало-надгортанных и голосовых складках, в подголосовой полости ' определяются желтоватые или зеленоватые фибринозные пленки.

Отечно-язвенная форма коревого ларингита обычно разви­вается на 1-й неделе течения кори. Характерны инфильтрация, изъязвление, багрово-красный цвет фолликулов лимфоидной ткани межчерпаловидного пространства, желудочковых скла­док, гортанных желудочков, которые окружены отечными ва­ликами. При фонации голосовые складки расходятся неполно­стью.

Рожистое воспаление гортани характеризуется внезапным началом, ознобом, дисфонией, багрово-красным цветом и ин­фильтрацией слизистой оболочки надгортанника, черпало-видных хрящей и черпалонадгортанных складок. Одновре­менно наблюдается рожистое воспаление кожи лица, головы или шеи.

При наличии инородного тела в гортани отмечаются пе­риодически возникающий судорожный кашель, охриплость, одышка, появляющиеся на фоне полного клинического благо­получия.

Для инородного тела трахеи характерны судорожный ка­шель, внезапное затруднение дыхания, хлопающий шум, выя­вляемый при аускультации или пальпаторно в области ярем­ной ямки.

Ларингоспазм наблюдается у детей в возрасте от 3 мес до 2 лет, возникает внезапно. Голова ребенка запрокинута, харак­терны шумный длительный вдох, сменяемый прерывистым, поверхностным дыханием, напряжение мышц шеи. Продо­лжительность приступа 10—30 с. Длительный хриплый вдох сменяется стонущим выдохом, и дыхание восстанавливается. Во время приступа при прямой ларингоскопии определяют свернутый, сморщенный надгортанник, приведенные к сред­ней линии черпалонадгортанные складки, сблизившиеся и вы­вернутые черпаловидные хрящи.

Диагностика. Сужение просвета гортани и трахеи может быть обусловлено сдавливанием их извне, поражением стенок гортани, тампонированием ее изнутри.

Для трахеального стеноза характерна не инспираторная, а экспираторная одышка; для бронхиального — их комбинация (при спазме бронхов затруднен выдох), однако основные сим­птомы стеноза — затруднение дыхания, свист и раздувание крыльев носа при дыхании, участие вспомогательных мышц в

акте дыхания, заостренные черты лица, беспокойство ребенка. Клинически определены четыре стадии стеноза дыхательных путей. ВI стадии — компенсации — отмечаются урежение и уг­лубление дыхания с выпадением или укорочением пауз, при этом пульс опережает дыхание. Во II стадии — стадии непол­ной компенсации — нарастают явления гипоксии, гипоксемии и гиперкапнии, характерно учащение дыхания' с включением вспомогательных мышц, втяжением межреберных промежут­ков, над- и подключичных ямок.В III стадии — стадии деком­пенсации — наблюдаются явления не только дыхательного, но и метаболического ацидоза, ребенок возбужден, лицо си­нюшно-красное, отмечаются цианоз губ, носа, ногтей, холод­ный липкий пот: резко выраженная инспираторная одышка, дыхание поверхностное, учащенное, пульс частый, слабый. В IV стадии — терминальный — дыхание становится поверх­ностным, расширяются зрачки, отмечаются экзофтальм, по­теря сознания, непроизвольные дефекация и мочеиспускание.

Лечение. Необходимо успокоить ребенка (при волне­нии отмечается учащенное дыхание, что усиливает одышку), придать ему положение полусидя, расстегнуть воротник, осла­бить одежду, обеспечить приток свежего воздуха (способ­ствует улучшению дыхания). Перед назначением двух и более антибиотиков (пенициллин, цепорин, иногда стрептомицин и др.) уточняют их совместимость. В некоторых случаях целесо­образно применить сульфаниламидные препараты (норсуль­фазол, сульфадимезин) по 0,3—1 г. При аллергии в качестве ги-посенсибилизирующей терапии применяют 5—10% раствор хлорида кальция по одной чайной ложке 3 раза в день после еды, глюконат кальция по 0,25—0,5 г 3 раза в день. В случае на­растания явлений стеноза целесообразно введение 2,5% ра­створа пипольфена или дипразина внутримышечно по 0,5—1 мл 1 раз в сутки. Эффективны димедрол и супрастин (по 0,025—0,05 г 2—3 раза в сутки). При остром стенозе, особенно ал­лергического генеза, внутривенно вводят раствор преднизо-лона до 1 мл («внутривенная трахеостомия»).

Антиспастическая терапия заключается во введении сле­дующих лекарственных смесей: 1) 0,05 г эфедрина, 0,03 г диме­дрола, 0,03 г эуфиллина, 0,5 г глюкозы; 2) 0,000001 г атропина, 0,002 г папаверина, 0,003 г фенобарбитала, 0,3 г амидопирина, 0,5 г сахара (в порошках по 2—3 раза в день в течение 4-6 дней). При резко выраженном удушье и нарастании явлений сте­ноза внутривенно вводят (в течение 3-4 мин) эуфиллин в виде 2,4% раствора (1—2 мл) вместе с 40% раствором глю­козы (10 мл). Из физиотерапевтических процедур применяют

106

107

УВЧ-терапию на область гортани и трахеи, ультрафиолетовое облучение грудной клетки в течение 5—7 дней.

Изредка причиной стеноза могут быть опухоли. До назна­чения физиотерапии исключают опухоли и другие невоспали­тельные заболевания, вызывающие стеноз. Проводят отвле­кающую терапию: горячие или горчичные ножные ванны, гор­чичники к икроножным мышцам и на грудную клетку, согре­вающий компресс на область шеи. Горчичные ванны необхо­димо готовить так, чтобы в воде не было комочков горчицы, которые могут раздражать кожу (особенно у детей раннего воз­раста) и вызывать боль. Сухую горчицу следует брать из рас­чета 1 столовая ложка на 6 л воды. Отвлекающие средства не применяют при менструации, резко выраженных расстрой­ствах деятельности сердечно-сосудистой системы и почек.

Для ингаляционной терапии используют следующие смеси: 1) 25 мг кортизона, 100 000 ЕД бензилпенициллина, 3 мл изотонического раствора хлорида натрия, 0,5 мл глицерина (ингаляции целесообразно проводить 1—2 раза в день, всего 3-6 ингаляций); 2) 25 мл гидрокортизона, 1 мл 5% раствора эфе­дрина, 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, 0,5 мл 1% раствора атропина. На одну ингаляцию используют до 2 мл смеси, всего необходимо провести 3-6 ингаляций. Назначают электроаэро­золи, особенно с отрицательным зарядом. Для этого исполь­зуют антибиотики широкого спектра действия. Из жаропони­жающих средств применяют амидопирин (1—2 мл 5% раствора внутримышечно 1-2 раза в сутки), анальгин (1-2 мл 50% ра­створа внутримышечно 1—2 раза в сутки), ацетилсалициловую кислоту (по 0,25-0,3 г до 3 раз в сутки). Успокаивающие сред­ства назначают только беспокойным детям, при бессоннице, поскольку при стенозе можно пропустить момент асфиксии, особенно в ночное время. Бромид натрия в виде 1—2% раствора дают по одной чайной ложке 3 раза в день. Промедол и амина­зин применяют с большой осторожностью.

Иногда проводят более интенсивную терапию: внутри­венно последовательно вводят 30—40 мг преднизолона, 3—10 мл 40% раствора глюкозы, 1—2 мл 5% раствора аскорбино­вой кислоты, 0,5—1 мл 5% раствора витамина В„ 5—10 мл 10% ра­створа глюконата кальция, 1—2 мл 2,4% раствора эуфиллина. Целесообразно введение 25% раствора сульфата магния по 2—3 мл внутримышечно, сухой концентрированной плазмы с 5% раствором глюкозы в количестве 50—100 мл внутривенно, 30—50—80 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия внутривенно в зависимости от тяжести процесса. В случае необходимости проводят интенсивную кортикостероидную терапию, назна-

чают триамцинолон по 1—4 мг 3—4 раза в сутки, а также фер­менты (кокарбоксилаза по 30-50мг внутримышечно 1 раза сутки в течение 5—7 дней, химотрипсин по 0,5—1 мл внутри­мышечно 1 раз в сутки в течение 5—7 дней).

При отечной форме необходимо ограничить потребление соли и жидкости, питание должно быть полноценным, регу­лярным, с достаточным количеством витаминов. При аллер­гии рекомендуют вегетарианские блюда (сырые овощи, фрукты) и ограничения потребления пряностей, консервов, копченостей, сладостей, яиц, рыбы, орехов. Для больного соз­дают оптимальный «микроклимат»: воздух в помещении до­лжен быть чистым, свежим и слегка увлажненным. С этой целью используют специальные устройства, наиболее про­стыми из них являются распылители-увлажнители с заданным режимом работы. В случае отсутствия специальной аппара­туры можно использовать влажную ткань, смоченную 50% ра­створом бикарбоната натрия и развешенную около постели ре­бенка. Важно поддерживать постоянную температуру воздуха в пределах 20° С, особенно в помещениях, где находятся недо­ношенные и ослабленные дети. Интубацию и трахеотомию производят при выраженном стенозе.

СТЕНОЗ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ ХРОНИЧЕСКИЙ

К стенозам могут привести травматический хондропери-хондрит как следствие интубации, трахеотомии, ларингосто-мии, а также инфекционный хондроперихондрит, развиваю­щийся при гриппе и кори, особенно в раннем детском возра­сте. Хронический стеноз вызывают длительно находящиеся в гортани или трахее инородное тело, папилломы, мембраны, ожог. Он может возникнуть при травме перстневидного хряща, длительном ношении и неправильном подборе тра-хеостомической трубки. То обстоятельство, что у маленьких детей продольная ось гортани значительно отклонена кзади, а на месте соединения гортани и трахеи образуется тупой угол, направленный острием кпереди, имеет определенное значе­ние при установлении причин появления пролежней на пере­дней стенке от трахеостомической трубки в случае ее несо­ответствия изгибу гортани и трахеи. Трахеостомическая трубка может вдавливать верхний отрезок передней стенки трахеи, вызывать образование пролежней от давления, изгиб трахеи и рост в ней грануляций у нижнего конца трубки. Кроме того, трахея может быть сужена и смещена вследствие ско­лиоза, сдавления гипертрофированной вилочковой железой, а также зобом, опухолями.

ит

108

109

Симптомы. Вследствие затруднения дыхания и гипо­ксии ребенок избегает физических нагрузок. У него нару­шаются функции многих органов и систем организма, разви­ваются бронхит, хроническая пневмония, бронхоэктазы.

Диагностика. Для уточнения диагноза необходима ларингоскопия. Глубину и протяженность патологического процесса при хроническом стенозе гортани можно установить с помощью томографии. В случае необходимости проведения нижней бронхоскопии может быть выявлен признак Суля — появление опалесцирующих желтовато-зеленых пузырьков воздуха из заполненных гноем устьев базальных сегментов, что свидетельствует о расширении дистальных отделов брон­хов бронхоэктазами.

Лечение. При хроническом стенозе гортани и трахеи, обусловленном воспалительным процессом, лечение нужно начинать как можно раньше, поскольку длительное канюле-носительство еще больше усугубляет стеноз. Применяют ком­бинацию антибиотиков широкого спектра действия, антиги-стаминные препараты в случае выявления грибов, наркотиче­ские и стимулирующие средства, способствующие разжиже­нию и отхождению мокроты как через рот, так и эндотрахе-ально. Кортикостероиды назначают на 5-4 дней, дегидрата-ционные средства — на 2—3 дня с интервалом в 4—5 дней. Фи­зиотерапевтические процедуры (УВЧ, микроволновая тера­пия) можно проводить лишь при установке в трахее пластмас­совой канюли, курс лечения до 2—3 нед. Проводят общеукреп­ляющее лечение. Затем выполняют диагностическую прямую ларингоскопию, меняют трахеостомическую трубку на трубку минимального диаметра (№ 0000), после чего приступают к тренировке дыхания через естественные пути при закрытой трахеостомической трубке. Если ребенок через естественные пути дышит свободно в течение 3 сут, то проводят деканюля-цию.

При западении передней стенки трахеи над трахеостоми­ческой трубкой (появление «козырька») выполняют оператив­ное вмешательство. Под эндотрахеальным наркозом делают вертикальный разрез на всю длину западающей передней стенки трахеи и в зависимости от степени сращения последней с боковыми стенками трахеи иссекают или подшивают к коже «козырек». В случае сращения «козырька» с задней стенкой трахеи его полностью иссекают, а к раневой поверхности под­водят термопластическую трубку, просвет которой соответ­ствует диаметру трахеи, и фиксируют ее. Величину просвета трахеи и гортани контролируют эндоларингеально и ретро-

градно. После стихания воспалительного процесса и восста­новления просвета гортани и трахеи проводят тренировку ды­хания через естественные пути с закрытой стомой, затем осу­ществляют деканюляцию. Если после деканюляции сохраня­ется стойкий трахеальный свищ, то его иссекают не ранее чем через 6 мес после удаления канюли при наличии свободного дыхания чрез естественные пути в покое и при физической на­грузке. При Рубцовых изменениях воспалительных инфиль­тратов в подголосовой полости хирургическое лечение начи­нают в возрасте 4—5 лет путем иссечения рубцов через ларин-готрахеостому с последующим формированием просвета гор­тани и трахеи на Т-образной термопластичной ларинготрахе-альной трубке.

Ларингостомия (ларинготрахеостомия). По средней линии рассекают гортань и верхние кольца трахеи, иссекают рубцы, а слизистую оболочку гортани и трахеи сшивают с кожей. Под­бирая трубки соответствующего размера (резиновые, эластич­ные, пластмассовые, термопластичные), диаметр их увеличи­вают до тех пор, пока просвет гортани станет достаточно ши­роким и ребенок сможет дышать без трубки. После этого пере­днюю стенку гортани восстанавливают путем пластики с по­мощью лоскутов, при этом используют хрящи, аллошгастиче-ские материалы.

Ларингостомы пластика. Пластика может быть осуществ­лена разными способами в зависимости от формы, ларинго­стомы возраста ребенка и других условий. Производят оваль­ный разрез кожи по краям стомы. Образовавшиеся кожные ло­скуты заворачивают эпидермисом внутрь и сшивают кетгутом. * Этими же нитками сшивают с обеих сторон грудино-щитовид- -ные и грудино-подъязычные мышцы. Мобилизованную вокруг -стомы кожу сшивают по средней линии. Иногда по бокам стомы выкраивают два мостовидных лоскута и сшивают их по средней линии. Внизу оставляют отверстие, куда вставляют Т-образную трубку. В дальнейшем трубку удаляют и отверстие закрывается самостоятельно. В некоторых случаях края стомы освежают. Над грудиной выкраивают четырехугольный лоскут с ножкой у нижнего края дефекта. Лоскут поворачивают кож­ной поверхностью в просвет гортани и вшивают.

Для закрытия ларинготрахеостомы можно использовать также следующий метод. По бокам стомы выкраивают два прямоугольных лоскута: один с основанием у края стомы, дру­гой со свободным краем у стомы. Первый лоскут поворачи­вают кожной поверхностью в просвет гортани и вшивают. Вто­рым лоскутом накрывают первый. Внутренний и наружный

110

Ш

лоскуты соединяют швом в их центральной части для ликви­дации возникшего между ними пространства. Для пластики дефектов трахеи и гортани в области шеи или грудины вы­краивают лоскуты различной формы, которыми закрывают ла-ринготрахеостому.

СТРИДОР ВРОЖДЕННЫЙ см. Аномалии развития гор­тани и трахеи.

ТАПИА СИНДРОМ - комплекс симптомов, наблюдаю­щихся при поражении продолговатого мозга в каудальной ча­сти. Характерны односторонний паралич неба, глотки и гор­тани, паралич и атрофия языка.

ТРАВМЫ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ. Травмы гортани и трахеи нередко сочетаются с травмами глотки, полости рта, органов шеи. Травмы органов шеи у детей могут приводить к тяжелым анато мо-физиологическим нарушениям в гортани и трахее и нередко обусловливают длительное течение заболевания в связи с необходимостью постоянного ношения трахеостоми-ческой трубки, а в некоторых случаях и носопищеводного зонда.

Этиология. Травмы гортани и трахеи у детей обу­словлены воздействием термических, химических и механиче­ских факторов. Различают внутренние и наружные поврежде­ния гортани и трахеи. К внутренним относят различные виды ожогов и повреждений, связанных с проглатыванием или вды­ханием инородных тел, бытовыми травмами. Наружные травмы в основном подразделяют на закрытые повреждения и ранения. Термические и химические ожоги гортани и трахеи у детей обусловлены случайным проглатыванием горячей пищи, кислот и щелочей, спиртового раствора йода, кристал­лов перманганата калия и других веществ. Гортань и трахея у детей могут быть повреждены в процессе выполнения верх­ней трахеобронхоскопии как при введении трубки, так и при удалении инородных тел, а также трахеотомии (трахеосто-мии) и интубации.

Симптомы. Повреждения стенок гортани, в большей степени надгортанника и черпалонадгортанных складок, а также трахеи сопровождаются резкой болью, жжением, нару­шением глотания и дыхания, изменением голоса, обильным слюнотечением, иногда рвотой. При значительных поврежде­ниях преобладают общие проявления. Если ранение гортани происходит при исследованиях с помощью инструментов, то

возможны кровотечения, эмфизема мягких тканей шеи, рас­стройства глотания и дыхания, изменение голоса. Ушибы, вы­вихи и переломы — результат воздействия на переднюю по­верхность шеи. Наиболее опасными являются симптомы удушья, которые возникают вследствие закупорки дыхатель­ных путей отломками хрящей и частицами мягких тканей, а также нагнетания воздуха в мягкие ткани шеи, развития отека в них, аспирации крови и мокроты в дыхательные пути. Коло­тые и резаные раны гортани и трахеи у детей наблюдаются редко. Состояние ребенка зависит от того, повреждены ли крупные сосуды. Колотые раны обычно невелики, быстро спа­даются из-за смещения тканей шеи, резаные чаще сопровож­даются значительным кровотечением. Симптоматика при ра­нениях разнообразна и зависит от того, какие органы повреж­дены. В основном наблюдаются боль различной степени, вы­раженности, кровотечения, расстройства глотания, дыхания и речи.

Диагностика. Факт травмы гортани и трахеи уточ­няют на основании данных анамнеза, жалоб ребенка на боли при глотании, результатов осмотра и рентгенологического ис­следования, принимают во внимание также отказ от еды, слю­нотечение, затрудненное дыхание, кашель. Первичными мо­ментами в развитии абсцесса при травматическом хондропе-рихондрите являются некроз хряща и расстройства глотания, боль чаще всего возникает при травмах надгортанника в обла­сти черпаловидных хрящей, где хорошо выражена чувстви­тельная иннервация. Если у ребенка, у которого повреждена гортань, имеется концентрическое сужение в подголосовой полости, то можно предположить наличие хондроперихон-дрита перстневидного хряща. У детей раннего возраста диаг­ностика внутренних повреждений гортани в случае отсутствия данных анамнеза иногда затруднена.

Лечение. В случае необходимости останавливают кро­вотечение и восстанавливают дыхание. Временными, но эф­фективными мерами при значительном кровотечении являются прижатие пальцем руки сонной артерии к позвоноч­нику ниже места ранения и тампонада раны. Затем проводят ее первичную обработку и послойное ушивание, перевязку кро­воточащих сосудов, по показаниям — трахеотомию (трахео-стомию). При подкожных разрывах тканей и быстром распро­странении воздуха в мягкие ткани шеи и лица необходимо пе­ревести закрытое повреждение в открытое, т. е. обнажить ме­сто разрыва и произвести трахеотомию (трахеостомию). Для обеспечения питания и защиты гортани и глотки от инфици-

112

113

рования обычно вводят носопищеводньш зонд. При химиче­ских и термических ожогах гортани экстренная помощь заклю­чается в проведении мероприятий по борьбе с шоком и инток­сикацией, предупреждению либо уменьшению местного дей­ствия повреждающего вещества и восстановлению кислотно-основного состояния. При тяжелом состоянии пострадавшего первоочередная задача — борьба с шоком: переливание одно-гругагяой резус-совместимой крови, введение сердечно-сосу­дистых и обезболивающих средств, голосовой режим, в случае присоединения инфекции — антибиотики. Основное внима­ние уделяют восстановлению анатомической и функциональ­ной целости дыхательных и пищепроводных путей.

ТРАХЕОТОМИЯ (трахеостомия). Операцию производят при затруднении дыхания, обусловленном непроходимостью не только верхних, но и нижних отделов дыхательных путей с целью их дренирования, при скоплении секрета, при парали­чах дыхательных путей (полиомиелите, миастении), черепно-мозговой травме и травме грудной клетки, интоксикациях, при проведении реанимации в связи с друтими тяжелыми со­стояниями у детей. Показаниями к трахеотомии (трахеосто-мии) являются: инородное тело, которое невозможно удалить с помощью прямой ларингоскопии или верхней трахеоброн-хоскопии, а таке несоответствие размеров инородного тела и голосовой щели; воспалительные процессы, инфильтраты, стенозирующие и некротические ларинготрахеобронхиты со стенозом гортани III—IV степени, когда назотрахеальная инту­бация в течение 2—3 сут не дает эффекта; сужение голосовой щели при параличе мышц и нервов гортани.

Трахеотомия (трахеостомия) показана больным, у которых нарушено откашливание, для дренирования дыхательных пу­тей. Ее производят в случаях заведомо длительной (более 5 сут) искусственной вентиляции легких или отсутствия воз­можности обеспечить дренирование дыхательных путей через интубационную трубку. Трахеотомия (трахеостомия) показана при бульбарной или бульбоспинальной форме полиомиелита, тяжелой черепно-мозговой травме.

В случае травмы грудной клетки с множественными пере­ломами ребер увеличивается слизеотделение, отмечаются ги­перпродукция интерстициальной и альвеолярной жидкостей, рефлекторный спазм бронхов, в результате чего развивается своеобразный синдром, названный синдромом травматиче­ского, или влажного, легкого [Арапов А.А., Исаков Ю.Ф., 1964]. Трахеотомию (трахеостомию) выполняют при нарушении ды-

хания в случае тяжелого отравления снотворными средствами с образованием участков ателектазов в легких и развитием пневмонии: она позволяет проводить искусственную венти­ляцию легких с дренированием трахеобронхиальных путей. Трахеотомия (трахеостомия) показана при рубцовых стено­зах и опухолях гортани и трахеи в случае отсутствия возмож­ности выполнить радикальную операцию, например при хро­нических стенозах гортани и трахеи, травматических инфек­ционных и лучевых хондроперихондритах, двусторонних по­ражениях перстнечерпаловидных суставов в результате трав­матических или инфекционных артритов [Тарасов Д.И. и др., 1976].

При травмах гортани и трахеи трахеотомию (трахеосто­мию) производят в случаях нарушения дыхания, когда интуба­ция невозможна или противопоказана, а также при сочетай-ных повреждениях глотки и пищевода. Ее выполняют при за­крытых повреждениях гортани и трахеи, ушибах, переломах, подкожных разрывах, ожогах с выраженным нарушением ды­хания или развитием подкожной эмфиземы, ранениях гортани и трахеи, сопровождающихся затруднением дыхания и крово­течением, тяжелых отравлениях уксусной эссенцией и ядами прижигающего действия с ожогами слизистой оболочки поло­сти рта, глотки и гортани.

Техника операции. При выполнении трахеотомии (трахео-стомии) используют скальпель, кровоостанавливающие за­жимы, анатомические и хирургические пинцеты, острые крючки для фиксации трахеи, трахеальный расширитель Труссо, тупые крючки для расширения раны, ножницы, игло­держатель и несколько игл. Кроме этого необходимо иметь 3—5% раствор кокаина, 0,5% раствор новокаина, стерильный шелк и кетгут, стерильные салфетки и турунды, подобранные трахеостомические канюли. У новорожденных используют трубку № 000 (5 мм), у детей до 1 года - № 0000 (4,5 мм), от 1 года до 3 лет — № 00 (5,5 мм), от 4 до 6 лет — № 0—1 (6,5-7 мм), от 8 до 12 лет — № 2 (8 мм), от 13 лет и старше -№3(9 мм). Желательно использовать термопластические канюли.

Операцию целесообразно производить под интубацион-ным наркозом. Если такой возможности нет, то следует ис­пользовать местное обезболивание 0,5% раствором новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина. Местную инфиль­трационную анестезию делают или по ходу предполагаемого разреза по средней линии шеи, или в форме ромба, чтобы не терять ориентацию во время операции. В экстренных случаях трахеотомию (трахеостомию) иногда делают без анестезии.

8 Щеврьггин Б.В.

114

115

Наиболее удобное положение ребенка — лежа на спине с под­ложенным под плечи валиком и запрокинутой головой. Од­нако иногда при таком положении еще больше ухудшается дыхание, поэтому при выраженной дыхательной недостаточ­ности перед операцией валик под плечи не подкладывают. Де­тей грудного возраста туго пеленают, голову и шею удержи­вают в правильном положении.

Разрез кожи может быть как продольным, так и попере­чным. Исходя из косметических соображений, предпочтение отдают поперечному разрезу кожи по складке шеи, который производят на 1 см ниже дуги перстневидного хряща. В экс­тренных случаях делают продольный разрез кожи по средней линии шеи на 4—5 см книзу от середины или нижнего края щи­товидного хряща. Верхнюю трахеотомию (трахеостомию) производят выше перешейка щитовидной железы, сред­нюю — под перешейком, нижнюю — ниже перешейка. Од­нако можно ориентироваться не только на перешеек щитовид­ной железы, но и на кольца трахеи, так как перешеек может на­ходиться на гортани или вообще отсутствовать. Вследствие анатомо-топографических особенностей шеи детям до 7 лет целесообразно делать не верхнюю, а нижнюю трахеотомию (трахеостомию). Однако показания к выполнению верхней, средней или нижней трахеотомии (трахеостомии) опреде­ляются целью вмешательства.

В экстренных случаях при острой и тяжелой дыхательной недостаточности рекомендуют производить крикоконикото-мию, т. е. вскрытие перстневидного хряща и щитоперстневид-ной связки. Последняя пальпаторно определяется у детей в виде небольшого углубления между краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей — это наиболее корот­кий и бескровный путь до просвета гортани. Однако данную операцию следует рассматривать как временную меру и после восстановления дыхания необходимо осуществить плановую трахеотомию (трахеостомию). Верхнюю трахеотомию (тра­хеостомию) чаще производят у детей старшего возраста и счи­тают технически легче выполнимой, чем нижняя и средняя трахеотомия (трахеостомия). Недостатком верхней трахеото­мии (трахеостомии) является близость разреза и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату, что может за­труднить деканюляцию и привести к возникновению рас­стройств голосо образования из-за развития хондроперихон-дрита гортани.

После пальпаторного определения подъязычной кости, вырезки щитовидного и бугорка перстневидного хрящей для

ориентировки бриллиантовым зеленым отмечают среднюю линию и уровень перстневидного хряща. Затем делают по­слойный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки. Тупым путем разъединяют грудино-подъязычные мышцы по белой линии и крючками разводят их в стороны. При этом стано­вится виден перешеек щитовидной железы (особенно хорошо развитый у детей младших возрастных групп), прикрываю­щий верхние кольца трахеи, который мобилизуют книзу. Ту­пым путем перешеек оттягивают книзу, в результате чего ста­новятся видны кольца трахеи. Проводят гемостаз. Затем острым крючком гортань подтягивают кверху за перстневид­ный хрящ и фиксируют. Для уменьшения кашлевого рефлекса в просвет трахеи с помощью шприца через иглу вводят не­сколько капель 3—5% раствора кокаина.

Трахею вскрывают вертикально на уровне вторых-третьих хрящевых полуколец, строго по средней линии. Движение скальпеля должно быть направлено снизу вверх, чтобы не травмировать перешеек щитовидной железы, и его не следует вводить очень глубоко во избежание повреждения задней стенки трахеи и передней стенки пищевода. При введении тра-хеостомической канюли используют расширитель Труссо или носовое зеркало. Можно использовать две шелковые или кет-гутовые нити, фиксированные у краев раны в области разреза трахеи за межкольцевые связки. При потягивании за эти нити и разведении раны легче вставить канюлю в трахею. На верх­ний и нижний края раны накладывают два шелковых шва. Под щиток вокруг канюли подкладывают состоящую из несколь­ких слоев марлевую салфетку, канюлю фиксируют на шее и де­лают повязку.

Среднюю трахеотомию (трахеостомию) у детей произво­дят реже, чем верхнюю и нижнюю, поскольку показания к ней ограничены: опухолевые процессы в области шеи, массивный перешеек щитовидной железы, когда мобилизация его за­труднена. Нижнюю трахеотомию (трахеостомию) чаще всего делают детям младшего возраста. Ее целесообразно использо­вать при стенозах верхнего отдела трахеи, а также при травмах органов шеи. Техника операции до обнажения перешейка щи­товидной железы такая же, что и при верхней трахеотомии (трахеостомии), однако при рассечении второй шейной фас­ции следует помнить о венозном сплетении, которое нахо­дится в надгрудинном межфасциальном пространстве. Это сплетение мобилизуют тупым путем, а затем вскрывают сред­нюю фасцию шеи, прикрывающую наружные мышцы гор­тани, которые тупыми крючками разводят в стороны. Особую

116

117

осторожность соблюдают при манипуляциях в нижнем отделе раны, так как здесь находится безымянная артерия. Если кро­веносные сосуды не мешают выполнению операции, то пере­шеек щитовидной железы мобилизуют кверху, а вилочковую железу — книзу. Кольца трахеи фиксируют крючком и рассе­кают снизу вверх. При вставлении канюли необходимо учиты­вать, что трахея залегает более глубоко.

В послеоперационном периоде содержимое трахеи и брон­хов лучше отсасывать стерильными или силиконизирован-ными пластмассовыми либо мягкими резиновыми катетерами с изгибом на конце и боковыми отверстиями с использова­нием тройника для регулирования режима отсасывания. Ha-^V ружный диаметр катетера не должен превышать половину внутреннего диаметра трахеостомической канюли. Перед от­сасыванием целесообразно проводить ритмичное поколачива-ние по всей поверхности грудной клетки (массаж легких). За­тем из шприца в трахеостомическую трубку вводят раствор ан­тибиотиков до появления кашлевого рефлекса. Пипеткой пользоваться опасно, так как в момент закапывания тонкий на­конечник может сломаться и попасть в трахею и бронхи. Про­цедуру отсасывания повторяют до полного удаления патоло­гического секрета из трахеи (в течение 5—10 с). Частота отсасы­вания зависит от количества секрета и состояния ребенка. Сменную трубку трахеостомической канюли промывают и очищают от образующихся на ней корок по мере загрязнения. После обработки антисептическими растворами и спиртом сменную трубку вставляют обратно.

В случае необходимости произвести смену всей канюли, особенно в первые дни после операции, нужно проявлять осо­бую осторожность. Следует иметь запасную трубку такого же диаметра, чтобы вставить ее сразу же после удаленной, так как края раны после удаления трубки быстро сближаются. При форсированном введении трубки можно сделать ложный ход в тканях шеи или вызвать кровотечение. Смену марлевых сал­феток и обработку кожи вокруг трахеостомы необходимо про­водить достаточно часто, чтобы уберечь кожу и стому от маце­рации и инфицирования. Швы снимают на 5—7-й день.

Деканюляция. Перед деканюляцией необходимо провести тщательный осмотр гортани и трахеи, чтоб убе­диться в отсутствии препятствий для прохождения воздуха. Сроки деканюляции зависят от этиологии стеноза и степени восстановления прохождения дыхательных путей. Так, при трахеотомии (трахеостомии), выполненной в связи с инород­ным телом, канюля может быть удалена на 3—5-й день после

операции. У больных с отечной формой ларингита трубку уда­ляют на 5—8-й день. При перихондритах и травмах гортани ка­нюлю можно оставить на довольно длительный период. Преждевременная деканюляция с последующим расшире­нием стомы и повторным введением канюли нередко явля­ется для детей психической травмой. Однако слишком дли­тельное нахождение канюли в трахеостоме также приводит к осложнениям (образованию пролежней, грануляций развитию трахеобронхитов и т.д.). Спустя 7—8 сут после деканюляции рана на шее самостоятельно заживает (закрывается) вторич­ным натяжением.

Осложнения. Следствием срочной операции могут быть раневая инфекция, вторичный стеноз гортани и трахеи. После операции наблюдаются кровотечения, подкожная эм­физема и эмфизема средостения, пневмоторакс, асфиксия. В послеоперационном периоде возможны эрозивные кровотече­ния, подкожная эмфизема, медиастинит, ателектаз легких. Об­ломки трахеостомических трубок (особенно пластмассовых) могут попасть в бронхи. Кровотечение чаще всего обуслов­лено ранением перешейка щитовидной железы или нижних щитовидных вен и реже — безымянной артерии. Травма пере­шейка может произойти из-за грубой мобилизации тканей. В послеоперационном периоде иногда наблюдается кровотече­ние из пересеченных и тромбированных сосудов перешейка после повышения артериального давления и появления кашля. Кровотечение из крупного сосуда можно заподозрить при появлении пульсации трахеостомической канюли. При ограниченной подкожной эмфиземе шеи необходимо ввести канюлю большего диаметра. Развитию эмфиземы способ­ствует также смещение короткой трубки из просвета трахеи. При эмфиземе средостения и пневмотораксе воздух из поло­сти плевры отсасывают. Предварительная интубация гортани и трахеи перед трахеотомией (трахеостомией) предотвращает эти осложнения.

К осложнениям, редко наблюдающимся у детей, относятся ранения пищевода и общей сонной артерии. Иногда при выра­женной дыхательной недостаточности после вскрытия про­света трахеи происходит остановка дыхания, которую можно ликвидировать с помощью искусственной вентиляции легких через трахеостому. После трахеотомии (трахеостомии) может развиться аспирационная пневмония, особенно у грудных де­тей. Предотвратить это осложнение позволяет рациональный послеоперационный уход. К поздним осложнениям трахео­томии (трахеостомии) относятся рубцы и рубцовые мем-

118

119

браны гортани и трахеи; посттравматические деформации и дефекты стенок трахеи; рубцовая атрезия как проксимального, так и дистального отдела трахеи при хроническом канюлено-сительстве; трахеомаляция. Если возникает необходимость в пластике трахеостомы, то ее производят не ранее чем через 2—4 мес после деканюляции.

ТЮРПЕНА СИНДРОМ — комплекс пороков развития: трахеопищеводные свищи, врожденные бронхоэктазы, мегаэ-зофагус, аномалии развития позвонков и ребер, гетеротропия грудного протока.

УИЛЬЯМСА- КЭМПБЕЛЛА СИНДРОМ - комплекс врожденных пороков развития. Характерны отсутствие или недоразвитие хрящей трахеи и бронхов, генерализованные бронхоэктазы, влажный кашель, периодические подъемы температуры тела, аускультативно-множественные влажные хрипы и крепитация, позднее развиваются деформация груд­ной клетки, пневмофиброз, эмфизема, закупорка дыхатель­ных путей со спадением частей легких.

УЗЕЛКИ ГОЛОСОВЫХ СКЛАДОК. Опухолевидные обра­зования на свободном крае голосовых складок неправильно называть «певческие узелки», поскольку они могут встре­чаться не только у певцов, но и у много говорящих или сильно кричащих детей, поэтому эти образования в настоящее время называют «узелками», добавляя иногда слово «крикунов» или «певцов». Обычно узелки конической или овальной формы и небольшого размера (с просяное зерно). Они чаще локали­зуются на обеих голосовых складках на границе их передней и средней третей, цвет узелков розовый, иногда отмечается бе­лесоватый оттенок. Причина их появления не установлена, хотя высказано несколько предположений, согласно которым узелки являются мозолями, результатом геморрагии, заку­порки желез, хронического воспаления. Нередко узелки поя­вляются в период мутации, особенно у поющих детей.

Симптомы. Отмечаются дисфония, потребность от­кашляться, утомляемость голоса.

Диагностика. При ларингоскопии видны узелки, ло­кализующиеся в типичном для них месте.

Лечение. Назначают вливания в гортань 1—2% ра­створа протаргола и других средств, физиотерапевтические (УВЧ-терапия, электрофрез 3% раствора хлорида кальция) и фониатрические (голосовой режим в течение 6—8 нед) проце-

дуры. Узелки удаляют эндоларингеальным методом, иногда под операционным микроскопом.

Прогноз. В случае образования узелков вследствие ги­потонии (фонастении) прогноз неблагоприятный (в отноше­нии радикального излечения), в других случаях — хороший.

УРБАХА - ВИТЕ СИНДРОМ - комплекс симптомов, на­блюдающийся при нарушении обмена веществ, характери­зующегося отложением липопротеинов в коже и слизистых i оболочках. Характерны стойкая охриплость с грудного возра-icra, довольно плотные желтоватые отложения в слизистых ! оболочках гортани, голосовых связках, языке, на лице, сохра­нение временных зубов, аплазия или гипоплазия верхних бо­ковых резцов, расстройства белкового, жирового и углевод­ного обмена, могут наблюдаться макрохейлия, нарушения движения, углубление рельефа слизистых оболочек пищевода и желудка, увеличение ускоренной СОЭ.

ФАРБЕРА СИНДРОМ — врожденный диссеминирован-ный, злокачественный по течению липогранулематоз. Харак­терны одышка, затрудненное дыхание и глотание в связи с ро­стом гранулем в гортани, гортаноглотке и глотке, охриплость, множественные периартикулярные и суставные припухлости, множественные подкожные гранулемы, увеличение печени, множественные очаги деструкции костей скелета. Дети уми­рают на 1-м или 2-м году жизни.

ФУА - ШАВАНИ - ИЛЛЕМАНА СИНДРОМ - комплекс симптомов, наблюдающийся при поражении ствола мозга раз­личного генеза в области верхнего продольного пучка, ниж­ней оливы и верхней ножки мозжечка. Проявляется двусто­ронней миоклонией мягкого неба и гортани.

ЧЕПЛА (II) СИНДРОМ — внутриутробное травмирование нижнегортанного (возвратного) нерва и сосудов, расположен­ных между перстневидным и щитовидным хрящами, в поло­жении гиперлатерофлексии головки. Характерны односторон­ний паралич голосовых складок, контралатеральный паралич глотательной мускулатуры, возможен парез лицевого нерва.

ШВАРЦА СИНДРОМ — комплекс врожденных пороков развития. Характерны гипоплазия гортани со стридорозным дыханием, миотония, низкий рост, дисплазия тазовых костей,

120

121

блефароспазм или блефарофимоз, гипертрихоз век, близору­кость, высокое небо, килевидная грудная клетка, слабость сфинктеров, ригидность суставов, гистологически — атрофия, фиброз, инфильтрация жира и накопление глкжогена в мыш­цах.

ШМИДТА (I) СИНДРОМ — разновидность альтернирую­щего паралича при повреждениях каудальных отделов про­долговатого мозга. Характерны односторонний паралич гор­тани и мягкого неба, односторонний паралич и контралате-ральная гемиплегия грудино-ключично-сосцевидной и трапе­циевидной мышц.

ЭПИГЛОТТИТ (воспаление надгортанника) ОСТРЫЙ. Заболевание чаще наблюдается у детей в возрасте от 2 до 5 лет и обычно при гриппе, но может возникнуть внезапно при кажущемся полном клиническом благополучии.

Симптомы. У детей более старшего возраста появля­ется боль в горле, особенно при глотании, повышается темпе­ратура тела вследствие интоксикации. Характерны охрип­лость, одышка, затруднение дыхания, обильная саливация. Ре­бенок широко открывает рот, высовывает язык, принимает вы­нужденное возвышенное положение, запрокидывая голову. Надгортанник гиперемирован, увеличен, отечен и инфильтри­рован, может закрывать вход в гортань.

Лечение. Необходимо предпринять меры для улуч­шения дыхания и ликвидации инфекции. Дети нередко нуж­даются в интенсивной терапии. Назначают антибиотики ши­рокого спектра действия, глюкокортикоиды, гидрокортизон. В ранних стадиях эпиглоттита внутривенно вводят преднизо-лон (из расчета 2 мг на 1 кг массы тела ребенка) или дексаме-тазон (0,5 мг/кг) вместе с 5% раствором глюкозы в течение 2—3 дней.

ЯДАССОНА - ЛЕВАНДОВСКОГО СИНДРОМ - мно­жественные симптомы врожденного дискератоза. Харак­терны лейкоплакия слизистой оболочки гортани, сопровож­дающаяся охриплостью, лейкоплакия слизистой оболочки полости рта, языка, уголков рта, врожденный онихогрифоз обычно всех пальцев, очаговый гиперкератоз ладоней и по­дошв, гипергидроз, склонность к абсцессам потовых желез, запоздалое прорезывание зубов, дефекты интеллекта, андро-тропизм.

Рекомендации по профилактике нарушений голоса

1. Избегать перенапряжения голоса. Говорить в меру громко, с удобными для каждого человека высотой тона и тем­ пом речи, однако легко, плавно и без усилий.

2. Избегать крика, визга, чрезмерно громких возгласов, смеха, чихания, заменяя их по возможности жестикуляцией.

3. Кашлять и откашливаться легко, без напряжения и лишь в случае необходимости. При ларингите и других воспали­ тельных заболеваниях дыхательных путей соблюдать голосо­ вой режим, а в сильный мороз не дышать через рот.

4. Соблюдать расстояние до собеседника (не должно пре­ вышать 1 м). Не пытайтесь перекричать других, а также шум, например транспортный, музыки, бытовой техники и т.д. Не разговаривайте при езде на большой скорости.

5. Не употреблять слишком горячую и очень острую пищу, орехи, алкоголь, наркотики.

6. Поддерживать достаточную влажность воздуха в поме­ щении, где Вы находитесь.

7. В том случае, если Вам предстоит долго говорить, то дер­ жите голову прямо и дышите правильно, расслабив мышцы, участвующие в голосообразовании. При жажде полезнее про­ полоскать полость рта и горло водой или боржомом, чем вы­ пить залпом большое количество холодной жидкости.

8. Избегать неприятных Вам запахов, так как некоторые из них вызывают аллергию и способны разрушать гармонию го­ лосовых складок, а также задымленных мест и курения.

9. В случае нарушения голоса при регулярном употребле­ нии лекарств нужно убедиться, не вызывают ли они сухость слизистой оболочки горла или полости носа.

10. Проводить общеоздоровительные мероприятия: зани­ маться физкультурой, соблюдать правила гигиены, режим дня и питания, избегая, однако, чрезмерных нагрузок.

Дыхательные упражнения

Максимум внимания необходимо уделить постановке ды­хания: оно должно быть ритмичным. Дети разучивают те упражнения, которые они могут выполнять в домашних усло­виях. Рекомендуем выполнять легко запоминающиеся упраж­нения.

Дети занимаются лечебной физкультурой в коротких штанишках или спортивных трусиках. На первых 4—5 заня­тиях продолжительность выполнения упражнений умень-

_I

122

123

шают наполовину. Если одышка усиливается и ребенок утомляется, занятия нужно прекратить. Нагрузку увеличи­вают постепенно.

Примерный комплекс упражнений № 1

1. Потягивания с глубоким дыханием (в медленном темпе) — до 1—2 мин.

2. Прыжки или бег на месте (в медленном темпе) — до 1 мин.

3. Упражнения для мышц туловища (в среднем темпе) — до 2—3 мин.

4.Упражнения на имитацию нужных в данном возрасте движений —1—2 мин.

Примерный комплекс упражнений № 2

1. Потягивания с глубоким дыханием и движениями рук (в медленном темпе) — до 1 мин.

2. Приседания, прыжки, бег на месте (в быстром темпе)— 1 мин.

3. Упражнения для мышц рук (в среднем темпе) —до 2-3 мин.

1. Упражнения для мышц туловища — до 2—3 мин.

5. Упражнения для расслабления мышц и координации движений рук, а также на имитацию обычных движений — до 1 мин.

Упражнение 1-е — потягивание с подниманием рук вверх. Исходное положение — стоя, ноги на ширине плеч. Движе­ния — руки к плечам, затем вверх, ноги поочередно отста­вляют на носок (вдох), возвратиться в исходное положение (выдох). Повторить 3 раза. Темп медленный, дыхание спокой­ное, согласованное с движениями.

Упражнение 2-е — приседание, исходное положение — ос­новная стойка. На счет 1—2 присесть, руки на поясе, на счет 3—4 вернуться в исходное положение. Повторить 4 раза. Темп мед­ленный. При приседании — выдох, при вставании — вдох.

Упражнение 3-е — наклоны туловища в стороны («насос»). Повторить 4 раза в каждую сторону. Темп медленный, дыха­ние спокойное.

Упражнение 4-е — дыхательное (успокаивающего харак­тера)- На счет 1—2 подняться на носки, руки в стороны, на счет 3—4 опуститься на всю ступню, опустить руки. Повторить 4 раза. Темп медленный. При поднимании на носки — вдох, при опускании — выдох.

Навыки ребенка по развитию речи и голоса в возрастном аспекте

От 0 до 6 мес Плач (крик), контакт глаз во время разговора, гуление.

До 1 года Отдельные лепетные звуки, слова. Осознан-

ные действия в ответ на речь: махание руч­кой и другие «сообщения» о том, что ему нужно.

До 2 лет Отдельные слова, название игрушек и дру-

гих предметов, объектов, жестикулирова­ние, игры в ладушки и др.

До 3 лет Добавляются фразы и длинные монологи. -

До 5-6 лет Повторение и чтение детских стихов, умение

строить высказывание в виде коротких фраз, «задавание» вопросов «почему?». Умение отвечать на заданные вопросы, приобщение к чтению детских книжек и подвижным играм.

Упражнения по постановке голоса

Правильным считают такое дыхание, при котором в мо­мент вдоха грудная клетка расширяется не только вперед и на­зад, но и в стороны, а вдох начинается с втягивания живота и лишь после этого распространяется на грудную клетку. При достаточно последовательной, хотя и недолгой, тренировке отработать правильное дыхание нетрудно. Занятия по поста­новке голоса проводит фониатр. Одно из элементарных упражнений делают так. Нужно попросить ребенка пошире от­крыть рот и глотку, а затем сосредоточить его внимание на том, где звучит голос (лучше, конечно, если первое упражне­ние будет выполнено вместе с врачом, а затем уже дома). Ре­бенку следует объяснить, зачем это нужно. Его просят рас­крыть рот еще шире, объясняют, что маленький язычок в глотке, который он может видеть в зеркале, должен быть под­нят вверх и звук, который он сейчас произнесет, должен идти в переднюю часть лица. Голос он будет ощущать в области гор­тани, где имеется небольшое возвышение на шее, у ка­дыка.

Затем нужно «мычать», при этом необходимо подбодрить ребенка, сказать, что у него все получается. После этого насту­пает этап «мычания» в так называемую маску, т.е. в переднюю часть головы, но уже не коротких «м», а слогов типа «мо», а по-

124

том и слов, начинающихся на букву «м»: «мама», «море» «мопс» и др. Следующий этап более сложный — считать вслух до 30 на одном дыхании в уже упомянутой «маске». Пусть ре­бенок сам неоднократно повторяет эти упражнения по 3-4 раза, лучше без посторонних, чтобы он не смущался. Не нужно огорчаться, если что-либо вначале не получается, особенно «мычание».

Через несколько дней выполняют новое упражнение — чтение стихотворного текста (о том, что необходимо удержи­вать звук в «маске», ребенку напоминают постоянно). Заклю­чительный этап лечения — чтение любого печатного текста вслух с учетом аналогичных требований. Всего требуется 5—7 занятий с интервалом в 2—3 дня. При нарушении голоса уде­ляют внимание также общему физическому развитию, прогул­кам, подвижным играм, закаливанию, утренней гимнастике, лечебной физкультуре.

БОЛЕЗНИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

АБСЦЕСС МОЗГА см. Риногенные орбитальные и внутри­черепные осложнения.

АБСЦЕСС НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ см. Гематома и

абсцесс носовой перегородки.

АБСЦЕСС СУБДУРАЛЬНЫЙ см. Риногенные орбиталь­ные и внутричерепные осложнения.

АБСЦЕСС ЭКСТРАДУРАЛЬНЫЙ см. Риногенные орби­тальные и внутричерепные осложнения.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ И СИНУСИТ см. Насморк ва­зомоторный и аллергический, респираторные аллергозы.

АЛЕКСАНДЕРА СИНДРОМ. Заболевание характеризу­ется врожденным дефицитом VII фактора свертывания крови (акцелератора конверсии сывороточного протромбина), проя­вляется носовыми кровотечениями, глубокими гематомами, кровоизлияниями во внутренние органы. Клинически син­дром напоминает гемофилию, но встречается как у девочек, так и мальчиков.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ НОСА. Нарушения развития на­ружного носа у детей встречаются относительно редко. Они могут проявляться в виде дермоидных кист и свищей спинки носа, длинного и горбатого носа, комбинированных деформа­ций, деформаций кончика носа, асимметрии величины и рас­положения носовых отверстий. Однако чаще наблюдаются комбинированные аномалии развития наружного носа и его полости.

Аномалии развития полости носа — гипер- и дизгенезия, персистенция и дистопия (табл. 2). Гипергенезия нижней но­совой раковины представляет собой ее избыточное развитие;

Таблица 2. КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ И АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ НОСА У ДЕТЕЙ

(Шеврыгин Б.В., Манюк М.К., 1990)

Агенезия

Гипогенезия

А. Наружного носа:

1. тотальная,

2. частичная (одной половины носа),

3. носовых отверстий,

4. крыльных хрящей (слабость крыльев носа). Б. Внутриносовых структур".

1. носовых раковин,

2. естественных отверстий околоносовых пазух.

Гипергенезия

А. Наружного носа:

1. тотальная,

2. частичная (кончика носа, длинный нос, высокий нос).

Б. Внутриносовых структур:

1. носовых раковин,

2. большой решетчатой буллы,

3. крючковидного отростка,

4. носовой перегородки (утолщение).

Дистопия

1. Буллезная средняя носовая раковина.

2. Придаток носовой перегородки.

3. Атипичное расположение выводного отверстия слезно-носового канала.

Дисгенезия

А. Наружного носа:

1. горбатый нос,

2. косоносость,

3. боковой хобот носа (одно- и двусторонний),

4. асимметрия кончика носа. Б. Внутриносовых структур:

1. искривления средней носовой раковины (переднего конца, S-образное, С-образное),

2. оттопыренная носовая раковина,

3. прилегающая носовая раковина,

4. врожденное искривление носовой перегородки.

Персистенция

А. Наружного носа:

1. срединная расщелина носа (полная, частичная),

2. боковая расщелина носа (полная, частичная),

3. раздвоение кончика носа,

4. дермоидная киста,

5. свищ носа.

Б. Внутриносовых структур:

1. раздвоение носовых раковин,

2. двойные носовые раковины,

3. врожденная атрезия хоан (полная, частичная).

127

встречается гипергенезия крючковидного отростка и большой решетчатой буллы. Дизгенезия характеризуется неправиль­ным развитием элементов полости носа, изменением их формы и соотношения с другими частями полости носа. Пер-систенция выражается в сохранении тех элементов полости носа, которые в процессе эмбриогенеза должны подверг­нуться инволюции (обратному развитию) и к моменту рожде­ния отсутствовать. Примером персистенции могут быть раз­двоенные и двойные носовые раковины. Дистопия характери­зуется развитием отдельных анатомических образований по­лости носа в необычном для них месте. Нарушение структуры органа при аномалиях развития носа и носовой полости приво­дит к изменению физиологических функций носа.

Лечение. Оперативные вмешательства направлены не только на устранение косметического дефекта, но и на восста­новление проходимости полости носа.

Подслизистая резекция нижней носовой раковины показана при нарушении носового дыхания и обоняния. Операцию про­изводят под местной анестезией 3—5% раствором кокаина с адреналином и 0,5% раствором новокаина. Делают «контур­ный разрез» слизистой оболочки, отсепаровывают и отслаи­вают ее и откидывают кверху, затем резецируют часть носовой раковины. Собственно конхотомию производят ножницами или специальным конхотомом. Резецируют носовую рако­вину, сохраняя ее слизистую оболочку. Операцию завершают укладкой слизистой оболочки на раневую поверхность. По­лость носа тампонируют. Тампон чаще удаляют на 2-е сутки.

Смещение носовой раковины к латеральной стенке полости носа показано при нарушении носового дыхания и обоняния. После анестезии носовую раковину (среднюю, нижнюю) отво­дят к латеральной стенке полости носа. В том случае, если но­совая раковина не отодвигается удлиненным носорасширите-лем, целесообразно надломить ее у места прикрепления путем поднятия кверху. После этого носовую раковину оттесняют латерально. Иногда можно сделать надсечку носовой рако­вины у места ее прикрепления. В некоторых случаях целесооб­разно отвести латерально лишь искривленный сегмент носо­вой раковины.

Подслизистая резекция буллезной средней носовой раковины показана при нарушении носового дыхания и обоняния. После местной анестезии производят вертикальный разрез слизи­стой оболочки до кости по передненижней поверхности пнев-матизировэнной части средней носовой раковины. Слизистую

128

129

оболочку отслаивают от кости, обнажая таким образом буллу. Вылущенную буллу удаляют целиком. Слизистую оболочку фиксируют тампоном к латеральной стенке полости носа.

АРАХНОИДИТ см. Риногенные орбитальные и внутриче­репные осложнения.

АРДМОРА СИНДРОМ. Заболевание проявляется ринитом, фарингитом, лимфаденитом, тошнотой, дисфагией, увеличе­нием печени и селезенки. Считают, что это инфекционное ре­цидивирующее заболевание с инкубационным периодом про­должительностью 3—10 дней. Возбудитель неизвестен.

АТРЕЗИИ ПОЛОСТИ НОСА. Возможна атрезия различ­ных отделов полости носа: преддверия носа, грушевидного отверстия, хоан.

Симптомы. В случае атрезии хоан при задней риноско­пии обычно можно увидеть, что хоана сужена или закрыта мем­браной. Перегородка носа при этом, как правило, отклоняется в сторону поражения. На дне носа скапливается густая слизь.

Диагностика. Характер атрезии уточняют на основа­нии данных анамнеза, результатов передней и задней риноско­пии, зондирования, пальцевого исследования носоглотки, пробы с метиленовым синим. Конец зонда, введенного при ис­следовании в полость носа, обычно упирается в плотную ткань. При контрастном рентгенологическом исследовании полости носа устанавливают, что она не сообщается с носоглоткой.

Лечение. Операцию производят с целью восстановле­ния носового дыхания и обоняния. В некоторых случаях необ­ходимо подготовить доступ к хоане спереди. Перепончатые сращения иссекают. При костной атрезии хоан, когда кость слишком толста, ее буравят сверлом, отверстие расширяют до­лотом или костными щипцами. В случае полной атрезии вна­чале формируют отверстие, затем его расширяют. Для того чтобы расширенное отверстие не заросло, вводят гладкие по­лые бужи, дренажные трубки и оставляют их не менее чем на 21 день, поскольку здесь наблюдается выраженная тенденция к заращению отверстия. Критерием эффективности операции является восстановление не только носового дыхания, но и других физиологических функций носа.

БААДЕРА СИНДРОМ. Заболевание проявляется значи­тельным повышением температуры тела, воспалением и отеч­ностью слизистой оболочки полости носа с кровянистым отде-

ляемым, конъюнктивитом. Характерны отечность и цианоз кожи лица, губы обычно воспалены, отечны, покрыты стру­пом, слизистая оболочка полости рта гиперемирована, видны беловатые налеты типа географической карты. На коже тела появляется сыпь узелкового характера, затем наблюдается ше­лушение кожи. Этиология и патогенез заболевания неиз­вестны; существует мнение, что оно, возможно, вирусной или аллергической природы.

БЕНЬЕ - БЕКА - ШАУМАНА БОЛЕЗНЬ (саркоидоз Бека) см. Опухоли носа и его пазух.

БИНДЕРА СИНДРОМ - задержка развития средних отде­лов лица. Заболевание обусловлено нарушением раннего эм­брионального развития. Характерны утолщенный нос, втяну­тая субназальная область, выпуклая верхняя губа.

«БИОЭНЕРГЕТИКА». В последние годы накопился доста­точно большой практический материал по использованию так называемого биоэнергетического поля человека. Ни его при­рода, ни механизм действия не установлены.

Предполагают, что вокруг человека есть материальная оболочка, имеющая определенные параметры, не видимая че­ловеческим глазом. Ее динамика является признаком жизне­деятельности, в ней зашифрована определенная информация. Известно, что способность людей воспринимать эту информа­цию (к сожалению, непонятно, какими органами чувств) раз­лична, но ею обладают все. Так, у всех людей есть музыкаль­ный слух, но лишь у единиц-он абсолютный.

Диагностическая и терапевтическая эффективность воз­действия биополя несомненна. Этот метод можно применять не только с профилактической, но и с лечебной целью при на­сморке и другой патологии ЛОР-органов. Ниже приведена ме­тодика бесконтактного массажа по Дж. Давиташвили.

Сеанс можно проводить в любое время суток — утром, днем, вечером. Пациент может находиться в положении лежа, сидя или стоя. Каждый сеанс начинают с распределения энер­гии, активизирующей организм.

1. Действие: врачующий держит руки на расстоянии 5—10 см над головой пациента и не спеша проводит вдоль тела па­циента, мысленно сосредоточивая внимание на кончиках пальцев. Сначала осуществляют движения сверху вниз (ла­дони обращены книзу) и снизу вверх (ладони обращены кверху) так, что над головой ладони почти соединяются

9 Шеврыгин Б.В.

130

131

(расстояние между ними 2—3 см), а затем поворачиваются и скользят вниз.

2. Следующее движение перекрестное, его начинают над головой, продолжая вниз вдоль туловища до нижней его ча­ сти. Кисти рук со слегка согнутыми пальцами обращены к телу пациента. Эти движения выполняют спереди и сзади, с их по­ мощью осуществляют так называемое распределение энер­ гии. Они — основные.

3. Движение специфическое, выполняют при насморке: руки при встречном движении заходят одна за другую — так на­ зываемые прессовые движения на уровне носа с перехлестом.

4. Движение — энергия направлена на нос с ощущением об­ ратной связи (кисти рук параллельны одна другой, пальцы на­ правлены в сторону носа) в течение от 30—40 с до 1 мин.

5. Движение специфическое. Вытяжка в области носа — три круговых движения, затем отведение руки в сторону. Продо­ лжительность 1 мин.

Затем приемы повторяются, т.е. снова прессовые движе­ния, направление энергии и вытяжка. Длительность сеанса 10—15 мин. Вытяжку делают правой рукой, при этом левая опу­щена.

Эффективность таких нетрадиционных методов лечения, как воздействие биоэнергетическим полем, повышается при использовании безмедикаментозных, обоснованных с пози­ций современной медицины методов лечения: рефлексотера­пии, фитотерапии, дыхательной гимнастики.

БОЛЬ В НОСУ — симптом, наблюдающийся при многих заболеваниях этого органа и околоносовых пазух. Своевре­менное установление причин боли и проведение соответ­ствующей терапии предотвращают переход острой патологии в хроническую и развитие возможных осложнений. Боль отме­чается при заболеваниях кожных покровов наружного носа, его травматических повреждениях, озене, синусите, синдроме Шарлена, злокачественных опухолях носа и его пазух. При за­болеваниях кожных покровов наружного носа могут возникать болезненные ощущения. Так, при фурункуле носа боль интен­сивная, нередко иррадиирует в лобную область и висок, отме­чается резкая болезненность при дотрагивании. Боль усилива­ется по мере увеличения инфильтрата, который может дости­гать больших размеров, отмечаются припухлость, гиперемия, напряжение тканей. При осмотре входа в нос видна инфиль­трация. Это место наиболее болезненное при дотрагивании.

Болевой синдром отмечается при сикозе и фолликулите

наряду с другими симптомами воспаления — гиперемией, припухлостью, местным повышением температуры. Менее выражена боль при экземе, роже, переднем сухом рините. При озене иногда отмечаются боль в спинке носаи мучительная су­хость в его полости. Боль возникает при термических, механи­ческих, химических травмах носа. В этих случаях она вызвана травматическим нарушением целости тканей. При остром си­нусите наблюдается интенсивная боль. Сужение, а иногда и полное закрытие просвета выводных отверстий пазух вызы­вает задержку выделения секрета, вследствие чего возникает боль, которая уменьшается при обеспечении свободного от­тока секрета из пазухи.

При поражении околоносовых пазух отмечается характер­ная по своей локализации и времени возникновения боль. Ло­кализация боли зависит от того, какая пазуха вовлечена в про­цесс. Так, при фронтите боль локализуется преимущественно в области лба, при сфеноидите — в затылке, при гайморите — в области верхнечелюстных пазух. Часто боль возникает в опре­деленное время суток, преимущественно в утренние часы и ночью. Боль усиливается при надавливании на стенки соответ­ствующей пазухи. Она может иррадиировать в область лба и висок, при воспалении клиновидной пазухи — в теменную об­ласть или затылок.

Воспаление лобной пазухи часто сочетается с воспалением клеток решетчатой пазухи. При воспалении последней боль локализуется преимущественно у корня носа, носит давящий характер. Одновременно отмечается боль у внутреннего угла глаза. Эти болезненные ощущения связаны с раздражением чувствительных окончаний 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва. Их следует дифференцировать от невралгических бо­лей, для которых характерны периодичность приступов и на­личие болезненных точек по месту выхода ветвей нервов. При хроническом синусите боль в области пазух не бывает столь интенсивной и сопровождается головной болью, понижением умственной и физической работоспособности. Головная боль носит разлитой характер, непостоянна, усиливается во время обострения. Она может усилиться под воздействием различ­ных факторов, вызывающих прилив крови к мозгу (переутом­ление, перегревание).

Боль и гипестезия в области переднего конца средней но­совой раковины отмечаются при синдроме Шарлена. Боль в области носа и околоносовых пазух возникает при развитии злокачественных опухолей. Эта боль ноющая, упорная, ирра­диирует в область щеки, зубов, внутреннего угла глаза, может

132

распространяться на всю половину головы. Характер боли и ее локализация зависят от места расположения опухоли и стадии процесса, часто связаны с распространением его за пределы первичного очага. Нередко боль возникает тогда, когда ради­кальные меры не применимы из-за далеко зашедшего про­цесса.

Лечение. Установив диагноз и причину боли, присту­пают к лечению. В современной медицине существует много путей устранения боли: фармакологические средства, физио­терапевтические воздействия (например, инфракрасные, уль­трафиолетовые лучи), под влиянием которых боль притупля­ется и исчезает. Для устранения боли применяют местное обезболивание. С этой целью назначают кокаин, пиромекаин, дикаин, лидокаин, совкаин, анестезин, новокаин, для усиле­ния анестизирующего действия которого добавляют неболь­шое количество адреналина, и другие анестетики. Из методов обезболивания заслуживает внимание иглорефлексотерапия. В ринологии этот метод используют для снятия болевого син­дрома.

При фурункуле носа для устранения боли до созревания фурункула применяют мази (ихтиоловую и др.), физиотера­певтические процедуры (УФО, токи УВЧ), кожу вокруг ин­фильтрата обрабатывают спиртовыми растворами борной, са­лициловой кислот и левомицетина. Наличие фурункула носа является показанием к госпитализации ребенка. При поступ­лении в стационар назначают общеукрепляющие, рассасы­вающие и гипосенсибилизирующие средства. Для снятия боли при сикозе пораженный участок обрабатывают спирто­выми растворами и удаляют с него все волоски, после чего сма­зывают этот участок мазями («Оксикорт», гидрокортизоновая, линимент синтомицина), применяют жидкость Бурова, назна­чают УФО, токи УВЧ, которые облегчают боль. Боль при пере­днем сухом рините устраняют с помощью смягчающих и де­зинфицирующих мазей. Для устранения боли при ожогах и от­морожениях вместе с дезинфицирующими, противовоспали­тельными, рассасывающими средствами применяют анесте­зин, новокаин.

Больным с переломами костей носа перед проведением ре­позиции назначают анальгетики, седативные средства. Обеспе­чение свободного оттока выделений из воспаленной пазухи при синусите и восстановление носового дыхания помогают снять и болевой синдром. Больным назначают сосудосуживаю­щие капли в нос, сухое тепло на пазухи (песок, грелки, соль), физиотерапевтические процедуры. Снятию боли способствуют

пункции и промывание пазух дезинфицирующими растворами (фурацилин, перманганат калия, диоксидин, хинозол, этакри-пина лактат) с последующим введением в них антибиотиков и ферментов. Одновременно проводят общеукрепляющее лече­ние, назначают гипосенсибилизирующие средства.

Лечение хронического синусита начинают с устранения возможной причины заболевания. При одонтогенном сину­сите санируют зубы, при полипозном процессе удаляют по­липы. Поскольку этиология синдрома Шарлена окончательно не установлена, проводят в основном симптоматическое лече­ние — местное применение анестетиков (1% раствор кокаина или 2% раствор пиромекаина). В межприступном периоде в случае необходимости устраняют искривление носовой пере­городки, проводят санацию очагов инфекции в полости рта.

Профилактика. Для предотвращения болей в носу необходимы своевременное проведение мероприятий с целью предупреждения заболевания и повышения защитных сил организма. Профилактика должна быть направлена на ликвидацию острых и хронических воспалительных процес­сов верхних дыхательных путей, своевременное восстановле­ние носового дыхания с помощью консервативного, а в случае необходимости хирургического лечения. Она предусматри­вает проведение закаливающих и общеукрепляющих проце­дур, способствующих повышению защитных сил организма.

БРЕННЕМАНА СИНДРОМ. Заболевание проявляется острыми абдоминальными симптомами при острых заболева­ниях верхних дыхательных путей у детей. Вначале развивается одно или несколько заболеваний верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, аденоидит, ангина, гайморит), а через не­сколько дней возникает острая боль в животе, отмечаются на­пряжение передней брюшной стенки, тошнота, рвота.

ВОСПАЛЕНИЕ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА см. Синусит.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОНОСО­ВЫХ ПАЗУХ см. Синусит.

ГАЙМОРИТ (воспаление слизистой оболочки верхнече­люстной пазухи) см. Синусит.

ГЕМАТОМА И АБСЦЕСС НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ, -заболевание чаще возникает при травме носа, но у некоторых

134

135

больных причиной может быть грипп или другое инфекцион­ное заболевание. Сразу же после травмы вследствие разрыва кровеносных сосудов кровь скапливается между хрящом и надхрящницей и образуется гематома. Инфицирование при­водит к абсцессу носовой перегородки, а иногда — к ее перфо­рации.

Симптомы. Характерна заложенность носа.

Диагностика. При риноскопии видна припухлость в переднем отделе носовой перегородки. Повышение темпера­туры тела свидетельствует о нагноении гематомы. Для уточ­нения диагноза делают пункцию.

Лечение. Производят пункцию, отсасывают содержи­мое и вводят раствор антибиотика. В случае нагноения целесо­образно в области припухлости сделать широкий вертикаль­ный разрез с одной стороны и горизонтальный с другой, что предотвращает перфорацию перегородки носа. Затем осу­ществляют дренирование гнойника до полного излечения.

ГИЛФОРДА СИНДРОМ — нарушение развития наружной зародышевой оболочки. Характерны полный ангидроз (с вы­раженными расстройствами теплообмена), гипотрихоз, гипо-донтия или адентия, отсутствие обоняния и вкуса, иногда от­мечаются седловидный нос и атрофический ринит.

ГРЕБЕНЬ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА см. Искривление носовой перегородки.

ДЕМАЙЕРА СИНДРОМ. Заболевание проявляется гипер-телоризмом, широким расположением глаз, расщеплением . лобной кости и переносицы (хрящевой или костной).

ДЕМАРКЕ - ВИШЕ СИНДРОМ - комплекс наследствен­ных пороков развития ротовой полости и губ. Характерны «за­ячья губа», расщепленное небо, фистула нижней губы, гипо­плазия языка, седловидный увеличенный нос, «озабоченное» выражение лица ребенка.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПОЛОСТИ НОСА. В полости носа могут быть обнаружены различные предметы: бусинки, горох, семечки, пуговицы, мелкие детали от игрушек, реже — аска­риды, пиявки, острицы, «заблудившиеся» зубы.

Симптомы. Предметы с острыми краями обычно вы­зывают боль в носу и кровотечение, набухающие инородные тела затрудняют дыхание, вызывают воспаление с гнойными

выделениями. Небольшие инородные тела с гладкой поверх­ностью длительное время могут находиться в носу, не вызы­вая никаких изменений, иногда попадают в носоглотку, гор­тань, трахею и бронхи. Если инородное тело надолго задержи­вается в носу, то оно становится причиной развития длитель­ного сохранения ринита, образования грануляций. На нем и вокруг него наблюдаются отложения неорганических солей (известковых и фосфорных), в результате чего он становится похожим на камень (ринолит). Этиология ринолитов до на­стоящего времени не установлена. По-видимому, причиной их образования не всегда является инородное тело.

Диагностика. В отдельных случаях при односторон­ней заложенности носа, гнойных или сукровично-гноиных вы­делениях из носа с неприятным запахом, т. е. при подозрении на инородное тело полости носа, ребенка целесообразно об­следовать: выяснить анамнез, произвести риноскопию, паль­пацию зондом и др. Для уменьшения отека применяют 0,1% раствор адреналина. При отечности и кровоточивости слизи­стой оболочки, а также в тех случаях, когда небольшое ино­родное тело окружено пышными грануляциями или нахо­дится в задних отделах полости носа, его легче обнаружить при исследовании с применением хирургической оптики. Ме­таллические инородные тела и так называемые «заблудив­шиеся зубы» диагностируют с помощью рентгенографии.

Лечение. Инородное тело полости носа иногда выхо­дит самостоятельно при чиханье. В основном инородные тела удаляют с помощью инструментов, при этом необходимо предпринять меры, чтобы предотвратить аспирацию инород­ного тела в нижележащие отделы дыхательных путей. Не­большое инородное тело извлекают тупым крючком, который заводят занего, по дну полости носа в направлении сзади напе­ред. Нецелесообразно, а в ряде случаев опасно удалять ино­родное тело пинцетом, так как при этом оно может быть про­двинуто в глубь полости носа, хоану, носоглотку, попасть в гортань, трахею, бронхи, пищевод. Ущемленное инородное тело не следует извлекать с применением силы, его необхо­димо раскачать, высвободить вонзившиеся в ткани острые края, а затем удалить. Крупное инородное тело полости носа, которое нельзя удалить через естественные пути и раздробить Щипцами, удаляют с применением анестезии.

Живые инородные тела. В полости носа могут встречаться черви (острицы, пиявки, аскариды) и личинки насекомых. Аскариды попадают в верхние дыхательные пути из пищева­рительного тракта при рвоте или заползают туда самостоя-

136

137

тельно. При нахождении аскарид в полости носа дети жа­луются на головную боль, неприятные ощущения в носу. Аскариды могут заползти в околоносовые пазухи, гортань или трахею и вызвать асфиксию. Из полости носа их извлекают с помощью пинцета.

Самки остриц откладывают яйца в окружности заднего прохода, откуда при несоблюдении правил гигиены дети пе­реносят их в рот. В желудочно-кишечном тракте из яиц разви­ваются черви. Из желудка острицы заползают в рот и полость носа. Остриц уничтожают путем смазывания полости носа ментоловым маслом, после чего их извлекают пинцетом.

Пиявки попадают в организм при употреблении воды из стоячих водоемов. Из носоглотки они могут заползти в по­лость носа и вызвать носовые кровотечения, затруднение но­сового дыхания, зуд. Из полости носа пиявку извлекают, захва­тывая ее пинцетом.

Из насекомых в полости носа могут встречаться личинки мух. С помощью специального аппарата они присасываются к слизистой оболочке и разрушают ее надкостницу и подлежа­щую кость.

Симптомы. Боль в лобной и теменной областях. У не­которых больных наблюдаются головокружения. Из носа поя­вляется обильное слизистое отделяемое с сукровицей и непри­ятным запахом. При передвижении личинок происходит раз­дражение слизистой оболочки полости носа, в результате чего дети часто чихают.

Диагностика. Диагноз устанавливают с помощью передней риноскопии, при которой на слизистой оболочке об­наруживают белых личинок, производящих движения.

Лечение. По установлении диагноза необходимо осу­ществить анемизацию слизистой оболочки полости носа, а за­тем извлечь личинок с помощью носового пинцета. В случае неоднократного появления живых инородных тел в полости носа следует иметь в виду, что на теле человека иногда парази­тируют мухи Вольфарта, оводы, в том числе кожные — живо­родящие насекомые, на лету выбрасывающие живых личинок, которые из глаз могут попасть в полость носа по слезно-носо­вому каналу.

Ринолит. Носовые камни образуются в результате отложе­ния солей из секрета слизистой оболочки полости носа и слез­ных желез вокруг длительно находящегося в полости носа ино­родного тела. Образованию ринолитов способствуют измене­ния в полости носа (искривление перегородки, гипертрофия носовых раковин), вызывающие задержку отделения секрета

слизистой оболочки носа. Ринолиты могут иметь разную форму: овальную, округлую, в виде пластинки. Иногда они представляют собой слепок носовой полости. Чаще ринолиты являются одиночными, но могут быть и множественными.

Симптомы. Основными симптомами являются за­труднение носового дыхания, гнойные выделения из соответ­ствующей половины носа. Вокруг ринолита могут расти пыш­ные грануляции. Иногда наблюдаются явления общего харак­тера: головная боль, нарушение сна.

Диагностика. Ринолиты необходимо дифференци­ровать от остеомы и инородного тела полости носа. При этом нужно учитывать, что для инородного тела характерны соо­тветствующие данные анамнеза, слизистые или слизисто-гнойные выделения с неприятным запахом, периодически возникающие кровотечения из носа. При риноскопии опреде­ляют отечную слизистую оболочку полости носа, после ане-мизации которой обнаруживают инородное тело. Остеомы встречаются крайне редко и отличаются костной плотностью.

Лечение. Вначале удаляют окружающие ринолит слизь и гной. Если ринолит сдвинуть с места, то извлечь его с помощью инструмента нетрудно. Иногда ринолит удается протолкнуть кпереди изогнутым зондом, введенным под кон­тролем пальца в хоану. Большие плотные с неровными краями ущемленные ринолиты дробят щипцами и удаляют по ча­стям. В случаях глубокой локализации и возникновения за­труднений при удалении ринолита успеха можно добиться, впрыснув в соответствующую половину носа 2% раствор хло­ристоводородной кислоты или применив остроконечный электрокаутер. Крайне редко, когда ринолит большой, плот­ный и представляет собой слепок полости носа, для его извле­чения под общим обезболиванием вскрывают полость носа путем боковой резекции носовых костей.

У детей младшего возраста чаще приходится прибегать к наркозу, особенно при повторных вмешательствах. Вклинив­шиеся инородные тела с острыми краями, длительно находя­щиеся в полости носа, особенно в ее задних отделах, удаляют в стационаре. Попытки манипулировать в носу вслепую, без до­статочного освещения, любыми инструментами чаще всего безуспешны и опасны. В некоторых случаях можно использо­вать операционный микроскоп или стекловолоконную оп­тику, обеспечивающую хорошее освещение вплоть до хоан. Профилактика. В предупреждении попадания ино­родных тел в полость носа важное значение имеет санитарно-просветительная и воспитательная работа.

₁

138

139

ИСКРИВЛЕНИЕ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ. У детей это заболевание встречается часто.

Этиология. Причины деформаций перегородки носа различны. Дети могут наследовать это заболевание от родите­лей. Травматическое искривление обусловлено неправиль­ным срастанием отломков, компенсаторное давление на пере­городку носа увеличенной носовой раковиной, полипами, опу­холью. Искривление носовой перегородки может быть резуль­татом ее неравномерного роста (диспропорция развития).

Симптомы. Характерны затруднение дыхания через нос, гиперсекреция, сухость в глотке. В некоторых случаях средние носовые раковины и искривленная носовая перего­родка соприкасаются, полностью закрывая обонятельную щель, что является причиной гипо- или аносмии на стороне су­женной половины носа. Гребни и шипы, нередко соприкасаясь с носовой раковиной, давят на нее, вызывая головную боль и боли в надглазничной области. У некоторых детей отме­чаются готический свод неба, аденоидный тип лица, непра­вильное развитие и расположение верхних зубов, нарушение носового дыхания. При длительном его нарушении уменьша­ется газообмен в легких, появляются гипоксия и гиперкапния, наблюдаются биохимические сдвиги в крови, нарушаются об­менные процессы, иногда отмечаются судороги, ночное не­держание мочи, отставание в физическом развитии.

Диагностика. Искривление носовой перегородки необходимо дифференцировать от гребня и шипа. Гребень обычно локализуется на границе костного и хрящевого отде­лов носовой перегородки, шипы — в нижнем отделе.

Лечение. Оперативное вмешательство заключается в подслизистой резекции перегородки носа. Операция показана при нарушении носового дыхания, обоняния и возникших в связи с этим заболеваниях околоносовых пазух и уха. Беспо­койных детей оперируют в положении лежа. Производят вер­тикальный разрез слизистой оболочки перегородки носа и надхрящницы (мукопериоста) до хряща вблизи преддверия носа от спинки вниз до дна полости носа, отступив при­мерно 0,5 см от переднего хряща. В каждом конкретном случае подбирают более рациональный разрез. Через тот же разрез рассекают хрящ, отслаивают распатором слизистую оболочку с надхрящницей (надкостницей), раздвигают их в обе сто­роны, чтобы хрящ остался между створками зеркала Кил-лиана, и резецируют хрящевую, а в случае необходимости и костную искривленную часть перегородки носа. Во избежание западения носа вдоль перегородки оставляют полоску хряща

шириной около 3-4 мм. Однако перпендикулярную пластинку решетчатой кости можно удалить вплоть до самой спинки носа, и это не приведет к западению носа. Для сближения отс­лоенных листков слизистой оболочки и надхрящницы (над­костницы) их укладывают на прежнее место и тампонируют обе половины носа. Тампоны извлекают через 1-2 сут. Для улучшения обоняния стремятся резецировать перегородку носа в месте соприкосновения ее со средней носовой ракови­ной (в области обонятельной щели).

Профилактика. При повреждении перегородки носа (удар по носу, падение на нос, вывих или искривление) проводят репозицию отломков и удерживают их в правиль­ном положении с помощью тампонады, что позволяет предот­вратить срастание сломанных или вывихнутых частей носовой перегородки в неправильном положении.

Сочетание деформации перегородки носа с синуситом. Ис­кривление перегородки носа, сопровождающееся наруше­нием основных функций носа (дыхательной и др.), конечно же, способствует развитию острых воспалительных процессов в околоносовых пазухах и переходу острого их течения в хро­ническое.

Хроническое воспаление околоносовых пазух у данных больных проявляется частыми обострениями. У 70% больных хронические гнойные синуситы локализуются на стороне преимущественного нарушения носового дыхания. При соче­тании острого гнойного воспаления околоносовых пазух и ис­кривления носовой перегородки лечение целесообразно на­чать с санации пазух, а спустя 2-3 нед произвести подслизи-стую резекцию перегородки носа. Аналогичным образом сле­дует поступать при хроническом воспалении околоносовых пазух. Если обострения не повторяются, то на этом лечение прекращают. При повторном обострении хронического про­цесса показано оперативное вмешательство на пазухах. Про­должение хронического воспаления в пазухах обычно отмеча­ется у тех больных, у которых после подслизистой резекции перегородки носа дыхательная функция носа не нормализова­лась или восстановилась не полностью. При сочетании ис­кривления перегородки носа с полипозной формой синусита ограничиваются санацией пазух с последующей резекцией пе­регородки носа.

ИОВА СИНДРОМ — наследственный дефект иммунитета (аутосомно-рецессивный путь наследования). Характерны хо­лодные абсцессы, фурункулез или более глубокие гнойные

140

141

очаги без признаков воспаления; часто наблюдаются хрониче­ский ринит, синусит, отит, микробная экзема. Симптомы забо­левания проявляются при рождении и сохраняются годами.

КАРТАГЕНЕРА СИНДРОМ (триада Картагенера) вклю­чает триаду симптомов: 1) риносинусопатию, проявляющуюся полипозом носа, аномалиями развития околоносовых пазух (недоразвитие или даже их отсутствие), воспалительными процессами в них; 2) обратное расположение внутренних орга­нов; 3) бронхоэктазии. Кроме перечисленных симптомов, мо­гут наблюдаться и другие пороки развития: наличие добавоч­ной доли легкого, врожденные пороки сердца, шейные ребра, муковисцидоз. Считается, что в основе всех изменений лежит генетический фактор.

КИСТА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ. Киста может быть эмбрионального генеза, когда она формируется вслед­ствие развития зубов, или образоваться в результате изменений слизистой оболочки, закупорки выводного отверстия железы, выделяющей слизь, развития соединительной ткани. В кисте накапливается слизь, в результате чего она достигает больших размеров, истончает костную стенку верхней челюсти (чаще глазничную, переднюю, или лицевую). Чаще всего киста лока­лизуется на нижней стенке верхнечелюстной пазухи.

Симптомы. По мере увеличения кисты могут поя­виться упорная головная боль, ощущение тяжести в области верхней челюсти, виска, лба.

Диагностика. Для выявления кисты проводят рен­тгенологическое исследование околоносовых пазух в двух проекциях. О наличии кисты свидетельствует наличие округ­лой резко очерченной, обычно располагающейся на нижней стенке пазухи тени, которую можно обнаружить также с по­мощью контрастной рентгенографии, томографии, эхогра­фии, тепловидения. Для уточнения диагноза целесообразно произвести пункцию верхнечелюстной пазухи иглой Куликов­ского (или другой конструкции) и отсосать содержимое, кото­рое чаще всего янтарного цвета.

Лечение. Кисту можно удалить с помощью острой ложки, специального инструмента — цистотома и эндоназа-льно. Внутриносовой метод удаления кисты верхнечелюстной пазухи у детей имеет особенности. Он позволяет выполнить операцию в течение 15—20 мин и, если необходимо, на обеих пазухах. Предоперационная подготовка больного включает психотерапию и назначение транквилизаторов (триоксазин,

седуксен в возрастных дозах). За 30 мин до вмешательства ре­бенку вводят 1% раствор промедола и 1% раствор димедрола внутримышечно в дозах соответственно возрасту.

Операцию чаще производят в положении ребенка сидя под местной анестезией, которую осуществляют путем смазыва­ния слизистой оболочки носа 3% раствором кокаина и введе­ния 2-3 мл 0,5% раствора новокаина в толщу нижней носовой раковины в ее передних и задних отделах. К сублюксации ниж­ней носовой раковины прибегают только при ее выраженной гипертрофии. В начале операции пазуху пунктируют под сред­ней частью нижней носовой раковины с помощью иглы Кули­ковского, затем отверстие расширяют желобоватым зондом, далее острыми ложками удаляют из пазухи кисту, выскабли­вая кистозноперерожденные ткани. В этот момент обычно вы­ливается содержимое кисты. В сформированное соустье вво­дят тампон с 5% линиментом синтомицина. Через 1 сут там­пон удаляют и после анемизации слизистой оболочки носа 3% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина промывают пазуху с помощью канюли через образованное постоянное соустье теплым изотоническим раствором хлорида натрия, ра­створами фурацилина, пелоидина. Если необходимо, то про­водят повторное промывание пазухи. В нос закапывают сосу­досуживающие средства на фоне общеукрепляющего лече­ния; назначают дыхательную гимнастику.

КИСТОВИДНЫЕ РАСТЯЖЕНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ. Заболевание возникает в результате нарушения про­ходимости естественных отверстий околоносовых пазух, когда происходит растяжение их костных стенок накапливаю­щимся серозным, слизистым или гнойным содержимым. За­крытие естественных отверстий околоносовых пазух может произойти вследствие травмы, воспалительных процессов в полости носа и пазух, образования полипов, развития остеомы и других причин.

Различают мукоцеле и пиоцеле. При одновременном пора­жении нескольких пазух можно наблюдать, что содержимое их различается по цвету и консистенции, оно может быть светло-желтым или коричневым, обычно вязкое, без запаха. В состав содержимого входят муцин, холестерин, жир. По мере развития мукоцеле оболочка кисты значительно изменяется: истончается и металл азируется.

Симптомы. Признаки мукоцеле нередко появляются задолго до растяжения пазух. К ранним симптомам кистовид-ных растяжений относятся ощущение тяжести и нерезкой

142

143

боли в области пораженной пазухи, слезотечение из глаза с той

же стороны. В дальнейшем могут развиться конъюнктивит,

светобоязнь, блефарит. При травматическом генезе мукоцеле

1 до появления первых симптомов заболевания у детей обычно

• проходит 1—3 года, в то время как у взрослых больных этот ин-

• тервал может быть значительно большим.

Наиболее характерными признаками мукоцеле являются припухлость в области пораженной пазухи и смещение глаз­ного яблока, в связи с чем такие больные вначале обращаются к окулисту. Постепенно смещение глазного яблока становится более заметным, появляются ограничение его подвижности и нередко диплопия. При пальпации припухлости иногда отме­чается крепитация (пергаметный хруст), в некоторых случаях удается определить края дефекта кисты. Припухлость, образо­вавшаяся при растяжении пазухи, покрыта неизмененной ко­жей, не спаянной с подлежащими тканями. По мере увеличе­ния размеров мукоцеле и значительного разрушения глазнич­ной стенки пазухи пальпаторно можно определить флюктуа­цию.

Риноскопические изменения вначале часто отсутствуют. Позднее иногда определяются увеличение средней носовой раковины, ее смещение, выпячивание слизистой оболочки из-под средней носовой раковины в виде буллы.

Кистовидное растяжение лобной пазухи начинается с вы­пячивания глазничной стенки, которое вначале больше выра­жено в области верхневнутреннего угла глазницы. Иногда появляются ощущения распирания, головная боль. Посте­пенно нарастает экзофтальм. При дальнейшем развитии забо­левания, глазная щель на пораженной стороне смещается книзу в отличие от другой. Глазное яблоко смещается вниз и кнаружи, отмечается диплопия.

В случае кистовидного растяжения пазух решетчатой кости отмечается образование одной кистовидной полости. Возмо­жен рост кисты как кнаружи, так и в полость носа. Наружная стенка поражается чаще, и в этом случае наблюдается выпячи­вание глазничной пластинки, что проявляется смещением глазного яблока кнаружи, но экзофтальм обычно выражен меньше, чем при растяжении лобной пазухи. Подвижность глазного яблока почти всегда сохранена. В случае выпячива­ния медиальной стенки отмечается смещение средней носо­вой раковины, которая достигает перегородки носа и иногда смещает последнюю. Нарушение оттока слезной жидкости при поражении пазух решетчатой кости наблюдается чаще, чем при кистевидном растяжении других пазух.

При выраженном кистовидном растяжении лобной пазухи и пазухи решетчатой кости и образовании большой общей по­лости не всегда легко установить, какая пазуха явилась исход­ным местом образования мукоцеле. В случаях изолированного поражения верхнечелюстной пазухи клинические проявления мукоцеле сводятся к смещению медиальной стенки в полость носа, а глазного яблока кверху и кпереди, асимметрии лица из-за припухлости щеки.

Диагностика. В начальных стадиях заболевания до появления растяжения стенок околоносовых пазух и дефектов костных стенок глазницы установить диагноз очень трудно. Вследствие бессимптомного начала заболевания и медлен­ного течения патологического процесса больные за помощью не обращаются. Затем, по мере нарастания симптомов пораже­ний органа зрения, больных направляют к окулисту, который чаще всего высказывает предположение о наличии опухоли глазницы.

Решающее значение в диагностике придают рентгеноло­гическому исследованию, которое позволяет не только уста­новить наличие и протяженность мукоцеле, но и выявить де­фекты в костных стенках глазницы и околоносовых пазух. Рен­тгенологические признаки мукоцеле не потеряли своего зна­чения и в настоящее время, несмотря на признание и примене­ние на практике нового вида исследования — компьютерной томографии, соединившей в себе последние достижения рен­тгеновской и вычислительной техники. Однако для интерпре­тации компьютерных томограмм необходим опыт, и пока кли­нические симптомы имеют первостепенное значение при установлении диагноза.

В детском возрасте мукоцеле дифференцируют от опухоли глазницы, мозговой грыжи, дермоидной кисты, энантемы слезного мешка, а иногда и от синусита. Относительно быст­рый рост злокачественной опухоли и поражение зрения позво­ляют отличить ее от мукоцеле. Затруднения могут возникнуть при дифференциации мукоцеле и мозговой грыжи, исходя­щей из корня носа и медиальной стенки глазницы. Отличи­тельными признаками мозговой грыжи являются ее врожден­ный характер, в то время как мукоцеле у детей обычно возни­кает после 8-10 лет, характерный вид и связь грыжи с поло­стью черепа (пульсация, напряжение при крике, кашле, мозго­вые явления в виде замедления пульса, судороги и т.п.). Муко­целе может быть принята за мозговую грыжу в тех случаях, когда разрушена не только глазничная, но и мозговая стенка, в результате чего пульсация мозга передается на мукоцеле, что

144

145

может быть ошибочно расценено как непосредственная пуль­сация мозга. В этом случае важен рентгенологический признак мозговой грыжи—дефект кости округлой или овальной формы в месте соединения лобной и решетчатой или лобной и носовой костей с четкими, иногда уплотненными краями. На рентгенограмме в боковой проекции виден нависающий край кости в виде козырька, что является характерным признаком мозговой грыжи.

В некоторых случаях возникают затруднения при диффе­ренциальной диагностике мукоцелеидермоидной кисты, осо­бенно если последняя располагается у медиального края глаз­ницы. В отличие от мукоцеле она существует с рождения или появляется в раннем детском возрасте.

Мукоцеле пазух решетчатой кости иногда напоминает рас­ширенный слезный мешок. Если при давлении на выпуклость из слезной точки выделяется гной и припухлость уменьша­ется, то можно думать о поражении слезного мешка.

Хронические синуситы с деструкцией костной стенки мо­гут осложниться субпериостальными абсцессами, но острота процесса и болевая реакция нехарактерны для мукоцеле.

Лечение. Для хирургического лечения применяют классические наружные методы, обеспечивающие эффектив­ное дренирование через широкое стойкое соустье.

КРЕЯ — ЛЕВИ СИНДРОМ — комплекс врожденных поро­ков развития. Заболевание проявляется гиперсекрецией сли­зистой оболочки полости носа, а также слезной жидкости, слюны, желудочного сока, расстройством обмена хлоридов, могут быть кальцинаты в шейных позвонках. Атропин гипер­секрецию не снижает.

КРОВОТЕЧЕНИЕ НОСОВОЕ- Кровотечение из носа обычно является симптомом какого-либо заболевания — опу­холи носа (ангиома) или околоносовых пазух, инородного тела носа. К носовым кровотечениям у детей приводят инфек­ционные заболевания — грипп, дифтерия, скарлатина, корь, брюшной тиф, болезни крови (лейкоз, гемофилия, хлороз, пурпура и др.), скорбут, сепсис, нефрит, заболевания сердечно­сосудистой системы (порок сердца, недостаточность кровооб­ращения и др.)- Носовые кровотечения иногда возникают в пе­риод полового созревания (возможны викарные носовые кро­вотечения вместо менструаций у девочек старше 12 лет), при застойных явлениях. У мальчиков носовые кровотечения от­мечаются чаще, чем у девочек. При заболеваниях органов кро-

вообращения и почек наблюдаются артериальные кровотече­ния, при геморрагических диатезах они имеют капиллярный характер, при воспалительных заболеваниях носа возникают венозные носовые кровотечения. Чаще всего (в 96% случаев) отмечаются кровотечения из передненижнего отдела носовой перегородки, называемой зоной Киссельбаха.

Лечение. Прежде всего необходимо остановить крово­течение. Для этого голове ребенка придают возвышенное по­ложение, воротник должен быть расстегнут, к ногам кладут теплую грелку, а на нос — холод. Ребенка заставляют дышать через нос, проводят оксигенотерапию (вдыхание кислорода через нос из кислородной подушки). Важно выяснить, из какой половины носа течет кровь. Необильное кровотечение можно остановить, прижав пальцем крыло соответствующей поло­вины носа к носовой перегородке. Иногда целесообразно вве­сти в соответствующую половину носа ватный шарик, жела­тельно смоченный перекисью водорода, аминокапроновой кислотой, адреналином, тромбином. Если кровотечение при­нимает угрожающий характер, то необходимы более дейст­венные меры.

Перед прижиганием необходимо определить источник кровотечения. Носовые ходы очищают от сгустков крови, вы­сморкавшись. Если источник кровотечения в типичном месте не обнаружен, то следует предположить, что он находится в задних отделах носа. Для прижигания применяют трихлорук-сусную кислоту, 10% раствор нитрата серебра, а также гальва­нокаустику. Прижигание можно производить сразу с двух про­тивоположных сторон носовой перегородки. Необходимо, чтобы места прижигания не были расположены друг против друга. Излишек кислоты на слизистой оболочке нейтрализуют 2% раствором гидрокарбоната натрия (соды).

В случае неэффективности такого лечения проводят пере­днюю тампонаду. Тампоны оставляют на 24 ч, затем удаляют и, если кровотечение продолжается, полость носа тампони­руют вновь. Если кровь истекает из задних отделов носа, то пе­редняя тампонада может быть безуспешной. В редких случаях осуществляют заднюю тампонаду. Сочетание передней и зад­ней тампонады является более надежным способом времен­ной остановки кровотечения. Тампон предварительно пропи­тывают эмульсией или гемостатическим веществом. Тампон можно смочить 3% раствором перекиси водорода, плазмой, сывороткой крови, ввести с тромбином, гемостатической губ­кой. Для тампонады носа предложены пневматические там­поны различной конструкции: спавшийся резиновый тампон

10 Шеврыгин Б.В.

146

147

(баллон) вводят в полость носа, расправляют его там, затем на­гнетают в него воздух, раздуваясь, он давит на слизистую обо­лочку носа, сдавливая сосуды.

С гемостатической целью назначают внутрь или внутри­венно 10% раствор хлорида кальция, 1% раствор викасола. При выраженном кровотечении и большой кровопотере перели­вают кровь капельно внутривенно.

Из хирургических мер рекомендованы отслаивание слизи­стой оболочки носа вместе с надхрящницей, перевязка приво­дящих артерий на протяжении. Если кровотечение не остана­вливается, то перевязывают кровеносные сосуды. Перевязке подлежат наружная сонная (одна или обе) и внутренняя че­люстная артерии. Если после перевязки наружной сонной арте­рии с одной стороны кровотечение не прекращается, то необхо­димо произвести перевязку наружной сонной артерии с другой стороны. Крайней мерой при остановке носового кровотечения является перевязка обеих наружных сонных артерий.

КУНДРАТА СИНДРОМ — наследственные аномалии раз­вития мозга и черепа (аутосомно-рецессивное наследование). Характерны отсутствие центров обоняния, агенезия костей носа, глазной гипотелоризм (иногда — циклопия) и другие по­роки развития.

ЛИКВОРЕЯ НОСОВАЯ. Данная патология у детей встре­чается редко.

Этиология. Носовая ликворея может развиться при черепно-мозговой травме, гидроцефалии, аномалиях разви­тия как следствие оперативных вмешательств в полости носа и на околоносовых пазухах. Носовая ликворея, возникающая не­посредственно после травмы, называется первичной, или ран­ней. Вторичная, или поздняя, ликворея развивается через не­которое время после травмы. Причинами развития носовой ликвореи являются различные воспалительные и опухолевые заболевания, обусловливающие длительное повышение вну­тричерепного давления. При аномалиях развития, в частности при мозговой грыже, может произойти разрыв твердой мозго­вой оболочки с последующим развитием носовой ликвореи. Нередко носовая ликворея возникает после различных опера­тивных вмешательств в полости носа и околоносовых пазу­хах — полипотомии, этмоидотомии. Причиной носовой лик­вореи может оказаться травма, нанесенная во время операции на лобной пазухе по поводу риногенного внутричерепного ос­ложнения.

Симптомы. Основным признаком, свидетельствую­щим о наличии носовой ликвореи, является выделение из но­совой полости, как правило из одной половины носа, светлой прозрачной жидкости. Риноскопически при этом определя­ется гипертрофированная влажная слизистая оболочка в од­ной половине носа. Иногда удается обнаружить фистулу, через которую выделяется цереброспинальная жидкость. При обильном ее истечении может развиться гипотензионный синдром, который проявляется головной болью, общей слабо­стью, понижением спинального давления.

Диагностика. Для того чтобы дифференцировать носовую ликворею от ринита, производят биохимическое ис­следование выделяющейся жидкости. В цереброспинальной жидкости содержится 5—8 ммоль/л сахара, 0,2—0,33%о белка. В секрете слизистой оболочки носа сахара нет, уровень белка повышен. Помощь в диагностике может оказать наличие так называемого симптома носового платка: носовой платок, смоченный носовым секретом, после высыхания становится жестким, при смачивании цереброспинальной жидкостью платок остается мягким. Важным методом диагностики но­совой ликвореи является рентгенологическое исследование. Делают обзорные краниограммы. Томография позволяет выявить повреждение костей в области дна передней череп­ной ямки.

Локализацию фистулы определяют с помощью контраст­ной пневмоэнцефалографии. Вместе с воздухом вводятся кон­трастное вещество, которое из боковых желудочков попадает в цистерны основания мозга, лобную пазуху и пазуху решетча­той кости. Небольшая часть контрастного вещества задержи­вается в фистуле, что и помогает уточнить ее локализацию. В последнее время для выявления скрытой носовой ликвореи используют редиоизотопную диагностику с применением ра­диоактивного фосфора.

Лечение. Основной целью терапии является ликвида­ция сообщения между субарахноидальным пространством и носовой полостью. Больной ребенок должен соблюдать по­стельный режим, находиться в положении полусидя. Ему нельзя чихать, кашлять и напрягаться. Из медикаментозных средств назначают антибиотики и витамины группы В. Для уменьшения внутричерепного давления проводят дегидрата-Ционную терапию. В качестве дегидратационных средств при­меняют 10% раствор хлорида натрия внутривенно по 5—10 мл в зависимости от возраста ребенка, 20—40% раствор глюкозы, внутримышечно вводят 15% раствор сульфата магния по

148

149

3—8 мл. Можно ввести 25% сульфат магния в клизме (до 50—100 мл медленно в теплом виде). Целесообразны повторные спин­номозговые пункции с медленным выпусканием цереброспи­нальной жидкости под контролем давления. Этим обеспечи­вается продолжительное снижение внутричерепного давле­ния. Давление необходимо снижать на 25—30% от исходного. Для своеобразной тампонады дефекта твердой мозговой обо­лочки иногда осторожно эндолюмбально вводят кислород в количестве 15—20 мл. При вторичной ликворее консерватив­ное лечение проводят в течение 10—15 дней.

В случае неэффективности консервативной терапии в тече­ние 6—8 дней переходят к хирургическому лечению, цель кото­рого — обнаружение и закрытие дефекта в твердой мозговой оболочке и костях черепа. В зависимости от подхода к повреж­денному участку твердой мозговой оболочки все оперативные вмешательства делят на две группы — с транссинусальным (транссфеноидальным) и транскраниальным подходом, кото­рые могут быть осуществлены экстра- или интрадурально. Пе­ред операцией санируют очаг в околоносовых пазухах. При разрывах твердой мозговой оболочки ее сшивают, а при об­ширных дефектах производят пластику с целью предотвраще­ния пролабирования в дефект и ущемления твердой мозговой оболочки. Костный дефект тоже закрывают путем пластики.

Транссинусальный подход используют в основном отори­ноларингологи. Показаниями к его применению являются: от­крытый перелом лобной пазухи; слепое проникающее ране­ние лобной пазухи с повреждением обеих стенок и неглубо­ким расположением костных отломков и инородных тел в ве­ществе мозга; посттравматические фронтиты; остеомиелит костных стенок лобной пазухи.

Подход по Киллиану — Зарицкому заключается в том, что вдоль брови делают дугообразный разрез кожи, огибающий глазницу. Далее разрез продолжают по боковой поверхности носа и заканчивают у нижнего конца носовой кости. Для того чтобы обеспечить питание образуемого при этой операции костного мостика, необходимо сохранить полоску надкост­ницы. Делают два параллельных разреза надкостницы: верх­ний идет параллельно верхнему краю глазницы на расстоянии 0,5 см от нее, направление нижнего разреза совпадает с направ­лением костного разреза, он начинается от надглазничной вы­резки и дугообразно спускается до середины лобного отростка верхней челюсти. Распатором отслаивают мягкие ткани от ли­цевой стенки лобной пазухи и верхневнутреннего отдела глаз­ницы.

Трепанацию начинают кверху от намеченного костного мостика и удаляют всю лицевую стенку пазухи. Далее резе­цируют глазничную стенку лобной пазухи со стороны глаз­ницы или изнутри со стороны открытой лобной пазухи. В ре­зультате произведенной операции над вскрытой лобной па­зухой остается костный мостик шириной 0,5 см. Удаляют па­тологическое содержимое из пазухи и осматривают ее зад­нюю стенку для выявления места повреждения. Далее резе­цируют часть задней стенки пазухи, вскрывают переднюю черепную ямку и находят фистулу в твердой мозговой обо­лочке. Операции с транскраниальным подходом производят нейрохирурги.

MAC - МАГРО БОЛЕЗНЬ — массивные носовые кровоте­чения, возникающие без видимой причины; редко наблю­даются кровотечения из других слизистых оболочек.

МЕЛЛЕРА - БАРЛОУ СИНДРОМ - авитаминоз С у груд­ных детей и у детей раннего возраста, преимущественно бо­леют дети в возрасте от 6 мес до 17₃ лет. Характерны беспокой­ство, плохой аппетит, кровянистый насморк, кровоточивость десен, гематурия, отеки конечностей. При рентгенологиче­ском исследовании определяются очаги просветления в мета-физах, трещины, переломы. После излечения долго сохра­няются рентгенологически выявленные изменения в костях.

МУКОВИСЦИДОЗ см. Синусит.

МОЗГОВАЯ ГРЫЖА. Мозговой грыжей называют врож­денную аномалию в виде выпячивания ткани мозга вместе с его оболочками через кости черепа. Это выпячивание может быть как снаружи, так и в полости носа и носоглотке, часто со­четается с гидроцефалией, микроцефалией и другими врож­денными пороками развития.

Симптомы. Образование может быть похоже на по­лип; оно может быть упругим, флюктуирующим, плотно спа­янным с окружающими тканями и при крике ребенка стано­вится напряженным.

Диагностика. Необходимо выяснить анамнез (врож­денный характер припухлости). Характерна локализация обра­зования — корень носа, носовая полость или носоглотка. Кон­систенция его обычно упругая. При обследовании опреде­ляют, нет ли других пороков развития, возможно, более тяже­лых и опасных для жизни ребенка.

150

151

Лечение. Оперативное вмешательство заключается в том, что после наложения лигатуры на основание мозговой грыжи ее отсекают, дефект в кости закрывают костной пла­стинкой, рану зашивают наглухо.

ОБОНЯНИЯ НАРУШЕНИЯ. У детей встречаются разные формы нарушения обоняния: понижение функции — гипо-смия, ее повышение — гиперосмия, полное отсутствие обоня­ния — аносмия, извращенное обоняние — паросмия, или ка-космия. При распираторной гипосмии (или аносмии) воз­дух—носитель частичек пахучего вещества вследствие ка­ких-либо анотомических или патологических изменений в полости носа (полипы, искривление носовой перегородки, воспалительный процесс и др.) не может попасть в обоня­тельную область либо через обонятельную щель туда прони­кает лишь небольшое количество его. Эссенциальная гипо-смия (или аносмия) характеризуется поражением перифери­ческих рецепторов обонятельного анализатора. Ее вызывают грипп, озена, атрофический ринит, синусит, ОРВИ. Аносмия возникает при травмах, опухолях и абсцессах мозга. Возмо­жен переход распираторной гипо- или аносмии в эссенциаль-ную.

Диагностика, Диагноз устанавливают на основании результатов риноскопии, микрориноскопии, качественного и количественного исследований обоняния, уточнения харак­тера нарушения обоняния (респираторная или эссенциальная форма). С целью дифференциальной диагностики респира­торной и эссенциальной гипо- или аносмии применяют адре­налиновую (эфедриновую) пробу. Слизистую оболочку поло­сти носа и особенно обонятельную щель смазывают 0,1% ра­створом адреналина или 3% раствором эфедрина, что облег­чает поступление пахучего воздуха к обонятельной области через обонятельную щель. На основании полученных данных уточняют форму заболевания. При респираторной гипо- или аносмии обоняние значительно улучшается, при эссенциаль­ной — не изменяется, а в случае сочетанной патологии улучша­ется в той или иной степени.

Лечение. С целью улучшения обоняния при респира­торной форме гипо- или аносмии разработаны микрохирурги­ческие вмешательства [Шеврыгин Б.В., 1972]. Их производят с помощью хирургической оптики при гипертрофическом ри­ните, буллах, полипах носа, синехиях, атрезиях, травмах носа, деформациях перегородки носа, опухолях, аномалиях разви­тия полости носа. При эссенциальной гипо- или аносмии лече-

ние направлено на устранение причины ее возникновения и сочетается с назначением стимулирующей терапии, витами­нов группы В.

ОЗЕНА. Заболевание характеризуется выраженной атро­фией слизистой оболочки полости носа и костного скелета но­совых раковин, образованием корок и специфическим зловон­ным запахом. В основном болеют дети старше 5 лет, де­вочки - в 2-3 раза чаще.

Этиология. Несмотря на многочисленные теории, этиология заболевания до настоящего времени неясна. Основ­ными причинами его развития считают генетический фактор и влияние внешней среды. У некоторых детей заболевание на­чинается примерно в 6 лет. Морфологические изменения: же­лезы слизистой оболочки атрофируются, эпителий орогове-вает и отторгается, атрофируется не только слизистая обо­лочка, но и костный скелет носовых раковин.

Симптомы. Образующиеся в полости носа корки серо­вато-зеленого цвета, которые разлагаются, что сопровожда­ется зловонным сладковатым гнилостным запахом из носа, ко­торый сами дети могут и не ощущать вследствие атрофии ре­цепторов обонятельного анализатора. Несмотря на чрезмерно широкую полость носа, вследствие выраженной атрофии сли­зистой оболочки у детей иногда затруднено носовое дыхание, что, по-видимому, объясняется отсутствием ощущения про­хождения воздуха через нос. Сухость в носу и глотке, наруше­ние или полное отсутствие обоняния, атрофический фарин­гит, ларинготрахеобронхит постоянно сопутствуют озене. Корки нередко образуют слепок полости носа, удаляются с трудом, после чего слизистая оболочка представляется резко атрофированной, бархатисто-красного цвета, местами крово­точит, иногда виден скелет носовых раковин. Носовые рако­вины атрофированы, небольшие по размеру, что позволяет без труда рассмотреть задние отделы полости носа и носог­лотку, где отмечаются аналогичные изменения, однако чаще менее выражены, чем в полости носа. Задняя стенка глотки раздражена, характеризуется наличием корок, сухим блеском и как бы покрыта лаком.

Лечение. От врача требуется исключительная настой­чивость в проведении лечения, которое должно быть ком­плексным и включать как местную, так и общую терапию. Вследствие зловонного запаха из носа особое внимание уде­ляют местному лечению (наряду с общим), направленному на отторжение и удаление корок. С этой целью целесообразно

152

153

применять пульверизацию щелочных растворов (1% раствор гидрокарбоната натрия). Рекомендуют смазывание слизистой оболочки в полости носа раствором Люголя или его закапыва­ние, вкладывание в полость носа на 1—2 ч тампона с пчелиным медом, стерильным вазелином, персиковым или абрикосовым маслом, щелочные ингаляции.

Этиотропная терапия направлена на подавление возбуди­теля заболевания — клебсиеллы озены. С этой целью назна­чают антибиотики (синтомицин, гентамицин) в виде мазей, эмульсий, аэрозолей, порошков от одного до нескольких раз в сутки. Наиболее эффективно парентеральное введение анти­биотиков. С целью общего воздействия проводят аутогемоте-рапию, переливание крови, протеино- и вакцинотерапию, де­лают инъекции никотиновой кислоты, витамина А, экстракта алоэ, кокарбоксилазы.

ОСТЕОМИЕЛИТ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ У ДЕ­ТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА см. Синусит.

ОТМОРОЖЕНИЕ НОСА. Отморожение носа наблюдается редко, главным образом у ослабленных, анемичных детей. Различают четыре степени отморожения носа: I —припух­лость и цианоз кожи, II — образование пузырей, Ш — некроз кожи, IV — некроз хряща.

Симптомы. Вначале отмечаются покраснение кожи на кончике носа, снижение ее чувствительности и несильная боль, которую дети часто не замечают. При дальнейшем ох­лаждении кожа становится нечувствительной («немеет»), без­болезненной, приобретает синюшно-красный цвет.

Лечение. При I степени отморожения носа местно при­меняют тепло (компрессы), оксикорт, протирают кожу спиртом. При образовании пузырей их вскрывают. В тяжелых случаях проводят местное и общее противовоспалительное лечение.

ПАЙЛА СИНДРОМ — врожденная краниометафизарная дисплазия.

У ребенка отмечаются колбовидное расширение метафи-зов и гиперостоз костей черепа, изменения височной кости, со­провождающиеся тугоухостью, а также сужение входа в по­лость носа и затруднение носового дыхания.

РИНИТ. Воспаление слизистой оболочки полости носа ча­сто встречается у детей в острой или хронической форме. У детей грудного возраста острый ринит может протекать тя­жело.

Этиология. Особое значение придают переохлажде­нию, активизации микрофлоры полости носа, пониженной ре­активности организма.

Симптомы. Характерны гиперемия и отечность сли­зистой оболочки носа, слизистые, а затем гнойно-слизистые выделения из носа, повышенная температура тела, недомога­ние, разбитость, отсутствие аппетита, головная боль, затруд­нение, а иногда и отсутствие носового дыхания.

Диагностика. При установлении диагноза трудно­стей не возникает.

Лечение. Рекомендуют постельный режим, пребыва­ние ребенка в теплом помещении, 1—2% раствор эфедрина (по 3—5 капель в каждую половину носа 3 раза в день), 1% ра­створ борной кислоты (10 мл) с 0,1% раствором адреналина (10 капель) по 3—6 капель в каждую половину носа 3 раза в день, растворы нафтизина и санорина (0,05% или 0,1%). Важно убедить родителей в пользе правильного закапывания капель в нос и отсмаркивания. Назначают инсуффляцию в нос порошка антибиотиков и сульфаниламидных препара­тов,

В начальной стадии развития заболевания назначают от­влекающие, мочегонные и потогонные средства, в случае не­обходимости жаропонижающие. Местно применяют препа­раты, способствующие восстановлению нарушенной дыха­тельной функции, и против омикробные средства.

Особенно важно восстановить дыхательную функцию у де­тей грудного возраста не только из-за нарушения питания, но и потому, что это предупреждает развитие осложнений (распро­странение процесса на нижние отделы дыхательных путей, слуховые трубы, т.е. среднее ухо). С этой целью отсасывают слизь из каждой половины носа с помощью небольшой груши, рекомендуют закапывать раствор адреналина с борной кислотой в соотношении 1:5000 или грудное молоко, можно применять 20% раствор альбуцида. Детям более старшего воз­раста из сосудосуживающих средств можно назначить эфе­дрин, галазолин, адреналин, атревин и др., причем их лучше не закапывать, а вводить с помощью турунд. Однако длитель­ное применение этих средств может привести к нежелатель­ным последствиям: отеку слизистой оболочки носа, аллерги-зации. Для восстановления дыхания через нос и улучшения его физиологических функций, особенно защитной функции слизистой оболочки, необходимо систематически очищать нос. Дети старшего возраста сами могут правильно смор­каться, выдувая слизь из носа без усилий при полуоткрытом

154

155

рте, поочередно закрывая то правую, то левую половину носа. Если в полости носа много слизи, то ее необходимо аспириро-вать с помощью резинового баллончика. В случае насыхания корок у входа в нос их размягчают стерильным прокипячен­ным маслом (оливковым, подсолнечным), вазелином или ок-сикортом и затем осторожно удаляют ватным фитильком.

Детям до 3 лет противопоказаны кокаин как токсичное средство и ментол из-за возможного спазма голосовой щели. Больным детям старшего возраста при обильных водянистых выделениях из носа иногда для получения быстрого эффекта можно назначить настойку белладонны (5 мл) с валерианой (10 мл) по 10 капель 3 раза в день или беллоид в виде драже (до 2 драже в день). Понижая тонус парасимпатической нервной си­стемы и уменьшая секреторную функцию желез, эти средства способствуют регрессии воспалительного процесса и улучше­нию самочувствия.

В случае повышения температуры тела при насморке не всегда следует рекомендовать жаропонижающие средства (ацетилсалициловую кислоту, анальгин), так как они усили­вают потоотделение, могут предрасполагать к различного рода осложнениям и ухудшать течение болезни, снижая рези-стентность организма к инфекционной агрессии.

Питание больного должно быть полноценным, регуляр­ным, содержать достаточное количество витаминов.

С целью оказания противомикробного действия назна­чают сульфаниламидные препараты в виде инсуффляций. Не следует часто применять ранее широко распространенное вве­дение порошков антибиотиков, так как они очень часто вызы­вают аллергические реакции или способствуют аллергизации организма.

Из физиотерапевтических методов применяют УФО местно и на область подошв (6—8 биодоз); токи УВЧ (на об­ласть носа по 5—8 мин, первые 3 дня ежедневно, а затем через день), микроволновое воздействие на область носа, эффек­тивны ингаляции (теплощелочные, щелочно-масляные, мас-ляно-адреналиновые, фитонцидами, медовые и др.).

Необходимы постельный режим, рациональное питание, пища, богатая витаминами (особенно витаминами А и С). Де­тям грудного возраста перед кормлением закапывают в нос 1% раствор эфедрина. Рекомендуют противогриппозную вак­цину, антибиотики.

Ринофарингнт у новорожденных и детей грудного возраста.

Этиология. Причиной заболевания чаще всего явля­ется вирусная инфекция.

Симптомы. Характерны выделения из носа. Темпера­тура тела может быть повышена до 40° С.

Лечение. Терапия в основном та же, что и при остром рините. Перед кормлением ребенка в нос закапывают сосудо­суживающие средства, при обильном отделяемом показана его аспирация из полости носа. Если к вирусной инфекции присоединяется бактериальная, то назначают антибактери­альные препараты.

Ринит вазомоторный. Заболевание встречается у детей старшего возраста, причем чем старше ребенок, тем чаще у него наблюдается типичная клиническая картина вазомотор­ного ринита. Различают две формы вазомоторного ринита: ал­лергическую и нейровегетативную (см. Синусит аллергиче­ский), а по выраженности клинических признаков — гиперсе­креторную, вазомоторную и комбинированную формы [Дай-няк Л.Б., 1962]. В зависимости от длительности течения вазо­моторный ринит делят на сезонный и постоянный, острый, по-дострый и хронический.

Этиология и патогенез. При аллергической форме этиологическим фактором является аллерген, который вызывает сенсибилизацию организма. Нейровегетативная форма заболевания обусловлена расстройством нейровегета-тивных и эндокринных механизмов.

Симптомы. Вазомоторный ринит нередко протекает на фоне гипертрофического ринита. Характерны приступы чи­ханья, обильные водянистые выделения из носа, затруднен­ное носовое дыхание, зуд. Во время приступа наблюдаются ги­перемия кожи лица и конъюнктивы, слезотечение, ухудшение общего состояния. При риноскопии выявляют выраженное на­бухание нижних носовых раковин, наличие сизых и белых пя­тен Воячека, большое количество секрета в общих и нижних носовых ходах. Бледная окраска слизистой оболочки нижних носовых раковин сочетается с мелкоточечной пятнистостью красноватого или сизого оттенка, отеком слизистой оболочки носовых раковин. Основными симптомами вазомоторного ри­нита являются нарушение дыхания через нос и гиперсекреция.

Течение вазомоторного ринита, как правило, длительное, отмечаются нарастание или уменьшение симптомов в течение года, приступы пароксизмального чиханья, местный или рас­пространенный зуд, непостоянная головная боль, периодиче­ски возникающая заложенность носа. У детей с аллергической формой ринита во время приступа наблюдается увеличение нижних и средних носовых раковин вследствие их набухания. Слизистая оболочка полости носа голубой или бледной окра-

156

157

ски. Период приступа характеризуется выделением из носа обильного водянистого секрета. При нейровегетативной форме вазомоторного ринита также наблюдается набухание носовых раковин, обусловливающее сужение носовых ходов, затруднение дыхания через нос и нарушение обоняния. Для хронического вазомоторного ринита характерно отсутствие сезонных колебаний в течении заболевания. С самого начала заболевание имеет хроническое течение. У ребенка отме­чаются общая слабость, головная боль, утомляемость, повы­шенная возбудимость, плаксивость, обидчивость, ухудшение памяти, потеря аппетита.

Диагностика. Характерны жалобы ребенка, данные анамнеза, клинические симптомы, результаты аллергологиче-ского исследования (определение количества эозинофилов в крови и отделяемом из носа, кожные аллергические пробы с бактериальными аллергенами и др.). Особое значение при­дают триаде симптомов: чиханью, заложенности носа, обиль­ным жидким выделениям из носа. Наличие белых и сизых пя­тен на слизистой оболочке является патогномоничным при­знаком вазомоторного ринита. Дифференциальная диагно­стика между аллергической и нейровегетативной формами ва­зомоторного ринита основывается на совокупности сведений: учитывают данные анамнеза, наличие эозинофилии в перифе­рической крови и выделение слизи из полости носа, резуль­таты кожных аллергических проб с небактериальными и бак­териальными аллергенами, риноскопии, клиническое тече­ние.

Вазомоторный ринит дифференцируют от острого и хро­нического ринита, гриппа, ОРВИ, хронического гайморита. Для аллергической формы вазомоторного ринита наиболее характерны типичные приступы и наличие сенсибилизации к различным экзо- и эндоаллергенам, для нейровегетативной — отсутствие данных, которые свидетельствовали бы об аллер­гии, и наличие вегетососудистой дистонии.

Лечение. Больным проводят специфическую и неспе­цифическую гипосенсибилизацию. Специфическую гипосен-сибилизацию осуществляют в том случае, если обнаружен ал­лерген, к которому имеется сенсибилизация организма. Для этого после предварительного смазывания слизистой обо­лочки 3% раствором кокаина вводят 0,2—0,5 мл спленина в сли­зистую оболочку переднего отдела нижней носовой рако­вины. Курс лечения состоит из 6—7 инъекций, которые произ­водят через 2—3 дня. Спленин можно вводить внутримышечно или эндоназально. Для эндоназального введения спленина на

масляно-мазевой основе используют ультразвук (фонофорез). Используют аэрозоли димедрола (до 0,05 г) или эфедрина (до 0,025 г), гидрокортизона, 0,25% раствор гипосульфата натрия и др. В комплекс лечебных мероприятий входят УФО, лечебная гимнастика, воздушные и солнечные ванны. При лечении ней­ровегетативной формы ринита важное значение придают фун­кциональному состоянию нервной системы. Общую терапию проводят в сочетании с воздействием на рефлекторную возбу­димость слизистой оболочки полости носа. При аллергиче­ской форме заболевания больные в течение 1 мес принимают антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, перновин, тавегил).

В качестве неспецифической гипосенсибилизирующей те­рапии применяют препараты кальция, а при обострении — 10% раствор хлорида кальция внутривенно или глюконат кальция в таблетках. При нейровегетативной форме ринита иногда ис­пользуют атропин, который способствует уменьшению коли­чества выделений. Во время приступа назначают 0,1% раствор атропина по 8 капель на сахар 2 раза в день, а при обострении продолжительность курса лечения 10—14 дней. Назначают аскорбиновую кислоту и рутин. При аллергической форме за­болевания обычно не назначают сосудосуживающие препа­раты, а чаще рекомендуют мазь следующего состава: 0,5 мг ди­медрола, 0,3 мг эфедрина, 2 мл эмульсии гидрокортизона, 0,5 мл хлорэтона, по 10 г оливкового масла, белого вазелина, ла­нолина. При нейровегетативной форме заболевания показаны внутриносовые новокаиновые блокады, инъекции делают в передний и задний концы нижней носовой раковины и осново-небный ганглий.

Благоприятное воздействие на нервную систему оказывает иглоукалывание. Рефлексотерапия улучшает трофику тканей при хроническом воспалительном процессе, повышая эффек­тивность противовоспалительной терапии. Для лечения при­меняют также токи УВЧ, эндоназальный электрофорез диме­дрола, хлорида кальция, интала, прижигание слизистой обо­лочки носа 5—10% раствором нитрата серебра, назначают элек­трофорез колларгола, 3% раствора аминокапроновой кислоты, новокаина, фонофорез гидрокортизона и спленина, диадина-мические токи. В последнее время для лечения аллергических форм ринита и синусита у детей используют пчелиный яд. Если нейровегетативная форма заболевания сопровождается гипертрофией носовых раковин, искривлением носовой пере­городки, наличием шипа или гребня, то в таких случаях пока­зано оперативное вмешательство — конхотомия, гальванокау-

158

159

стика, подслизистая резекция искривленной части перего­родки носа, криовоздействие.

Психотерапия. В настоящее время наряду с дру­гими видами немедикаментозного лечения получила распро­странение психотерапия. Различают этиологическую, симптоматическую и патогенетическую психотерапию. Этио­логическая психотерапия заключается в выявлении и, по воз­можности устранении причины заболевания. При патогенети­ческой психотерапии выделяют следующие уровни: биологи­ческие (организм, физиологическая система, орган, клетка), психологические (личностная сфера, свойства) и социальные (макро- и микрогруппа, индивидуум).

К психотерапии относится гипнотерапия, получившая в последние годы большое распространение; используют лич­ностный и коллективно-групповой методы психотерапии. Большое значение при ее проведении имеет такой фактор, как внушение. Оно важно при проведении любых лечебно-тера­певтических мероприятий, в том числе при рините, синусите и др. Внушение можно определить как вид информативного воздействия, осуществляемого при снижении уровня осозна-вания и заключающегося в неосознанности, но личностно-критическом принятии и реализации представлений. Эффек­тивность внушения зависит от возраста, пола, образования па­циента, определенную роль играют опыт и личность врача. На внушение реагируют по-разному. Прежде всего это определя­ется таким свойством психики человека, как внушаемость, т.е. способность воспринимать информацию без ее критической оценки. Определенное значение имеют аутогенная трени­ровка и самовнушение, идущие не извне, а изнутри организма. Самовнушение усиливает влияние представлений на вегета­тивные и психические процессы, вызванные психической ак­тивностью лица, проводящего самовнушение.

Аутогенная тренировка (от греч. «аутос» — сам, «генос» — род) заключается в активном включении больного в лечебный процесс, она повышает адаптивные возможности организма. Аутогенную тренировку называют также эмоционально-воле­вой тренировкой.

Инфекционные заболевания, вызывающие изменения сли­зистой оболочки носа.

Грипп. Характерны обильные слизистые, серозные, сли-зисто-гнойные, гнойные, иногда кровянистые выделения.

Лечение. Терапиявосновномтакаяже,какприбаналь-ном остром рините. Лечение проводят совместно с инфекцио­нистом. Назначают постельный режим, рациональное пита-

1ние, предусматривающее потребление пищи, богатой витами­нами (особенно А и С). Детям грудного возраста перед корм­лением закапывают в нос 1% раствор эфедрина.

Дифтерия. Характерны наличие пленок в полости носа, сукровичные выделения, реакция лимфатических узлов, интоксикация с нарушением общего состояния ребенка.

Диагностика. Дифтерию необходимо отличать от так называемого фибринозного насморка недифтерийного проис­хождения и аденовирусных заболеваний с преимущественной локализацией патологического процесса в полости носа.

Лечение. Терапию проводят в инфекционном отделе­нии. Парентерально вводят противодифтерийную сыворотку (до 10 000 ЕД), назначают антибиотики, общеукрепляющее ле­чение. Целесообразны щелочные ингаляции (1—2% раствор ги­дрокарбоната натрия). Местно для очищения полости носа от пленок и слизи применяют 2% раствор борной кислоты с адре­налином.

Профилактика. Заболевшего ребенка изолируют, проводят неоднократные обследования окружающих лиц на бациллоносительство и предохранительные прививки детям.

Корь. В продромальном периоде в течение 2—3 дней от начала заболевания развивается воспалительный процесс в по­лости носа. Выделения могут содержать примесь крови. Забо­леванию нередко сопутствуют синусит, ларингит, трахеит, конъюнктивит, острый средний отит.

Диагностика. Характерны анамнез, появление на слизистой оболочке щек сизых пятен (симптом Вельского — Филатова), а на коже — сыпи.

Лечение. Терапия в основном такая же, как при баналь­ном рините.

Скарлатина. Изменения в носу схожи с наблюдаю­щимися при банальном рините.

Диагностика. Обычно затруднений не возникает, особенно при наличии сыпи, специфической ангины, токси­коза и выделений из носа.

Лечение. Лечение проводят в инфекционном отделе­нии. Назначают массивные дозы антибиотиков, полоскание полости рта и глотки 3% раствором борной кислоты, полива­лентную противострептококковую сыворотку.

Ринит гонорейный. Гонорейным ринитом ребенок заража­ется от матери во время родов.

Симптомы. У новорожденных уже на 2-й день после рождения возникают гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа, появляются выделения из носа, конъюнктивит.

160

161

Лечение. Назначают пенициллин, сульфаниламидные препараты, 2% раствор протаргола в нос.

Профилактика. При гонорее у матери ребенку зака­пывают в нос 1% раствор нитрата серебра (по одной капле).

Ринит хронический. Различают катаральную, гипертрофи­ческую и атрофическую формы хронического ринита. В этио­логии придают значение наследственности, инфекционным заболеваниям, аденоидам, охлаждению, общим заболева­ниям.

Ринит хронический катаральный. Заболе­вание характеризуется набуханием носовых раковин и всей слизистой оболочки носа, сужением носовых ходов, особенно нижних, обильными слизистыми выделениями. Дыхание че­рез нос обычно затруднено, нередко появляется головная боль.

Диагностика. Если после проведения пуговчатым зондом по носовой раковине остается полоска от давления, то это свидетельствует о катаральной форме ринита, если поло­ска не образуется — о гипертрофической.

Лечение. Необходимо устранить причину заболева­ния. Назначают 2—3% растворы протаргола и колларгола в виде капель в нос, детям старшего возраста можно закалывать персиковое масло (10 мл) с ментолом (0,1 г). Проводят физио­терапевтические процедуры (токи УВЧ, соллюкс-лампа, УФО), микроволновую терапию, применяют аэрозоли и отри­цательно заряженные электроаэрозоли с антибиотиками.

Ринит хронический гипертрофический. Заболевание характеризуется увеличением носовых раковин, главным образом нижних. Слизистая оболочка полости носа, а иногда и костная ткань утолщены, просвет носовых ходов су­жен, дыхание через нос значительно затруднено или отсут­ствует. Заболевание может протекать в виде кавернозной, фиброзной, папилломатозной (сосочковой), костной и комби­нированной форм.

Кавернозная форма характеризуется гипертрофией кавер­нозной ткани. При риноскопии носовые раковины часто циа-нотичны. Эта форма отличается тем, что дыхание через нос обычно ухудшается в связи с изменениями метеорологиче­ских условий, а также при изменении положения туловища и головы ребенка. Носовые раковины сокращаются от смазыва­ния их 0,1% раствором адреналина.

Фиброзная форма отличается тем, что носовые раковины упругие, почти не сокращаются после смазывания 0,1% ра­створом адреналина, при риноскопии нередко выявляют их

неровную поверхность, наблюдается стойкое нарушение ды­хания.

Паггалломатозная форма характеризуется тем, что при ри­носкопии передние концы носовых раковин имеют вид ма­лины.

Ультразвуковая дезинтеграция ниж­них носовых раковин. При аллергическом и вазомо­торном рините, сочетающемся с вторичной инфекцией ниж­них носовых раковин, в случаях их отека, набухания и вслед­ствие этого нарушения носового дыхания показана подслизи-стая ультразвуковая дезинтеграция. Методика вмешательства во многом схожа с используемой при хроническом гипертро­фическом рините.

Подслизистая ультразвуковая дезинтеграция нижних носо­вых раковин. Данное вмешательство показано при фиброзной, кавернозной и смешаной формах хронического гипертрофиче­ского ринита, а также при сочетании его с аллергическим и ва­зомоторным компонентом. Перед вмешательством нецелесо­образно местно применять сосудосуживающие средства, чтобы не вызвать тем самым сокращение носовых раковин и не затруднить проведение подслизистого вмешательства. Противопоказание к операции — костная форма гипертрофии нижних носовых раковин, а также общие противопоказания к операциям (острые болезни, обострения, тяжелое общее со­стояние больного и др.)

Под местной анестезией включенный низкочастотный ультразвуковой носовой зонд-дезинтегратор вводят в толщу переднего конца нижней носовой раковины на нужную глу­бину (в зависимости от распространенности гипертрофиче­ского процесса) нежными толчкообразными движениями. Во включенном состоянии зонд-дезинтегратор выводят из ткани. Кровотечение обычно незначительное.-Реактивные явления держатся около 1 нед. Вследствие уменьшения объема ниж­них носовых раковин улучшается носовое дыхание.

Лазерное вмешательство. За последнее время предложены различные методики использования лазера при хроническом гипертрофическом рините.

После местной анестезии удлиненным наконечником ла­зерного скальпеля при исключении случайного проникнове­ния лазерного луча в носоглотку производят продольную 1—2-или 3-линейную коагуляцию слизистой оболочки нижних но­совых раковин. Перегородку, дно полости носа, устья слухо­вых труб защищают от лазерного воздействия марлевыми тампонами, пропитанными 0,85% раствором хлорида натрия.

И Шеврыгин Б.В.

162

163

Локальные участки гипертрофии иссекают или производят ва­поризацию.

Другие методы воздействия на носо­вые раковины. За последние годы редко применяют субмукозное введение в толщу носовых раковин склерозирую-щих препаратов (80% раствор глицерина, 5% раствор двусоля-нокислого хинина, 20% раствор салицилата натрия и др). Если имеются соответствующие показания к конхотомии, то ее вы­полняют либо «поверхностно» (при локальной гипертрофии), либо подслизисто (при тотальном увеличении носовой рако­вины). Гальванокаустику проводят при ограниченной форме гипертрофии мягких тканей.

Местную анестезию осуществляют 3—5% раствором ко­каина с 0,1% раствором адреналина путем смазывания слизи­стой оболочки полости носа, главным образом в области вы­полнений вмешательства, и 0,25 — 0,5% раствором новокаина, который инъецируют в толщу носовой раковины параллельно поверхности кости, т.е. по ходу предполагаемого каутера. При использовании для анестезии 1% раствора новокаина у детей иногда бывают обмороки и другие нежелательные реакции. Затем тонкий игольчатый каутер вводят в толщу носовой ра­ковины параллельно поверхности кости, по ходу, сделанному иглой при инъекции новокаина или иглой Куликовского, что в значительной степени облегчает введение каутера. При выра­женной гипертрофии передних концов носовых раковин по­следние отсекают ножницами либо удаляют подслизисто. Если имеется гипертрофия задних концов носовых раковин, то их удаляют носовой петлей, предварительно надрезав ги­пертрофированную часть раковины носовыми ножницами. В случае выраженной гипертрофии костной части носовой рако­вины для отсечения ее применяют рычажные ножницы.

Под слизистую конхотомию производят при тотальной ги­пертрофии носовой раковины. При осуществлении анестезии в дополнение к кокаину вводят 0,25—0,5% раствор новокаина в количестве 2—3 мл впереди места прикрепления носовой рако­вины, а также в передний и средний отделы раковины с меди­альной и латеральной сторон. Затем серповидным скальпелем производят дугообразный разрез до кости по переднему краю раковины. Разрез зависит от степени гипертрофии и формы пе­реднего конца носовой раковины. Он должен быть несколько продлен для обеспечения подхода к костной части носовой ра­ковины и выполнения вмешательства в последующем. Затем отслаивают слизистую оболочку и надкостницу от кости и ре­зецируют кость, после чего слизистую^ оболочку фиксируют

тампоном к латеральной стенке носа. Методика подслизистой резекции средней носовой раковины при ее гипертрофии мало чем отличается от описанной выше. Нижнюю носовую рако­вину иногда целесообразно сместить латерально, и в ряде слу­чаев этого бывает достаточно для улучшения носового дыха­ния и обоняния. Иногда проводят криовоздействие.

Ринит хронический атрофическнй. У де­тей заболевание встречается редко и возникает в связи с на­следственной предрасположенностью, а также вследствие воздействия термических и механических факторов.

Симптомы. Характерны сухость слизистой оболочки полости носа, зуд, корки, расширение носовых ходов.

Лечение. Назначают щелочные растворы в виде ка­пель и аэрозоля, пульверизацию раствора бикарбоната натрия, смазывание полости носа йодглицерином с легким массажем слизистой оболочки полости носа. Используют 1—2% желтую и 5% белую ртутную мазь с добавлением на 10 г мази 1 г баль­зама Шостаковского, фурацилиновую мазь из расчета 1:5000, щелочные и масляные ингаляции, 2% раствор йодида калия внутрь в растворе по 1/2 чайной ложки 2 раза в день, экстракт алоэ (до 30 инъекций). Необходимо заботиться о надлежащей влажности воздуха.

Профилактика. Профилактика ринита заключается в проведении общих и индивидуальных санитарно-гигиениче­ских мероприятий: создание оптимального микроклимата в жилых помещениях, где находится ребенок, рациональная одежда и обувь, устранение различных отрицательных факто­ров, способствующих развитию ринита (сквозняки, быстрая смена температур и пр.)- В профилактике ринита также имеют значение систематические медицинские осмотры, изоляция детей с простудными заболеваниями, влажная уборка поме­щений, санитарно-просветительная работа. С целью преду­преждения хронического ринита необходимо проводить ме­роприятия по устранению факторов, способствующих возник­новению острого ринита: ликвидация очагов инфекции, зака­ливание, осторожное проведение водных процедур, восста­новление дыхания через нос в случае его нарушения.

РОЖА НОСА. Рожу вызывает стрептококк. Предраспола­гающим фактором являются трещины и ссадины в преддве­рии носа.

Симптомы. В области переднего отдела носа отме­чаются гиперемия, инфильтрация. Температура тела повыша­ется до 40 °С. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна, бо-

164

165

лезненна, а при буллезной форме на ней образуются пузырьки. Рожистое воспаление часто захватывает и кожу лица вокруг носа.

Лечение. Больным назначают УФО области носа, стрептоцид, антибиотики, общеукрепляющую терапию.

САРКОИДОЗ см. Опухоли носа и околоносовых пазух.

СИКОЗ ПРЕДДВЕРИЯ НОСА. Гнойно-воспалительный процесс поражает волосяные мешочки кожи и окружающую их ткань в области преддверия носа. Часто аналогичный про­цесс развивается в области верхней губы и подбородка. Сикоз может быть вызван стафилококком и трихофитоном, когда дети заражаются от собак и кошек (паразитарный сикоз).

Лечение. Необходимы эпиляция волос, смягчающие мази, общеукрепляющая терапия.

СИЛЬВЕРМЕНА СИНДРОМ. Заболевание наблюдается у детей, у которых отмечаются авитаминоз и гипотрофия, проя­вляется поражениями костей суставов, заболеванием глаз (пе­риферический хориоретинит), повреждением щечно-носовой области (рубцы в полости рта, поражение носовой пирамиды с некрозом основания носовой перегородки).

СИНДРОМЫ РИНОЛОГИЧЕСКИЕ.

Синдром врожденных пороков развития средних отделов лица. Заболевание характеризуется комплексом: колобомой радужки, гипогенезией верхней челюсти, раздвоением кон­чика носа, атрезией хоан, хоботом носовой перегородки, уд­воением почки.

Синдром «аллергических лицевых гримас». При респира­торных аллергозах из-за зуда в носу и области глаз ребенок по­чесывает кончик носа характерными движениями кисти в виде «аллергического салюта», различных «аллергических лицевых гримас», приподнимая и опуская его чаще всей ладонью, дви­гая им вправо и влево по типу «кроличьей гримасы», «сморщи­вания носа» и др. Характерны «сияние под глазами», попере­чная складка, проходящая через нижнюю треть носа в месте соединения мягкой и более твердой части носа, расширение спинки носа вследствие отека и гипертрофии тканей.

Синдром слабости крыльев носа. Врожденная гипогенезия крыльных хрящей проявляется тем, что крылья носа мягкие, податливые и недостаточно ригидные, при вдохе присасы­ваются к перегородке носа, вследствие чего поступление воз-

духа в дыхательные пути прекращается. Излишние ширина полости носа и аэрация приводят к сухости слизистой обо­лочки верхних дыхательных путей и развитию соответствую­щей патологии.

Синдром гипо- или аносмии воспалительного генеза. заболе­вание характеризуется частичным или полным закрытием обонятельной щели, отеком и гиперемией слизистой обо­лочки, особенно выраженными в области обонятельной щели. При ее осмотре с помощью операционного микроскопа или других оптических средств видны полипозные изменения, мо­заика сосудистого рисунка. После проведения адреналиновой пробы отмечаются уменьшение отека и побледнение слизи­стой оболочки, расширение просвета обонятельной щели и улучшение обоняния.

Синдром окклюзии естественных устьев околоносовых па­зух. Заболевание характеризуется сужением или полным за­крытием естественных устьев околоносовых пазух в резуль­тате воспалительного или опухолевого процесса, травмы, мо­жет быть также врожденной аномалией развития. Патологию выявляют с помощью оптических средств.

В зависимости от причины различают стойкую, обрати­мую, «вентильную» и флюктуирующую окклюзию. Стойкая отмечается при аномалиях развития внутриносовых структур, опухолях, спайках, рубцовых и гиперпластических процессах, обратимая — при воспалительных процессах, когда проходи­мость естественных устьев околоносовых пазух может быть восстановлена. «Вентильная» окклюзия возникает при мо­бильном полипе, исходящем из верхнечелюстной пазухи, что особенно четко проявляется при ее пункции. Флюктуирующая окклюзия наблюдается во время приступа вазомоторного ри­нита, когда нарушается проходимость естественного устья околоносовой пазухи.

Синдром синусита ранний. Заболевание выявляют с по­мощью оптических средств. Оно характеризуется тем, что вна­чале выявляют микрбсимптоматику в области среднего носо­вого хода и естественных устьев околоносовых пазух: отек, ги­перемию, бугристость, наличие отделяемого, световой реф­лекс.

Синдром неполного слияния носа. На основании результатов изучения эмбриогенеза носа и клинических наблюдений выде­лены различные степени выраженности данного синдрома:-I степень — раздвоение кончика носа или его спинки, II — раз-Двоение носовой перегородки, III — частичная срединная рас­щелина, IV степень — полная срединная расщелина носа.

166

167

Синдром раннего нарушения носового дыхания. При дли­тельном нарушении проходимости носовых ходов тератоген­ного генеза помимо нарушения носового дыхания и гипо- или аносмии отмечаются отставание в физическом развитии, не­правильное развитие верхней челюсти, нарушение интел­лекта. Причинами указанных изменений являются аномалии развития внутриносовых структур (врожденная атрезия хоан и

ДР-)-

Синдром нарушений развития средней носовой раковины.

Вследствие нарушения конфигурации средней носовой рако­вины происходят однотипные изменения, выражающиеся в снижении обоняния и прозрачности околоносовых пазух наго-молатеральной стороне, развитии синусита, нарушении фун­кции мерцательного эпителия.

Синдром нарушений развития полости носа. Различают сле­дующие формы аномалии: гипергенезии — избыточное разви­тие внутриносовых структур, проявляющееся нарушением но­сового дыхания и обоняния, а также других физиологических функций носа; дисгенезии — нарушение формы и характера прикрепления внутриносовых структур; персистенции— наличие анатомических элементов, не подвергшихся инво­люции к определенному этапу развития носа; дистопии —раз­витие образований носа в необычном для них месте. Клиниче­ская картина зависит от формы аномалий и их сочетаний.

СИНЕХИИ И АТРЕЗИИ ПОЛОСТИ НОСА ПОСТТРАВ­МАТИЧЕСКИЕ см. Травмы носа и околоносовых пазух.

СИНУСИТ (воспаление слизистой оболочки околоносо­вых пазух) — весьма распространенное заболевание. В этиоло­гии синусита придают значение острым инфекционным и рес­пираторным заболеваниям, аденоидам, микрофлоре, вирусам. У детей преобладают экссудативные и гипертрофические формы синусита.

Аэросинусит и маресинусит. Аэросинусит — воспаление сли­зистой оболочки околоносовых пазух, развивающееся вслед­ствие быстрого изменения атмосферного давления, которое может вызвать отек или даже кровоизлияние в слизистую обо­лочку пазухи. Хотя в современных реактивных самолетах не происходят резкие перепады барометрического давления, все же изменение давления в салоне, особенно во время взлета и посадки, может вызвать боль и кровоизлияние в слизистую оболочку, особенно у детей раннего возраста, которые не могут высказать жалобы или применить предупредительные меры.

Маресинусит — воспаление слизистой оболочки околоно­совых пазух при попадании воды в полость носа или пазухи при купании, нырянии, прыжках в воду с высоты. Соленая вода — это гипертонический раствор и, следовательно, раздра­жающее вещество. Пресная вода гипотонична, но она может содержать хлористые и другие вещества, применяемые в бас­сейнах с гигиенической целью, или бьпъ заражена бактериями и вирусами. Если нет препятствий для проникновения загряз­ненной воды в пазухи, то при ее попадании может произойти инфицирование, возникнуть отек и гиперемия, а затем раз­виться остеомиелит и разрушиться костная стенка пазухи.

Симптомы., Проявления заболевания во многом схожи с признаками банального синусита.

Диагностика. Распознавание заболевания основано на данных анамнеза, установлении взаимосвязи с перепадами атмосферного давления (как повышение, так и понижение).

Лечение. Лечение аналогично терапии банального си­нусита, с учетом того что не исключено наличие кровоизлия­ний в слизистой оболочке пазух.

Гайморит острый. Острое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи чаще бывает катаральным или гной­ным и обычно проявляется слизистыми, гнойными или слизи-сто-гнойными выделениями из носа, заложенностью носа, иногда болью в области пазухи, повышением температуры тела, явлениями интоксикации, отеком щеки и глаз. В самом начале развития острого гайморита его признаками иногда служат симптомы предшествующего заболевания — гриппа, ОРВИ и др. Наиболее характерным симптомом острого гай­морита является остро возникшее воспаление слизистой обо­лочки полости носа и пазухи, подтвержденное результатами рентгенологического исследования.

Лечение. Больным назначают сосудосуживающие средства в виде капель в нос (эфедрин, нафтизин и др.), проти­вовоспалительные и антибактериальные препараты, физиоте­рапевтические процедуры (токи УВЧ, микроволновая терапия, соллюкс-лампа и др.). Показаны пункции пазух, особенно при гнойных формах воспаления.

Пункцию верхнечелюстной пазухи производят через ниж­ний носовой ход с помощью иглы Куликовского. Анестезию осуществляют путем смазывания слизистой оболочки поло­сти носа 3% раствором кокаина. Необходимо учитывать, что чем моложе ребенок, тем выше расположена верхнечелюст­ная пазуха и тем толще ее медиальная стенка. При пункции па­зухи могут возникнуть коллаптоидное состояние, подкожная

168

169

эмфизема лица, кровотечение, флегмона щеки, септическое состояние, эмболия центральной артерии сетчатки, приводя­щая к слепоте.

Остеомиелит верхнечелюстной пазухи у детей раннего возра­ста. При этом заболевании наблюдается разрушение костной ткани, в том числе зубной системы ребенка, которая, начиная с рождения, хорошо васкуляризирована. Входными воротами инфекции могут быть рот, нос и конъюнктива глаза. В воспа­лительный процесс вовлекаются альвеолярный отросток верх­ней челюсти, зачаток зуба и верхняя челюсть.

Симптомы. Характерны отек щеки и нижнего века, за­ложенность носа, обильное гнойное отделяемое, заполняю­щее полость носа на стороне поражения. Секвестрация верх­ней челюсти может сопровождаться образованием свищей.

Лечение. Проводят лечение антибиотиками широкого спектра действия, нередко одновременно назначают стимули­рующую терапию. Операцию выполняют с целью удалить все нежизнеспособные ткани, особенно секвестры, обеспечить хо­роший дренаж, раскрыть все «карманы» и «бухты», сохранив зубные зачатки.

Гайморит хронический. Хроническое воспаление верхнече­люстной пазухи часто сочетается с этмоидитом. В развитии за­болевания придают значение наследственным факторам, ин­фекции, аллергии, аденоидам, неблагоприятным анатомиче­ским соотношениям в полости носа, иммунодефициту и пони­женной сопротивляемости организма, охлаждению, наруше­ниям функции эндокринной системы. В патогенезе заболева­ния играют роль частые риниты, искривление носовой перего­родки, значительная величина пазух (заболевание чаще возни­кает при больших пазухах), сопутствующие заболевания.

Симптомы. У больных отмечаются затруднение носо­вого дыхания и ощущение давления в области пазух, иногда — болезненность по ходу тройничного нерва почти по всей по­ловине лица и в области зубов, слизистые или гнойные выде­ления из носа.

Диагностика. Характерны гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа, появление выделений в среднем носовом ходе. Хроническое катаральное воспаление обычно характеризуется слабовыраженными симптомами, не­значительной общей реакцией организма, катаральными яв­лениями в полости носа и пазухах. При хроническом гнойном воспалении гной в области выводных отверстий пазух можно обнаружить при микрориноскопии. Среди хронических форм серозного воспаления выделяют идиопатическую, ретенцион-

ную, вазомоторную, аллергическую формы, которые разли­чаются по этиологии и патогенезу. Идиопатическая форма воспаления характеризуется транссудацией жидкости, выте­кающей из пазухи по мере накопления через ее естественные отверстия. Ретенционная форма воспаления является след­ствием закупорки выводного отверстия пазухи. Она характери­зуется скоплением в пазухе жидкости бледно-желтого цвета. При серозной форме воспаления содержимое пазухи имеет бледно-желтый цвет, а не янтарный, что характерно для ки­сты, и на поверхности промывной жидкости не бывает кри­сталлов холестерина. Большую помощь в диагностике оказы­вает рентгенологическое исследование.

Лечение. Необходимо обеспечить отток содержимого из пазух. С этой целью по показаниям удаляют полипозно из­мененные передние концы носовых раковин, резецируют но­совую перегородку и т.д. Голову ребенка наклоняют вперед и вниз, что особенно целесообразно у детей дошкольного возра­ста, которые не умеют сами отсмаркиваться, проводят анеми-зацию средних носовых ходов 0,1% раствором адреналина. Если заболевание протекает на фоне аллергии, то проводят ги-посенсибилизирующую терапию (димедрол, пипольфен, су-прастин). При выявлении грибов применяют противогрибко­вые антибиотики (нистатин, леворин в сочетании с сульфани­ламидными препаратами, например этазолом). В случае отсут­ствия эффекта от проводимого лечения показано зондирова­ние, эндоназальное вскрытие верхнечелюстных пазух.

Зондирование верхнечелюстной пазухи производят при нарушении проходимости ее естественного отверстия для улучшения оттока содержимого из пазухи. Вмешательство осуществляют в положении ребенка сидя. Зонд вводят в сред­ний носовой ход до задневерхнего отдела полулунной щели, где находится отверстие верхнечелюстной пазухи. При введе­нии зонда соблюдают следующие правила: недопустимо при­менение насильственных действий, все движения зондом должны быть мягкими, а в случае возникновения препятствия в его продвижении необходимо попытаться найти направле­ние, по которому он продвигается свободно. Возникновение кровотечения исключает возможность дальнейшего зондиро­вания, так как нарушается ориентировка. В случае неэффектив­ности такого лечения производят оперативное вмешатель­ство.

Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе. Перед операцией некоторым детям назначают седуксен, иногда — нейролептики (дроперидол, фентанил). Анестезию осущест-

170

171

lull

вляют путем смазывания слизистой оболочки полости носа ра­створом кокаина и лидокаина, затем вводят 0,5—1% раствор но­вокаина под верхнюю губу. Беспокойным детям операцию производят под общим обезболиванием. После анестезии под верхней губой, немного выше переходной складки преддве­рия рта, делают горизонтальный разрез слизистой оболочки и надкостницы, начиная от верхней уздечки и заканчивая на уровне 2-го большого коренного зуба. Мягкие ткани отслаи­вают вместе с надкостницей вверх до клыковой ямки. Затем резецируют часть лицевой стенки верхнечелюстной пазухи, удаляют ее патологическое содержимое. После этого удаляют часть носовой или медиальной стенки пазухи в области ниж­него носового хода, образуя тем самым соустье между пазухой и полостью носа, которое должно быть достаточно широким. Пазуху, как правило, не тампонируют, за исключением тех слу­чаев, когда возникает кровотечение. Тампон вводят только в соустье пазухи, предварительно пропитав его линиментом синтомицина. На следующий день тампон удаляют, затем промывают пазуху.

Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи. Опера­цию производят под общим или местным обезболиванием. Местно вводят 0,25—0,5% раствор новокаина в передний и средний отделы нижней носовой раковины с медиальной и ла­теральной ее сторон к основанию — месту ее прикрепления. Пазуху вскрывают через нижний носовой ход с помощью ин­струментов (острая ложка, желобоватый зонд, троакар), чаще в том месте, где делают пункцию пазухи,— почти под средин­ной частью нижней носовой раковины или отступя 2 см от пе­реднего конца нижней носовой раковины. После расширения отверстия в кости с помощью острой ложки и долота (всегда кпереди) выравнивают порог в области бывшей медиальной стенки пазухи и формируют широкое соустье. Из пазухи уда­ляют патологическое содержимое. В сформированное соустье вводят тампон на 1 сут, после чего неоднократно промывают пазуху. Если имеются показания к операции на обеих верхне­челюстных пазухах, то их эндоназальное вскрытие можно про­изводить одновременно.

Дренирование верхнечелюстной пазухи. У беспокойных и бо- [i язливых детей для исключения многократного повторения пункций верхнечелюстной пазухи целесообразно использо- •_ вать постоянно действующие дренажи (чаще из аллопластиче- ^ ских материалов) для промывания пазух и введения в них ле-карственных веществ. Дренажные трубки (или шунты) детям . любого возраста вводят через иглу Куликовского (шунты —;

иногда под контролем оптики) под местным или общим обез­боливанием сроком на 7—10 дней. Через них систематически проводят промывание пазух с последующим введением ра­створа антибиотиков.

Этмоидит острый. В развитии острого воспаления слизи­стой оболочки пазухи решетчатой кости имеют значение ОРВИ и простудные заболевания. Предрасполагающими мо­ментами являются узость среднего носового хода и выводных отверстий, аномалии развития средней носовой раковины, а также затрудненный отток отделяемого при легко возникаю­щем отеке слизистой оболочки полости носа.

Симптомы. Наряду с общими симптомами заболева­ния (повышение температуры тела, снижение аппетита, нару­шение пищеварения) появляются обильные выделения из носа и затруднение носового дыхания, затем припухлость и отек мягких тканей и медиального отдела глазницы, гипере­мия кожи и сужение глазной щели. При прогрессировании внутриглазничных изменений наблюдаются хемоз, экзоф­тальм и ограничение подвижности глазного яблока. Развива­ется та или иная форма глазничных осложнений. При пере­дней риноскопии выявляют отечную и гиперемированную слизистую оболочку. Проходимость носа нарушена, а после анемизации среднего носового хода нередко появляются обильные слизисто-гнойные выделения. На рентгенограммах видно затемнение решетчатой пазухи. Острый этмоидит у де­тей раннего возраста необходимо дифференцировать от острого остеомиелита верхней челюсти, который также харак­теризуется бурным течением, повышением температуры тела до 38—39 °С, затрудненным носовым дыханием и обильными гнойными выделениями из одной половины носа.

Лечение. При неосложненномэтмоидите проводят си­стематическую активную анемизацию слизистой оболочки по­лости носа с помощью турунд, смоченных 1—2% раствором эфедрина и 0,1% раствором адреналина. На 5—10 мин в полость носа закапывают 1% раствор протаргола. По показаниям про­водят антибактериальное лечение и физиотерапию.

Этмоидит хронический. Хроническому воспалению пазухи решетчатой кости способствуют острые инфекционные забо­левания, которые, изменяя реактивность организма ребенка, предрасполагают к развитию вторичных заболеваний. При гнойных формах воспаления чаще выделяют стафилококки, стрептококки, пневмококки. У некоторых больных хрониче­ский этмоидит протекает практически бессимптомно. Он по­чти всегда сочетается с поражением других пазух, может быть

172

173

одно- и двусторонним, протекает преимущественно по типу отечно-катарального, реже — гнойного воспаления. Характер­ная особенность хронического этмоидита — развитие в пазухе полипозного процесса.

Симптомы. Иногда отмечают тупые или давящие боли в области корня носа. При поражении передней и сред­ней групп клеток выделения локализуются в среднем и ниж­нем носовых ходах, а при заболевании задней группы — в верх­нем носовом ходе и носоглотке. У ослабленных детей хрони­ческие этмоидиты нередко наблюдаются на фоне аллергии или иммунодефицита. Хронический этмоидит часто проте­кает латентно.

Диагностика. Необходимы пункция и рентгеноло­гическое исследование.

Лечение. Для пункции пазухи решетчатой кости при­меняют иглы определенной формы и соответствующих разме­ров. Показаниями к пункции служат отечно-катаральная и гнойная формы хронического этмоидита, неэффективность консервативного лечения. При выраженной гипертрофии средних носовых раковин также показана пункция пазух ре­шетчатой кости для исследования их дренажной системы. Пе­ред пункцией проводят рентгенографию пазух решетчатой ко­сти, учитывают также ее основные параметры, характерные для каждой возрастной группы. Ориентиром для пункции слу­жит место прикрепления переднего конца средней носовой ра­ковины к латеральной стенке носа или выраженный решетча­тый пузырек.

Обезболивание слизистой оболочки среднего носового хода осуществляют 3% раствором кокаина или 2% раствором пиромекаина. Производят пункцию. По мере продвижения иглы параллельно положению средней носовой раковины ощу­щают легкое сопротивление при прокалывании отдельных кле­ток решетчатой пазухи. После присоединения шприца к про­ксимальной части иглы осуществляют аспирацию содержи­мого, а затем промывают пазуху стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. В некоторых случаях в пазуху вво­дят дренажную трубку и фиксируют ее лейкопластырем у входа в нос. После бактериологического исследования и определения чувствительности флоры к антибиотикам в пазуху вводят раз­личные антисептические средства и антибактериальные препа­раты. В случае неэффективности данного лечения выполняют хирургические и микрохирургические вмешательства.

Полнпы носа. При образовании полипов нарушаются фи­зиологические функции носа, иногда появляются головная

боль, носовой оттенок речи, деформация наружного носа. Вследствие нарушения дыхания через нос нередко возникают заболевания глотки, гортани, трахеи, легких и бронхов.

Диагностика. Хоанальные полипы, опустившиеся в носоглотку, схожи с опухолями. Эти образования округлой формы с гладкой поверхностью обнаруживают в хоанах и но­соглотке. Локализацию полипов уточняют на основании ре­зультатов рентгенографии пазух, в том числе с контрастным веществом. Обычно полипы имеют сероватый оттенок, од­нако он может меняться. Иногда полипы становятся плот­ными, кровоточат при дотрагивании.

Лечение. Полипотомию носа производят с помощью полипной петли. Удаление полипов нередко сочетают со вскрытием клеток решетчатого лабиринта. Полипы, исходя­щие из верхнезаднего отдела полости носа, где находится се-товидная пластинка решетчатой кости, удаляют с особой тща­тельностью и осторожностью (без тракций) под контролем зрения. Перед эндоназальным вскрытием решетчатой пазухи тщательно осматривают полость носа. Среднюю носовую ра­ковину можно сместить браншей носового зеркала Киллиана к носовой перегородке и под ней вскрыть клетки. Поочередно вскрывают передние, средние, задние группы клеток решетча­того лабиринта до клиновидной пазухи, создавая единую по­лость. Вскрытие решетчатого лабиринта можно произвести путем резекции средней носовой раковины у ее основания, при этом удаляют часть клеток, образуя широкое сообщение ре­шетчатого лабиринта с полостью носа.

Операции на пазухе решетчатой кости. Пазуху часто вскры­вают эндоназально. Иногда перед этим вначале по показа­ниям вскрывают верхнечелюстную пазуху через ее наружную стенку, удаляют как можно выше лобный отросток верхней че­люсти и смещают медиальную стенку верхнечелюстной па­зухи к передней линии. Тем самым получают доступ к перед­ним клеткам решетчатой пазухи.

Пазуху решетчатой кости можно вскрывать и через верх­ний отдел медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. В об­разовавшееся отверстие вводят изогнутую у рукоятки под уг­лом 75° острую ложку и разрушают передние клетки решетча­той пазухи. Если возникает необходимость одновременно вскрыть верхнечелюстную пазуху через средний носовой ход, то удаляют латеральную стенку носовой полости в среднем и нижнем носовых ходах и резецируют среднюю треть нижней носовой раковины. В случае необходимости для вскрытия па­зухи решетчатой кости со стороны глазничной стенки отслаи-

174

175

вают мягкие ткани с надкостницей в области внутренней стенки глазницы. Операционное поле при этом ограничено: сверху — швом между бумажной пластинкой и лобной костью, снизу — швом между решетчатой костью и верхней челюстью, спереди — передним краем слезной кости, сзади — швом между решетчатой и клиновидной (основной) костями. Бу­мажную пластинку, слезную кость и часть лобного отростка верхней челюсти, а также пораженные решетчатые клетки уда­ляют и накладывают соустье с полостью носа.

Фронтит. Воспаление лобной пазухи у детей встречается чаще, чем принято считать.

Этиология. Развитию острого или обострению хро­нического фронтита способствуют узость носовых ходов, ги­пертрофия носовых раковин, гребни и шипы на носовой пере­городке, ее деформация, полипы носа и аденоиды, которые могут привести к нарушению дренажной функции лобно-носового канала. Одна из причин затяжного течения острого фронтита или формирование хронического процесса — недо­статочно эффективное лечение острого воспалительного про­цесса в лобной пазухе.

Развитию острого фронтита или обострению хронического процесса обычно предшествуют ОРВИ, грипп, затянувшийся ринит.

Фронтит острый. Острое воспаление лобной пазухи у детей обычно протекает значительно тяжелее, чем острые воспаления других околоносовых пазух, часто сочетается с эт-моидитом и гайморитом.

Этиология. Возникновению фронтита способствуют острый ринит, узость и изогнутость лобно-носового канала, травма лицевого черепа.

Симптомы. Характерны головная боль и боль в обла­сти лба, заложенность носа, снижение или отсутствие обоня­ния. Головная боль более интенсивна при наличии содержи­мого в лобной пазухе и не исчезает полностью даже после приема анальгетиков. В отличие от нее невралгическая боль характеризуется приступов бразностью и болезненностью в точках выхода ветвей тройничного нерва при пальпации.

У больных с острым гнойным отитом кожные покровы в области лба обычно не изменены, лишь у некоторых наблюда­ется отек мягких тканей в области верхнего века на стороне по­ражения. Перкуссия передней и глазничной стенок лобной па­зухи может вызвать усиление головной боли. При передней риноскопии выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки полости носа разной степени выраженности. У некоторых де-

тей с острым синуситом наблюдается гнойное содержимое в носовых ходах, или оно появляется в виде полоски в среднем носовом ходе на стороне воспаления после анемизации слизи­стой оболочки 0,1% раствором адреналина. У больных с острым фронтитом на рентгенограммах обычно отмечается уменьшение прозрачности лобной пазухи. Несмотря на то что у некоторых больных оно небольшое, после проведения тре-панопункции у них может быть получено густое гнойное со­держимое из лобной пазухи. Температура тела при остром фронтите обычно колеблется от 37 до 39 °С. В крови количе­ство лейкоцитов часто составляет от 8,0-10* до 14,0-107л, СОЭ - от 8 до 40 мм/ч.

Лечение. Терапию острого фронтита обычно начи­нают с анемизации слизистой оболочки полости носа 1—2% ра­створом эфедрина с добавлением 0,1% раствора адреналина путем введения в носовые ходы зондов на 5—6 мин 6—8 раз в сутки и последующего отсасывания содержимого из полости носа с помощью резинового баллона или электроотсоса. Од­новременно внутримышечно вводят антибиотики, чаще пени­циллин 6—8 раз в сутки, назначают гипосенсибилизирующие препараты. Проводят зондирование лобно-носового канала с помощью зонда-канюли, однако у некоторых детей попытка промыть лобную пазуху может оказаться безуспешной. Иногда зондирование не удается осуществить из-за узости но­совых ходов, деформации носовой перегородки, беспокой­ного поведения ребенка. При наличии головной боли, высо­кого лейкоцитоза, увеличенной СОЭ, а также в случае отсут­ствия эффекта от проведенного консервативного лечения и уменьшения прозрачности лобной пазухи на рентгенограмме больным с острым фронтитом производят трепанопункцию лобной пазухи.

Фронтит хронический. Больных с хроническим фронтитом неоднократно лечат в периоды обострения про­цесса, некоторых из них в стационаре. Обострению хрониче­ского процесса в околоносовых пазухах часто предшествуют переохлаждение, грипп, ОРВИ. Головная боль при хрониче­ском воспалении лобной пазухи обычно менее интенсивная, чем при остром. Возможна быстрая утомляемость детей при чтении. При наружном осмотре у больных с хроническим фронтитом обычно выявляют неизмененные кожные покровы в области передней или глазничной стенки лобной пазухи, но У некоторых из них наблюдаются отеки и пастозность мягких тканей в области глазничной стенки и верхнего века на сто­роне воспаления. При перкуссии у ряда больных отмечается

176

177

тупая боль в области лба или глазничной стенки. Более интен­сивная головная боль отмечается в утренние часы. Слизистая оболочка полости носа обычно гиперемирована. В носовых хо­дах имеются незначительное количество гнойного содержи­мого и гнойные корки либо обильное гнойное отделяемое на стороне поражения. На рентгенограмме обычно отмечается уменьшение прозрачности лобной пазухи разной интенсивно­сти как в период обострения, так и вне его. Температура тела нередко бывает субфебрильной — от 37 до 37,9 "С. В крови ко­личество лейкоцитов часто колеблется от 7,0-Ю⁹ до 12,0-107л, СОЭ - до 20 мм/ч.

Лечение. Проводят анемизацию слизистой оболочки носа. Антибиотики применяют под контролем чувствительно­сти содержимого пазухи или полости носа. Одновременно на­значают гипосенсибилизирующие препараты. Зондирование лобной пазухи иногда осуществить не удается из-за гипертро­фии носовых раковин, деформации носовой перегородки или беспокойного поведения больных.

Трепанопункция лобной пазухи. Вмешательство производят с диагностической и лечебной целями. Все предложенные приборы для осуществления вмешательства на лобной пазухе можно разделить на несколько групп: механические дрели, зу­боврачебные боры, различные иглы. В отечественной отори­ноларингологии получила распространение трепанопункция лобной пазухи с помощью механической дрели. При всех спо­собах трепанопункции попадание инструмента в полость лоб­ной пазухи оперирующий определяет по субъективному ощу­щению «проваливания» или пустоты, в связи с чем существует опасность травмы задней стенки лобной пазухи и проникнове­ния в вещество мозга. Учитывая изложенное выше, а также не­большие размеры лобной пазухи, особенно у детей и подрост­ков, многие хирурги воздерживаются от трепанопункции лоб­ной пазухи.

Трепанопункцию лобной пазухи у детей производят с по­мощью прибора, сконструированного Б.В. Шеврыгиным и В.И. Сигаревым, который представляет собой портативную электродрель с предохранительным устройством, автомати­чески прекращающим сверление в момент окончания прохож­дения сверлом передней стенки лобной пазухи. Наличие пре­дохранительного отключающего устройства уменьшает опас­ность развития осложнений при выполнении трепанопункции и не ограничивает показания к ее проведению.

Методика трепанопункции заключается в следующем. Под местной анестезией 1% раствором новокаина в выбранной

точке на передней стенке лобной пазухи кожу, мягкие ткани и надкостницу прокалывают острой канюлей наконечника до упора в кость, при этом сверло погружено в наконечник. Затем прибор включают в электрическую сеть переменного тока. При этом на панели прибора загорается красная лампочка, что свидетельствует о готовности его к работе. Из наконечника выдвигают сверло на длину, заранее рассчитанную по боковой рентгенограмме. В образованный путем прокола канюлей ка­нал в мягких тканях вводят сверло. При небольшом давлении сверла на кость предохранительное устройство включает элек­тродвигатель и выключает световой сигнал — начинается сверление кости.

После прохождения сверлом передней стенки лобной па­зухи снижается осевая нагрузка на сверло и предохранитель­ное устройство мгновенно выключает электродвигатель. Од­новременно загорается зеленая лампочка на панели прибора, объективно подтверждая окончание прохождения сверлом передней стенки лобной пазухи. Образованный канал контро­лируют зондом и в созданное отверстие вставляют металличе­скую канюлю с пробкой для дальнейшего обследования и ле­чения больного.

Для промывания лобной пазухи при непроходимости лобно-носового канала, а также введения в нее лекарственных или рентгеноконтрастных веществ применяют канюлю, пред­ставляющую собой трубку длиной 70 мм с внешним диаме­тром 3 мм и внутренним — 2 мм. После выполнения трепано­пункции полость пазухи промывают раствором фурацилина в разведении 1:5000 с добавлением 1% раствора диоксидина (на 100 мл раствора фурацилина 10 мл раствора диоксидина). При густом гнойном содержимом в полость лобной пазухи вводят 5—10 мг химотрипсина и через 30 мин осуществляют промыва­ние.

После промывания при остром гнойном фронтите в по­лость лобной пазухи вводят 500 000—1 000 000 ЕД пеницил­лина или антибиотик, к которому была чувствительна флора. При наличии гноя в лобной пазухе после 4—5 промываний в ее полость вводят антибиотик в сочетании с суспензией гидро­кортизона (1—2 мл). После восстановления проходимости лобно-носового канала перед введением лекарств в лобную пазуху тампонируют средний носовой ход в течение 1 ч, чтобы задержать лекарства в ее полости. Промывание лобной пазухи осуществляют ежедневно. После этого в трепанационный ка­нал вводят металлическую канюлю с пробкой и накладывают стерильную повязку.

12 Шеврыгин Б.В.

178

179

При одновременном воспалении верхнечелюстной пазухи выполняют ее пункцию иглой Куликовского, осуществляют промывание названными выше растворами, вводят лекарства с последующей тампонадой среднего и нижнего носовых хо­дов в течение 1 ч. Одновременно больным с острым гнойным фронтитом делают внутримышечные инъекции пенициллина в соответствующих возрасту дозах, назначают сульфанила­мидные и гипосенсибилизирующие препараты. При повыше­нии температуры тела (38—39 °С) и лейкоцитозе свыше 10,0-107л с целью дезинтоксикации вводят внутривенно ка-пельно раствор гемодеза (150—200 мл). Канюлю из лобной па­зухи удаляют на 6—7-й день после восстановления проходимо­сти лобно-носового канала, затем проводят физиотерапию.

Операции на лобной пазухе. Цели операции на лобной па­зухе — удалить патологическое содержимое и сформировать сообщение лобной пазухи с полостью носа. Разрез производят по соответствующей брови и боковой стенке носа до края гру­шевидного отверстия. Затем отслаивают мягкие ткани под-надкостнично и вскрывают лобную пазуху по надглазничному краю. После удаления патологического содержимого из па­зухи вскрывают передние клетки решетчатого лабиринта и об­разуют по возможности широкий лобно-носовой канал. Прежде чем наложить швы на кожу, в образованное соустье лобной пазухи с полостью носа со стороны последней вводят дренажную трубку из фторопласта или гетерогенной брю­шины, поскольку эти трубки по сравнению с резиновой менее травматичны. Иногда при выполнении операции оставляют костно-поднадкостничный «мостик» в области брови по глаз­ничному краю, а выше его, со стороны лба, и ниже, из глаз­ницы, проникают в пазуху через два образованных отростка. «Мостик» предохраняет мягкие ткани от западения.

В некоторых случаях сочетают эндо- и экстраназальный подходы. Предварительно эндоназально вводят зонд в лоб­ную пазуху, затем в лобном отростке верхней челюсти изнутри кнаружи делают отверстие — окно для подкожного наружного доступа к лобной пазухе, резецируют ее костную стенку, уда­ляют передние клетки решетчатого лабиринта, образуя сооб­щение между лобной пазухой и полостью носа. В ряде случаев не делают отверстие — окно изнутри кнаружи, а резецируют лобный отросток, что обеспечивает широкий доступ к лобной пазухе. Затем удаляют нижнюю стенку лобной пазухи, перед­ние клетки решетчатого лабиринта, образуя тем самым соу­стье. Иногда при глазничных осложнениях делают обычный разрез по брови, а лобную пазуху вскрывают через глазничную

стенку начиная с медиальной стороны. В дальнейшем вмеша­тельство осуществляют по общепринятым правилам. Соустье иногда расширяют под контролем операционного микро­скопа. После операции в соустье вводят трубку из гетероген­ной брюшины, фторопласта (Ф-4) или резины. В послеопера­ционном периоде пазуху промывают, вводят в нее антибио­тики и другие лекарственные средства. Трубку из соустья уда­ляют не ранее чем через 3 нед.

Вскрытие лобной пазухи иногда начинают с нижней ее стенки у внутреннего угла глазницы над слезной ямкой. Уда­ляют глазничную стенку пазухи, резецируют лобный отросток верхней челюсти и разрушают передние клетки решетчатого лабиринта, резецируют передний конец средней носовой ра­ковины. В лобную пазуху вводят дренаж. Иногда производят остеопластическую операцию на лобной пазухе. Выкраивают периостальный лоскут с основанием у верхнего края глазницы и откидывают вниз, формируют костный лоскут, включаю­щий верхние отделы носовых костей, и отделяют его с по­мощью долота. После наложения лобно-носового соустья костный лоскут укладывают на место и покрывают перио-стальным лоскутом. Вскрытие лобной пазухи иногда произво­дят поэтапно. Удаляют последовательно переднюю и ниж­нюю стенки лобной пазухи. Ориентируясь на ход лобно-носо­вого канала, резецируют лобный отросток верхней челюсти. Тем самым создается открытый кпереди желоб между лобной пазухой и полостью носа с доступом к передним клеткам ре­шетчатого лабиринта.

Сфеноидит. Острое или хроническое воспаление клино­видной пазухи обычно сочетается с этмоидитом (задняя группа клеток решетчатого лабиринта), реже — с фронтитом и гайморитом, поэтому симптомы его в основном схожи с опи­санными выше. Головная боль при сфеноидите чаще нелока-лизованная, ощущается в затылке, глазнице, темени, висках. Выделения стекают в глотку.

Диагностика. Диагностика основана на клиниче­ских данных, результатах рентгенологического исследования, зондирования и пункции клиновидной пазухи.

Лечение. В случае неблагоприятных анатомических условий проводят анестезию и анемизацию обонятельной об­ласти, отодвигают среднюю носовую раковину носовым зер­калом Киллиана, если она мешает видеть естественные отвер­стия у самой крыши носа, и производят зондирование пазух на ощупь. Зондирование осуществляют слегка изогнутым на конце зондом или зондом-канюлей длиной не менее 10 см, так

12'

180

181

как расстояние от входа в нос до передней стенки пазухи (у де­тей старшего возраста) равно около 8 см, а от заднего края но­совой перегородки — около 3 см. При откинутой голове ре­бенка конец зонда кладут на нижний край входа в нос, ведут по носовой перегородке (не отступая от нее латерально), прово­дят по середине нижнего края средней носовой раковины и по­падают в естественное отверстие пазухи, испытав соответ­ствующее ощущение. Промыть клиновидную пазуху можно с помощью канюли (или тонкого ушного катетера) с делением и толщиной не более 2 мм. Иногда диаметр естественного отверстия пазухи составляет около 1 мм, и тогда зонд в пазуху не проникает.

Вскрытие клиновидной пазухи. Клиновидная пазуха может быть вскрыта эндо- или экстр аназально под местной анесте­зией или общим обезболиванием. После проведения зондиро­вания с целью улучшения оттока содержимого из пазухи ее отверстие может быть расширено острой ложкой, которой ма­нипулируют сверху вниз, кнаружи и кнутри. Суть операции за­ключается в том, чтобы путем удаления передней стенки па­зухи создать условия для дренирования. Достижение этой цели облегчается при атрофическом процессе в полости носа, когда обозримо естественное отверстие пазухи. В ряде случаев целесообразно вскрыть все задние решетчатые клетки, пред­варительно, если необходимо, резецировав среднюю носовую раковину, искривленную носовую перегородку и удалив по­липы. Затем в естественное отверстие пазухи вводят крючок или зонд, острую ложку или с помощью специальных долот (фрез) резецируют переднюю стенку пазухи. Иногда пазуху вскрывают с помощью удлиненных боров.

Воспаление околоносовых пазух у детей раннего возраста. Чаще поражаются верхнечелюстные пазухи и пазухи решетча­той кости. У большинства детей преобладает общая симпто­матика: повышение температуры тела, нарастание слабости, вялости, ухудшение аппетита, нарушение сна. Нередко эти симптомы расценивают как проявления затянувшейся ОРВИ. Носовое дыхание затруднено, появляется отделяемое из носа. Нередко из-за выраженного отека слизистой оболочки поло­сти носа отделяемого не бывает. В этом случае довольно бы­стро нарастает отек мягких тканей в области век. При пере-, дней риноскопии можно видеть гиперемиров энную и отеч­ную слизистую оболочку, слизистое или слизисто-гнойное от­деляемое. При выраженном отеке слизистой оболочки отме­чается затрудненное носовое дыхание, отделяемого в этих случаях не видно. Однако при тщательной анемизации слизи-

стой оболочки носовых ходов у некоторых детей выявляют па­тологическое содержимое. У детей, у которых наблюдается подострое течение синусита, длительность заболевания соста­вляет в среднем от 3 до 5 мес, но в анамнезе у них обычно с года отмечаются частые ОРВИ.

Хронический синусит обычно наблюдается у детей в возра­сте от 2 до 3 лет. Чаще наблюдается катаральная форма воспа­ления. У детей нередко отмечаются длительный насморк, не­благоприятные факторы общего развития и сопутствующие заболевания (искусственное вскармливание, экссудативный диатез, пищевая и медикаментозная аллергия, хронический тонзиллит, хронический тубоотит, искривление перегородки носа). При риноскопии у одних больных выявляют слизисто-гнойное отделяемое, у других — корочки, у третьих — отеч­ность слизистой оболочки, гипертрофию носовых раковин. При рентгенологическом исследовании околоносовых пазух уточняют локализацию и в какой-то степени характер воспали­тельного процесса.

Лечение. Больным назначают антибактериальную те­рапию (пенициллин или ампициллин из расчета 100 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки). Суточную дозу вводят 3 раза внутри­мышечно и 1 раз в виде ингаляций. Продолжительность анти­бактериальной терапии 7—12 сут. Одновременно осущест­вляют общеукрепляющую, гипосенсибилизирующую тера­пию и витаминотерапию. При выраженном отеке слизистой оболочки полости носа проводят анемизацию ее до 4—6 раз в сутки. У детей, у которых отмечается обильное слизистое и слизисто-гнойное отделяемое, его удаляют из полости носа и пазух с помощью метода «перемещения».

Метод перемещения. Вначале орошают полость носа 1% ра­створом эфедрина и 0,1% раствором адреналина (из расчета 1 капля адреналина на 1 мл эфедрина). Затем ребенка уклады­вают на спину так, чтобы запрокинутая голова находилась за краем стола под углом 90°. В этом положении одну ноздрю плотно прикрывают оливой, соединенной резиновым шлан­гом с электроотсосом, а в другую ноздрю из шприца вливают теплый раствор фурацилина в разведении 1:5000 и одновре­менно включают электроотсос. Промывание полости носа и околоносовых пазух проводят при слабом отрицательном дав­лении. В каждую половину носа вливают до 40—60 мл раствора. Об эффективности промывания можно судить по комочкам слизи и гноя, попадающим в банку электроотсоса.

Затем голову ребенка поворачивают на 45° в сторону пора­женной пазухи и в эту половину носа вливают раствор для пе-

182

183

ремещения в количестве 3—5 мл. Одну ноздрю прижимают пальцем, а в другую вставляют оливу и включают электроот­сос. При плаче ребенка и плотно закрытых ноздрях в пазухах создается отрицательное давление. Быстрое удаление оливы с одновременным открытием второй ноздри способствует вы­равниванию давления и попаданию в них лекарственного ве­щества. В качестве лекарственных веществ используют ра­створы антибиотиков, настои лекарственных трав (аптечной ромашки и чистотела). Указанные процедуры проводят ежед­невно, до 6—10 на курс. В течение ближайших часов после про­цедуры ребенку нельзя сморкаться и не следует вводить в нос сосудосуживающие средства. После стихания острых проявле­ний синусита назначают физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия, соллюкс-лампа, электрофорез).

Синусит аллергический (снпусопатия). Аллергическая реак­ция любой локализации, в том числе в полости носа и около-носовых пазухах,— лишь местное проявление общего состоя­ния повышенной чувствительности организма ребенка, или аллергии. В последнее время выделена группа особых аллер­гических болезней — респираторные аллергозы. Решающую роль в развитии этих заболеваний играет аллергия, а клиниче­ское течение характеризуется поражением органов дыхания.

Существует мнение, что плацента является надежным барьером, препятствующим проникновению аллергенов в ор­ганизм плода. Однако при некоторых видах патологии бере­менности барьерная функция плаценты нарушается, в резуль­тате чего организм ребенка становится незащищенным от по­падания аллергенов и сенсибилизируется. Чаще наблюдается пищевая сенсибилизация. В связи с этим предполагают, что у детей первых лет жизни (до 3—4 лет) нередко встречается али­ментарная аллергия, проявляющаяся на коже и слизистой обо­лочке желудочно-кишечного тракта. Аллергия нередко возни­кает в раннем детском возрасте, чему способствуют особенно­сти организма ребенка этого возраста, частые острые респира-торно-вирусные инфекции, наследственные, гормональные и другие факторы. Пути проникновения аллергена в организм ребенка различны: через плаценту, дыхательные пути, кожу. Аллергию у детей вызывают как экзогенные аллергены (быто­вые, пищевые, пыльцевые, лекарственные, бактериальные и вирусные), так и эндогенные (воспаление и др.), как бактери­альные, так и небактериальные (реакции немедленного и за­медленного типа). Из лекарственных средств аллергию могут вызвать антибиотики, сульфаниламидные препараты, салици-латы, бромиды и др. У детей особое значение имеет прививоч-

ная (вакцинальная), грибковая и гельминтная аллергия. Пи­щевая аллергия может быть следствием избыточного и одно­образного питания. У детей чаще встречается полиаллергия.

Симптомы. Характерны длительное течение заболе­вания с частыми обострениями весной и последующими ре­миссиями зимой, распространенность процесса, обильные во­дянистые или слизистые выделения из носа. У больных отме­чаются выраженный отек слизистой оболочки полости носа, белые или сизые пятна, бледность или синюшный оттенок слизистой оболочки, особенно передних или задних концов носовых раковин, полипоз носа. Вследствие зуда в носу дети, теребя кончик носа, приподнимают и опускают его, чаще всей ладонью, что принято называть «аллергическим салютом». Характерны динамичность клинических проявлений (присте­ночное утолщение слизистой оболочки пазух, распространен­ность процесса), безрезультатность обычной терапии и, наобо­рот, эффективность противоаллергического лечения. Часто встречаются сопутствующие аллергические заболевания: бронхиальная астма, экзема, псориаз, крапивница, отек Квинке, мигрень, поллиноз.

Диагностика. Аллергические реакции проявляются главным образом на коже и слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, а в возрасте 2—3 лет — в верхних дыхатель­ных путях. Изучая аллергологический анемнез по специаль­ной схеме, выясняют семейный анамнез: имеются ли или были аллергические заболевания у отца и матери ребенка, их родственников; возникали ли аллергические реакции при кон­такте с животными, пылью, постельными принадлежностями; получал ли ребенок гамма-глобулин, переливали ли ему кровь или плазму; какую иммунизацию проводили ребенку ранее, применяли ли лечебные сыворотки и была ли реакция на их введение; уточняют перенесенные ранее аллергические забо­левания и др. В случае необходимости проводят кожно-аллер-гические пробы с одним или несколькими бактериальными аллергенами: стафилококковым аллергеном, стрептококко­вым фиброаллергеном (гемолитическим), аллергеном зеленя­щего стрептококка, протея, энтерококка, кишечной и сине­гнойной палочек. При правильной постановке, оценке и доста­точном диапазоне испытанных аллергенов этот метод заслу­живает внимания, однако он не всегда достоверен, так как кожа не всегда «шоковый» орган.

Увеличение количества эозинофилов в носовом секрете и содержимом пазух —также признак аллергии, однако непо­стоянный. В настоящее время увеличение содержания эозино-

184

185

филов в тканях трактуют как один из наиболее достоверных признаков аллергии и считают патогномоничным симптомом аллергического воспаления. Однако этот тест представляется ценным лишь в комплексной диагностике. Общеизвестным признаком аллергии у детей является эозинофилия крови (свыше 3—6%). Однако следует учитывать, что она часто встре­чается при гельминтозе, псиориазе, пемфигусе, хроническом миелозе и других заболеваниях, поэтому у детей проводят до­полнительные исследования (кала на яйца глистов и др.), а у некоторых — более полное исследование (использование не­бактериальных аллергенов, провокационных тестов и др.). Для выявления пищевой аллергии и ее закономерной связи с тем или иным пищевым продуктом, кроме аллергических проб, применяют такой диагностический метод, как ведение пищевого дневника, где ежедневно записывают, что ел ребе­нок и какие аллергические реакции при этом возникали. Ис­ключение из рациона «подозреваемого» пищевого продукта и устранение тем самым аллергической реакции, а также возник­новение ее вновь при введении в рацион этого продукта слу­жат подтверждением предположения об аллергене.

Лечение. Необходимо обнаружить и устранить аллер­ген, провести специфическую десенсибилизацию, назначить средства, способствующие нормализации состояния вегета­тивной нервной системы, ввести гипосенсибилизирующие средства и осуществить санацию очагов инфекции. В некото­рых случаях нужно переменить место жительства или изъять из употребления шерстяные вещи, пуховые изделия, плюше­вые игрушки, избегать цветов с раздражающими запахами, бо­роться с домашней пылью, возможно, сменить диету, запре­тить игры с животными. Наиболее эффективна специфиче­ская десенсибилизация, которая основана на постепенном уве­личении концентрации вводимого аллергена, к которому име­ется сенсибилизация. Однако организм ребенка почти всегда сенсибилизирован не к одному аллергену, а к их комплексу (полиаллергия), поэтому выявление затруднено и часто прак­тически неосуществимо.

В случае бактериальной аллергии рекомендованы вакцины и аутовакцины, поливалентный бактериофаг, применяют ан-тигистаминные препараты: дипразин, диазолин, супрастин, пипольфен, аналлергин, пиритон, антерган и др., а также гор­моны коры надпочечников — кортикостероидьт. Из местных способов лечения аллергического синусита особого внимания заслуживают рефлексотерапия и внутриносовая новокаиновая блокада, основная цель которой — нормализация и защита

рефлексогенного аппарата полости носа, поэтому важно вво­дить раствор новокаина внутрислизисто, а не подслизисто.

При эндоназальной новокаиновой блокаде под слизистую оболочку задних концов нижних носовых раковин вводят 1—2% раствор новокаина. По Л.Б. Д айняк (1966), эндоназальную ново-каин-димедроловую блокаду производят путем вкола иглы до костного скелета нижней носовой раковины. Вытягивая иглу, вводят до 1 мл 2% раствора новокаина и до 1 мл 1% раствора ди­медрола. Иногда раствор новокаина вводят в слизистую обо­лочку переднего конца нижней носовой раковины либо в слизи­стую оболочку перед передним концом нижней носовой рако­вины и на границе средней и задней третей раковины. Анало­гично производят блокаду с другой стороны.

В некоторых случаях при эндоназальной новокаиновой блокаде вкол иглы делают несколько выше и кпереди от пере­днего конца средней носовой раковины и вводят от 0,2 до 1 мл 1—2% раствора новокаина. При гиперсекреции назначают атро­пин, затруднении или отсутствии дыхания через нос — сосудо­суживающие средства (эфедрин, адреналин, санорин, нафти­зин), которые, однако, могут способствовать сенсибилизации, поэтому их применяют в течение 6—7 дней. При аллергии от­мечена эффективность перорального применения сосудосу­живающих средств в комбинации с другими гипо сенсибили­зирующими препаратами. Таким образом, коррекция изме­ненной реактивности нервной системы и воздействие на ре­цепторы полости носа (новокаиновая внутриносовая блокада) являются современными методами лечения.

Профилактика. Результаты профилактических ме­роприятий, проведенных в ряде детских коллективов, убеди­тельно доказывают, что у детей, часто болеющих ОРВИ и гриппом, синусит развивается значительно чаще, чем у других. Диспансеризация часто болеющих детей, их раннее выявле­ние и рациональное лечение открывают широкие возможно­сти профилактики синусита. Предупреждение развития хрони­ческих форм синусита во многом зависит от правильного и своевременного лечения острых форм синусита и ринита. В профилактике синусита имеет значение свободное дыхание через нос, устранение препятствий для прохождения воздуха в полости носа: шипов, гребней, искривления носовой перего­родки носа, гипертрофии носовых раковин, аденоидов. Своев­ременное хирургическое лечение часто предотвращает разру­шение стенок околоносовых пазух, распространение воспали­тельного процесса на глазницу, развитие риногенных внутри­черепных осложнений.

186

187

Ароматершшя и фитотерапия в ринологии. В последние годы широкое распространение получили арома- и фитотера­пия — старейшие методы лечения эфирными маслами и ле­карственными травами. С первых дней существования на Земле человек связан с растениями — это его пища, его кров, его одежда; он, как и любой другой живой организм, ищет об­легчение прежде всего в окружающей среде: флоре и фауне, наполненной эфирными маслами.

На протяжении столетий человек изучал целебные свой­ства эфирных масел, растений и использовал их. Из поколения в поколение передают сведения о способах врачевания эфир­ными маслами различных болезней. Многовековой опыт по­ложен в основу научной Фармакопеи. В настоящее время чело­век использует вещества, получаемые из растений, свойства которых были открыты раньше всего народом. Каждый народ использует определенные лекарственные растения (в зависи­мости от географических условий), излюбленные методы ле­чения эфирными маслами.

В настоящее время используют 150 видов лекарственных растений, которые включены в 10-е издание государственной Фармакопеи. В последнее время широкое использование син­тетических лекарственных средств привело к аллергизации на­селения, в связи с чем увеличился интерес к народным сред­ствам, все чаще в народной медицине применяют травы, аро-матерапию.

Терапевтическая активность растений обусловлена содер­жанием в них различных химических соединений: алкалои­дов, эфирных масел, витаминов, микроэлементов, фитонци­дов, органических кислот, дубильных веществ, аминокислот и др. При ринитах могут быть применены эфирные масла (аро-матерапия) и лекарственные растения, оказывающие бактери­цидное, аналгезирующее, дезинтоксикационное, антиаллер­гическое действие, повышающие регенеративные свойства тканей.

Лечение эфирными маслами и травами может быть как об­щим, так и местным, поэтому при лечении насморка необхо­димо использовать травы, оказывающие как общее, так и местное воздействие, применяя их внутрь и наружно, учиты­вая при этом состояние организма в целом.

Общее лечебное воздействие. При назначе­нии эфирных масел и сбора трав внутрь необходимо учиты­вать состояние адаптивных систем организма. Так, людям, у которых ваготоническая направленность вегетативного то­нуса, недостаточная вегетативная реактивность при воздей-

ствии на симпатическое звено вегетативной нервной системы, рекомендуют травы и эфирные масла, стимулирующие симпа­тический отдел вегетативной нервной системы. Им можно на­значить такие травы, как заманиха, женьшень, левзея, лимон­ник китайский, родиола розовая, элеутерококк, которые сле­дует пить в виде настоев утром натощак по 5 капель.

Из сборов трав, оказывающих седативное действие, приме­няют следующие.

I сбор: валериана, шишки хмеля, трава мяты перечной. Травы берутся в равных пропорциях, приготавливают настой из расчета 2 столовые ложки смеси на 0,5 л воды. Смесь зали­ вают водой комнатной температуры и кипятят на водяной бане в течение 10 мин, а затем 20 мин настаивают на водяной бане. После этого настой нужно процедить и пить по 1/4 ста­ кана в день.

II сбор: валериана, пустырник, мята перечная, шалфей. Травы взять поровну и готовить настой, как указано ранее. Пить по 1 столовой ложке 4 раза в день.

III. Настойка пиона уклоняющегося. Пить по 10 капель утром натощак.

Местное лечебное воздействие. При острых ринитах рекомендуют применять травы.

Сок каланхоэ закапывают в полость носа по 3—4 капли каж­дые 4 ч. Вначале больной может испытывать легкое жжение. Через 20—30 мин отечность слизистой оболочки уменьшается, несколько усиливается ринорея, которая в последующем сни­жается до минимума. Носовое дыхание улучшается. Если сок каланхоэ ненатуральный (во флаконах или ампулах), то его нужно разводить водой в соотношении 1:1.

Для проведения ингаляций эфирных масел фитонцидов (лук, чеснок, эвкалипт) рекомендуют в посуду с теплой водой потереть лук или чеснок, над этим раствором одновременно можно проводить дыхательную гимнастику.

Эффективна ароматерапия в виде сока из листьев герани кровяно-красной по 2 капли 3—4 раза в день. В каждую поло­вину носа можно положить предварительно смятые листки.

Сок календулы применяют по 3 капли 3—4 раза в день. Если сок ненатуральный (во флаконах или ампулах), то его нужно разводить водой в соотношении 1:4.

Сок из листьев мать-и-мачехи (если нет сока, то настой, ко­торый распыляют пульверизатором).

При рините используют также сок или настой зверобоя продырявленного. В настоящее время в аптеках продают пре­параты, полученные из листьев зверобоя,— иманин и новоима-

188

189

нин, водные растворы которых используют при острых рини­тах.

Сок или настой эфедры двуколосковой, дающий выражен­ный сосудосуживающий эффект, применяют по 3—5 капель 3 раза в день в каждую половину носа. Из этого растения готовят сосудосуживающий препарат эфедрин.

При хроническом рините применяют сок паслена черного, закапывая его по 2 капли в нос в течение 7 дней.

Рекомендуют пульверизацию настоев лекарственных трав: зверобоя, тысячелистника, ромашки, мяты, шалфея, эвка­липта, чистотела. При субатрофических и атрофических на­сморках применяют такие лекарственные травы, как шалфей, цветы календулы, листья грецкого ореха, алоэ древовидного, а также оливковое масло. При этом учитывают регенеративные свойства этих трав. Можно применять соки и настои. Настои назначают в виде полосканий и ингаляций. Длительность ин­галяции 5—7 мин.

При вазомоторном рините выраженный эффект дают та­кие эфирные масла и травы, как вербена, эвкалипт, зверобой, ромашка, мята, тысячелистник. При аллергическом насморке можно рекомендовать лекарственные травы, оказывающие противоаллергическое действие (после того как проведены аллергические пробы и есть уверенность в отсутствии аллер­гии на них): барбарис, донник лекарственный, крапива, кресс водяной, ромашка, лаванда, лопух большой, мята перечная, одуванчик лекарственный, орех мускатный, роза, солодка, ты­сячелистник, укроп, фасоль, фиалка трехцветная, хрен, Черно­головка, череда.

СЛЮДЕРА СИНДРОМ (синдром крылонебного узла). За­болевание возникает в результате невралгии крылонебного узла. Предрасполагающими факторами являются синусит, ал­лергические состояния, инородное тело носовой полости, ис­кривление носовой перегородки, паратонзиллярный абсцесс. Характерны боль в области глаз, верхней челюсти, зубов, рас­пространяющаяся на язык, мягкое небо, ухо и заушную об­ласть, затылок, лопатку, чиханье, слезотечение, обильные сли­зистые выделения из носа, слюнотечение, тошнота, голово­кружение, повышенная потливость, гипестезия десен, глотки, неба; возможны астмоподобные приступы.

ТРАВМЫ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ. В зависи­мости от характера повреждений различают ушибы, пере­ломы и ранения носа. У детей чаще наблюдаются изолирован-

ные травмы наружного носа, преимущественно у мальчиков. Характер травмы носа во многом зависит от силы, направле­ния удара и травматического фактора (тупой, острый пред­мет). В случае травмы носового скелета могут наблюдаться трещины, переломы, вывихи костей и хрящей. Чаще всего воз­никают переломы носовых костей и перегородки носа, но иногда наблюдаются и переломы лобных отростков верхней челюсти. При воздействии (ударе) сбоку повреждается край носовой кости, нарушается носолобное сочленение и нос сдви­гается в сторону. Иногда происходят западение носовых ко­стей и уплощение спинки носа. Если вдавливаются носовые кости и снижается свод полости носа, то обычно деформиру­ется и костная часть носовой перегородки. При этом на одной ее стороне образуется вогнутость, а на другой — выпуклость. По мере роста лицевого черепа происходит увеличение дефор­мации. При ударе спереди по нижней части носа часто повреж­дается хрящ перегородки носа, а хрящевая часть наружного носа при этом может деформироваться, так как обладает боль­шой эластичностью. Впоследствии при этом может отме­чаться опущение кончика носа вследствие посттравматиче­ского перихондрита.

Особенностью травм носа у детей дошкольного возраста, у которых костные швы менее резистентны, чем сами кости, является разъединение швов. Так, при ударе, направленном спереди, происходят внедрение костей и уплощение носового свода при разъединении швов между обеими носовыми ко­стями. Одновременно возможна травма обонятельного анали­затора. Нарушение обоняния может быть следствием кровоиз­лияний в обонятельную область с последующим образова­нием рубцов, сдавливающих обонятельные нити. При травме костей и сдавлении ими обонятельных нитей нарушение обо­няния чаще является стойким и относительно редко возникает его некоторое улучшение.

Симптомы. Характерны носовое кровотечение, кро­воизлияния в кожу носа и век, отек мягких тканей, головная боль, повышение температуры тела. В результате развития отека мягких тканей лица (на 2—3 сутки) крепитация может не выявляться. Следствием перелома костей носа с разрывом слизистой оболочки может быть подкожная эмфизема век. На­рушение обоняния более выражено в тех случаях, когда в зна­чительной степени затруднено носовое дыхание или закрыва­ется обонятельная щель. Снижение или полное отсутствие обоняния чаще наблюдается на стороне повреждения. Если это вызвано реакцией слизистой оболочки полости носа на

190

191

травму или кровоизлиянием, то обоняние впоследствии мо­жет самостоятельно восстановиться.

Диагностика. Диагностика открытых повреждений носа затруднений не вызывает. При установлении диагноза выясняют анамнез, проводят наружный осмотр, пальпацию, риноскопию. При изолированной травме только кожных по­кровов носа в виде ушибов, ссадин, кровоподтеков часто ника­кого дополнительного обследования не требуется. Если травма носа закрытая, то диагностика иногда затруднена из-за отека тканей. При переломе костей носа, в том числе его пере­городки, делают рентгенограммы в профильном и носоподбо-родочном положении или электрорентгенограммы.

Лечение. При размозжении и загрязнении раны детям, которым ранее были произведены прививки, подкожно вво­дят 0,5 мл очищенного адсорбированного столбнячного ана­токсина, а тем, кому их не делали,— 1 мл. Затем после проведе­ния внутрикожной пробы в случае отсутствия реакции вторым шприцем в другой участок тела вводят очищенную противос­толбнячную сыворотку в дозе 3000 ME. Перед вправлением костных отломков осуществляют местную анестезию (1% ра­створом новокаина) или общее обезболивание. Наружное вправление отломков костей чаще производят путем давле­ния пальцами на смещенные части носового скелета. Вправле­ние костей со стороны полости носа обычно выполняют с по­мощью тупого узкого элеватора, на который предварительно надевают стерильную резиновую трубку, обеспечивающую атр авматичность.

Наружную фиксацию носа чаще осуществляют с помощью тугих марлевых валиков, которые накладывают по боковым скатам носа и фиксируют липким пластырем, либо моделиро­ванных для детей фиксаторов. Для внутренней фиксации ис­пользуют тампоны, которые в случае необходимости могут служить и для остановки носового кровотечения. Тампоны предварительно пропитывают линиментом синтомицина или стрептоцида (5—10%). Детям с эмфиземой лица какие-либо специальные мероприятия обычно не проводят, поскольку воздух, попавший в ткани, довольно быстро и бесследно расса­сывается. При отеках местно используют холод (пузырь со льдом). Если дыхание через нос отсутствует или затруднено, то назначают 2—3% раствор эфедрина.

В случае нарушения целости кожных покровов носа и раз­дробления кости или хряща производят первичную хирурги­ческую обработку раны по общепринятым правилам. При этом важно максимально сохранить жизнеспособные ткани,

удалить некротизированные участки и поверхностно располо­женные инородные тела. Инородные тела, находящиеся глу­боко в тканях, необходимо извлекать с большой осторожно­стью в операционной, где все готово для остановки возмож­ного кровотечения. Детям, находящимся в шоковом состоя­нии, обеспечивают максимальный покой, согревают их, назна­чают антигистаминные (пипольфен, супрастин) препараты и сердечные средства. В тех случаях, когда повреждение носа со­четается с сотрясением головного мозга, обеспечивают пол­ный покой и строгий постельный режим на срок не менее 3 нед, к голове кладут пузырь со льдом, применяют дегидрата-ционную терапию (20% раствор глюкозы, 25% раствор суль­фата магния), симптоматическое лечение, а в случае необхо­димости — антибиотики, сульфаниламидные препараты в до­зах, соответствующих возрасту ребенка.

Репозиция костей носа должна способствовать не только улучшению носового дыхания, но также восстановлению обо­няния и других физиологических функций. При повреждениях полости носа в последующем иногда образуются рубцовые сращения между его отдельными частями или происходит за­мена тканей (слизистой оболочки, перегородки и раковины) массивными толстыми рубцами — синехиями, приводящими к нарушению дыхательной и обонятельной функций носа. В результате некроза хряща перегородки носа вследствие травмы может образоваться седловидный нос.

Гематома (абсцесс) перегородки носа. Повреждения носа во время родов (при узком тазе у матери) или позднее могут быть причиной перелома не только костей носа, но и носовой пере­городки, приводящего к непроходимости полости носа или за­труднению дыхания через нос. Чаще же гематома встречается у детей младшего возраста, у которых остов носа еще не имеет обычной твердости. Гематома образуется в результате резкой травмы, сопровождающейся отделением перихондрия от травмированного хряща.

Симптомы. На слизистой оболочке разрывы не всегда видны. Характерна прогрессирующая непроходимость поло­сти носа, иногда наблюдаются слизистые или кровянистые выделения из носа. При риноскопии в передней части перего­родки носа с двух сторон определяется сине-красного или темно-багрового цвета припухлость, мягкая при дотрагивании до нее зондом.

Диагностика. При аспирации содержимого в обла­сти припухлости с помощью толстой иглы с большим отвер­стием иногда можно получить дополнительные данные о на-

192

193

личии там крови, но это не всегда возможно, поскольку резуль­тат пункции зависит от того, что находится в полости,— кровь или сгустки крови. Анемизация при этом мало влияет на про­ходимость полости носа и, следовательно, носовое дыхание. Гематому дифференцируют от фурункула и рожи.

Лечение. Гематому пунктируют толстой иглой, вскры­вают, дренируют; абсцесс пунктируют или вскрывают, опреде­ляют показания к госпитализации; назначают антибактери­альную и гипосенсибилизирующую терапию.

Травмы околоносовых пазух. Эти травмы часто сочетаются с травмами носа, встречаются реже, чем они, и обычно связаны с транспортными катастрофами, шалостями, различными чрезвычайными происшествиями. Чаще всего поражаются лобная пазуха и пазухи решетчатой кости. При этом обычно повреждаются окружающие органы и ткани: глаза, слезный мешок, носослезный проток, а при травме верхнечелюстной пазухи — ткани щеки, полость рта, зубочелюстная система. В случае сочетаннои травмы носа, околоносовых пазух и черепа наблюдается многообразие повреждений, что объясняется тесными топографо-анатомическими связями лицевого ске­лета и черепа. Частота сочетаннои травмы околоносовых па­зух и черепа составляет около 1,5%. Известно, что детей с соче-танными травмами черепа, глазницы и околоносовых пазух госпитализируют главным образом в нейрохирургические от­деления.

Характер повреждений при травме черепа и околоносовых пазух определяется направлением действующей силы и фор­мой травмирующего предмета. Различают открытую и закры­тую сочетанные травмы. Особенности клиники закрытой соче­таннои травмы носа, околоносовых пазух и черепа у детей обу­словлены анатомическим строением их черепа, возможно­стью расхождения костей в области швов, эластичностью костной ткани. Закрытая сочетанная травма проявляется со­трясением, ушибом или сдавлением мозга и повреждением носа и околоносовых пазух при сохранении целости кожных покровов лица, или же наблюдается ранение мягких и костных тканей носа и околоносовых пазух без повреждения костей че­репа. Открытая сочетанная травма может быть непроникаю­щей, т.е. без повреждения мозговых оболочек, и проникаю­щей — с возникновением их дефекта.

Симптомы. В основном симптомы зависят от харак­тера сочетанных повреждений соседних органов. При сочетан­нои травме носа, околоносовых пазух и черепа важное значе­ние имеют следующие симптомы: изменение окраски и со-

стояния кожных покровов в области носа и околоносовых па­зух, изменение цвета слизистой оболочки, кровотечение, лик-вор'ея, общемозговые, очаговые, оболочечные симптомы, а также признаки поражения черепных нервов. При закрытой ту­пой сочетаннои травме отмечаются отечность кожного по­крова лица, синюшный оттенок в области век, обычно видна деформация носа и передней стенки лобной пазухи. При за­крытой травме околоносовых пазух иногда возникает подкож­ная эмфизема, которая легко определяется по крепитации во время пальпации области повреждения.

Наиболее часто наблюдающийся симптом сочетаннои травмы носа, околоносовых пазух и черепа — кровотечение из полости носа, а при травме основания черепа — также из уха. Иногда возникают поздние кровотечения из полости носа в ре­зультате разрыва аневризмы внутренней сонной артерии вследствие ранения стенок ее обломками кости. Кровотечение из носа возможно и при повреждении пищеристого синуса. Одновременно могут возникать слепота и параличи глазодви­гательных нервов. В случае разрыва внутренней сонной арте­рии с кровоизлиянием в пищеристый синус иногда наблюда­ется пульсирующий экзофтальм, т.е. синхронное с пульсом выбухание глазного яблока. Риноскопически обнаруживают различные изменения, характер которых в значительной сте­пени зависит от времени, прошедшего с момента травмы. В начальном периоде иногда можно наблюдать кратковремен­ную назальную ликворею, которая при сочетаннои травме на­блюдается значительно реже, чем кровотечение. Назальная ликворея может быть обусловлена переломом решетчатой ко­сти и разрывом мозговых оболочек в области передней череп­ной ямки. Иногда цереброспинальная жидкость исходит из ран мягких тканей в лобной области.

Травма околоносовых пазух нередко сопровождается под­кожной эмфиземой мягких тканей лобной области, век и лица. В этом случае пальпаторно можно определить крепитацию. При риноскопии в более отдаленные периоды выявляют трав­матическое искривление перегородки носа, синехии, сим­птомы посттравматического синусита. Как уже отмечалось, при сочетаннои травме носа, околоносовых пазух и черепа от­мечаются общемозговые симптомы в виде головной боли, го­ловокружения, тошноты, рвоты, а также очаговые расстрой­ства, которые зависят от характера травмы и обычно выра­жаются в легкой эйфории, неадекватности поведения и вегета­тивных нарушениях. Иногда наблюдаются центральные па­резы лицевого и подъязычного нервов, патологические реф-

13 Шеврыгин Б.В.

194

195

лексы и парезы конечностей. Появление менингеального син­дрома при сочетанньгх травмах обусловлено субарахноидаль-ным кровоизлиянием или присоединением внутричерепного осложнения. Одновременно могут наблюдаться нарушения функции обонятельного, тройничного, зрительного и глазод­вигательного нервов. В случае повреждения церебральных стенок пазух может возникнуть внутричерепная воздушная опухоль (пневмоцефалия или пневмотоцеле). Воздух прони­кает в полость черепа вследствие разницы между внутриче­репным и атмосферным давлением.

При сочетанньгх травмах носа, околоносовых пазух и че­репа различают легкое, средней тяжести и тяжелое сотрясение мозга. При легком сотрясении мозга объективные симптомы поражения центральной нервной системы нередко отсут­ствуют или слабо выражены. У некоторых больных отме­чаются шум и звон в ушах, несильная головная боль, голово­кружение, тошнота и рвота. У детей не всегда можно выявить нарушение сознания после травмы. Иногда возникают изме­нения вегетативной нервной системы в виде потливости, ла­бильности пульса, нарушения артериального давления, кото­рые обычно исчезают в течение 1 нед.

В случае сотрясения мозга средней тяжести в сочетании с травмой носа и околоносовых пазух сознание у некоторых больных может отсутствовать в течение 1 ч, а спутанность соз­нания и психомоторное возбуждение могут сохраняться до не­скольких дней. Иногда отмечается ретроградная амнезия. При обследовании выявляют анизокорию, нистагм, анизорефлек-сию, менингизм, вегетативные расстройства. Часто состояние больных улучшается к концу недели, но некоторые неврологи­ческие симптомы сохраняются в течение нескольких месяцев после травмы. При тяжелом сотрясении мозга сознание может отсутствовать до 2—4 ч. Иногда возникают нарушения дыха­ния и сердечно-сосудистой деятельности. Отдельные невро­логические признаки сохраняются в течение длительного пе­риода времени.

В заключение необходимо отметить, что при некоторых травмах (падение с высоты на острый предмет и др.) инород­ные тела в пазухах могут оставаться нераспознанными в тече­ние продолжительного периода времени. Следствием травмы могут быть слезотечение (при повреждениях носослезного протока) и нарушение обоняния (респираторная гипо- или аносмия при разрыве обонятельных путей).

Диагностика. В установлении диагноза имеют зна­чение данные анамнеза, результаты оториноларингологиче-

ского и рентгенологического исследований, в том числе ми­кроскопии. Длительное отсутствие сознания, рвота, голово­кружение, застойные явления на глазном дне, изменение пульса, повышение температуры тела, иногда нарушение па­мяти и психические расстройства свидетельствуют о сотрясе­нии мозга или кровоизлиянии в полость черепа. Важно устано­вить механизм травмы, что позволяет точнее классифициро­вать ее и выявить особенности клинической картины. Дефор­мация костей лицевого черепа, кровотечение из носа, боль, за­труднение носового дыхания, реже аносмия, иногда потеря сознания, подкожная эмфизема (при разрыве слизистой обо­лочки), крепитация костей позволяют распознать комбиниро­ванный перелом костей носа и околоносовых пазух. Рентгено­логическое исследование позволяет установить локализацию и характер перелома, степень разрушения костной ткани, рас­положение костных отломков и инородных тел, а также су­дить о наличии остеомиелита или воспалительного процесса в околоносовых пазухах. Для установления локализации ино­родного тела обычно проводят рентгенологическое исследо­вание в боковой и назофронтальной проекциях.

Лечение. При наличии признаков шока проводят про­тивошоковые мероприятия, останавливают носовое кровоте­чение, осуществляют первичную хирургическую обработку и ревизию раны, удаляют свободные костные отломки и некро­тизированные ткани. Если производят операцию на пазухах, то также необходимо удалить некротизированные ткани и по­чти всегда, особенно при нарушении целости пазухи, сформи­ровать соустье с полостью носа, что в некоторых случаях по­зволит избежать осложнений и повторных операций. В случае сочетанной травмы носа, околоносовых пазух и черепа тера­пия включает комплекс мероприятий, зависящих от степени повреждения носа, околоносовых пазух и характера черепно-мозговой травмы. При этом, как и при изолированных травмах носа, репозицию костей при их переломе и смещении произво­дят как можно раньше. Если из-за реактивного отека, мягких тканей затруднен обзор, то целесообразно выждать около 3 сут и затем, после уменьшения отека, приступить к репозиции ко­стей носа. Репозицию костей носа и обработку раны у детей производят под общим обезболиванием. У них консолидация костных отломков наступает раньше, чем у взрослых, поэтому трудно осуществлять репозицию костей носа у детей позже 7—10-го дня после травмы. При незначительной посттравмати­ческой назальной ликворее проводят консервативное лечение, очищают полость носа от содержимого, закапывают в нее ра-

13*

196

197

створ антибиотика. Через 5—12 дней истечение цереброспи­нальной жидкости обычно прекращается.

Метод и объем оперативного вмешательства на околоно-совых пазухах при сочетанной травме зависят от ее тяжести и характера повреждения костных стенок. В случае отсутствия внутричерепных осложнений рекомендован закрытый метод лечения ран с обязательным формированием широкого соу­стья околоносовых пазух с полостью носа. При выявлении оболочечных или мозговых симптомов после первичной обра­ботки раны в области лобной пазухи и пазух решетчатой кости и создании сообщения с полостью носа рану не зашивают, аве-дут открытым способом. В процессе хирургической обработки раны необходимо тщательно проверить состояние церебраль­ной стенки лобной пазухи и в случае необходимости удалить все мелкие костные осколки. При наличии в ране цереброспи­нальной жидкости на поврежденный участок твердой мозго­вой оболочки следует наложить шов во избежание назальной ликвореи в дальнейшем. Если травма околоносовых пазух со­четается с разрывом твердой мозговой оболочки и существует опасность возникновения менингита, то необходима опера­ция для устранения сообщения между полостью черепа и пазу­хами.

Сочетанные травмы носа, околоносовых пазух и костей ли­цевого черепа. Родовые травмы. Травмы,полученные во время родов, могут привести к деформации лицевого че­репа. Неправильное положение плода, переломы и другие травмы могут обусловить асимметрию лица, повреждения зу­бов и неправильный прикус. Длительные роды при узком тазе и наложение щипцов также могут привести к травме. Во время родов и в раннем периоде развития чаще происходят повреж­дения хрящевых отделов носа, а не костных.

Лечение. При некоторых травмах лечение не требу­ется. Многое можно скорректировать путем репозиции и даже с помощью обычной манипуляции пальцами. Многие дефор­мации сглаживаются самостоятельно или по крайней мере не приводят к функциональным нарушениям. В случае сдавле­ния лицевого нерва (например, при наложении швов) через 3—6 мес проводят декомпрессию.

У детей дошкольного и школьного возраста травмы носа и околоносовых пазух часто сочетаются с травмами костей лице­вого черепа. На травмы средней трети лица следует обратить особое внимание, поскольку их последствия у детей и взрос­лых различны. Это объясняется прежде всего тем, что у детей, у которых кости лицевого черепа растут, травмы иногда при-

водят к нарушению их нормального роста и развития, а это в свою очередь обусловливает деформации лицевого черепа в последующие годы жизни. Деформации могут быть также следствием нерационального лечения, однако они иногда воз­никают и при правильном лечении.

К счастью, несмотря на то что травмы лицевого черепа у детей происходят чаще, чем у взрослых, переломы костей средней трети лица у них возникают реже, что объясняется благоприятными анатомо-топографическими факторами. Во-первых, лицевые кости ребенка занимают меньшее простран­ство, особенно по сравнению с черепом. Во-вторых, наличие центров роста хряща и высокая эластичность кости ребенка обеспечивают изгиб раньше, чем возникает перелом. Веро­ятно, сила, достаточная, чтобы вызвать расхождение швов между костями черепа в очень раннем детском возрасте, при­вела бы к повреждению мозга, что несовместимо с жизнью.

Характерные для раннего детского возраста повреждения средней трети лицевого черепа — это переломы костей носа. В старшем детском возрасте чаще возникают переломы скуло­вого отростка. У детей также часто происходят травмы перед­них зубов. Хотя у детей повреждения шейных позвонков при этом наблюдаются относительно редко, тем не менее при трав­мах лицевого черепа их необходимо тщательно обследовать.

Лечение. Принципы лечения детей с лицевыми трав­мами не отличаются от тех, которые используют при лечении взрослых'с такими же повреждениями, особенно если ребенок уже вырос и у него закончился процесс развития лицевого че­репа. При лечении используют обычную технику — соответ­ствующее вправление костей и восстановление нормального прикуса.

Трудности, возникающие при лечении травм у детей, свя­заны с состоянием и количеством имеющихся у них зубов, что важно при оказании стоматологической помощи, особенно в период прорезывания зубов, когда внутри верхней и нижней челюстей находятся непрорезавшиеся зубы. В этих случаях к репозиции костей нужно подходить с особой осторожностью, чтобы избежать поражений этих зубов.

Помощь при переломах костей лицевого скелета должна быть оказана по возможности быстрее из-за возможного бы­строго сращения отломков в неправильном положении. Про­должительность этого периода обычно составляет от 5 до 7 дней. По той же причине длительность внутричелюстной им­мобилизации не должна быть более 2—4 нед в зависимости от возраста ребенка.

198

199

Очень важно иметь тесный контакт с ребенком при лече­нии переломов костей лицевого черепа. Необходимо успо­коить ребенка даже при проведении рентгенологического ис­следования. Можно применить общее обезболивание, чтобы обеспечить возможность проведения точных манипуляций.

Переломы верхней челюсти. У детей пере-_ ломы этих костей встречаются относительно редко, лечение* их такое же, как и у взрослых. Многие переломы верхней челю­сти удается устранить путем фиксации ее подпоркой для под­бородка или с помощью пращевидной повязки. Околоносо­вые пазухи у маленьких детей небольшие и не создают про­блем при лечении переломов верхней челюсти, но по мере ро­ста ребенка важность их увеличивается. При рождении ре­бенка верхнечелюстная пазуха имеет следующие размеры: вы­сота около 1 см, ширина 1 см и длина 2 см, дно пазухи нахо­дится над уровнем основания полости носа. К 12 годам, вре­мени прорезывания вторичных зубов, (дно) пазухи соответ­ствует уровню основания носа, затем пазуха развивается в сто­рону альвеол и завершается ее формирование по окончании прорезывания зубов. Лобная пазуха начинает развиваться по­сле 6 лет, а клиническое значение имеет в возрасте 10—12 лет. Рост всех пазух прекращается к половому созреванию или к на­ступлению зрелости.

Переломы скулового отростка у детей происходят относи­тельно редко, лечение их такое же, как и у взрослых. Часто они связаны с переломами верхней челюсти и глазницы. При пере­ломах скулового отростка производят прямое накладывание проволочных шин. Необходима определенная осторожность при использовании закрытых методов восстановления цело­сти скулового отростка у детей во избежание неправильного сращения. Если нет большого смещения, то применение от­крытых методов восстановления верхней челюсти при одно­сторонних переломах неоправданно, так как это может ока­зать неблагоприятное влияние на развивающиеся кости и не-прорезавшиеся зубы. Эти методы не применяются и в случаях перелома глазницы. При черепно-лицевом разъединении ко­стей показаны открытое восстановление и межкостная фикса­ция с помощью проволочной шины.

Как и у взрослых, у детей нижняя челюсть может быть ис­пользована для того, чтобы придать правильное положение верхней челюсти, и в этом случае можно получить хороший эффект. Безусловно, необходимы консультации стоматолога и офтальмолога, особенно в тех случаях, когда травмированы зубы и глаза.

В прошлом при переломах средней трети лица широко применяли различные модели пращевидной повязки и внеш­них фиксирующих приспособлений. Некоторые из этих при­способлений используют и в настоящее время, однако наблю­дается тенденция при лечении таких травм применять откры­тые методы восстановления целости костей, прямое наклады- ■ вание межкостных проволочных приспособлений и фиксацию^!

их к черепу.

Травмы зубов. При травме носа и околоносовых па­зух, а иногда и при проведении эндоскопических исследова­ний (например, прямой ларингоскопии) могут быть повреж­дены и передние зубы.

У детей в возрасте 6—12 лет наблюдаются смешанные зубы, что приводит к особым проблемам при травмах лице­вого черепа. Следует отметить, что молочные зубы более устойчивы при травме, чем постоянные. Первичные передние зубы чаще смещаются, чем ломаются. Первичный зуб, вдав­ленный при прямой ларингоскопии или выбитый при ударе, может быть поставлен на место без особых трудностей, если врачебная помощь будет оказана сразу после происшествия. Эта зубы во многих случаях снова закрепляются на прежнем месте. Прорезывающиеся постоянные зубы также характери­зуются большей восстановительной силой пульпы, чем сфор­мировавшиеся постоянные зубы.

Большинство зубов, выбитых со своего обычного места, но все еще относительно крепко держащихся в зубной ячейке, может быть сохранено, даже если впоследствии зуб будет «мертвым» и потребуется терапевтическое стоматологическое вмешательство. Особенно это относится к прорезывающимся зубам центральной части верхней челюсти.

Следует помнить о том, что цвет травмированного зуба может измениться или спустя несколько месяцев может обра­зоваться абсцесс. Родители должны быть предупреждены об этом, и спустя 2—3 мес после травмы ребенка следует показать стоматологу.

Осложнения при переломах средней трети лицевого черепа. На ранних этапах лечения, если его проводят правильно, осложнения у детей возникают редко. Быстрое заживление тканей приводит к деформациям лицевого черепа, которых можно избежать, если в ранние сроки произвести репозицию и фиксацию отломков. По­здними осложнениями могут быть тарелкообразная деформа­ция лица, неправильное сращение отломков и задержка проре­зывания зубов или их неправильное формирование. Так же,

200

201

как и у взрослых, у детей возможны диплопия, седловидный нос и травматический гипертелоризм. Назальная ликворея мо­жет закончиться острым менингитом. Преждевременная по­теря зубов у детей приводит к неправильному развитию лице­вого черепа.

В тех случаях, когда помощь при переломах оказывают вовремя и она дает эффект, большого количества осложнений удается избежать. Развитие некоторых осложнений предот­вратить невозможно, что скорее всего связано не с небрежно оказанной помощью, а с тяжестью травмы. После травмы у де­тей могут отмечаться головная боль, эпилепсия, потеря обо­няния при повреждении ситовидной пластинки.

При травме черепа, затронувшей III и VI пары черепных нервов, возможен глазодвигательный паралич, который не всегда удается ликвидировать. Ретробу ль барный неврит и вторичная атрофия зрительного нерва могут вазникнуть при тяжелой травме глазницы. Иногда встречается тяжелое ретро-бульбарное кровотечение.

Таким образом, переломы средней трети лицевого черепа у детей встречаются реже, чем у взрослых, но они могут при­вести к тяжелым и даже остающимся на всю жизнь деформа­циям, если сразу после травмы не будет оказана соответствую­щая помощь. В связи с наличием у детей смешанных зубов и центров активного роста в различных костях лицевого черепа особое внимание должно быть уделено лечению их поврежде­ний, чтобы свести осложнения к минимуму. При правильно проводимом лечении детям может быть оказана необходимая помощь.

Изъязвление (язва, прободающая язва) перегородки носа. У лиц, имеющих вредную привы­чку удалять засохшие корочки, образовавшиеся в носу, обычно в переднем отделе перегородки носа возникает изъязвление. Вследствие инфицирования слизистой оболочки развивается воспаление надхрящницы и четырехугольного хряща, что не­редко приводит к перфорации.

Симптомы. У правшей изъязвление начинается с пра­вой стороны в переднем хрящевом отделе перегородки носа, у левшей — с левой.

Лечение. При воспалительных явлениях показаны противовоспалительная терапия и антисептические средства. С целью рубцевания ткани область язвы или прободения при­жигают 3% раствором нитрата серебра. Дефект устраняют с по­мощью операции.

Пернхопдрит перегородки носа. Причиной

развития перихондрита чаще всего является травма, сопро­вождающаяся образованием гематомы или абсцесса перего­родки носа, что приводит к некрозу ее четырехугольного хряща из-за воспаления надхрящницы, нередко сочетающе­гося с нарушением кровоснабжения хряща. Перихондрит также может возникнуть как осложнение при инфекционных заболеваниях, остеомиелите верхней челюсти, хронических специфических гранулемах (туберкулез и др.).

Симптомы. Характерны боль, затруднение носового дыхания, повышение температуры тела, припухлость в хряще­вом отделе перегородки носа. При некрозе й расплавлении хряща возникает деформация спинки носа, опускается его кон­чик.

Лечение. Больным назначают антибиотики. При нали­чии гноя делают разрез, чтобы обеспечить его отток, удаляют грануляции из полости абсцесса, а позднее по показаниям за­крывают дефект перегородки носа.

Спайки и а г ре з ии полости носа по­сттравматические. Спайки и атрезии могут быть следствием травм, операций, ожогов и локализоваться в раз­личных отделах полости носа. При спайках и атрезиях часто нарушается не только носовое дыхание, но и обоняние. Мето­дика оперативного вмешательства по поводу атрезии чаще всего заключается в следующем. Костные атрезии иссекают подслизисто. Так, при атрезии в области грушевидного отвер­стия проводят подслизистое иссечение кости по краю этого отверстия. Кроме применения щадящих методов воздей­ствия, стремятся добиться прохождения струи воздуха по фи­зиологическому руслу с максимальным подъемом вверх к обо­нятельной области и освобождения естественных отверстий околоносовых пазух от спаек с целью улучшения всех физио­логических функций носа и околоносовых пазух.

Оперативное вмешательство при спайках заключается в их иссечении. По окончании операций для предотвращения обра­зования спаек в полость носа вводят целлулоидную или рентге­новскую пленку либо фольгу. Пленку фиксируют шелковой нитью, которую закрепляют за ухо или пластырем на лице. В полость носа на сутки вводят тампон, пропитанный 5—10% ли­ниментом синтомицина. Пленку оставляют в носу на 10 дней.

УОКСА (ВОКСА) СИНДРОМ-юношеский рецидиви­рующий и деформирующий полипоз носа. Считают, что при данном синдроме наблюдается наследственное поражение эн­докринных и слизистых желез пищеварительного и дыхатель-

202

203

ного трактов. При осмотре полости носа выявляют множест­венные полипы, выполняющие носовой ход и все клетки ре­шетчатого лабиринта. В связи с тем что процесс постоянно ре­цидивирует, развивается деформация костей носа: расширя­ется его спинка, увеличивается расстояние между глазными яблоками. В юношеском возрасте риносинусит нередко соче­тается с муковисцидозом.

ФЕГЕЛЕРА СИНДРОМ. Заболевание характеризуется по­ражением крылонебного узла и проявляется тупой болью в верхней челюсти, односторонней гиперсекрецией слизистой оболочки полости носа, слезотечением на стороне поражения, односторонним отеком лица, интермиттирующей эритемой лица, односторонней парестезией роговицы и кожи лица.

ФРАНКЕ СИНДРОМ. Заболевание проявляется триадой конституционально-семейных аномалий: характерны врож­денные аномалии неба, искривление носовой перегородки, аденоиды. Больные дети обычно дышат через рот, у них на­блюдаются сухость и трещины губ, повышенная восприимчи­вость к респираторным инфекциям.

ФУРУНКУЛ НОСА. Фурункул чаще развивается у детей с иммунодефицитом, у которых отмечаются общий фурунку­лез, экссудативный диатез, рахит, кишечные заболевания.

Этиология. Причиной образования фурункула носа чаще является стафилококк, вызывающий воспалительную реакцию при попадании его в сальные железы и волосяные сумки. Предрасполагающими факторами являются привычка ковырять в носу и выдавливать угри, а также частые респира­торные инфекции, синусит, кожные заболевания. Наиболее частая локализация фурункула — крылья и преддверие носа, верхняя губа и носогубная складка.

Симптомы. Общее состояние ребенка изменяется мало, температура тела остается нормальной или достигает субфебрильных цифр. В первые 2 дня появляются гиперемия, небольшой отек и болезненность, на 3—4-й день в центре ин­фильтрата формируется стержень, по отхождении которого наступает выздоровление. Иногда процесс достигает только стадии инфильтрата, а затем подвергается инволюции. При такой форме заболевания отмечаются резко выраженная бо­лезненность инфильтрата, отек мягких тканей не только носа, но и щеки, верхней губы, нижнего, реже верхнего века глаза на стороне поражения. Общее состояние ребенка ухудшается, по-

вышается температура тела, снижается аппетит, появляется головная боль, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, в крови отмечается лейкоцитоз, СОЭ увеличивается до 35 mmAi. Из осложнений иногда отмечаются флебит и тромбоз угловой вены, вен лица и глазницы, субпериостальный абс­цесс глазницы, ретробульбарный абсцесс, тромбоз каверноз­ного синуса, менингит, абсцесс мозга.

Диагностика. Диагностика обычно не вызывает за­труднений. Иногда заболевание протекает сходно с абсцессом перегородки носа, нагноением кисты спинки носа, острым эт-моидитом, периоститом верхней челюсти.

Лечение. Вначале проводят консервативное лечение: применяют сульфаниламидные препараты (сульфадиметок-син и др.), гипосенсибилизирующие средства (димедрол, су-прастин, пипольфен), препараты кальция (хлорид кальция, глюконат кальция), витамины. При тяжелых формах течения заболевания назначают массивные дозы антибиотиков, иногда проводят переливание крови или плазмы из расчета 5—10 мл на 1 кг массы тела. Одновременно осуществляют лече­ние иммунобиологическими препаратами — стафилококко­вым анатоксином и антифагином, которые детям школьного возраста назначают по 0,2 мл 1 раз в 3 дня, с каждой инъекцией увеличивая дозу на 0,1 мл, всего 3—10 инъекций; проводят ау-тогемотерапию от 2 до 6 мл через день, десенсибилизирую­щую, дезинтоксикационную терапию; применяют протеоли­тические ферменты, анаболические гормоны, антикоагулянты (гепарин, фибрино лизин); назначают антибиотик содержащие мази, тампоны, пропитанные жидкостью Бурова. С целью про­филактики аутоинфицирования окружающую кожу проти­рают борным, салициловым или камфорным спиртом, назна­чают местное ультрафиолетовое облучение, токи УВЧ, свето-теплолечение с помощью соллюкс-лампы. Во избежание трав­мирования фурункула детям грудного возраста следует иммо-билизировать руки. Надавливание на фурункул носа недопу­стимо. Детей, у которых отмечается упорное течение фурунку­леза, обследуют с целью выявления сахарного диабета, тубер­кулеза.

ХЕДА- ХОЛМСА СИНДРОМ. Заболевание характеризу­ется односторонним нарушением чувствительности с фун­кциональными изменениями, исходящими из таламуса, и проявляется односторонним комбинированным расстрой­ством обоняния и вкуса, гиперкинетическими симптомами, расстройством ощущений и защитных реакций, дизастезией.

204

205

ЧАЦЦРЫ - КЕТАРПАЛА СИНДРОМ. Заболевание чаще встречается у девочек и характеризуется врожденными поро­ками развития дыхательных путей. У больных наблюдаются гайморит, аплазия лобных пазух, двусторонние бронхоэктазы, сердце расположено слева (в отличие от синдрома Картагенера).

ЧАРЛИНА (ШАРЛЕНА) СИНДРОМ. Невралгия носорес-ничного нерва возникает при синуситах, гипертрофическом рините, искривлении носовой перегородки. Характерными признаками являются приступообразная боль в области глаза, иррадиирующая в нос, резкая боль при прикосновении к сли­зистой оболочке носа; болезненность при пальпации внутрен­него угла глаза; кератит, иридоциклит, конъюнктивит; герпе­тические высыпания на коже лба.

ЭКЗЕМА И ДЕРМАТИТ ПРЕДДВЕРИЯ НОСА. Заболева­ние возникает вследствие длительного воспалительного про­цесса в полости носа и околоносовых пазух, а также аллергии.

Симптомы. Характерны диффузная гиперемия, мок-нутие, отек, сильный зуд. Процесс распространяется на кожу лица, сочетается с экземой головы, диатезом, ринитом, рино-синуситом. Удаление корочек из носа пальцем, частое его вы­тирание и сморкание способствуют распространению инфек­ции на близлежащие участки кожи.

Диагностика. Установление диагноза не вызывает затруднений.

Лечение. Принципы лечения экземы и дерматита об­щие. В остром периоде применяют примочки и аппликации с 1—2% раствором танина. При подостром и хроническом тече­нии корки у входа в нос удаляют с помощью ватного тампона, пропитанного подсолнечным, оливковым или персиковым маслом, после чего наносят мази («Оксикорт» и др.), эмульсии, пасты с цинком. Местно применяют также тампоны с индиф­ферентным маслом и присыпки. При мокнущих формах эк­земы высушивающее действие оказывают примочки с 10% ра­створом резорцина.

Необходима консультация аллерголога и дерматолога, чтобы выявить и устранить аллерген, вызвавший заболевание, установить рациональный пищевой режим (ограничение бел­ков и углеводов).

Основное внимание при лечении необходимо уделить устранению причины экземы и дерматита — заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки, сопровождающихся гнойными выделениями. Больным с аденоидитом и аденои-

дами по показаниям производят аденотомию. При экземе ин­фекция может проникать в глубь кожи и вызывать фурункулы, сикоз, рожу и другие заболевания, вплоть до септических.

Дыхательная гимнастика при нарушения носового дыхания

Дыхательная гимнастика является одним из неспецифиче­ских лечебных факторов воздействия, оказывающих влияние на

неспецифическую резистентностъ организма, способствующих совершенствованию его защитных механизмов и использованию резервных возможностей функциональных систем. При лечении ринита эффективна дыхательная гимнастика ци-гун, которая является важным компонентом восточной народной медицины и в последние годы находит все более широкое применение.

Исследователи дают обоснование применению дыхатель­ной гимнастики с позиций современной медицины и физиоло­гии. Функция внешнего дыхания находится в прямой зависи­мости от состояния центральной нервной системы. В физио­логических исследованиях установлено, что импульсы из ды­хательного центра, распространяясь, оказывают влияние на тонус коры головного мозга, динамику корковых потенциалов и периодичность а-ритмов, возникающих при переходе орга­низма от состояния покоя к физической активности и наобо­рот, т.е. влияют на психическую деятельность. Дыхательный центр благодаря интеро- и проприоцептивной импульсации, возникающей при дыхательном акте, оказывает воздействие на нервную, мышечную и сердечно-сосудистую системы.

Подавление импульсации дыхательного центра на произ­вольную регуляцию дыхания во время дыхательных упражне­ний приводит к торможению процессов не только в коре голов­ного мозга, но и в других отделах центральной нервной си­стемы. С помощью дыхательных упражнений можно добиться снижения возбудимости многих нервных центров, в частности дыхательного аппарата, общего тормозящего влияния на нер­вную систему, стабилизации психоэмоционального состояния. При нарушении дыхательной функции носа (что и происходит при насморке) они заслуживают особого внимания. Разработаны и рекомендуются комплексы дыхательных упражнений.

При выполнении дыхательных упражнений нужно соблю­дать следующие правила: необходимо создать спокойную об­становку, перед началом занятий опорожнить кишечник и мо­чевой пузырь, надеть удобную одежду. Исходные положения могут быть разными: лежа на спине, колени согнуты, ноги слегка расставлены, стопы на постели; сидя в удобном поло­жении, откинувшись на спинку стула (кресла), руки на коленях

206

207

или подлокотниках, ноги расставлены; стоя, ноги расстав­лены. Очень важно, чтобы мышцы тела были расслаблены. В начале обучения не нужно навязывать определенный ритм дыхания и диктовать: «вдох», «выдох», поскольку это мо­жет привести к задержке дыхания и нарушению его ритма, ока­зать неблагоприятное влияние на деятельность сердца. Упражнения необходимо делать 3—4 раза в день, можно чаще. Для обучения углубленному выдоху рекомендуют дыхатель­ные упражнения подражательного характера («подуть на оду­ванчик», «подуть на свечку»).

Первый комплекс дыхательных упражнений (элементы дыхательной гимнастики ци-гун)

Сидя прямо, носки и пятки вместе, руки свободно опу­стить, дышать произвольно. Полностью выдохнуть, первыми пальцами с обеих сторон зажать наружный слуховой проход, а третьими пальцами прижать крылья носа; после чего резко втянуть воздух ртом, сжать губы и надуть щеки. Затем опу­стить подбородок на грудь, закрыть глаза, положив вторые пальцы на веки, и как можно дольше оставаться в таком поло­жении. После чего поднять голову, снять пальцы с век, с крыльев носа и сделать полный вдохчерез нос. После этого от­нять первые пальцы от ушей и опустить руки вдоль тела.

При вдохе кончик языка поднимается к небу, потом следуют пауза (язык прикасается к небу) и выдох, во время которого язык опускается в обычное положение. Одновременно с этим мыс­ленно произносятся слова или предложение, продолжитель­ность которого соответствует длительности дыхательного ци­кла. Начинают с трех односложных слов, одно из которых произ­носится на вдохе, второе — во время паузы, третье — при вы­дохе. В дальнейшем произносимая фраза удлиняется, причем это должно происходить за счет удлинения паузы при выдохе.

Второй комплекс дыхательных упражнений

Полное дыхание. Продолжительный вдох через нос. Во время вдоха выпячивается живот, затем расширяется грудная клетка. При выдохе (через нос), наоборот, вначале уменьша­ется объем грудной клетки, затем втягивается живот.

Грудное дыхание. Выдохнуть. Сделать продолжительный вдох через нос. В это время грудная клетка расширяется, а жи­вот втягивается, при выдохе (через нос) — наоборот.

Брюшное дыхание. Выдохнуть. Сделать продолжитель­ный вдох через нос. В это время живот выпячивается. При вы­дохе (через нос) передняя брюшная стенка втягивается. :

Навык полного удлиненного вдоха. Ходьба в среднем темпе. Вдох и выдох только через нос. Темп средний: на 3 шага — вдох, на 4 шага — выдох. Через 3—4 дня продолжитель­ность выдоха следует увеличить на один счет (5, 6 и т.д.).

Третий комплекс дыхательных упражнений (тренировка носового дыхания)

Ноги расставлены. Вдыхая через нос, прямые руки поднять вперед вверх, затем медленно опустить через стороны (вьщох через нос). Следить, чтобы при выполнении первой фазы дви­жения хорошо прогибался позвоночник в грудном и пояснич­ном отделах.

Выдохнуть. Руки на голову, свести лопатки — вдох, опу­скаясь на полную ступню, расслабленно опустить руки и на­клониться вперед — выдох.

Выдохнуть. Подняться на носки, руки на голову, свести ло­патки — вдох, опускаясь на полную ступню, расслабленно опу­стить руки и наклониться вперед — выдох.

Воздушный массаж слизистой оболочки носа. Ноги рас­ставлены. Рот плотно закрыт. Медленно поочередно вдыхать то правой, то левой половиной носа (поочередно пальцами прижимать противоположную ноздрю).

Примерный комплекс утренней гигиенической гимнастики с дыхательными упражнениями

1. Стоя, отвести руки назад, сделать вдох через нос. Вер­ нуться в исходное положение — выдох (3—4 раза).

2. Стоя, вытянуть руки вперед скрестно, затем развести их в стороны и сделать вдох через нос. Вернуться в исходное поло­ жение - выдох (2-3 раза).

3. Встать в позу дровосека: руки вверх, пальцы сплетены, ноги врозь и сделать вдох через нос. Произвести махи руками с наклоном туловища вперед и проведением рук между ногами на выдохе (4-5 раз).

4. Ходьба по комнате (до 60 с), дыхание через нос. При оста­ новке — глубокий вдох через нос, выдох.

5. Спокойно дышать: вдох и выдох через нос или вдох че­ рез нос, выдох через рот.

После выполнения упражнений необходимо провести влажное обтирание тела, а затем растирать его сухим полотен­цем. Если из-за каких-либо обстоятельств ребенок после лече­ния дышит по привычке через рот, а не через нос, то рекомен­дуется провести ряд дыхательных упражнений (в комплексе физических упражнений).

209

БОЛЕЗНИ ОРГАНА СЛУХА

АБСЦЕСС МОЗГА И МОЗЖЕЧКА см. Внутричерепные отогенные осложнения.

АБСЦЕСС ЭКСТРАДУРАЛЬНЫЙ см. Внутричерепные отогенные осложнения.

АЛЫЮРТА СИНДРОМ. Характерные симптомы — неф-ропатия, приводящая к почечной недостаточности; тугоу­хость по звуковоспринимающему типу, обусловленная пора­жением слухового нерваили кохлеарного аппарата, причем ту­гоухость чаще наблюдается у лиц мужского пола. Указанные симптомы могут сочетаться с некоторыми врожденными забо­леваниями: катарактой, миопатией, дегенерацией сетчатки глаз, пиелоэктазией.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ОРГАНА СЛУХА. У детей уже при рождении могут быть обнаружены явные признаки раз­личных аномалий развития. Однако аномалии могут проя­виться не только при рождении, но и в последующем, по мере развития ребенка. У детей, родившихся от матерей более стар­шего возраста, аномалии бывают чаще.

Аномалия развития наружною уха. Ушная раковина может быть увеличенной (гипергенезия, макротия) или уменьшен­ной (гипогенезия, микротия). Аномалии развития могут проя-влятся в виде ушных придатков и нескольких ушных раковин, они бывают односторонними или двусторонними, возможно чрезмерное увеличение или уменьшение лишь каких-либо от­делов ушной раковины, встречаются расщепление мочки, врожденные свищи уха, атрезии наружного слухового про­хода. У детей довольно часто отмечаются оттопыренные, тор­чащие большие ушные раковины, встречаются смешанные, комбинированные формы пороков развития. Аномалии разви­тия ушной раковины часто сочетаются с нарушениями разви-

тия наружного слухового прохода в виде его частичного недо­развития или полного отсутствия, а также с аномалиями дру­гих органов и описаны в виде синдромов.

Лечение. С целью устранения аномалий развития уха производят разнообразные оперативные вмешательства. Если увеличена мочка уха, лишнюю ткань иссекают в виде тре­угольника. При оттопыренной ушной раковине делают разрез в месте прикрепления всей ушной раковины, иссекают кожу, затем хрящ и зашивают рану кожно-хрящевыми швами. В слу­чае «кошачьего уха» предложено несколько вариантов опера­ции в зависимости от степени выраженности порока развития. Ушные придатки, находящиеся около ушной раковины, уда­ляют вместе с хрящом настолько глубоко, чтобы можно было зашить рану без натяжения кожи. При некоторых незначитель­ных аномалиях развития ушной раковины (бугорок Дарвина и др.) хирургическое лечение не показано.

Аномалии развития наружного слухового прохода. У детей встречаются атрезии наружного слухового прохода, чаще в со­четании с аномалией развития ушной раковины, сужение, раз­двоение и закрытие его перепонкой.

Лечение. При односторонних аномалиях не всегда по­казано оперативное вмешательство. Для восстановления про­ходимости наружного слухового прохода при двусторонних аномалиях используют различные методы. После завершения этапа операции на височной кости за ушной раковиной от ниж­него угла раны можно выкроить лоскут кожи с подлежащими тканями на ножке, которым и выстилают все стенки слухового прохода.

Врожденный свищ уха. Свищ уха может быть расположен с одной или двух сторон (симметрично) в виде то­чечного отверстия, из которого при надавливании иногда вы­деляется гной. Чаще свищ локализуется над козелком, спе­реди от основания завитка, непосредственно около него. Свищ уха может сочетаться со свищами шеи. Нередко име­ются ответвления от основного свищевого хода.

Лечение. В случае отсутствия воспаления вокруг свища делают операцию под местным обезболиванием. Раз­рез во всех случаях овальный, его проводят вокруг устья свища и измененного участка кожи, отступя от края устья 0,5 см. Раз­рез может быть вертикальным, косым (впереди и книзу) или Т-образным. Для того чтобы лучше видеть свищевой ход при его выделении, в канал вводят 10% спиртовой раствор брилли­антового зеленого. Свищ иссекают со всеми измененными тканями. В момент выделения тупым путем начального

14 Шеврыгин Б.В.

210

211

отрезка свищевого хода частично резецируют хрящ (0,5x0,5 см), поскольку любая попытка отделить в этом месте свищ от хряща безуспешна. После окончания операции накладывают два-три шва на края раны.

Аномалия развития среднего в внутреннего уха. Аномалии развития среднего и внутреннего уха часто сочетаются с нару­шениями развития наружного уха, нижней челюсти, расщели­ной твердого и мягкого неба, «заячьей губой», парезом лице­вого нерва и мягкого неба, врожденными пороками сердца. Ба­рабанная полость может полностью отсутствовать или иметь щелевидную форму. Слуховые косточки (особенно молото­чек) часто рудиментарны, деформированы, нередко спаяны между собой и со стенками барабанной полости либо вообще отсутствуют. Снижение слуха зависит от степени выраженно­сти аномалий слуховых косточек, а также от их подвижности. Для детей с врожденной аномалией развития слуховых косто­чек характерны тугоухость и глухонемота, иногда нарушается их психическое развитие, нередко наблюдается олигофрения в стадии дебильности. При односторонней аномалии органа слуха развитие речи у детей обычно происходит в соответ­ствии с нормой.

Диагностика. Решающее значение в установлении диагноза при аномалиях развития уха, помимо клинических признаков, имеют результаты рентгенотомографического ис­следования, при котором выявляют изменения в среднем ухе в виде сужения барабанной полости и в цепи слуховых косточек. Форма и размеры антрума (пещера сосцевидного отростка) при врожденных аномалиях разнообразны.

Аномалии развития органа слуха при наследственных болез­нях. На основании результатов генетических исследований с использованием генеалогического метода, т.е. изучения и ана­лиза родословных, установлен ряд аномалий развития уха на фоне некоторых заболеваний. Аномалии развития уха наблю­даются при болезни Дауна, синдромах трисомии и других на­следственных заболеваниях.

Болезнь Дауна (трисомия 21). Заболевание характе­ризуется сочетанием врожденного слабоумия и многочислен­ных физических аномалий, в частности наблюдаются корот­кий нос с плоской переносицей, маленькие деформированные ушные раковины, высокое небо, кариозные, неправильно ра­стущие зубы, складчатый язык, широкая короткая шея.

Синдром трисомии Д_г (13). При данном синдроме у большинства больных детей отмечаются глухота или тугоу­хость. Наружный нос плоский, кончик носа тупой и втянутый,

наблюдаются расщелина верхней губы и неба, аномалии рас­положения ушных раковин.

Синдром трисомии 18-й хромосомы. Этот

синдром чаще наблюдается у девочек. Средняя продолжи­тельность жизни больных 70 дней. У них отмечаются низкое расположение и аномалии развития ушных раковин, малень­кий рот треугольной формы, высокое небо, толстая перено­сица, короткая шея. Наследственные аномалии ушной рако­вины возникают в результате нарушения развития первой и второй жаберных дут и часто сочетаются с недоразвитием на­ружного слухового прохода. Иногда наблюдаются придатки ушной раковины, которые сочетаются с аномалиями развития наружного и среднего уха. При хромосомных нарушениях чаще всего отмечаются деформированные ушные раковины, атрезии слухового прохода (частичное недоразвитие или пол­ное отсутствие), нередко встречается недоразвитие среднего и внутреннего уха, а также врожденные нарушения слуха цен­трального происхождения.

Лечение. По показаниям предварительно удаляют аденоиды и хоанальные полипы, производят конхотомию и подслизистую резекцию носовой перегородки. Слухулучшаю-щие операции показаны при аплазии уха, аномалиях развития элементов среднего уха. При выборе метода операции необхо­димо учитывать характер и степень изменений наружного слу­хового прохода, барабанной полости (проходимость слуховой трубы), слуховых косточек и т.д. Различают следующие группы операций: при локальных пороках развития, полном отсутствии костного отдела наружного слухового прохода, но с сохранением воздухоносных полостей среднего уха, при от­сутствии костного отдела наружного слухового прохода, недо­развитии барабанной полости и нефункционирующих лаби­ринтных окнах. Как отмечают С.Н.Лапченко и А.Н.Рябинин, при врожденных пороках развития среднего уха слухулучшаю-щие операции в большинстве случаев производят по типу меа-тотимпанопластики (с колумеллизацией и без нее) с укладкой лоскута на головку стремени и фенестрацией горизонтального полукружного канала. Однако в первую очередь выполняют меатотимпанопластику, а затем — отопластику.

АНТРИТ. Сосцевидный отросток начинает определяться лишь после 6 мес и развивается к 3-му году жизни ребенка.

Симптомы. У детей течение антрита — воспаления слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка — весьма разнообразно. Антрит может протекать латентно с явлениями

14*

212

213

токсикоза. Отоскопически отмечаются гиперемия, инфильтра­ция и выпячивание барабанной перепонки или гноетечение; может развиться субпериостальный абсцесс.

Диагностика. При установлении диагноза, помимо симптоматики, важны результаты рентгенологического иссле­дования и антропункции. Рентгенологически в трансорби­тальной проекции определяют затемнение антрума.

Лечение. При антрите проводят консервативное и хи­рургическое лечение. Парамеатально вводят антибиотики. Кроме антибактериальных средств используют протеолитиче­ские ферменты и гипосенсибилизирующие препараты (диме­дрол и др.). Делают антропункцию. Иглу вводят по направле­нию книзу, кпереди и кнутри на глубину 2—3 мм до ощущения провала, ориентируясь на верхнезаднюю часть окружности на­ружного слухового прохода. После отсасывания содержимого антрума его промывают раствором фурацилина и вводят ра­створ пенициллина (30 000-40 000 ЕД в 1 мл).

Антротомия. В случае неэффективного консервативного лечения выполняют антротомию. После обычной подго­товки проводят общее или местное обезболивание. После заушного разреза мягких тканей до кости осуществляют ге­мостаз. Затем отсепаровывают ткани и разводят их в стороны с помощью ранорасширителя, обнажая треугольник Шипо и шип Генле; вскрывают антральную полость, которая нахо­дится на расстоянии 1,0—1,5 мм кзади и кверху от шипа Генле. Просвет антрума и адитуса (вход в пещеру) освобож­дают от грануляций и патологического содержимого. Рану зашивают наглухо или вводят в нее дренаж («выпускник»), после чего накладывают швы на ее края. Послеоперацион­ную полость и слуховой проход тампонируют. Повязку ме­няют ежедневно.

АЛАЖУАНИНА СИНДРОМ - комплекс врожденных по­роков развития: двусторонний парез лицевого нерва, парез отводящего нерва, искривление стоп.

АЛЬСТРЕМА - ХАЛЬГРЕНА СИНДРОМ. Заболевание проявляется глухотой, нистагмом, косоглазием, сахарным диабетом, ожирением. Умственное развитие не нарушено.

АРНОЛЬДА - КИАРИ СИНДРОМ. Характерны врожден­ные пороки развития можзечка и продолговатого мозга. Забо­левание проявляется головной болью, головокружением, одно- или двусторонним параличом лицевого нерва, наруше-

нием глотания, дизартрией, параличом глазодвигательных нервов, атаксией при ходьбе и в ортостатическом положении, аномалией развития затылочной кости и позвонков, костно-суставными врожденными аномалиями.

Д'АКОСТЫ СИНДРОМ. Характерен комплекс симпто­мов, возникающих при пониженном атмосферном давлении, когда развивается гипоксемия головного мозга. Заболевание проявляется шумом в ушах, тугоухостью, головной болью, одышкой, респираторным цианозом, нарушением координа­ции, головокружением, болями в мышцах и суставах, тремо­ром, ухудшением зрения, психическими расстройствами (без­различие, депрессия).

АРАХНОИДИТ ОТОГЕННЫЙ см. Внутричерепные ото-генные осложнения.

АШЕРА СИНДРОМ — группа наследственных дегенера­тивных процессов (рецессивный тип наследования). Для дан­ного синдрома характерно наличие у ребенка пигментного ре­тинита, глухоты или тугоухости с понижением или отсут­ствием возбудимости вестибулярного аппарата. Степень ту­гоухости существенно не меняется, а поражение вестибуляр­ного аппарата и ретинита прогрессирует.

АЭРООТИТ см. Травмы уха.

БАР АНИ СИНДРОМ (ушная мигрень). Заболевание проя­вляется головокружениями лабиринтного типа в сочетании с гомолатеральной тугоухостью той или иной степени выра­женности, шумом в ухе и болью в области затылка.

БАРЖОНА - ЛЕСТРАДЕ - ЛАБОЖА СИНДРОМ - ком­плекс врожденных пороков развития. Заболевание проявля­ется двусторонней прогрессирующей тугоухостью, связанной с аномалиями развития внутреннего уха, ювенильным диабе­том, атрофией зрительного нерва, частичным дальтонизмом, иногда сопровождается катарактой.

БАРТА - ПАМФРИ СИНДРОМ - комплекс врожденных пороков развития: глухота, обусловленная пороком развития внутреннего уха, фиброзные узелки на разгибательных по­верхностях межфаланговых суставов пальцев рук и ног, лейко-патия ногтей.

214

215

БЕНЬЛМИНА СИНДРОМ. Характерны гипохромная ане­мия и комплекс врожденных пороков развития. Заболевание проявляется пороками развития слуха, седловидным носом, гидроцефальным черепом, олигофренией, снижением тур-гора кожи, слабостью костного скелета, гипоплазией мускула­туры, гипоплазией половых органов, умеренным увеличением селезенки. В крови — выраженная гипохромная анемия с пой­килоцитозом, умеренная полихромазия, отсутствие эритроб-ластоза, нормальное количество лейкоцитов. В анамнезе часто преждевременные роды.

БЕРНДОФЕРА СИНДРОМ - комплекс врожденных поро­ков развития: тугоухость или глухота, дисплазия ушных рако­вин, расщепление губ, челюсти, мягкого и твердого неба, за­держка умственного развития, аномалии развития кистей и стоп. Больные умирают в первые годы жизни.

БОННЕВИ - УЛЬРИХА СИНДРОМ. При данном син­дроме отмечается врожденная деформация ушной раковины и носа, а также крыловидное растяжение шеи, высокое небо, избыточное оволосение конечностей, врожденный вывих бе­дра.

БОНЬЕ СИНДРОМ — заболевание центральной нервной системы с поражением области ядра Дейтерса (латеральное преддверное ядро), проявляющееся вестибулярным голово­кружением, нистагмом, тошнотой, снижением слуха, неврал­гией тройничного нерва, поражением глазодвигательного нерва.

БОРРИЕСА СИНДРОМ характеризуется отогенным ге­моррагическим энцефалитом, протекающим по типу абсцесса мозга. Заболевание проявляется острым гнойным или острым серозным средним отитом, в цереброспинальной жидкости высокий полиморфно-клеточный плеоцитоз. После стихания явлений отита и уменьшения плеоцитоза головная боль уси­ливается.

БРОНХИАЛЬНЫЙ (1-й и 2-й) СИНДРОМ. Для бронхиаль­ного 1-го синдрома характерны врожденные пороки разви­тия — микроотия, микростомия. При 2-м бронхиальном син­дроме наблюдается также односторонняя гипоплазия верхней челюсти и височной кости с выраженной деформацией лице­вого черепа.

ВАН-БУХЕМА СИНДРОМ характеризуется наследствен­ным генерализованным гиперостозом с акромегалоидными проявлениями. Заболевание проявляется прогрессирующей тугоухостью, развивающейся после 10 лет, акромегалоидным увеличением подбородочной области, постепенным сниже­нием зрения, экзофтальмом, интермиттирующим параличом лицевого нерва по периферическому типу, утолщением клю­чицы, ринитом, гиперостозом с преимущественным пораже­нием черепа, ключицы.

ВАН-ДЕР-ГОВЕ НЕПОЛНЫЙ СИНДРОМ (кохлеовести-булярный синдром при болезни Лобштейна). Характерны по­вышенная ломкость костей, тугоухость, голубые склеры. При аудиометрических исследованиях выявляют пониженное вос­приятие высоких тонов, поражение звуковоспринимающего аппарата. Заболевание передается по наследству.

ВАРДЕНБУРГА СИНДРОМ. Наиболее частыми симпто­мами данного синдрома являются дистопия глазной щели, ги-перхромия радужки, гипертрофия средних отделов бровных дуг, косоглазие, нистагм, глухота и глухонемота, обусловлен­ные недоразвитием спирального органа или атрофией его узла.

ВИЛЬДЕРВАНКА СИНДРОМ. Аномалии, наблюдаю­щиеся при этом синдроме, обусловлены генетическими фак­торами и возникают в результате порока развития хряща 1-й и 2-й висцеральных дуг. Заболевание проявляется наличием впередиушного кармана или отростка, аномалией развития ушной раковины и кондуктивной тугоухостью.

ВУЛФА-ДОЛОВИТЦА-ОЛДЭСА СИНДРОМ-ком­плекс пороков развития. Заболевание проявляется глухотой в связи с аномалиями развития слухового нерва, частичным аль­бинизмом, светло-голубыми радужными оболочками, точеч­ными пигментными пятнами на глазном дне, интеллект не на­рушен.

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОТОГЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Эти патологические состояния являются осложнением сред­него отита и чаще наблюдаются у детей старшего возраста. Из уха в полость черепа инфекция может проникнуть контактным (через верхнюю стенку барабанной полости и антрума, разру­шенный лабиринт, скуловые клетки) и сосудистым (через вены и пазухи твердой мозговой оболочки) путями. Важное

216

217

значение могут иметь следующие преформированные пути: дегисценции стенок среднего уха, лабиринтные окна, внутрен­ний слуховой проход, водопроводы, канал лицевого нерва. Из отогенных внутричерепных осложнений у детей встречаются экстрадуральный и субдуральный абсцессы, абсцесс мозга и мозжечка, менингит, тромбофлебит сигмовидного синуса, арахноидит, менингоэнцефалит.

Экстрадуральный абсцесс Скопление гноя между костями черепа и твердой мозговой оболочкой встречается довольно часто по сравнению с другими внутричерепными осложне­ниями. Экстрадуральный абсцесс может сочетаться с тромбо­зом сигмовидного синуса. Если гной скапливается между ко­стью и сигмовидным синусом, то абсцесс называют лерисину-озным, если под твердой мозговой оболочкой — субдураль-ным.

Симптомы. Общее состояние больного часто не нару­шено. Температура тела повышается лишь незначительно (37—38° С) или может быть нормальной, особенно после введе­ния антибиотиков. Экстрадуральный абсцесс может быть слу­чайной находкой при выполнении операции на ухе, особенно у детей, у которых отмечаются головная боль, чаще односто­ронняя, пульсация гноя в ухе, болезненность при постукива­нии по костям черепа в заушной области. Иногда появляются очаговые симптомы, обусловленные сдавливанием абсцессом не только близлежащей доли мозга, но и других соседних до­лей.

Лечение. Больным производят оперативное вмеша­тельство расширенного типа — радикальную (общеполост­ную) операцию на ухе. Показаны пункции, дренирование, вскрытие абсцесса, назначают антибиотики, дегидратацион-ную терапию.

Абсцесс мозга и мозжечка. Отогенные абсцессы мозга у де­тей возникают в основном после 11 лет. Они чаще встречаются при хроническом гнойном отите, реже — в мозжечке.

Симптомы. Из общемозговых симптомов при абс­цессе мозга встречаются нарушение общего состояния, повы­шение температуры тела, головная боль, боль при перкуссии черепа и изменение перкуторного звука, тошнота и рвота, го­ловокружение, брадикардия, гиперпойкилоцитоз, увеличение СОЭ, менингеальные симптомы, изменение цереброспиналь­ной жидкости и глазного дна. Из очаговых симптомов для абс­цесса левой височной доли характерны расстройства речи в виде афазии (амнестической, когда ребенок забывает название предметов), гемианопсия (выпадение части поля зрения),

иногда — корковое поражение слуха. Правая височная доля считается «немой». В начале развития абсцесса симптомы мо­гут отсутствовать (скрытая стадия), затем они становятся яв­ными (явная стадия). При абсцессе мозжечка наблюдаются атаксия, спонтанный нистагм, адиадохокинез, расстройства тонуса мышц (главным образом гипотония), иногда — судо­роги, вовлечение в процесс черепных нервов, нарушение рав­новесия. В случае прорыва абсцесса развивается разлитой гнойный менингит (терминальная стадия). Головная боль иногда непостоянна.

Диагностика. Распознавание заболевания основано на изучении динамики заболевания, выявлении напряженного родничка и расхождения костей черепа в области швов.

Лечение. Больным назначают антибиотики и дегидра-тационную терапию, производят оперативное вмешательство расширенного типа — радикальную операцию на ухе или ан-тромастоидотомию со вскрытием средней или задней череп­ной ямки (в зависимости от локализации процесса) для опо­рожнения гнойника. Показаны пункции, вскрытие и дрениро­вание абсцесса.

Отогенный менингит. Менингит — воспаление мозговых оболочек. Нередко отогенный менингит сочетается с другими внутричерепными осложнениями (абсцессом мозга, энцефа­литом) или является их следствием. При воспалении лишь твердой мозговой оболочки заболевание называется пахиме-нингитом, паутинной — арахноидитом, мягкой мозговой обо­лочки — лептоменингитом. Менингит может быть серозным и гнойным, ограниченным и разлитым. Выделена особая форма менингита — молниеносная, когда смерть ребенка мо­жет наступить через несколько часов от начала заболевания.

Симптомы. На фоне тяжелого общего состояния тем­пература тела повышается до 40°С, но если ребенку предвари­тельно проводили лечение, то она может быть субфебрильной или даже нормальной. Характерны головная боль, тошнота и рвота. Голова ребенка резко запрокинута, ноги согнуты в ко­ленных суставах, появляются судороги, ригидность мыщ за­тылка, симптомы Кернига и Брудзинского, рефлексы повы­шаются, живот втягивается, возможна потеря сознания. В крови отмечается лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. На глаз­ном дне — застойные диски зрительного нерва.

Диагностика. Все описанные выше симптомы имеют большое значение в диагностике не по отдельности, а в комплексе и приобретают важное значение в случае исследо­вания цереброспинальной жидкости. Если отогенный менин-

218

219

гит ограниченный, то она бывает стерильной, немного мут­ной, с умеренным пойкилоцитозом. Затем плеоцитоз и коли­чество белка увеличиваются, содержание сахара уменьшается. При серозном менингите цереброспинальная жидкость про­зрачная, стерильная, с повышенным количеством белка, не­большим лимфоцитозом. Туберкулезный менингит характе­ризуется продолжительным продромальным периодом, вя­лым началом, вовлечением в процесс других органов и систем, субфебрильной, а не высокой температурой. Цереброспиналь­ная жидкость вытекает под давлением, прозрачная, с выражен­ным лимфоцитозом, увеличенным содержанием белка, не­большим количеством сахара. Важное значение имеют нали­чие в ней микобактерий (до 70%) и выпадение сетки фибрина (его свертывание). Для цереброспинального эпидемического менингита характерно более позднее гноетечение из уха, кото­рое обычно не предшествует менингиту (как это бывает при отогенном менингите), в цереброспинальной жидкости нахо­дят менингококки. При абсцессах мозга температура тела не­высокая, в цереброспинальной жидкости отсутствует плеоци­тоз, количество сахара увеличено, микробов не обнаруживают. Необходимо исключить менингизм.

Лечение. Показана срочная операция в виде антрома-стоидотомии или радикального вмешательства на ухе с широ­ким обнажением твердой мозговой оболочки средней или зад­ней черепной ямки. Кариозную кость удаляют в пределах не­измененной кости. В случае необходимости делают спинно­мозговые или субокципитальные пункции. Назначают в боль­ших дозах антибиотики широкого спектра действия и сульфа­ниламидные препараты, которые при тяжелом течении забо­левания вводят интралюмбально.

Тромбофлебит сигмовидного синуса. Отогенный сепсис Вна­чале обычно появляется флебит, затем образуется пристеноч­ный тромб, который переходит в обтурирующий и может рас­пространяться вверх и вниз по венозным путям (по яремной вене, на другие синусы твердой мозговой оболочки). Иногда около сигмовидного синуса скапливается гной. Отогенный сеп­сис часто является следствием тромбофлебита сигмовидного синуса, однако может развиваться без его тромбофлебита и тромбоза, когда инфекция проникает через стенку сигмовид­ного синуса непосредственно в ток крови. Возможно появление метастатических очагов в легких в виде септических пневмо­ний и абсцессов легкого, а также в плевре, почках, селезенке. Иногда происходит расплавление тромбов, синусов и яремной вены и развиваются гнойный медиастинит, перикардит. ■.

Симптомы. Характерны озноб, болезненность при пальпации по заднему краю сосцевидного отростка и по ходу яремной вены со стороны больного уха. Температура тела вы­сокая, скачкообразная, определенное значение имеет ее изме­рение через каждые 3 ч. Отмечаются головная боль, слабость, бледность, ощущение пульса, снижение аппетита, иногда тошнота, рвота. Язык становится сухим. Характерны желтуш-ность склер, слизистых оболочек и кожи, повышенная СОЭ, гиперлейкоцитоз. При возникновении тромбоза луковицы яремной вены отмечаются симптомы нарушения функций К—XI пар черепных нервов, затруднение глотания, дыхания, брадикардия. В тяжелых случаях сепсиса резко выражены яв­ления интоксикации, отмечаются бред, экзофтальм, отек и кровоизлияния в конъюнктиву, поражение зрительного нерва, птоз, снижение зрения, слепота, коматозное состояние.

Диагностика. Необходимо исключить инфекцион­ные заболевания, пневмонию, туберкулез, менингит и сепсис

иного генеза.

Лечение. Показано срочное оперативное вмешатель­ство. Вначале выполняют операцию на ухе, затем широко об­нажают стенку сигмовидного синуса. При возникновении кровотечения вводят тампон (по Уайтингу) между костной стенкой черепа и стенкой сигмовидного синуса. Если синус не изменен, то оперативное вмешательство на этом приоста­навливают, при изменении стенки сигмовидного синуса его пунктируют. Общее состояние ребенка после удаления пер­вичного септического очага обычно улучшается. Иногда пе­ревязывают внутреннюю яремную вену, а затем перерезают. Можно промыть луковицу яремной вены раствором антибио­тиков. Одновременно проводят лечение антибиотиками. При определении объема вмешательства следует учитывать степень распространения патологического процесса. В случае сочетания заболевания с другими внутричерепными ослож­нениями отогенного происхождения (абсцесс мозжечка и Др.) одновременно производят вмешательство и по поводу этих осложнений.

Отогенный арахноидит. Воспаление паутинной оболочки мозга может проявляться в виде утолщения этой оболочки, ее спаек с мягкой мозговой оболочкой или образования кист. В воспалительный процесс нередко вовлекаются субдуральное и субарахноидальное пространства. Отогенный арахноидит может быть ограниченным или диффузным. Заболевание со­провождается гидроцефалией (при образовании спаек и за­крытии отверстия, ведущего в желудочки), внутричерепной

220

221

гипертензией. Патологический процесс при отогенном арах­ноидите чаще всего локализуется в области мостомозжечко-вого угла.

Симптомы. Клинические проявления заболевания довольно разнообразны и во многом зависят от локализации процесса. Различают острые, под острые и хронические формы арахноидита, по течению они бывают опухоле- и абсцессопо-добными. У больных обычно повышается внутричерепное давление. Поскольку арахноидит часто сочетается с энцефали­том, то наблюдаются симптомы обоих заболеваний. Для ото-генного арахноидита характерны головокружение, головная боль в затылочной области, брадикардия, тошнота и рвота, могут наблюдаться поражения тройничного и кохлеарного нервов, иногда появляются изменения на глазном дне, сим­птомы поражения мозжечка, менингеальные симптомы, ни­стагм в сторону больного уха, нарушение статики. Давление цереброспинальной жидкости повышается, появляется плео-цитоз, увеличивается количество белка.

Лечение. Санирующую операцию на ухе производят на фоне дегидратационной терапии (раствор глюкозы, суль­фата магния), антибиотике- и витаминотерапии.

ГАРДНЕРА - ТЕРНЕРА СИНДРОМ. Заболевание ха­рактеризуется наследственной двусторонней нейриномой преддверно-улиткового нерва и проявляется расстройством слуха, приводящим к глухоте, шумом в ушах, нарушением рав­новесия. Впоследствии нарушаются функции тройничного, отводящего, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов.

Г АРСЕНА СИНДРОМ — одностороннее поражение череп­ных нервов при назофарингеальной лимфоэпителиоме или опухоли, исходящей из околоносовых пазух. Заболевание проявляется односторонним нарушением равновесия, парали­чом и анестезией неба, глотки, гортани, нарушением чувстви­тельности кожи лица и жевательной мускулатуры, расстрой­ством вкуса на задней трети языка.

ГЛУХОНЕМОТА см. Сурдология и слухопротезирование.

ГЛЯЗЕРА СИНДРОМ характеризуется типичной неврал­гией лицевого нерва, проявляется насморком, повышенным слюноотделением, слезотечением, болями на одной поло- ■■ вине лица.

ГОЙЕРА - РЕЙНОЛЬДСА - БЕРКА - БЕРКХОЛЬДЕРСА СИНДРОМ — триада врожденных пороков развития. Заболе­вание проявляется глухотой, ихтиозом, поликистозом почек или гломерулонефритом, в моче — гематурия, протеинурия, увеличение содержания пролина.

ГОЛЬДБЕРГА СИНДРОМ - комплекс врожденных поро­ков развития. Заболевание проявляется постепенным сниже­нием слуха, карликовым ростом, задержкой умственного раз­вития, помутнением роговицы, вишнево-красным цветом желтого пятна на глазном дне, множественным дизастозом, гаргоилизмом, дефицитом /?-галактозидазы в коже.

ГОЛЬДЕНАРА СИНДРОМ описан в 1952 г. Синдром ха­рактеризуется триадой врожденных аномалий: 1) надглазнич­ный дермоид; 2) множественные предушкулярные аппен­диксы; 3) предушные свищи. Кроме того, могут наблюдаться односторонняя гипоплазия нижней челюсти, односторонняя микротия, атрезия или стеноз наружного слухового прохода и колобома верхнего века. Врожденная тугоухость обычно одно­сторонняя по звукопроводящему типу, однако встречается ту­гоухость по звуковоспринимающему типу, связанная с дефек­том внутреннего уха.

ГОРЛИНА-КОУЭНА СИНДРОМ - комплекс наслед­ственно-врожденных аномалий развития органов и систем. Он проявляется асимметрией грудной клетки, «куриной грудью», гирсутизмом, тугоподвижностью локтевых, тазобедренных, коленных, голеностопных и лучезапястных суставов, тугоухо­стью, обусловленной аномалиями развития среднего уха, пер­вичной легочной гипертензией. Рентгенологически обнару­живают множественные изменения костей (гиперостоз, ги-пер-, гипо- или аплазия, дислокация, синостоз и др.).

ГРАДЕНИГО СИНДРОМ - гнойное воспаление височной кости, возникающее на фоне острого гнойного среднего отита. Клиническую картину составляет триада симптомов: перфора­тивный острый средний отит, значительно реже осложненный мастоидитом; сильная боль в глубине уха, иногда иррадиирую-щая в глазницу и висок; парез отводящего нерва, в результате чего ограничены движения глазного яблока, особенно кнаружи. К дополнительным симптомам можно отнести парез лицевого нерва, птоз, а также симптомы поражения блуждающего, доба­вочного, подъязычного и языкоглоточного нервов.

222

223

ГРЕГГА СИНДРОМ — расстройства эмбрионального орга­ногенеза глаз, ушей, сердца, иногда центральной нервной си­стемы (эмбриопатии). Для него характерны аномалии сет­чатки, атрофия зрительного нерва, микрофтальмия, нистагм, врожденная, частичная или полная глухота, патология внут­реннего уха, вестибулярные расстройства, пороки развития на­ружного уха, врожденные пороки сердца, поражения цен­тральной нервной системы. Причиной заболевания является внутриутробное инфицирование эмбриона вирусом краснухи (грегговская этиология эмбриопатии).

ГРЕФЕ -ШЕГРЕНА СИНДРОМ - комплекс наследст­венных аномалий. Характерны пигментный ретинит, глухота, олигофрения. Возможны микроцефалия, низкий рост, анома­лии развития стоп, кифоз.

ГРИНФИЛДА СИНДРОМ — склероз головного мозга у де­тей при нарушении липоидного обмена. Обычно заболевание начинается в возрасте 2—3 года с расстройств сна и изменений поведения. Дети перестают говорить. Характерны прогресси­рующие центральный амавроз и глухота, спастические парезы, постепенно приводящие к состоянию децеребрации. По-види­мому, заболевание является наследственным расстройством сфинголипидного обмена (ферментопатия). Цереброзидсер-нистокислый эфир специфически откладывается в миелино-вых волокнах.

ДЕЖЕРИНА - СУКА - СЕКАРА СИНДРОМ - комплекс симптомов, наблюдающихся при поражении коленчатого узла. Заболевание проявляется сильной болью в ушах, нару­шением вкуса на передних 2/3 языка, герпетическими высыпа­ниями на языке, нарушением чувствительности мочки уха, мо­гут наблюдаться признаки поражения лицевого нерва.

ДИАЛИНА - АМАРИКА СИНДРОМ - врожденные по­роки развития внутреннего уха и сетчатки. Характерны врож­денная глухота и отложение пигмента в сетчатке и на глазном дне; функции глаз не нарушаются.

ДИФФУЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ НАРУЖНОГО СЛУХО­ВОГО ПРОХОДА. Заболевание нередко возникает при гной­ном среднем отите, а также при повреждениях уха.

Симптомы. Характерны зуд, выделения из уха, боль в ушах. Кожа слухового прохода гиперемирована и утолщена, поэтому он сужен. Воспалительный процесс может распро-

страняться на ушную раковину и барабанную перепонку, где также могут появиться слущенный эпидермис и отделяемое. У ребенка нарушается сон, уменьшается аппетит, может ухуд­шиться слух.

Диагностика. Распознавание заболевания трудно­стей не вызывает.

Л е ч е н ие. Назначают сухое тепло, синий свет, соллюкс. Необходимо соблюдать гигиену уха, очищать его от гноя, осу­шать, в случае закапывания капель детям, больным средним отитом, смазывать слуховой проход вазелиновым маслом, трещины — спиртовым раствором йода. Профилактика забо­левания в основном заключается в гигиеническом содержании уха при гнойном среднем отите.

ДОЛОВИТЦА - ОЛДЭСА СИНДРОМ - врожденные по­роки развития внутреннего уха и нарушение синтеза пигмента кожи и глаз. Заболевание проявляется глухотой, частичным, в виде пятен, альбинизмом.

ЖЕНА - ТОММАСИ - ФРЕЙКОНА - НИВЕЛОНА СИН­ДРОМ — комплекс врожденных пороков развития. Заболевание проявляется двусторонней прогрессирующей тугоухостью в связи с пороками развития внутреннего уха, мозжечковой атак­сией, нарушением равновесия, дизартрией, низким ростом, сла­боумием, атрофией мелких мышц кисти, ослаблением колен­ных рефлексов, кариесом зубов и ранним их выпадением, анома­лиями пигментации кожи, увеличением печени, предрасполо­женностью к респираторным заболеваниям.

ЖОЗЕФА СИНДРОМ — множественные врожденные по­роки развития. Он проявляется дисплазией ушных раковин, косым расположением глазных щелей, прогнатией, микроге-нией, эпикантусом, гипертелоризмом, косоглазием, миопа-тией, короткой шеей, множественными скелетными анома­лиями, слабоумием, гипоплазией полового члена и мошонки, дистрофией яичек.

ЗЕЙТЕЛЬБЕРГЕРА СИНДРОМ. Характерены прогресси­рующие дегенеративные расстройства с отложением липидов в центральной нервной системе, симптомы которого возни­кают в раннем возрасте. Заболевание проявляется глухотой, прогрессирующими вестибулярными нарушениями, нистаг­мом, беспристанными движениями мышц лица, языка и жева­тельной мускулатуры, слабостью сфинктеров.

224

225

ЖЕРВИЛЬ - ЛАНГЕ - НИЛЬСОНА СИНДРОМ (кар-диослуховой синдром). Клинические проявления — врожден­ная тугоухость, изменения на ЭКГ, приступы слабости, кото­рые иногда неожиданно заканчиваются смертью больного.

ЗИГОМАТИЦИТ. Воспаление скулового отростка развива­ется при среднем отите и мастоидите вследствие распростра­нения воспалительного процесса из близко расположенной сосцевидной пещеры через незаращенные швы (особенно при хорошей пневматизации).

Симптомы. Характерны припухлость и гиперемия по ходу скулового отростка. При образовании абсцесса появля­ется флюктуация.

Лечение. В тех случаях, когда уже произведена опера­ция на ухе (антротомия, мастоидотомия, радикальная опера­ция), заушный разрез продлевают к скуловому отростку и уда­ляют всю патологически измененную часть кости.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРО­ХОДА. В слуховом проходе могут застрять бусинки, пуговицы, мелкие детали от игрушек, зерна и др., остаться спички и куски ваты после различных манипуляций в слуховом проходе. Острые предметы иногда проникают в барабанную полость и глубже. Инородными телами могут быть и живые насекомые.

Симптомы. Характерны ощущение давления в ухе, ка­шель, иногда тошнота, рвота, парез лицевого нерва. Инород­ные тела с острыми и режущими краями могут вызывать силь­ную боль. Живые инородные тела своими движениями в на­ружном слуховом проходе вызывают неприятные субъектив­ные ощущения и боль. Довольно часто о наличии инородного тела в ухе дети не знают.

Диагностика. Трудностей обычно не возникает.

Лечение. Любое инородное тело должно быть уда­лено из уха. Выясняют, не было ли раньше выделений из уха, так как промывание его в этом случае нежелательно. Техника удаления из уха инородного тела после осмотра зависит от его местонахождения, наличия или отсутствия какого-либо ос­ложнения, характера, величины и формы инородного тела. Са­мым безопасным способом удаления инородных тел является промывание уха. Инородное тело удаляют также с помощью инструментов (крючков). Иногда при этом могут появиться головокружение, рвота, головная боль и рефлекторные рас­стройства (кашель, зубная боль, невротические явления). Уда­ление производят под контролем зрения при хорошем осве-

щении уха. Выбор того или иного инструмента зависит от формы, величины, консистенции и положения инородного тела. Не рекомендуется удалять инородное тело пинцетом или щипцами, которыми его можно протолкнуть в глубь слу­хового прохода и барабанную полость.

Живые инородные тела умерщвляют путем вливания в ухо алкоголя или жидкого стерильного масла и удаляют также с помощью промывания. Инородные тела растительного происхождения (фасоль, горох, чечевица и др.), имеющие тен­денцию к набуханию, целесообразно измельчить путем их ги­дратации. Вклинившиеся, глубоко расположенные инород­ные тела удаляют под общим обезболиванием, иногда прибе­гая к заушному разрезу, для обеспечения подхода к инород­ному телу удаляют часть задней стенки слухового прохода. Крайне рискованно «раскачивать» инородные тела плотной консистенции, находящиеся вблизи канала лицевого нерва, так как это может привести к его параличу.

ИОВА СИНДРОМ характеризуется врожденным дефек­том иммунитета. Клинически он проявляется хроническим гнойным синуситом, хроническим ринитом, множествен­ными рецидивирующими абсцессами, фурункулезом, ми­кробной экземой, в крови — дефект гематаксиса нейтрофиль-ных лейкоцитов и высокий уровень IgE в сыворотке. Сим­птомы заболевания появляются при рождении и сохраняются в течение многих лет.

ЙЕРВЕЛЛА - НИЛЬСЕНА СИНДРОМ. Характерны врожденная тугоухость, изменения на ЭКГ, приступы слабо­сти, неожиданная смерть ребенка. При гистологическом ис­следовании выявляют отклонения от нормы в строении пере­пончатого лабиринта и кровеносных сосудов.

КЕРНСА - СЕЙЕРА СИНДРОМ. Характерны пигментная дегенерация сетчатки, офтальмоплегия, блокада сердечной мышцы, а также различные миопатии и параличи черепных нервов. У многих больных этот синдром сопровождается ней-росенсорной тугоухостью вплоть до глухоты. При гистологи­ческом исследовании височной кости обнаруживают дегене­ративные изменения во всех элементах внутреннего уха.

КАРРАРО СИНДРОМ — врожденные пороки развития уха и скелета. Он проявляется тугоухостью или глухотой, одно-либо двусторонней гипо- или аплазией большеберцовой ко­сти. Умственное развитие не нарушается.

15 Шеврыгин Б.В.

226

227

КЕЙПЮТА - РИМОЙНА - КОНИГСМАРКА СИН-

ДРОМ. Характерны врожденные пороки развития внутрен­него уха, сердца и кожи. Клинически проявляется глухотой, пороками сердца (чаще стеноз устья легочной артерии), обра­зованием на коже коричневых или темно-коричневых пятен различных размеров, может сопровождаться прогнатией, грудным кифозом, дисгенитализмом.

КЕНЭВЭНА СИНДРОМ - губчатая дегенерация белого вещества головного мозга. Он проявляется снижением слуха, задержкой умственного развития, мышечной гипотонией, бо­лее выраженной в области шеи, гидроцефалией, прогресси­рующим снижением зрения, спастическим парезом конечно­стей. Дети умирают в первые годы жизни.

КЕССЛЕРА СИНДРОМ — двусторонняя микроотия у лиц одной семьи.

КИММЕРЕЛЯ СИНДРОМ обычно возникает при резких поворотах головы и проявляется приступами головокружения,

понижения слуха и головной боли.

КЛАТОНА СИНДРОМ — редко встречающийся симме­тричный артроз у детей с врожденным сифилисом. У них по­степенно развивается безболезненный отек суставов (обычно коленных и локтевых), температура тела нормальная, нередко возникает паренхиматозный диффузный кератит, снижается слух, наблюдаются зубы Хатчинсона.

КЛЕЙНА-ВАРДЕНБУРГА СИНДРОМ. Клинические проявления — глухота, гиперплазия костей носа, сглаженный назофронтальный угол, частичный альбинизм, брахицефалия, гипоплазия глазниц, гипертелоризм, седина медиальных ча­стей бровей.

КЛИППЕЛЯ-ФЕЙЛЯ СИНДРОМ. Поражение органа слуха сочетается с поражением костного скелета — синостозом шейных позвонков, вследствие чего ограничены движения го­ловой; иногда — с расщеплением твердого неба, анкилозом височно-челюстного сустава и умственным недоразвитием. Лечение хирургическое.

КОГАНА СИНДРОМ. При данном синдроме поражаются глаз и ухо: отмечаются интерстициальный кератит, прогресси-

рующая тугоухость, головокружения, шум в ушах. Причинами развития заболевания являются разрастание костной ткани внутри лабиринта и ее отек.

КОЙТЕЛЯ СИНДРОМ — комплекс наследственных ано­малий (аутосомно-рецессивное наследование). Характерны множественные стенозы периферических ветвей легочной ар­терии, тугоухость, укорочение дистальных фаланг пальцев, очаги обызвествления в ушных раковинах, хрящах носа, гор­тани, трахеи и ребер, часто рецидивирующие бронхиты и сред­ние отиты.

КОКЕЙНА СИНДРОМ. Клинические проявления — тугоу­хость или глухота, дисплазия ушных раковин, грубый голос, постепенное формирование карликового роста, бочкообраз­ная грудная клетка, глубоко расположенные глазницы, высту­пающая вперед нижняя челюсть, сухость и утолщение кожи, тремор кистей, пигментный ретинит, снижение интеллекта, на рентгенограмме определяются утолщение верхнего отдела черепа и фаланг, уплотнение эпифизов. Заболевание начинает развиваться на 2-м году жизни.

КОНИГСМАРКА - ХОЛЛЕНДЕРА - БЕРЛИНА СИН­ДРОМ — комплекс врожденных пороков развития внутрен­него уха и кожи. Заболевание проявляется тугоухостью, возни­кающей до 5 лет, между 9 и 11 годами развивается атопический дерматит с папулезными высыпаниями, сильно зудящими на передних поверхностях предплечий, сгибательных поверхно­стях локтевых суставов, тыльных поверхностях кистей.

КОСТЕНА СИНДРОМ. Характерны боль, шум и звон в ушах, заложенность уха; нарушение вкусовых ощущений, не­правильный прикус, жжение в глотке, металлический привкус во рту; головная боль, давление в челюстно-лицевом суставе, сухость в уголках рта, утомляемость жевательных мышц, пе­риодически возникающие головокружения. Причины всех проявлений — смещение головки нижней челюсти и сдавле­ние ею лимфатических и кровеносных сосудов.

КОФФИНА - ЛОУРИ СИНДРОМ - комплекс врожден­ных пороков развития. Характерны большие ушные рако­вины, нос «боксера», выступающий лоб, умственная отста­лость, «куриная грудь», конусообразные пальцы.

15»

228

229

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ УХА. Кровотечение из уха встреча­ется относительно редко.

Этиология. Наиболее частыми причинами кровоте­чения из уха являются разрыв барабанной перепонки, перелом основания черепа и костной части слухового прохода, острый гриппозный средний отит, хронический гнойный средний отит с полипами, злокачественная опухоль уха, дифтерия, ту­беркулез уха. Скопление крови в барабанной полости может отмечаться также при гемотимпануме после парацентеза. Осо­бое место занимают послеоперационные кровотечения, кото­рые могут возникнуть при парацентезе вследствие ранения высоко расположенной и вдающейся в барабанную полость луковицы яремной вены. В некоторых случаях можно наблю­дать кровотечение из уха после произведенной радикальной операции на ухе.

Симптомы. Для разрыва барабанной перепонки ха­рактерны шум, резкая боль в ухе, гиперемия барабанной пере­понки с кровоизлияниями в ее толщу. Форма разрывов разно­образная. При переломе основания черепа отмечаются резкое снижение или потеря слуха, парез или паралич лицевого нерва, головокружение, тошнота, рвота, нарушение равнове­сия, шум в ушах. В случае острого гриппозного среднего отита на барабанной перепонке и в костной части наружного слухо­вого прохода определяются красно-багровые кровянистые пу­зырьки, которые отслаивают эпителий барабанной перепо­нки. При хроническом гнойном среднем отите с полипами че­рез перфорацию барабанной перепонки определяется образо­вание (полип) темно-красного цвета с гладкой поверхностью, которое иногда обтурирует наружный слуховой проход. При дотрагивании зондом полип кровоточит. Для злокачествен­ной опухоли уха характерны понижение слуха, зловонные гнойные выделения, боль в ухе. При отоскопии определяется легко кровоточащая при дотрагивании ткань опухоли. В слу­чае развития среднего отита при дифтерии образуется тоталь­ный дефект барабанной перепонки, который формируется в течение нескольких дней. При дифтерии уха в слуховом про­ходе обнаруживают дифтеритические пленки, после снятия которых остается кровоточащая поверхность. Возможно от­сутствие барабанной перепонки и элементов среднего уха в ре­зультате деструктивного процесса. Для туберкулеза среднего уха характерны множественные перфорации барабанной пере­понки, выделения с гнилостным запахом. В сосцевидной обла­сти обнаруживают поднадкостничное скопление гноя по типу холодного абсцесса.

Лечение. Ребенка, у которого возникло кровотечение из уха, укладывают в постель. Слуховой проход тампонируют. В случае необходимости вводят до 10 мл 50% раствора хлорида кальция внутривенно и 3—5 мл викасола внутримышечно.

ЛАБИРИНТИТ. Различают тимпаногенный, менингоген-ный и травматический лабиринтиты.

Лабирвнтит тимпаногенный. Заболевание чаще всего явля­ется осложнением хронического, реже — острого среднего отита. По распространенности процесса он может быть огра­ниченным или диффузным, по характеру воспаления — сероз­ным, гнойным, некротическим. Инфекция или ее токсины мо­гут проникать в лабиринт через лабиринтные окна, фистулу лабиринта и другими путями. Наиболее часто фистула лаби­ринта образуется в области горизонтального полукружного ка­нала и является следствием кариеса или холестеатомы.

Фистула лабиринта. Положительный фистульный симптом при хроническом гнойном среднем отите является результа­том раздражения лабиринта давлением вследствие дефекта стенки горизонтального полукружного канала и служит пока­зателем ограниченного гнойного лабиринтита с фистулой го­ризонтального полукружного канала. Повышение давления воздуха в наружном слуховом проходе вызывает раздражение лабиринта, горизонтальный нистагм в ту же сторону и гармо­нические реакции (сенсорную и отклонения). Обычно возни­кает и вегетативная реакция. Иногда, однако, отмечается только сенсорная реакция в виде головокружения или ощуще­ния толчка в сторону. Нередко фистульный симптом выявля­ется непосредственно в момент удаления содержимого из ба­рабанной полости.

Вместе с тем при отрицательном фистульном симптоме не исключено наличие фистулы лабиринта, поскольку она может быть прикрыта холе стеатомой, грануляциями или полипом. Кроме того, при хорошей проходимости слуховой трубы в ба­рабанной полости трудно создать необходимое повышение давления воздуха и фистульный симптом не выявляется даже при наличии фистулы.

Положительный фистульный симптом без фистулы (при сохранении целости барабанной перепонки) считают харак­терным признаком для врожденного сифилиса.

Симптомы. Общее состояние ребенка ухудшается, появляются головокружение и головная боль. Из симптомов поражения звукового и вестибулярного анализаторов основ­ными являются снижение слуха, шум в ушах, нистагм, наруше-

230

231

ние равновесия, неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе. Нистагм ослабевает или исчезает при взгляде в сторону бы­строго компонента.

ЛабИринтит ограниченный. Заболевание нередко развива­ется при фистуле лабиринта и холестеатоме. Характерны пе­риодически возникающие приступы, при которых появляются головокружение, тошнота, иногда рвота, отмечаются нистагм и положительный фистульный симптом. Слух обычно сохра­нен, лабиринт возбудим.

Лабиринтит диффузный. Различают серозную, гнойную и некротическую формы диффузного воспалительного про­цесса в лабиринте. Характерно резкое снижение слуха по типу поражения звуков о спринимающего аппарата. Возбудимость лабиринта также снижается. Диффузный гнойный лабиринтит возникает при остром и хроническом гнойном среднем отите, вызывая быструю гибель всех рецепторов внутреннего уха. Клиническая картина характеризуется выключением лаби­ринта и полной глухотой. Эта форма лабиринтита предста­вляет большую опасность в связи с возможностью возникно­вения отогенных внутричерепных осложнений (связь внутрен­него уха с субарахноидальным пространством). Некротиче­ская форма лабиринтита чаще является следствием туберку­леза, скарлатины и других инфекционных заболеваний, когда на фоне интоксикации, по-видимому, возникает тромбоз кро­веносных сосудов лабиринта, что приводит к некрозу и секве- % страции. Клиническая картина во многом схожа с проявле­ниями диффузного гнойного лабиринтита, при котором нару­шены все функции внутреннего уха.

Лабиринтит менингогенный. Заболевание развивается вследствие проникновения инфекции из субарахноидального пространствав лабиринт через внутренний слуховой проход. В результате этого возникает полная и стойкая глухота на оба уха, а в раннем детском возрасте — и глухонемота. Эта форма лабиринтита является основной причиной глухонемоты у де­тей раннего возраста при гриппозном, эпидемическом, коре­вом, скарлатинозном, туберкулезном менингите.

Лабиринтит травматический. Заболевание возникает при травмах разного характера (переломы и ушибы черепа, случай­ное ранение лабиринта во время операции или удаления ино­родного тела из уха).

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины лабиринтита: головокруже­ние, спонтанный нистагм, расстройства статики и координа­ции. Головокружение может усиливаться при изменении по-

ложения головы (вследствие изменения движения эндо-лимфы в полукружных каналах). Необходимо исключить абс­цесс мозжечка, отогенный арахноидит, а также невриному VIII пары черепных нервов.

Лечение. В случае острой лабиринтной атаки вначале в течение 1 нед проводят консервативную терапию, назначают постельный режим, дегидратационную терапию (раствор сульфата магния внутримышечно 1 раз в сутки, раствор глю­козы внутривенно), антибиотики внутримышечно, бромиды, легкую пищу, богатую витаминами. Возникновение внутриче­репного осложнения при хроническом гнойном отите служит показанием к срочному оперативному вмешательству, харак­тер и объем которого определяются патологией среднего и внутреннего уха. Все патологически измененные ткани должны быть удалены вплоть до проведения лабиринтэкто-мии.

Головокружение. Ощущение мнимого прямолинейного или кругового движения окружающих предметов или соб­ственного тела возникает при нарушении взаимодействия вес­тибулярного и зрительного анализаторов и глубокой чувстви­тельности, совместно обеспечивающих пространственную ориентацию. Существует понятие системного головокруже­ния, которое характеризуется ощущением вращения окружаю­щих предметов или собственного тела в определенном на­правлении либо ощущением вращения «внутри головы».

Лабиринтные (вестибулярные) реакции обусловлены раз­дражением рецепторов вестибулярного анализатора при пере­мещении тела в пространстве. Иной смысл вкладывают в по­нятие «лабиринтная атака». Это совокупность внезапных сим­птомов нарушения функций внутреннего уха при остром лаби-ринтите: головокружение с тошнотой и рвотой, нарушение статического и динамического равновесия тела, шум в ухе и понижение слуха, нистагм.

У ребенка может быть диагностирована лабиринтопатия. Это общее название болезней внутреннего уха, сопровождаю­щихся дистрофическими изменениями его нервных элемен­тов, например в результате патологических изменений в сосу­дистой системе лабиринта, нарушений обмена веществ, проя­вляющихся нарушением слуха и вестибулярными расстрой­ствами.

Головокружение часто сочетается с атаксией — наруше­нием движений с расстройством их координации. Вестибуляр­ная (лабиринтная) атаксия возникает при поражении вестибу­лярного анализатора и проявляется головокружением, нистаг-

232

233

мом, отклонением туловища при ходьбе и стоянии в сторону поражения.

Причиной головокружения может быть фистула лаби­ринта — внутренний свищ костной капсулы лабиринта или ба­рабанной полости, соединяющий ее с внутренним ухом, чаще с боковым полукружным каналом; фистула обычно возникает как осложнение хронического гнойного эпитимпанита. Голо­вокружение наблюдается и при болезни Меньера.

Симптомы. Для болезни Меньера характерны присту­пообразное течение, снижение слуха. При «банальных» голо­вокружениях отмечаются тошнота, рвота, побледнение или покраснение кожи, нистагм и другие лабиринтные реакции.

Лечение. В терапии предусматривают купирование приступа и лечение в после- и межприступном периодах. Из медикаментозных средств назначают мочевину, диакарб, ман-нитол, дихлортиазид, преднизолон. Проводят гипербариче­скую оксигенацию, рефлексотерапию, лечебную физкультуру. Устраняют причину головокружения.

ЛИ СИНДРОМ. Заболевание характеризуется врожденной энцефаломиелопатией вследствие торможения синтеза тиа-минтрифосфата в ткани мозга. Оно проявляется прогресси­рующей тугоухостью, атаксией, нистагмом, предрасположен­ностью к инфекционным заболеваниям, снижением интел­лекта, сонливостью, мышечной слабостью, исчезновением ре­акции зрачков на свет. Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра.

ЛИКВОРЕЯ УШНАЯ. Ушная ликворея у детей встречается редко.

Этиология. Ушная ликворея может наблюдаться при переломе основания черепа и трещине пирамиды височной кости, когда повреждаются среднее ухо и барабанная перепо­нка, в результате чего цереброспинальная жидкость излива­ется через наружный слуховой проход. Она может возникнуть при проведении радикальной операции на ухе, особенно с об­нажением твердой мозговой оболочки средней или задней че­репной ямки, в случае травмы, чаще при аномалиях развития или опухоли височной кости. Иногда ушная ликворея появля­ется лишь через определенное время после травмы. Наличие связи уха с задней черепной ямкой и субарахноидальным (под-паутинным) пространством создает особую опасность разви­тия вторичной инфекции.

Симптомы. При черепно-мозговой травме наблюда-

ется субарахноидальное кровотечение, выявляемое с по­мощью спинномозговой пункции; истекающая из наружного слухового прохода цереброспинальная жидкость содержит примесь крови, отмечается менингеальный синдром. При пе­реломе пирамиды височной кости наблюдаются амнестиче-ская афазия, выпадение функций VI — IX пар черепных нер­вов. Спинномозговое давление обычно понижено. В цереб­роспинальной жидкости содержатся большое количество эритроцитов и сахар, увеличено количество белка (1—20°/_оо). Наличие в ней нейтрофилов обычно свидетельствует об ин­фицировании субарахноидального (подпаутинного) про­странства.

Лечение. Ушная ликворея часто прекращается само­стоятельно. Консервативное лечение такое же, как при носо­вой ликворее: назначают массивные дозы антибиотиков, по­вторные спинномозговые пункции с введением кислорода, эндолюмбально, проводят дегидратационную терапию, ви­таминотерапию, инсуффляции антибиотиков в ухо. При не­эффективности консервативного лечения в течение 2 нед по­казано оперативное вмешательство. При повреждении сосце­видного отростка и наличии сопутствующего паралича лице­вого нерва оториноларингологи применяют трансмастои-дальный доступ, нейрохирурги — экстрадуральный подход, который обеспечивают с помощью костнопластической тре­панации в височно-теменно-затылочной области. Дефект в твердой мозговой оболочке закрывают фасцией височной мышцы, костный дефект — костной стружкой. В послеопера­ционном периоде в течение 2 нед больной должен лежать на спине с несколько приподнятой головой. С целью профилак­тики отека мозга проводят дегидратационную терапию: вну­тривенные инъекции раствора глюкозы, гипертонического раствора, внутримышечное введение раствора сульфата маг­ния, кортикостероидов, гипотиазида. Целесообразно осу­ществлять спинномозговые пункции для понижения внутри­черепного давления и профилактики разрыва пластически за­крытой твердой мозговой оболочки. Одновременно иссле­дуют спинномозговую жидкость. При выявлении ее воспали­тельной реакции вводят антибиотики эндолюмбально. Са­диться в постели больному разрешают через 2 нед, ходить — через 3 нед, из стационара обычно выписывают через 3—4 нед,

ЛИТТЛА СИНДРОМ. Он проявляется уже в раннем дет­ском возрасте, развивается в результате перенесенной вну-

₁

234

235

триутробной инфекции или родовой травмы. Характерны спа­стический паралич или парез обеих ног, атетоз мышц лица, на­рушение речи, понижение слуха.

ЛОБШТЕЙНА СИНДРОМ. Характерна триада симпто­мов — множественные переломы длинных костей, голубые склеры и глухота. Заболевание проявляется глухотой, обу­словленной отосклерозом, голубыми склерами с чрезмерным уменьшением толщины белочной оболочки, множествен­ными переломами костей в связи с нарушением остеогенеза и истончением надкостницы, может сопровождаться врожден­ной катарактой, уменьшением роста, рыхлостью сухожилий, задержкой психического развития. После 20 лет хрупкость ко­стей значительно уменьшается.

ЛУИ-БАР СИНДРОМ — врожденный симптомокомплекс, связанный с атрофией мозжечка и отсутствием IgA. Заболева­ние проявляется часто рецидивирующими воспалительно-гнойными процессами в околоносовьгх пазухах, трахее, брон­хах и легких, частыми гнойными отитами, гипоплазией не­бных и носоглоточной миндалин, гипоплазией или отсут­ствием вилочковой железы, гиперсаливацией, изменением по­ходки и нарушением равновесия, симметричными телеанги-эктазиями кожи и слизистых оболочек, на коже лица и туло­вища веснушкоподобные высыпания цвета «кофе с молоком», преждевременным выпадением волос (в школьные годы), низким ростом и общей дистрофией, предрасположенностью к злокачественным процессам в ретикулоэндотелиальной си­стеме, задержкой психического развития.

МАК-ЛОРЕНА СИНДРОМ. Клиническая картина данного синдрома складывается из двусторонних врожденных шей­ных свищей, деформации ушной раковины, околоушных сви­щей и тугоухости по звуковоспринимающему типу.

МАКЛА - УЭЛЬСА СИНДРОМ. Заболевание начинается с недомогания, кратковременной сыпи аллергического типа, периодически возникающего озноба, затем отмечается про­грессирующее снижение слуха до полной глухоты, посте­пенно развивается нефротический синдром — протеинурия, гипераминоацидурия, в крови — гиперглобулинемия, гипер-холестеринемия, повышенная СОЭ, позднее — гиперазоте­мия. Синдром может сопровождаться атрофией яичек, поте­рей полового влечения, глаукомой, патологией стоп.

МАННА СИНДРОМ'— комплекс симптомов, наблюдаю­щихся при односторонней травме мозжечка. Заболевание проявляется односторонней тугоухостью или глухотой, одно­сторонним ослаблением рефлексов со слизистой оболочки по­лости носа, мозжечковой атаксией, ограничением движений глазных яблок в сторону, отсутствием содружественных дви­жений рук при ходьбе, односторонним ослаблением корне-альных рефлексов, повышением давления цереброспиналь­ной жидкости.

МАРОТО - ЛАМИ СИНДРОМ - комплекс врожденных пороков развития. Заболевание проявляется дисплазией и ге-мангиомой ушной раковины, расщеплением неба, карлико­вым ростом, пороками развития стоп, сколиозом грудного от­дела позвоночника. При рентгенологическом исследовании выявляют расширение концевых отделов длинных трубчатых костей, дисплазию эпифизов различного характера, разную длину и форму метакорпоральных, метафизарных костей и фа­ланг.

МАРШАЛЛА СИНДРОМ. Клинически он проявляется одно- или двусторонней прогрессирующей тугоухостью, дисп­лазией костей лицевого черепа, седловидным носом, гиперп­лазией надглазничной области, аномалией зубов, врожденной близорукостью, прогрессирующей катарактой, вторичной глаукомой, склонностью к спонтанному вывиху хрусталика или разрывам его капсулы, общим гипогидролизом.

МАСКИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ АНТИБИОТИКОВ НА ТЕЧЕНИЕ ОТОГЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕ­НИИ И СЕПСИСА. Вследствие воздействия на организм анти­биотиков значительно изменилось течение внутричерепных осложнений отогенного происхождения у детей, в результате чего иногда возникают ошибки при диагностике и лечении. До поступления в стационар ребенку, у которого возникло ото-генное внутричерепное осложнение, нередко вводят антибио­тики для лечения воспалительных заболеваний, предше­ствующих осложнению, либо самого осложнения, однако не­зависимо от этого антибиотики оказывают маскирующее дей­ствие на течение отогенных внутричерепных осложнений.

У некоторых детей общее состояние остается удовлетвори­тельным, несмотря на тяжелое внутричерепное осложнение. Обычно состояние ухудшается в большей степени при сепсисе и абсцессе мозга. Головная боль — часто наблюдающийся

236

237

симптом абсцесса мозга (особенно в начале заболевания) и не­которых других осложнений; она непостоянна и не имеет определенной локализации. У некоторых детей головной боли не бывает даже при абсцессах мозга. Тошнота, рвота, го­ловокружение обычно наблюдаются лишь в начале заболева­ния, чаще при абсцессах мозга и менингите. Повышение коли­чества лейкоцитов в крови обычно регистрируют в самом на­чале заболевания, оно чаще встречается при абсцессах мозга. Лейкоцитоз более 15-10Ул (15 000 в 1 мм³) отмечается редко. Иногда, при массивной терапии антибиотиками, количество лейкоцитов почти нормальное. СОЭ у большинства детей бы­вает невысокой, лишь изредка превышает 30 мм/ч, иногда остается неизмененной. Лейкоцитоз исчезает значительно бы­стрее, чем увеличение СОЭ.

Менингеальные симптомы у большинства детей, больных менингитом, обычно отмечаются лишь в начале заболевания, до назначения антибиотиков. Они встречаются при менин-гоэнцефалите и других сочетанных внутричерепных осложне­ниях. Ригидность затылочных мышц развивается раньше и чаще других менингеальных симптомов. Изменения цереб­роспинальной жидкости чаще выявляют при менингите: уве­личение количества белка до 0,667_оо, лимфоцитоз, положи­тельные реакции Панди и Нонне — Алпельта. Иногда развива­ется кохлеарный неврит (чаще после терапии стрептомици­ном). При экстрадуральных абсцессах из-за отсутствия досто­верных признаков заболевания почти невозможно отметить маскирующее действие антибиотиков. При абсцессах мозга, наоборот, оно бывает более выраженным, чем при других вну­тричерепных осложнениях.

Очаговые симптомы появляются поздно, немногочис­ленны, слабо выражены и не бывают такими стойкими, как это принято считать. При бактериологическом исследовании гноя из абсцессов мозга и заушных ран часто выявляют преоблада­ние стрептококка и стафилококка над другими микроорганиз­мами (диплококками, протеем, дифтероидами и др.). Наи­большее значение имеет смешанная флора, чувствительная к левомицетину и резистентная к пенициллину, стрептомицину и биомицину. При повторных исследованиях обнаруживают изменения чувствительности и резистентности флоры. Таким; образом, под влиянием антибиотиков значительно уменьша­ется выраженность клинических проявлений внутричерепных осложнений, особенно абсцессов мозга у детей, в результате чего отмечается тенденция к сходству симптоматики этих ос­ложнений. Увеличение СОЭ и лейкоцитоз наблюдаются почти

у всех детей, у которых возникли внутричерепные осложнения в самом начале заболевания, несмотря на антибиотикотера­пию. С учетом маскирующего действия антибиотиков при обо­стрении хронического воспаления среднего уха, особенно при эпи- и мезотимпаните, детей необходимо госпитализировать.

МАСТОИДИТ. Заболевание обычно возникает через 2—3 нед после развития острого гнойного среднего отита.

Симптомы. Признаки мастоидита, как правило, соче­таются с симптомами острого среднего отита. Характерны по­вышение температуры тела, изменения в крови. Гноетечение из уха, боль в ухе и в области сосцевидного отростка могут уси­литься; определяется болезненность в области антрума и вер­хушки сосцевидного отростка; отмечаются утолщения кожи, сглаженность заушной складки, пастозность, иногда гипере­мия, отечность или флюктуация в области сосцевидного отростка. Слуховой проход в костном отделе суживается кон­центрически или в основном за счет верхнезадней части. Слух бывает сниженным. У некоторых больных образуется свищ, ве­дущий в антрум. Барабанная перепонка может быть сохранена, но обычно она гиперемирована, иногда резко набухает.

Диагностика. Мастоидит необходимо дифференци­ровать от фурункула слухового прохода и позадиушного лим­фаденита. При фурункуле сужение возникает в хрящевом от­деле наружного слухового прохода, а при мастоидите — в кост­ном.

Лечение. При мастоидите проводят консервативное или хирургическое лечение. Применяют антибиотики и суль­фаниламидные препараты, обеспечивающие хороший отток гноя из уха, местно — холод, а затем — тепло. При сохранен­ной барабанной перепонке производят миринготомию (пара-центез), делая широкую инцизию в ее задненижнем ква­дранте.

Мастоидотомия показана при неэффективности консерва­тивного лечения, нарастании симптоматики, развитии пареза лицевого нерва и других осложнений. Это вмешательство от­личается от антротомии тем, что кроме антрума вскрывают стенки сосцевидного отростка, удаляют всю измененную кость, грануляции (см. Антротомия). При распространении процесса на все клетки сосцевидного отростка, в том числе на верхушечные, производят мастоидэктомию.

МЕНДЕ СИНДРОМ — наследственное заболевание, ха­рактеризующееся сочетанием частичного альбинизма с внеш-

238

239

ним видом, характерным для болезни Дауна. Он проявляется частичным альбинизмом с пигментной аномалией кожи и во­лос с сохранением пучкового оволосения. Характерны врож­денная глухонемота (альбинизм и глухонемота нередко соче­таются), лицо, как при болезни Дауна, с широкой спинкой носа, небольшой рост, большие ушные раковины, врожденное расщепление губ.

МЕЛЬКЕРССОНА - РОЗЕНТАЛЯ СИНДРОМ - своеоб­разный комплекс симптомов, наблюдающийся при параличе лицевого нерва. Заболевание проявляется рецидивирующим или постоянным отеком лица и губ, складчатым языком, пе­риодически возникающими расстройством глотания, голов­ной болью, слезотечением, парестезией кожи пальцев, может сочетаться с ревматизмом,

МЕНДЕЛЯ - КОНИГСМАРКА - БЕРЛИНА - МАККЬЮ-СИКА СИНДРОМ. Клинические проявления — тугоухость или глухота, связанная с пороками развития среднего уха, дву­сторонняя дисплазия ушных раковин, косое расположение глазных щелей, сплющенный нос, приоткрытый рот, неболь­шой рост, крипторхизм, гипогонадизм, систолический шум на верхушке сердца.

МЕНИНГИТ ОТОГЕННЫЙ см. Внутричерепные отоген-ные осложнения.

МЕНЬЕРА СИНДРОМ — невоспалительное заболевание внутреннего уха аллергического характера — вегетоневроз. У детей он проявляется приступами головокружения продолжи­тельностью от нескольких часов до нескольких дней, сопро­вождающимися тошнотой, рвотой, нарушением равновесия, шумом в ухе, тугоухостью, чаще односторонней.

МЕБИУСА СИНДРОМ — врожденное недоразвитие VI и VII пар черепных нервов. Характерно двустороннее отсут­ствие вестибулярной возбудимости при нормальном слухе.

МЕЗОТИМПАНИТ см. Отит средний гнойный хрониче­ский.

МИНИМАТА СИНДРОМ характеризуется прогрессирую­щей дегенерацией центральной нервной системы при отрав­лении алкилированными ртутными соединениями. Заболева-

ние проявляется развитием глухоты, атаксии, дрожью во всем теле, дизартрией, слюнотечением, прогрессирующим умень­шением полей зрения, приступами генерализованных мышеч­ных подергиваний, значительными изменениями на ЭКГ.

МИНКОВСКОГО - ШОФФАРА СИНДРОМ - наслед­ственное заболевание, характеризующееся сочетанием семей­ной гемолитической анемии с различными конституцион­ными аномалиями (аутосомно-доминантное наследование). Клинические проявления — гемолитическая желтуха, увели­ченная селезенка, анемия с микросфероцитозом, ретикулоци-тоз, нейтрофилия со сдвигом влево. В костном мозге — кар­тина усиленной регенерации. Осмотическая устойчивость эри­троцитов снижена. Часто наблюдаются признаки печеночной недостаточности и холелитиаз. Характерны вторичные анома­лии скелета (преимущественно костей черепа): большая го­лова, плоская и широкая спинка носа, негроидный или монго­лоидный тип лица, экзофтальм, инфантилизм, пигментные аномалии; острое небо, узкая альвеолярная дуга, полидакти­лия, аномалии развития стоп, врожденный вывих тазобедрен­ного сустава. У больных выявляют также глазные аномалии: микрофтальм, суженная глазная щель, гетерохромия радужки, эксцентричные зрачки, помутнение хрусталика и роговицы, астигматизм, частичная световая слепота и аномалии развития органа слуха: оттопыренные ушные раковины, приросшие уш­ные мочки, выраженные бугорки Дарвина, отосклероз с тугоу­хостью или глухотой. Характерны врожденные пороки сердца. В грудном или раннем детском возрасте в клинической кар­тине признаки малокровия преобладают над желтухой. В тече­ние болезни часто возникают гемолитические кризы.

МИРИНГИТ. Воспаление барабанной перепонки в клини­ческой практике встречается в двух формах: буллезно-гемор-рагической и гранулезной. Буллезно -геморрагический мирин-гит развивается при гриппе и характеризуется появлением на­полненных кровью темно-красных пузырьков на барабанной перепонке и прилегающих участках наружного слухового про­хода. Гранулезный (зернистый) мирингит — вяло протекаю­щий гнойный процесс, характеризующийся инфильтрацией барабанной перепонки, расширением ее сосудов и появле­нием на ней гранул.

Поскольку наружный слой барабанной перепонки образо­ван эпидермисом, а внутренний — слизистой оболочкой, то воспалительный процесс, возникший в барабанной полости,

240

241

может распространяться на ее слизистую оболочку, а из слухо­вого прохода — на ее эпидермис. При этом в воспалительный процесс вовлекаются либо вся барабанная перепонка, либо ее часть. В последнем случае воспалительные явления чаще ло­кализуются в задневерхнем квадранте, реже — в задненижнем, еще реже — впередневерхнем, а передненижний подвергается изолированному поражению реже остальных.

Этиология. Чаще всего мирингит вызывают травми­рующие факторы: повреждение, баротравмы, длительное дав­ление твердой серной пробки на барабанную перепонку при движении в нижнечелюстном суставе, резкие неумелые сморка­ния с толчками воздуха на барабанную перепонку, неосторож­ные прыжки в воду и др. Некоторые инфекционные заболевания (грипп, ОРВИ) также могут привести к развитию мирингита.

Гиперемия и расширение сосудов обычно сначала возни­кают по ходу рукоятки молоточка, затем воспалительный про­цесс распространяется в указанной выше последовательности на всю барабанную перепонку, оставляя слегка желтоватую точку от проекции короткого отростка молоточка. Образую­щиеся пузырьки разного размера, наполненные серозным или серозно-кровянистым содержимым и приподнимающие эпите­лиальный слой барабанной перепонки, могут рассасываться, нагнаиваться, разрываться через несколько часов или 1—2 сут, после чего образуется корочка, при отпадении которой видна ровная, гладкая поверхность барабанной перепонки.

Симптомы. Вначале возникают несильная боль и шум в ухе, иногда отмечается снижение слуха. В случае нагноения пузырьков и распространения воспалительного процесса на все слои барабанной перепонки боль и клинические проявле­ния заболевания усиливаются. Однако через 3—4 сут, а при на­гноении через 7—10 процесс обычно купируется, если не ос­ложняется острым средним отитом с перфорацией барабан­ной перепонки.

Диагностика. Мирингит необходимо дифференци­ровать от среднего отита. При мирингите почти не нарушается слух, а если и ухудшается, то незначительно. В диагностике острого гнойного среднего отита решающим признаком явля­ется боль в ухе в сочетании со снижением слуха и типичными отоскопическими изменениями барабанной перепонки: гипе­ремией без буллезно-геморрагических и гранулезных явле­ний. Для мирингита характерна выраженная гиперемия, для среднего отита — розово-желтый цвет барабанной перепонки. Позднее при мирингите отмечается шелушение, участки атро­фии барабанной перепонки.

Лечение. Больным запрещают сморкаться. Пузырьки могут быть вскрыты путем поверхностного прокола, после чего в слуховой проход вводят стерильную вату или турунду. В случае необходимости для анестезии барабанной перепонки используют комочек ваты, смоченный 2% раствором кокаина с добавлением 1 капли 0,1% раствора адреналина, который дер­жат в слуховом проходе прижатым к барабанной перепонке в течение 5 мин.

Хронический мирингит. Заболевание характеризуется дли­тельно существующими изменениями барабанной перепонки, при этом его проявления не укладываются в клиническую кар­тину хронического катарального среднего отита. Хронический мирингит чаще всего развивается при хроническом воспале­нии наружного слухового прохода и дерматите, когда барабан­ная перепонка или ее часть (чаще шрапнелевская) гипереми-рована, бархатиста, мацерирована, покрыта влажным белова­тым налетом, после удаления которого проявляются гипере­мия, эрозии, неровность, кровоточивость.

Симптомы. Больные беспокойны из-за зуда в ушах. Нередко у них отмечается запах из ушей вследствие разложе­ния налета, покрывающего барабанную перепонку, и серы.

Диагностика. Необходимо исключить воспаление среднего уха. Для осмотра используют пневматический ото­скоп Зигле — «воронку Зигле». При исследовании слуха уста­навливают слышимость шепотной речи. Динамическое на­блюдение, рентгенография височных костей, импедансоме-трия и другие исследования помогают уточнить диагноз. Если толщина барабанной перепонки значительно увеличена, то слух ухудшается и ребенок не слышит шепотную речь, что мо­жет ввести в заблуждение, поскольку это более характерно для поражения среднего уха.

Лечение. Для удаления налета с барабанной перепо­нки применяют дезинфицирующие и щелочные растворы в виде капель или на турунде, используют 1—2% раствор салици­лового или борного спирта и бикарбоната натрия. В случае утолщенной барабанной перепонки с неровной поверхностью для прижигания применяют 5—10% водный раствор нитрата серебра.

МОРА СИНДРОМ — комплекс врожденных пороков раз­вития. Клинические проявления — дольчатый расщепленный язык, высокое небо, расщепленные губы, гипертелоризм, ши­рокий корень носа, утолщенный или расплющенный кончик носа, аплазия средних резцов, гипоплазия нижней челюсти, ту-

16 Шеврыгин Б. В.

242

243

гоухость или глухота вследствие нарушения звукопроведения. Аномалии развития сопровождаются экзематозными высыпа­ниями на коже и эпилептиформными судорогами.

НАЖЕ-ДЕ РЕЙНЬЕ СИНДРОМ - комплекс врожден­ных пороков развития: дисплазия ушных раковин, косое рас­положение глазных щелей, гипоплазия ветвей нижней челю­сти и височно-нижнечелгостного сустава; встречается односто­ронняя форма.

НЕВРИТ КОХЛЕАРНЫЙ. Понятие «кохлеарный неврит» объединяет группу заболеваний, обусловленных поражением нервного аппарата звукового анализатора. Название «неврит слухового нерва» связано с первоначальными представле­ниями о поражении слухового нерва. Позднее была установ­лена возможность возникновения нейросенсорной тугоухости при патологических процессах не только в самих проводящих путях, но и в центральной нервной системе, поэтому диагноз «кохлеарный неврит» не всегда правильно отражает сущность истинной тугоухости. В большинстве случаев трудно опреде­лить уровень поражения звукового анализатора. Таким обра­зом, при нейросенсорной тугоухости подразумевают пораже­ние любого участка звукового анализатора. В зависимости от динамики процесса различают две формы нарушения слуха: острую и хроническую. Острое прогрессирование тугоухости вплоть до полной глухоты в последнее время встречается чаще, чем раньше. Этому способствуют ОРВИ, сосудистая па­тология, увеличение продолжительности жизни населения, определенное значение имеют применение ототоксических препаратов, травмы и стрессовые ситуации. При хроническом процессе тугоухость прогрессирует медленно, так как в основе развития кохлеарного неврита лежат воспалительные реакции в соединительной ткани, окружающей нервные волокна и со­суды, а затем происходит распад нервных волокон и возни­кают дегенеративно-атрофические процессы в нейроткани.

Этиология. В возникновении заболевания играют роль травматические, токсические, инфекционные, аллергиче­ские факторы. Одно из первых мест занимают инфекционные заболевания: грипп, менингит, паротит, скарлатина, инфек­ционный гепатит, корь, малярия и др. При минингите развива­ется двусторонний менингококковый гнойный лабиринтит. При паротите происходит быстрое развитие односторонней глухоты, сочетающейся с односторонним выпадением вести­булярной возбудимости на 4—5-й день, а иногда на 3-4-й не-

деле заболевания, появляются сильный шум в ухе, ощущение его заложенности и симптомы вестибулярной дисфункции. При гриппе происходит внезапная потеря слуха на одно ухо или постепенное снижение его в разные сроки после выздо­ровления вследствие высокой вазотропности и нейротропно-сти вируса гриппа. Чаще наблюдается одностороннее сниже­ние слуха, сопровождающееся шумом в ухе, иногда симпто­мами вестибулярной дисфункции. Чем раньше развивается неврит, тем больше выражены изменения нерва. Возможно поражение слухового нерва при опоясывающем герпесе. В этом случае неврит нередко сочетается с невралгией тройнич­ного и парезом лицевого нервов. Возбудитель — палочка Леф-лера — выделяет токсин, который оказывает губительное воз­действие на волокна и нейроны различных периферических нервов, в том числе слуховых.

Большое значение в развитии кохлеарного неврита имеют побочные действия лекарственных веществ. Особенно выра­женное токсическое действие оказывают ототоксические ан­тибактериальные средства: неомициновая (неомицин, кана-мицин, мономицин, гентамицин, гарамицин) и стрептомици-новая (стрептомицин и др.) группы антибиотиков, флорими-цин (биомицин) — противотуберкулезный препарат второго ряда. Указанные антибиотики способны к кумуляции, плохо всасываются в кишечнике. Установлено, что при повторном применении медленнее всего выводится из организма неоми­цин, оказывающий наиболее выраженное избирательное дей­ствие на звуковой анализатор. Стрептомицин чаще оказывает выраженное токсическое воздействие на вестибулярный аппа­рат, вызывая комплекс вистибулярньгх нарушений. Однако любой из антибиотиков может вызвать осложнения обоих ти­пов, хотя и с неодинаковой частотой и различной степенью выраженности. Возможность развития этих осложнений зави­сит от дозы препарата (суточной и курсовой), состояния вьще-лительной функции почек, метода введения (внутривенно или внутримышечно), индивидуальной чувствительности к ним. Так, при туберкулезе внезапно может наступить полная глу­хота даже после однократной инъекции стрептомицина. Не­достаточность функциональной деятельности почек, способ­ствуя накоплению антибиотиков в организме, является очень важным фактором, способствующим возникновению ототок­сических осложнений, в связи с чем необходимо максимально ограничить применение названных препаратов при лечении больных, у которых имеются урологические заболевания. Так, нефротоксическое и ототоксическое действие неомицина на-16*

244

245

чинает проявляться спустя 1—2 нед после отмены препарата. Даже после местного применения раствора неомицина в виде капель в ухо может развиться полная глухота. Чаще неомицин вызывает осложнения после применения его в течение 7—12 дней. В связи с этим с целью контроля до назначения антибио­тиков стрептомицинового ряда целесообразно исследовать слух и вестибулярную функцию.

Ототоксическое действие антибиотиков еще более выра­жено в раннем детском возрасте, особенно во внутриутробном периоде развития, когда возможна врожденная глухота. Недо­ношенность, родовая травма, инфекционные заболевания и болезни среднего уха отягощают течение неврита, как и вирус­ные заболевания матери, воспаление легких, желтуха, токсоп-лазмоз, диабет, болезни почек. В сенсибилизированном орга­низме ототоксическое действие антибиотиков более выра­жено, проявляется быстрее при меньших дозах и носит более глубокий характер. Кроме антибиотиков токсическое дей­ствие оказывают диуретические средства — производные са­лициловой кислоты, хинин. В последнее время благодаря улучшению условий труда стали редко встречаться интоксика­ции внутреннего уха, обусловленные воздействием вредных химических промышленных факторов. Чаще это бытовые от­равления этилированным бензином, бензолом, метиловым спиртом, четыреххлористым углеродом и пр. Ядохимикаты способны накапливаться в жидкостях, содержащихся в ушном лабиринте, и вызывать атрофию и гибель рецепторов улитки.

Особо следует отметить врожденные невриты, которые возникают вследствие заражения матери вирусной инфекцией во время беременности либо применения в этот период ото-токсических препаратов. Причинами врожденных невритов могут быть также гемолитическая болезнь плода и внутри­утробная асфиксия. Среди внутриутробных невритов разли­чают также наследственные, являющиеся одним из симпто­мов сложного генетического синдрома. Кохлеарный неврит может быть одним из симптомов системных заболеваний: лейкемии, гистиоцитоза, нейрофиброматоза, миопатий, рассе­янного склероза, болезней обмена.

Симптомы. Основными симптомами этой патологии являются одно- или двустороннее снижение слуха и шум в ушах. Иногда изменениям слуха сопутствуют вестибулярные расстройства: головокружение, рвота, нарушение равновесия, нистагм. При остром процессе глухота наступает внезапно. Больной с определенной точностью может указать день или даже час снижения слуха. При хроническом процессе сим-:

птомы нарастают постепенно. Часто начальными проявле­ниями бывают расстройства равновесия, мелькание предме­тов перед глазами, головокружение при поворотах головы, у некоторых больных сопровождающееся тошнотой и даже рво­той, нарушение координации движений. Иногда снижение слуха происходит незаметно для больного.

Диагностика. Кохлеарный неврит распознают на ос­нове данных анамнеза, клинических проявлений результатов специальных исследований. Наиболее простым и доступным методом является определение восприятия шепотной и разго­ворной речи. Другой давно применяемый метод — камерто-нальное исследование. Для определения слуха широко ис­пользуют аудиометрию. У большинства больных заболевание выявляют тогда, когда тугоухость препятствует общению с окружающими. При нейросенсорной тугоухости нормальная барабанная перепонка и цепь слуховых косточек передают энергию звуковых волн во внутреннее ухо, которое не может преобразовать звуковой сигнал в нервный импульс, так как па­тологический процесс вызвал дегенерацию проводящих слу­ховых нервных путей. При поражении ствола слухового нерва слух обычно снижен и на высокие и на низкие звуки, при пора­жении улитки — вначале преимущественно на высокие, затем почти на все. В связи с этим для распознавания кохлеарного не­врита целесообразнее использовать высокочастотный камер­тон C_304g.

Кохлеарный неврит необходимо дифференцировать прежде всего от опухоли VIII пары черепных нервов в связи с наибольшей схожестью их симптоматики. Проявления неври­номы зависят от стадии ее роста. Условно выделяют три ста­дии развития опухоли: отиатрическую, отоневрологическую, нейрохирургическую. Симптомами, наиболее характерными для I стадии развития невриномы слухового нерва, являются понижение слуха на низкие звуки, шум и боль (иногда) в ухе. Позже к ним присоединяется неврологическая симптоматика, что нехарактерно для кохлеарного неврита. При рентгеноло­гическом исследовании выявляют характерную картину, сви­детельствующую о наличии невриномы.

Лечение. Терапия кохлеарных невритов — одна из труднейших проблем, которая до настоящего времени не ре­шена окончательно. Достижения аудиологии, отмеченные в последние годы, позволяют определить топографию различ­ных отделов звукового анализатора, в связи с чем появилась возможность проведения целенаправленной, патогенетиче­ски обоснованной терапии. Она включает в себя широкий круг

246

247

методов и профилактических мероприятий: медикаментозное лечение, физиотерапию, оперативное вмешательство, оздоро­вительные мероприятия, прививки, раннее выявление тугоу­хости и т.д. Выбор методов лечения определяется характером и степенью выраженности расстройства, его этиологией и па­тогенезом. Лечение нейросенсорной тугоухости — комплекс­ное и длительное, требующее настойчивости и терпения от врача и больного. Важно начать лечение как можно раньше. При остром кохлеарном неврите желательно приступить к те­рапии в первые же сутки после установления диагноза.

При любой форме тугоухости лечение больных необхо­димо начинать, согласно показаниям, с санации очагов инфек­ции в глотке, носоглотке, околоносовых пазухах. Лекарствен­ная терапия кохлеарных невритов состоит в проведении в определенной последовательности комплекса мероприятий, предусматривающих воздействие на все отделы слухового анализатора, с соблюдением интервалов между курсами и ци­кличности терапии. В основу лечения положен принцип осто­рожного применения лекарственных средств с учетом возра­ста больного и этиологии возникшего понижения слуха при обязательном аудиологическом исследовании его на восприя­тие шепотной и разговорной речи до и после введения каж­дого препарата. Одновременно с этим необходима сурдологи-ческая помощь.

Предложено множество препаратов, воздействующих на разные звенья патогенеза заболевания. Лечение токсического неврита начинают с устранения основной причины его развития: отмены лекарственных средств, которые могли вызвать заболе­ вание. Проводят дизинтоксикаиионную и гипосенсибилизи- рующую терапию, назначают мочегонные средства для усиле­ ния выведения токсина, антидоты (например, купренил при от­ равлении свинцом и кадмием). Универсальный неспецифиче­ ский антидот и реактиватор ферментных систем — унитиол. Ле­ чение им осуществляют 10—14-дневными курсами с перерывами 1—2 нед, всего проводят 3—4 курса. Курс состоит из 15—20 инъек­ ций (ежедневно внутримышечно вводят до 3 мл 5% раствора унитиола). Также применяют ингибиторы холинэстеразы (про- зерин, галантамин, физостигмин) и стрихнин. Эти препараты способствуют накоплению медиаторов (ацетилхолин, амино- масляная кислота) в нервных волокнах, в результате чего повы­ шается возбудимость импульса по сохранившимся проводящим путям. Их вводят подкожно в течение 10—14 дней. Прозерин можно принимать внутрь в виде порошков и вводить с по­ мощью электрофореза через наружный слуховой проход. ?

С целью усиления кровообращения применяют такие сосу­дорасширяющие препараты, как но-шпа, папаверин, никоти­новая кислота, эуфиллин, которые можно вводить внутримы­шечно, внутривенно, принимать внутрь в виде порошков и таблеток. В настоящее время перспективными являются пре­параты, улучшающие мозговое кровообращение: алкалоиды барвинка, кавинтон, винкапан, винкатон и синтетический пре­парат стугерон. Все эти лекарственные препараты назначают внутрь в виде таблеток, а при остром неврите кавинтон и вин­капан можно вводить внутривенно. Также назначают сред­ства, улучшающие аминокислотный обмен и тканевое дыха­ние: 1% раствор АТФ, витамины В_ь В₆, В_п. Восстановительные процессы усиливают алоэ, экстракт плаценты, стекловидное тело, ФиБС. Из аминокислот применяют глутаминовую кис­лоту и аминалон. В лечении неврита хорошо зарекомендовал себя церебролизин — гидролизат мозговой ткани, содержа­щий все необходимые для нервных клеток аминокислоты, ну-клеотиды, микроэлементы, фосфолипиды. В последние годы для лечения кохлеарного неврита применяют иглорефлексо-терапию, как самостоятельно, так и в комплексе с другими ме­тодами.

Схема комплексного лечения детей с хронической

нейросенсорной тугоухостью в возрасте 3—14 лет

[Тарасов Д.И., Патякина O.K., 1988J

Первый этап (10—14 дней)

1.0,5% раствор галантамина гидробромида под кожу 1 раз в сутки ежедневно: детям 3-5 лет по 0,2 мл, 6-8 лет по 0,4 мл, 9-11 лет по 0,6 мл, 12—14 лет по 1 мл.

2. АТФ внутримышечно 1 раз в сутки ежедневно: детям 3-5 лет по 0,3 мл, 6—8 лет по 0,8 мл, 9—14 лет по 1 мл.

3. Глутаминовая кислота внутрь 2 раза в сутки (утром и ве­ чером) ежедневно: детям 3-5 лет по 0,25 г, 6—8 лет по 0,5 г, 9-14 лет по 0,75 г.

4. Порошок, в состав которого входят папаверина гидро­ хлорида 0,015 г, кофеина-бензоата натрия 0,03 г, никотиновой кислоты 0,01 г, ежедневно: детям 3—8 лет 1 раз в сутки, 9—14 лет 2 раза в сутки.

5. Панангин в драже после еды ежедневно: детям 3—5 лет по 1, 6-8 лет по 2, 9-14 лет по 3.

6. Триоксазин внутрь 1 раз во второй половине суток ежед­ невно как седативное средство: детям 3-5 лет по 0,1 г, 6—8 лет по 0,2 г, 9-14 лет по 0,3 г.

248

249

Второй этап (10—14 дней)

1. 6% раствор тиамина бромида внутримышечно 1 раз в сутки ежедневно: детям 3—5 лет по 0,3 мл, 6—8 лет по 0,8 мл, £-14 лет по 1 мл. При непереносимости заменить кокарбокси- лазой (по 20—25 мг).

2. Экстракт алоэ внутримышечно 1 раз в сутки ежедневно: детям 3—5 лет по 0,3 мл, 6-8 лет по 0,8 мл, 9—14 лет по 1 мл (од­ новременно с тиамина бромидом).

3. Электрофорез 5% раствора цистеина: детям 3—5 лет 10 процедур, 9—14 лет 14 процедур.

4. Инъекции пиридоксина гидрохлорида и цианокобала- мина назначают в заключение второго этапа (не смешивать в одном шприце). Пиридоксина гидрохлорида 1% раствор вну­ тримышечно 1 раз в сутки: детям 3—5 лет по 0,3 мл, 6—8 лет по 0,8 мл, 9—14 лет по 1 мл. Цианокобаламин внутримышечно 1 раз в сутки: детям 3—5 лет по 30 мкг, 6—8 лет по 60 мкг, 9—14 лет по 100 мкг.

Третий этап (10—14 дней)

1. Порошок, в состав которого входят тиамина бромида 0,002 г, рибофлавина 0,005 г, никотинамида 0,01 г, кальция пан-тотената 0,1 г, пиридоксина гидрохлорида 0,02 г, метионина 0,3 г, фолиевой кислоты 0,003 г, никотиновой кислоты 0,01 г, глюкозы 0,2 г, ежедневно: детям 3—5 лет по 1/2 порошка, 6—8 лет по 1, 9—14 лет по 2.

Непрерывный курс комплексного лечения проводят еже­годно весной после санации верхних дыхательных путей. При недостаточной проходимости слуховой трубы наряду с меди­каментозным лечением проводят продувания, пневмомассаж, анемизируют ее устье.

Прогноз. В значительной степени прогноз зависит от причины возникновения неврита, длительности процесса, формы заболевания, качества лечения. При вирусном пораже­нии и акустической травме редко удается добиться улучшения слуха; плохой прогноз при поздно начатом лечении и выра­женных вестибулярных нарушениях. Труднее всего под­даются лечению хронические невриты. Как правило, больные поздно обращаются к врачу, т.е. тогда, когда тугоухость дости­гает высокой степени и процесс уже необратим. В отношении улучшения слуха при позднем обращении прогноз сомнитель­ный. На успех можно рассчитывать только в том случае, если хронический неврит диагностирован в период его начальных проявлений (в ранние сроки после инъекций, травм, примене­ния антибиотиков). Тем не менее даже в кажущихся безнадеж-

ными случаях отказываться от лечения нельзя. У больных с хроническим невритом часто отмечаются шум в ушах и голо­вокружения. Соответствующее лечение значительно облег­чает их состояние, некоторые даже отмечают субъективное улучшение разборчивости речи. Эффекта от лечения врожден­ных кохлеарных невритов, как правило, ожидать не прихо­дится.

Профилактика. С учетом низкой эффективности лечения хронических кохлеарных невритов и отсутствия эф­фекта терапии при врожденных формах заболевания целесо­образно особое внимание уделять его профилактике, которая может быть подразделена на антенатальную и постнаталь-ную. В период внутриутробного (антенатального) развития не­обходимо вести борьбу за его нормальные физиологические условия. Необходимо эффективно лечить и предупреждать токсикозы беременных, а также инфекционные заболевания матери и внутриутробные инфекции плода, воздерживаться от назначения эмбриотоксических и ототоксических препаратов. Важно своевременно поставить на учет в специализированных учреждениях беременных с резус-отрицательной кровью. Важ­ную роль играют медико-генетическое обследование и кон­сультирование семей, в которых имеются дети с врожденной глухотой либо родители страдают сенсорной тугоухостью.

В постнатальном периоде чаще всего встречаются токсиче­ские либо постинфекционные хронические кохлеарные не­вриты. Больные, перенесшие менингококковую инфекцию, эпидемический паротит, дифтерию, токсические формы гриппа, коревой и ветряночный энцефалит, обязательно должны пройти аудио логическое обследование. В связи с воз­можностью возникновения патологии внутреннего уха при ис­пользовании ототоксических препаратов необходимо придер­живаться следующих рекомендаций: стремиться назначать наименее токсичные антибиотики; применять суточные разо­вые и курсовые дозы из расчета на 1 кг массы тела больного; не назначать ототоксические антибиотики новорожденным, де­тям младшего возраста и лицам, у которых нарушены фун­кции почек, применять эти препараты лишь по жизненным по­казаниям; не назначать два ототоксических препарата однов­ременно или последовательно без перерыва; не назначать ото­токсических препаратов беременным; если в связи с наличием какого-либо заболевания (туберкулез, микозы, лепра) боль­ному показан длительный курс лечения ототоксическим пре­паратом, то его следует проводить под прикрытием средств, повышающих устойчивость внутреннего уха (витамины В„ В₆,

250

251

пантотеновая кислота, унитиол); если у больного, получаю­щего ототоксический препарат, впервые появились голово­кружение, мелькание предметов, шум в ушах, то в случае от­сутствия жизненных показаний следует отменить препарат, провести аудиологическое исследование и назначить «тера­пию защиты внутреннего уха»; больным, прошедшим курс ле­чения ототоксическими препаратами, необходимо провести аудиологическое исследование.

Врачи поликлиник, принимающие участие в массовых об­следованиях населения, должны выявлять лиц, входящих в так называемую группу риска возникновения нейросенсорной тугоухости. К ним относятся лица, находящиеся в восстанови­тельном периоде после родовой или черепно-мозговой травмы; реконвалесценты после токсического гриппа, дифте­рии, эпидемического паротита, менингококков ой инфекции; пациенты, прошедшие лечение большими дозами ототокси-ческих препаратов; больные, у которых выявлено нарушение кровообращения в системе основной артерии мозга и были тромбозы в прошлом. Лица, входящие в группу риска, должны находиться под наблюдением оториноларинголога или быть осмотрены отоневрологом и пройти аудиологическое иссле­дование. Исследование слуха с целью выявления ранних форм тугоухости, в том числе нейросенсорной, необходимо прово­дить при массовой диспансеризации, в детских учреждениях. Больных, слышащих шепотную речь на расстоянии менее 6 м, нужно направлять на аудиологическое исследование.

Органами здравоохранения, оториноларингологической и сурдологической службами сделано немало в борьбе с нейро­сенсорной тугоухостью. Если раньше из-за отсутствия сведе­ний об этиологии и патогенезе кохлеарных невритов, неуме­ния правильно применять в их лечении весьма скудный арсе­нал лекарственных средств лечение таких больных считалось бесперспективным, то в настоящее время имеются широкий выбор фармакологических препаратов, научно разработанные схемы лечения, эффективные методы ранней диагностики и профилактики, достигнуто весьма ощутимое снижение забо­леваемости данной патологией. Теперь редко встречаются по­сткоревые и постскарлатинозные кохлеарные невриты, почти исчезли их постдифтерийные формы. В настоящее время в связи с рациональным назначением ототоксических препара­тов их применение стало безопасным.

Однако по-прежнему высока заболеваемость кохлеарным невритом после гриппа, эпидемического паротита, менинго-кокковой инфекции, тромбозов мозговых артерий и геморра-

гических инсультов, аллергических заболеваний, осложнений родовой травмы. Поэтому оценка слуха больного, расширение сведений о фармакологических препаратах, изучение инфек­ционной и сердечно-сосудистой патологии, заболеваний но­ворожденных, знание токсикологии будут способствовать дальнейшему снижению количества случаев нейросенсорной тугоухости.

НЕНСА СИНДРОМ — комплекс врожденных пороков раз­вития среднего и внутреннего уха. Клинически он проявляется глухотой по типу нарушения звукопрвведения в связи с врож­денной фиксацией основания стремени в среднем ухе, вести­булярными расстройствами, обусловленными аномалиями развития внутреннего уха.

НИЛЬСЕНА СИНДРОМ — сочетание множественных врожденных пороков развития. Клинические проявления за­болевания — аномалии развития ушных раковин, паралич ли­цевого нерва, наличие летательных перепонок шеи, косогла­зие, птоз, дискрания, гипоплазия нижней челюсти, лимфанги-эктатический отек тыльных поверхностей кисти и стоп, син-, клино- или камптодактилия, контрактура и перерастяжение суставов, нарушение роста и окостенения, дефект интеллекта.

НОККЕМАНА СИНДРОМ — комплекс врожденных поро­ков развития внутреннего уха и кожи. Характерны тугоухость или глухота, ладонный и подошвенный кератоз, бородавча­тые утолщения на тыльных поверхностях кистей, локтей, ко­леней, постепенное образование круговых безболезненных борозд по средней части II—V пальцев и около основания I пальцев рук и ног. Заболевание появляется в возрасте 2—3 лет.

НОРРИ-ВАРБУРГА СИНДРОМ. Характерны врожденная опухоль глазного яблока и нарушение функции звукового ап­парата. Клинические проявления заболевания — слепота, глу­хота, олигофрения, атрофия глазного яблока, дегенерация ро­говицы, андротропизм, на глазном дне — белые или желтова­тые мембраны, удлиненные выросты реснитчатого тела.

ОЖОГ УХА см. Травмы уха.

ОЛСОНА СИНДРОМ — комплекс врожденных пороков развития почек, органов слуха и зрения. Характерны предрас­положенность к рецидивирующим гнойным отитам, выра-

252

253

женная близорукость, хроническая нефропатия, в моче — про-теинурия, интермиттирующая микрогематурия, гипераминоа-цидурия, увеличение содержания аланина, глутаминовой кис­лоты, гистидина.

ОПУХОЛИ УХА. Из доброкачественных и опухолеподоб-ных новообразований наружного уха встречаются дермоидная киста, фиброма, папиллома, атерома, гемангиома, хондрома, цилиндрома. В костной части уха образуются остеомы, а в слу­ховом проходе — невриномы. К злокачественным новообразо­ваниям уха относят саркому, рак, меланому. Саркома у детей наблюдается чаще, чем рак. Из доброкачественных опухолей ушной раковины чаще встречаются ангиомы, фибромы, не­вриномы, кисты, келоид. В наружном слуховом проходе выя­вляют ангиомы, остеомы, папилломы. Рак наружного уха чаще поражает и среднее ухо вследствие их тесной взаимо­связи. У детей встречаются также сосудистые опухоли — гло-мусангиомы.

Симптомы. Признаки опухолей зависят от их харак­тера, локализации и стадии развития. Для сосудистых опухо­лей среднего уха характерны их синюшность и кровотечения, особенно повторные. Злокачественные новообразования ра­стут быстро, рано распадаются и метастазируют, что и обусло­вливает их симптоматику. Саркоме и раку среднего уха наибо­лее свойственны резко выраженная постоянная боль в ухе, му­чительная односторонняя головная боль, понижение слуха вследствие тяжелых местных разрушений, кровотечения, па­раличи нервов, мозговые расстройства (при прорастании опу­холи в полость черепа). Для меланомы характерны бурное те­чение, изъязвление, зловонное отделяемое из уха, частое ме--тастазиров ание.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнестических и клинических данных, результатов рентге­нологического исследования и биопсии.

Лечение. Сосудистые опухоли и папилломы подвер­гают криохирургии. При злокачественных опухолях назна-^ чают лучевую терапию и химиотерапию.

ОТГЕМАТОМА см. Травмы уха.

ОТИТ СРЕДНИЙ АДГЕЗИВНЫЙ И КАТАРАЛЬНЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ. Хроническое катаральное воспаление сред­него уха сопровождается нарушением проходимости слуховой трубы. Часто трудно определить начало развития рубцово-

слипчивого процесса в барабанной полости, когда вследствие образования фиброзных спаек нарушается функция слуховой трубы, возникает тугоподвижноть цепи слуховых косточек и ухудшается слух. Адгезивный, или слипчивый, процесс явля­ется следствием длительного воспаления среднего уха. Анки­лоз суставов между слуховыми косточками и фибропластиче-ский процесс в области лабиринтных окон приводят к разви­тию тугоухости.

Симптомы. Барабанная перепонка тусклая, втянута, атрофирована, деформирована, малоподвижна, с Рубцовыми изменениями. Как правило, нарушается звукопроведение, воз­никает анкилоз суставов слуховых косточек. При этом наруше­ние слуха прогрессирует.

Лечение. При наличии очагов инфекции проводят их санацию (особенно при аденоидите и синусите). Производят продувание и катетеризацию слуховой трубы, вибро- и пнев-момассаж барабанной перепонки с помощью специального аппарата или пневматического отоскопа (воронки) Зигле. Ре­комендуют вводить в барабанную полость стекловидное тело (0,5 мл), применять токи УВЧ, а для ингаляций — сульфидные минеральные воды, проводить эндауральный электрофорез эластолитина, оксазила (0,005 г 1 раз в день), назначают пропо­лис (после обеда 1—2 мл в день), регенератор. Хирургическое лечение заключается в иссечении рубцов, восстановлении проходимости слуховой трубы, репозиции слуховых косточек с использованием их для коллумелы.

ОТИТ СРЕДНИЙ ГНОЙНЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ. Для забо­левания характерно наличие стойкой перфорации барабанной перепонки с длительным гноетечением из уха.

Этиология и патогенез. Воспаление среднего уха может вызвать бактериальная (белый и золотистый стафи­лококки, пневмококк, гемолитический стрептококк, сине­гнойная и кишечные палочки, протей) и вирусная инфекция. В этиологии заболевания придают значение наследственности, иммунодефицитным состояниям организма ребенка, аллер­гии, грибам. Частые простудные заболевания могут способ­ствовать ослаблению иммунобиологических свойств орга­низма, что является фактором, предрасполагающим к возник­новению хронического среднего отита. В барабанную полость инфекция чаще проникает тубарным путем, реже — гемато­генным. Она может попасть в ухо также через наружный слухо­вой проход при травме барабанной перепонки. При этом забо­левании наблюдаются втяжение барабанной перепонки, на-

254

255

бухание слизистой оболочки, появление серозно-кровянистой жидкости в барабанной полости и клетках сосцевидного отростка, разрыв барабанной перепонки.

Симптомы. При обострении хронического среднего отита появляются боль в ухе и гноетечение из него. Общее состояние детей старшего возраста при этом может не нару­шаться. Иногда отмечаются повышение температуры тела, рвота, понос, беспокойство, отсутствие аппетита. Рвота и по­нос могут привести к обезвоживанию организма. За послед­ние годы клиническая картина хронического среднего отита стала своеобразной, нетипичной, появились вялотекущие, малосимптомные формы с постепенным развитием тугоухо­сти.

Мезотимпанит гнойный хронический. Заболевание характе­ризуется наличием перфорации в натянутой части барабанной перепонки, воспалением слизистой оболочки мезо- и гипо-тимпанума, образованием грануляций, полипов, мелких кист, рубцов, склерозированием кости.

Симптомы. Характерно длительное гноетечение из уха. Перфорация в натянутой части барабанной перепонки мо­жет иметь различные форму и размеры. Слух понижен по типу нарушения звукопроведения.

Диагностика. Для хронического гнойного мезотим-панита в отличие от эпитимпанита характерны стойкая утол­щенная по краям перфорация барабанной перепонки в ее натя­нутой, а не расслабленной части, слизисто-гнойное отделяе­мое из уха. Отделяемое без запаха обычно свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс лишь слизистой обо­лочки, а с запахом — также кости. Иногда выявляют фистуль­ный симптом. С диагностической целью проводят зондирова­ние и промывание уха стерильными растворами.

Эпитимпанит гнойный хронический. Заболевание характе­ризуется тем, что перфорация барабанной перепонки не выхо­дит за пределы шрапнелевой мембраны и нередко образуется холестеатома. Оно часто является следствием нарушения про­ходимости слуховой трубы и иногда возникает на фоне экссу-дативного среднего отита. Длительно текущий патологиче­ский процесс в ухе приводит к значительным разрушениям в аттике (надбарабанное углубление), в том числе к полной не-кротизации ненатянутой части барабанной перепонки. В отли­чие от этого формы хронического гнойного эпитимпанита с краевыми дефектами ненатянутой части барабанной перепо­нки возникают после некротических острых средних отитов, при которых отмечается длительное гноетечение, рано при-

соединяется кариес из-за некротического воспаления и только впоследствии у части больных развивается холестеатома. Эти различия определяют методы диагностики и лечения бо­лезни.

Симптомы. Перфорация барабанной перепонки лока­лизуется в ее расслабленной части, где обнаруживают грануля­ции, полипы, а при исследовании зондом — кариозный про­цесс. Дети старшего возраста могут ощущать переполнение уха, переливание чего-то в нем, периодическую заложенность уха. В некоторых случаях только в момент выраженного обо­стрения процесса могут появиться боль в ухе, выделения из него, нередко с примесью крови. Головная боль, головокруже­ние, тошнота, рвота, как правило, свидетельствуют об уже раз­вившемся внутричерепном осложнении. При отоскопии обна­руживают перфорацию и гной. Иногда обильного гнойного отделяемого в наружном слуховом проходе может не быть, и лишь при обострении процесса выявляют наличие умерен­ного количества слизисто-гнойного или геморрагического от­деляемого. У одних больных отмечается лишь небольшая влажность (необильное «мокнутие»), у других — в области перфорации может быть обнаружена сухая корочка бледно-желтого цвета, после удаления которой с помощью зондика с ваткой, смоченной вазелиновым маслом, выявляется перфора­ция барабанной перепонки.

Диагностика. При хроническом гнойном эпитимпа-ните перфорация барабанной перепонки локализуется в ее расслабленной, шрапнелевой части. С помощью отоскопии иногда обнаруживают холестеатомные массы с нависанием верхнезадней стенки наружного слухового прохода. На аудио-грамме очень часто определяется некоторое снижение слуха. На рентгенограммах отмечается значительно выраженный склероз кости.

Лечение. Больным проводят противовоспалительную, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую, симптомати­ческую терапию, дието- и физиотерапию, а также местное ле­чение. Противовоспалительная терапия показана в случае обо­стрения хронического гнойного среднего отита. Антибиотики обычно вводят внутримышечно в дозах, зависящих от чув­ствительности к ним флоры отделяемого из уха и возраста ре­бенка, в течение 10 дней, а сульфаниламидные препараты — 5—6 дней.

Местное лечение начинают с тщательного очищения уха. Используют борный спирт, гидрокортизон, гидрокортизон с антибиотиками (тетраолеан, пенициллин, метициллин и др.),

256

257

фурацилиновый спирт, растворы альбуцида, борной кислоты, спиртовой или водный раствор прополиса, а при грибковых поражениях — генциановый и метиловый фиолетовый, 0,1% раствор хинозола, 0,2% спиртовой раствор сангвинарина, вод­ный раствор нистатина. Проводят транстубарное или тран­стимпанальное нагнетание лекарственных средств. С этой целью применяют суспензию гидрокортизона, водно-спирто­вые суспензии прополиса в концентрации 1,7%, протеолитиче­ские ферменты (трипсин, химопсин, лидаза).

По показаниям проводят анемизацию слизистой оболочки носа и носоглотки сосудосуживающими средствами. В нос 2—3 раза в день закапывают 1—3% раствор эфедрина, 0,025% раствор санорина, 0,05—0,025% раствор нафтизина. Парамеатальное введение антибиотика заключается в том, что его вводят в мяг­кие ткани в области сосцевидного отростка. Вкол иглы делают в заушной области при оттягивании ушной раковины вперед на уровне верхней стенки наружного слухового прохода. Иногда пенициллин вводят в комбинации с гидрокортизоном.

Противогрибковая терапия показана в том случае, если в отделяемом из уха у больных с рецидивирующим средним отитом обнаруживают дрожжеподобные грибы. Из противо­грибковых препаратов применяют полиеновые антибиотики, нистатин, леворин, декамин. У детей 1—2 лет суточная доза ни­статина и леворина составляет 500 000 ЕД, 2,5—5 лет — 750 000 ЕД. Данные препараты применяют в течение 2—3 нед, затем делают перерыв на 10 дней, после чего курс лечения повто­ряют, назначая те же дозы на протяжении 10—14 дней. Суточ­ная доза декамина для детей 1—3 лет равна 0,0002 г, 2,5-5 лет — 0,0003 г. Препарат выпускают в виде карамели для удобства применения в детской практике. Местно при грибковых пора­жениях можно использовать раствор Кастеллани, 0,2% спирто­вой раствор сангвинарина, 0,1% раствор хинозола, нитрофун-гин, водный раствор натриевой соли нистатина, 10% раствор тетрабората натрия (бура) в глицерине, 1% раствор генциано-вого и метилового фиолетового, нистатиновую эмульсию. Хи-нозол и нитрофунгин лучше назначать при наличии в отделяе­мом плесневых грибов.

Стимулирующая терапия показана при пониженной реак­тивности организма. Назначают переливание крови, плазмы, аутогемотерагшю, вводят гамма-глобулин. Кровь переливают в небольших дозах из расчета 6—10 мл на 1 кг массы тела, чаще всего по 50—60 мл крови на 1 раз. Плазму переливают в такой же дозе. Аутогемотерагшю назначают по 2,0—5,0 мл через 2—3 дня. Курс лечения 6—8 раз. Лечение гамма-глобулином прово-

дят с профилактической целью и для стимуляции антителооб-разования. Гамма-глобулин вводят по две дозы через день де­тям в возрасте до 2 лет по 1,5 мл, в возрасте 3—4 лет по 3 мл. Курс лечения 4 инъекции, при упорном течении процесса 6—7

инъекций.

С целью стимуляции слуховой функции у детей приме­няют биогенный стимулятор торфот, который вводят в зауш­ную область по 1 мл. Курс лечения 3 инъекции. Гипосенсиби-лизирующая терапия заключается в применении антигиста-минных препаратов: димедрола по 0,005—0,015 г, пипольфена или дипразина по 0,008-0,01 г, супрастина по 0,005—0,008 г, диа-золина по 0,002—0,005 г в зависимости от возраста ребенка на один прием 2—3 раза в день. Курс лечения 10—14 дней. Из солей кальция назначают масляно-кислый кальций по 0,5 г 2—3 раза в день, 5% раствор хлорида кальция по 1 чайной или десертной ложке также 2—3 раза в день. По показаниям проводят лечение аллергенами: вводят небольшие дозы аллергена стрептококка по 0,1 мл внутрикожно с интервалом 3 дня, применяют стафи­лококковый анатоксин и бактериофаг (парентерально).

Физиотерапевтическое лечение включает применение то­ков УВЧ, соллюкса, электрофореза, УФО. Токи УВЧ вызьгеают в очаге воспаления усиление крово- и лимфообращения, деги­дратацию, снижают жизнедеятельность бактерий, замедляют всасывание токсичных продуктов из очага воспаления, расши­ряют капилляры, ускоряют кровоток. Излучение от соллюкс-лампы на 88—90% состоит из инфракрасных лучей и на 10— 12% — из видимого излучения (УФО). Применяют электрофо­рез с лидазой, дезоксирибонуклеазой (по 6 сеансов), а также с 50% спиртовым раствором прополиса и пчелиным ядом. Лече­ние ионизированным воздухом проводят после тщательного очищения уха от содержимого 1 раз в сутки в течение 3—6 мин. На курс лечения назначают 25—30 сеансов. Оксигенотерагшю используют в комплексе с другими методами лечения.

Диетотерапия имеет особое значение в тех случаях, когда у детей, больных средним отитом, выявляют пищевую аллер­гию на различные продукты питания. Из рациона таких боль­ных следует исключить пищевые вещества, к которым име­ется идиосинкразия (яйца, шоколад, апельсины, мандарины, клубника, какао, сгущенное молоко). Однако пища должна быть высококалорийной, хорошо усвояемой, но принимать ее нужно в ограниченном количестве. У детей, больных средним отитом, в результате нарушения обмена витаминов наблюда­ется их недостаток, особенно витаминов комплекса В, С и А, поэтому назначают витамины С и В, пищу, богатую ими.

17 Шеврыгнн Б. В.

258

259

Внутривенно вводят раствор глюкозы с аскорбиновой кисло­той и кокарбоксилазой в дозах, соответствующих возрасту ре­бенка. Продолжительность витаминотерапии 3—4 нед.

Хирургическое лечение необходимо проводить как можно раньше, основным его принципом должен быть щадящий подход к структурным и анатомическим образованиям сред­него уха у детей. В последние годы в лечении все шире приме­няют щадящие методы операции на ухе: антроаттикотомию, антродренаж и др. Эти операции производят с применением как энд- и экстрауральных, так и трансурикулярных подходов. Операцию на височной кости выполняют общеизвестными способами или используют комбинированный метод. Однако цель всех операций, осуществляемых при хроническом гной­ном среднем отите, одна - удаление кариозно-измененной кости и всего патологического содержимого: холестеатомы, полипов, грануляций, некротических масс и др.

Радикальная (общеполостная, консервативно-радикальная) операция на ухе. Операция показана при наличии костной де­струкции, обнаружении холестеатомы, параличе лицевого нерва, отогенных внутричерепных осложнениях. Консерва­тивно-радикальную операцию на среднем ухе производят в тех случаях, когда воспалительный процесс ограничен стен­ками антрума, адитусом, задней костной стенкой слухового прохода. В предоперационном периоде проводят санацию очагов инфекции в верхних дыхательных путях, промывают аттик антисептическими растворами. На операционном столе ребенка укладывают на спину, голову поворачивают в сторону неоперируемого уха примерно на 50—60°. Операционное поле как обычно обрабатывают спиртом, больного накрывают сте­рильной простыней.

Чаще используют общее обезболивание, реже — местную анестезию. Применяют энд-, экстрауральный или трансаури-кулярный подходы. При экстрауральном подходе вначале производят трепанацию сосцевидного отростка, как при ма­стоидите. От мастоидотомии радикальная операция отлича­ется в основном тем, что заднюю стенку слухового прохода, которая при мастоидотомии остается нетронутой, удаляют и вскрывают полость среднего уха. В области задней и верхней стенок слухового прохода кожу отслаивают от кости. Основ­ная цель операции на височной кости — удаление кариозно-измененной кости. Трепанационная полость может иметь раз­личные форму и величину. Пластику слухового прохода часто выполняют Т- или Г-образными лоскутами. После тампонады трепанационной полости рану зашивают и накладывают по-

вязку. В послеоперационном периоде ежедневно делают пе­ревязки, удаляют излишние грануляции. Пластику при сфор­мировавшемся стойком отверстии в заушной области выпол­няют следующим образом. После анестезии делают овальный разрез вокруг отверстия, освежая тем самым его края. Края тка­ней отсепаровывают и мобилизуют до полной их подвижно­сти и соприкосновения, затем сшивают послойно.

Антроаттикотомия. Цель операции — сохранение кост­ной части задней стенки наружного слухового прохода и звуко­проводящей системы среднего уха. После того как сделан заушный разрез, вскрывают антрум и удаляют кариозно-изме­ненную кость. Объем операции зависит от распространенно­сти процесса. Операцию заканчивают наложением швов на рану и введением дренажной резиновой полоски в нижний угол раны.

Антродренаж. Вмешательство производят при ограничен­ном кариозном процессе в аттико-антральной области, ан-трите с явлениями интоксикации, деструкции кости, неэффек­тивности консервативной терапии. Чаще применяют общее обезболивание (интубационный закисно-кислородный или фторотановый наркоз с управляемым дыханием). В случае проведения местной анестезии основная точка для инъекций соответствует проекции шипа Генле, т.е. находится у задне-верхнего угла наружного слухового прохода. Раствор ново­каина вводят также в стенку наружного слухового прохода со­ответственно проекции антрума. При разрезании мягких тка­ней ориентируются на шип Генле. Отслаивая ткани, находят единственно безопасное место - сосцевидную ямку, которая находится непосредственно сзади и сверху от шипа Генле. Здесь и начинают сверлить кость, отступя отшипаГенле 1—1,5 мм. После тщательного удаления патологически измененных тканей в полость антрума вводят трубку длиной 4—5 см или шунт из фторопласта-4 конусовидной формы. Через нее про­водят промывание полости антрума. Дренажную трубку в ан-труме оставляют на 7—10 дней. Полость среднего уха промы­вают раствором фурацилина (1:5000), а затем вводят антибио­тики. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, димедрол, гамма-глобулин. После операции возможно улуч­шение слуха. В случае недостаточной эффективности вмеша­тельства делают слухулучшающую операцию.

Тимпанопластика. Показания к слухулучшающим опера­циям у детей, особенно до 8—10 лет, ставят с большой осто­рожностью [Козлов М.Я., 1975]. Тимпанопластика показана при нарушении звукопроведения, проходимой слуховой

17*

260

261

трубе. Относительные противопоказания — наличие холестеа-томы, грануляций, обострение хронического среднего отита и развитие его осложнений (внутричерепных, лабиринтных и др.), нарушение проходимости слуховой трубы, заболевания (аллергические) верхних дыхательных путей и среднего уха. Таким образом, до проведения тимпанопластики выясняют, показано или противопоказано данное оперативное вмеша­тельство, а если показано, то в чем оно будет заключаться. Уточняют состояние полости носа, околоносовых пазух, носо­глотки, особенно слуховой трубы. Намечают мероприятия, ко­торые нужно провести в пред- и послеоперационном перио­дах, чтобы обеспечить бблыпую эффективность операции. В случае необходимости с этой целью проводят санацию около-носовых пазух и носоглотки. Прежде чем приступить к опера­ции, устраняют механические препятствия движению воздуха в полости носа и носоглотки.

Первый тип тимпанопластики применяют в тех случаях, когда патологический процесс ограничен сухой перфорацией барабанной перепонки при полностью сохраненной цепи слу­ховых косточек и значительно сниженном слухе. Если проба с ватно-масляным тампоном («слуховой протез») положитель­ная, то производят мирингопластику — закрытие перфорации (соскабливание эпидермиса, наложение лоскута и т.д.).

Второй тип используют при частичной деструкции ру­коятки молоточка. При этом применяют методику, аналогич­ную той, по которой выполняют тимпанопластику первого типа. Разница лишь в укладывании лоскута, центральную часть которого вводят глубже для обеспечения его контакта с молоточком и наковально-стременным сочленением.

Третий тип вмешательства применяют при разрывах в зву­копроводящей цепи, чаще при разрушении конца длинного отростка наковальни, когда стремя сохранено и подвижно. Ба­рабанную перепонку и лоскут укладывают так, чтобы до­биться соприкосновения с головкой стремени.

Тимпанопластику четвертого типа производят при разру­шении молоточка, наковальни и выступающей части стре­мени (головки и ножек), но при сохранившемся подвижном основании стремени. Обычно экранируют окно улитки, т.е. прибегают к звуковой защите круглого окна.

Пятый тип используют при тугоподвижности или фикса­ции стремени и его основания. Производят фенестрацию ла­биринта, обычно на ампулярном конце горизонтального полу­кружного канала.

Предоперационная подготовка уха включает противовос-

палительную и гипосенсибилизирующую терапию. Опера­цию производят под общим обезболиванием. Цель опера­ции — сохранить имеющийся слух и, насколько возможно, улучшить его, используя тот или иной тип тимпанопластики. Техника операции заключается в следующем. После выполне­ния санирующей операции и ревизии послеоперационной по­лости выкраивают меатотимпанальный лоскут. Наиболее опасным моментом тимпанопластики является обработка ла­биринтных окон, т.е. удаление грануляций, кариозно-изме­ненной кости, Рубцовых тяжей, инфильтратов. Грануляции могут прикрывать разрушенную костную стенку канала лице­вого нерва и окон, поэтому для предупреждения их поврежде­ния необходимо проявлять крайнюю осторожность при вы­полнении манипуляций. Если при операции в открытое оваль­ное окно попали кровь, грануляции и другие ткани, то в нишу окна вводят ватный шарик и уже к нему приставляют наконе­чник отсоса. Если затем снять наконечник и извлечь ватку с приставшими к ней частицами, то тем самым можно избежать травмы перепончатого лабиринта. Наружный слуховой про­ход и трепанационную полость тампонируют. Первую пере­вязку делают на 6—7-й день после операции, однако уже с 1-го дня ежедневно понемногу подтягивают тампон до полного его извлечения на 6—7-й день. Позднее лучше придерживаться бестампонного ведения послеоперационной полости, что уменьшает рост грануляций. С 4—5-го дня целесообразно про­водить продувание среднего уха по методу Политцера или са­мопродувание по методу Вальсальвы. После операции — пневмомассаж, в последующем — аудиометрию.

ОТИТ СРЕДНИЙ ОСТРЫЙ. В возникновении среднего отита особое значение придают вирусам, стафилококку, стреп­тококку, аллергии. В воспалительный процесс обычно вовле­каются слуховая труба, барабанная полость, антрум, клетки сос­цевидного отростка. Считают, что чаще всего инфекция прони­кает в среднее ухо тубарным путем. Однако она может распро­страняться и перитубарным путем — гематогенным и лимфо-генным, особенно у детей грудного возраста. В развитии забо­левания играют роль вид микроба, состояние носа и носог­лотки (аденоиды), нарушение обмена. Острый воспалитель­ный процесс в ухе у детей грудного возраста часто является причиной хронических воспалительных заболеваний среднего уха и их осложнений у детей старшего возраста и взрослых.

Отит средний острый, возникающая после тампонады поло­сти носа. Заболевение может развиться при носовом кровоте-

262

263

чении и после оперативного вмешательства в полости носа. Эта форма среднего отита, как правило, отличается от обыч­ного среднего отита более тяжелым течением, иногда ослож­няется мастоидитом.

Отит средняя острый гнойный. В течении заболевания вы­делают три фазы: начало заболевания, разгар болезни, когда возникает перфорация, и стихание процесса. Если процесс про­грессирует, то образуется перфорация барабанной перепонки, появляются выделения из уха, чаще слизисто-гнойяые. У неко­торых больных на этой стадии воспалительный процесс сти­хает: общее состояние ребенка улучшается, прекращаются вы­деления, снижаются температура тела, лейкоцитоз, СОЭ. У де­тей нередко встречаются так называемые латентные средние отиты, клинически не проявляющиеся до возниковения выде­лений из уха. У детей, особенно грудного возраста, средний отит иногда протекает с симптомами желудочно-кишечного за­болевания или маскируется другими имеющимися у ребенка заболеваниями. Если средний отит сочетается с пневмонией или токсической диспепсией, сопровождается явлениями ме-нингизма, которые могут быть обусловлены дегисценциями в крыше барабанной полости и прилеганием слизистой обо­лочки барабанной полости непосредственно к твердой мозго­вой оболочке, то клиническая картина более полиморфна.

Лечение. Назначают постельный режим, антибио­тики, проводят спиртовые «ванны» уха прогретым 40—50% спиртом. При сильной боли в ухе ставят согревающие полус­пиртовые компрессы. Кожа детей, особенно новорожденных, быстро раздражается и мацерируется от согревающего ком­пресса, поэтому его делают с камфорным маслом. Особого внимания требуют недоношенные новорожденные. У них нужно особенно тщательно и осторожно проводить туалет ушей, отсасывание слизи из носа. У новорожденных перед едой очищают носовые ходы, восстанавливая таким образом носовое дыхание и уменьшая возможность затекания во время сосания отделяемого из носа через слуховую трубу в барабан­ную полость. Если происходит самопроизвольный разрыв ба­рабанной перепонки с истечением экссудата, то ребенок после многочасового беспокойного поведения, крика и плача сразу же успокаивается. При явлениях интоксикации не следует ждать самопроизвольного разрыва барабанной перепонки, це­лесообразнее в случае необходимости по показаниям произ­вести миринготомию (парацентез). При негнойном процессе в ухе иногда следует произвести лишь тимпанопункцию, а при гнойном воспалении — миринготомию.

Миринготомия (парацентез) особенно показана при повы­шенном давлении гноя в барабанной полости (резком выпячи­вании барабанной перепонки), высокой температуре тела, сильной боли в ухе, менингизме, болезненности в области сос­цевидного отростка. Вмешательство осуществляют под мест­ной анестезией или общим обезболиванием с помощью пара-центезной иглы под контролем зрения. Разрез обычно делают в задненижнем квадранте, что почти всегда соответствует ме­сту максимального выпячивания барабанной перепонки. Ми­ринготомия обеспечивает более быстрый и полный отток па­тологического содержимого из барабанной полости и возмож­ность введения лекарственных средств.

Отит средний катаральный. Заболеванию нередко предше­ствует воспалительный процесс в полости носа и носоглотке.

Симптомы. Характерны заложенность уха, пониже­ние слуха. При отоскопии выявляют, что барабанная перепо­нка резко втянута, тусклая или желтоватая, контуры барабан­ной перепонки определяются нечетко, световой рефлекс исче­зает или изменяет форму.

Лечение. Необходимо восстановить носовое дыхание, улучшить проходимость слуховой трубы, обеспечить отток со­держимого из барабанной полости. С этой целью в нос закапы­вают сосудосуживающие и дезинфицирующие препараты. Местно назначают сухое тепло. После стихания острых воспа­лительных явлений (по понятным причинам) необходимо шире ставить показания к аденотомии, конхотомии и другим операциям в носу.

Отит средний туберкулезный. Чаще он является симпто­мом вторичного туберкулеза. Из какого-либо отдаленного очага, чаще всего находящегося в легком, микобактерии про­никают в ухо, обычно гематогенным путем. Более редкий ту-барный путь распространения туберкулезной инфекции в среднее ухо может наблюдаться при туберкулезном пораже­нии носоглотки. Первичный туберкулез среднего уха может ■ возникнуть во внутриутробном периоде развития при заглаты­вании инфицированного мекония или постнатально при попа­дании инфицированных рвотных масс в слуховую трубу. В связи с этим первичный процесс в среднем ухе может раз­виться только у детей грудного возраста. Независимо от пути распространения инфекции процесс чаще всего развивается в слизистой оболочке барабанной полости. При поражении ба­рабанной перепонки в ее толще также возникают очаговые ин­фильтраты в виде бугорков, распад которых приводит к обра­зованию множественных перфораций. Реже встречается одна

264

265

быстро увеличивающаяся перфорация. В связи с длительным течением процесса туберкулезный средний отит относят к хро­ническим заболеваниям.

Симптомы. Признаки заболевания весьма своеоб­разны и отличаются от таковых при неспецифическом воспа­лении среднего уха. Характерны безболезненное начало про­цесса и отсутствие высокой температуры тела, что отличает за­болевание от банального среднего отита, при котором давле­ние экссудата на стенки барабанной полости обусловливает болевой синдром, а интоксикация — температурную реакцию. При отоскопии чаще определяют множественные перфора­ции, реже — одиночную перфорацию. Гноетечение чаще бы­вает незначительным; наблюдается серозно-слизистое отде­ляемое, при кариесе кости выделения приобретают резкий гнилостный запах. У детей нередко отмечаются явления ма­стоидита. При этом происходят разрушение кортикального слоя сосцевидного отростка и образование поднадкостнич-ного скопления гноя по типу холодного абсцесса. Течение ту­беркулезного мастоидита у детей обычно латентное. Нередко можно наблюдать симптомы пареза и паралича лицевого нерва вследствие разрушения костной стенки канала лицевого нерва в результате кариозного процесса.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании учета указанных особенностей клинического течения заболе­вания и определения первичного туберкулезного очага во внутренних органах (легких). Подтверждением диагноза являются положительные результаты бактериологического исследования отделяемого из уха, однако следует помнить, что микобактерии туберкулеза часто не выявляются. Прово­дят гистологическое исследование грануляций из уха и секве­стров. Наиболее убедительное подтверждение туберкулез­ного процесса в среднем ухе — заражение морских свинок или других лабораторных животных гноем из уха больного.

Лечение. Больным назначают противотуберкулезные препараты (фтивазид, ПАСК и др.), щадящий режим и полно­ценное питание. Показанием к радикальной операции на ухе является наличие кариозно-грануляционного процесса в сос­цевидном отростке. Хирургическое лечение проводят на фоне общей противотуберкулезной терапии. В послеоперационном периоде целесообразно местное применение противотуберку­лезных препаратов.

Прогноз. Он зависит от своевременности лечения и распространенности процесса. Частое выздоровление детей, больных туберкулезным средним отитом и туберкулезным

мастоидитом, свидетельствует о благоприятном прогнозе за­болевания.

Отит острый у новорожденных н детей грудного возраста.

Возбудителем острого воспаления среднего уха могут быть стафилококк, стрептококк, пневмококк. Важное значение в возникновении и развитии заболевания имеют наследствен­ность, реактивность и иммунобиологическое состояние орга­низма ребенка.

Симптомы. Поскольку заболеванию часто предше­ствуют грипп или другие инфекционные болезни, их признаки сочетаются. Температура тела обычно повышена. Новорож­денные и дети грудного возраста становятся беспокойными, иногда кричат от боли, особенно при надавливании на козе­лок. Они запрокидывают голову, тянутся ручкой к больному уху, вертят головой, трутся о подушку. При сосании и глота­нии боль усиливается. Ребенок предпочитает лежать на боку на стороне больного уха. По течению различают две формы острого воспаления среднего уха — легкую и тяжелую. Легкая форма обычно наблюдается у нормотрофиков. При ней преоб­ладают местные симптомы: боль в ухе, беспокойство, плач, крик, повышенная температура тела, отсутствие аппетита. Об­щее состояние изменяется мало. Тяжелая форма течения со­провождается ухудшением общего состояния, а местные сим­птомы могут быть незаметными, возможны рвота, понос, бес­покойство, плач, повышенная температура тела. Рвотаипонос могут привести к обезвоживанию организма и уменьшению массы тела, происходят биохимические нарушения. Тяжелая форма воспаления среднего уха обычно наблюдается при ин­фекционных заболеваниях у ослабленных детей.

Лечение. Перед закапыванием в уши лекарственного вещества слуховой проход очищают от гнойного содержи­мого нежными касательными движениями зонда с накручен­ной на винтообразном конце ватой. Кожа наружных слуховых проходов у ослабленных инфекцией грудных детей нежная и малоустойчива к раздражениям, вследствие чего может раз­виться наружный отит. После очищения уха в него вливают ле­карственное вещество (по 5—6 капель). Борный спирт предва­рительно слегка подогревают, опустив флакон в нагретую воду. Температуру спирта контролируют, капая его на тыль­ную поверхность кисти, при этом не должно быть ощущения холода или тепла. Раствор сульфацил-натрия (альбуцида) для вливаний должен быть комнатной температуры. Ребенка кла­дут на бо;с на сторону здорового уха, лекарственное вещество осторожно вливают в слуховой проход, а чтобы оно попало на

266

267

барабанную перепонку, легко надавливают на козелок или по­дергивают за мочку ушной раковины. В таком положении ре­бенку необходимо лежать 5—10 мин.

Отит средний экссудагнвпый (секреторный, серозный, ал­лергический). У детей экссудативный средний отит возникает на фоне аллергии, проявляется наличием в среднем ухе вяз­кого, клейкого, негнойного содержимого, что обусловливает тугоподвижность цепи слуховых косточек, в результате чего ухудшается слух.

Симптомы. В зависимости от характера экссудата ба­рабанная перепонка имеет разный цвет: чаще она желтоватая, а при наличии кристаллов гемосидерина — голубая, синяя, ли­ловая. Если в экссудате находится кровь (гематимпанум) или барабанная перепонка синего цвета, то симптомы заболевания схожи с признаками хемодектомы уха, однако наличие двусто­роннего процесса, изменение уровня содержимого в барабан­ной полости в зависимости от положения головы и результаты исследования пунктата позволяют отличить это заболевание от хемодектомы. При рентгенологическом исследовании ви­сочных костей определяют степень поражения клеточной си­стемы сосцевидного отростка. У детей нередко находят аде­ноиды. При аудиологическом исследовании чаще выявляют тугоухость, характерную для нарушения звукопроведения: по­вышение порогов воздушного проведения фонов по всему диапазону частот от 30 до 60 дБ при нормальных или почти не­измененных порогах костного проведения звуков и сохране­нии костно-воздушного интервала.

Лечение. Проводят противовоспалительную тера­пию. При катетеризации уха после предварительной попытки отсосать содержимое из слуховой трубы в нее вводят кортико-стероиды и осуществляют гипосенсибилизирующую тера­пию преднизолоном и дексаметазоном. Посредством тимпа-нопункции, миринготомии, шунтирования под операцион­ным микроскопом из барабанной полости отсасывают содер­жимое и вводят в нее 1% раствор химотрипсина и другие ле­карственные средства. В последнее время в случае неэффек­тивности консервативного лечения при этом заболевании производят антродренаж. Дренирование антрума дополняют парацентезом, особенно при вязком, желатиноподобном со­держимом.

У детей комплексную терапию экссудативного среднего отита проводят поэтапно. Первый этап зависит от со­стояния носоглотки, носа и околоносовых пазух, а также от проходимости слуховых труб. При наличии аденоидов и обна-

ружении клинических признаков аденоидита производят сана­цию носоглотки — выполняют аденотомию. При выявлении у детей симптомов хронического синусита или его обострения производят санацию околоносовых пазух с помощью пункции или методом перемещения (у детей младшего возраста). Не­которым дятем делают подслизистую резекцию перегородки носа в случае ее выраженного искривления, которое приводит к значительному нарушению носового дыхания. Лечение де­тей, больных хроническим гипертрофическим ринитом, на­правлено на восстановление носового дыхания (склерозирую-щая терапия, электрокаустика). После осуществления указан­ных выше мероприятий у детей повторно исследуют слух. У некоторых больных воздушная проводимость улучшается или полностью восстанавливается. К дальнейшему лечению пере­ходят после стихания реактивных явлений, связанных с произ­веденными манипуляциями или операциями.

Второй этап лечения заключается в восстановлении проходимости слуховых труб и воздействии непосредственно на патологический процесс в барабанной полости. В случае на­рушения проходимости слуховых труб, выявленной при про­дувании по методу Политцера, производят их катетеризацию с целью восстановления дренажной функции. Во время катете­ризации для уменьшения отека слизистой оболочки глоточ­ных отверстий слуховых труб через катетер вводят сосудосу­живающие средства (раствор эфедрина или адреналина). В случае недостаточной проходимости слуховых труб через ка­тетер в барабанную полость вводят 2,5% суспензию гидрокор­тизона. Одновременно осуществляют физиотерапевтические воздействия в виде эндаурального электрофореза лидазы, йо­дида калия, проводят вибро- или пневмомассаж барабанной перепонки. Кроме того, проводят общеукрепляющую тера­пию (алоэ, ФиБС, стекловидное тело) и витаминотерапию (чаще витамины В„ В₆).

В случае неэффективности проведенного лечения, т.е. при сохраняющемся снижении слуха, переходят к третьему этапу лечения, цель которого — удаление экссудата из бара­банной полости и восстановление слуха. С этой целью произ­водят тимпанопункцию иглами разной конструкции, позво­ляющими безопасно осуществить необходимую манипуля­цию.

Показания к тимпанопункции: непроходимость слуховой трубы и неэффективность лечения с помощью катетеризации. У некоторых детей тимпанопункцию проводят неоднократно. При тимпанопункции по возможности, если секрет не слиш-

268

269

ком вязкий, осуществляют его отсасывание через иглу, затем в барабанную полость вводят до 1 мл смеси 0,1% раствора адре­налина и 2,5% эмульсии гидрокортизона. Эти лекарственные вещества проходят через слуховую трубу в глотку (по ощуще­нию) или вытекают из носа. При этом слух обычно сразу вос­станавливается. Иногда секрет, находящийся в барабанной по­лости, вытекает в наружный слуховой проход во время введе­ния в барабанную полость лекарственных веществ. Это также приводит к заметному улучшению слуха, исчезновению ощу­щения заложенности уха или переливания в нем жидкости. С целью контроля за эффективностью лечения после процедуры проводят аудиологическое исследование. Слух у детей обычно полностью восстанавливается. При этом во всех слу­чаях отверстие от тимпанопункции закрывается, однако у не­которых детей не сразу, а через 3—4 дня.

Некоторым детям в связи с неэффективностью катетериза­ции и наличием экссудата в барабанной полости производят тимпанотомию с отсасыванием экссудата с помощью электро­отсоса как четвертый этап лечения. Тимпанотомию осуществляют в нижних отделах барабанной перепонки. На этой стадии заболевания у большинства детей экссудат имеет желтоватую окраску. Этим больным в дальнейшем проводят транстимпанальное нагнетание или введение антибиотиков, суспензии гидрокортизона. Необходимо отметить, что у неко­торых детей тимпанотомическое отверстие закрывается сразу же — на следующий день, однако экссудат в барабанной поло­сти еще остается. У этих больных вынужденным приемом ле­чения является введение дренажной трубки в разрез, сделан­ный при тампанотомии, для осуществления оттока секрета, вентиляции барабанной полости и введения в нее лекарствен­ных веществ.

Необходимо подчеркнуть эффективность использования дренажных трубок. С этой целью при лечении детей приме­няют трубки из различных материалов: тефлона, полистилена, силикона, золота. Можно использовать трубки из тефлона ка-тушкообразной формы с внутренним диаметром 1,5 мм. Од­нако имеются указания на возможность развития достаточно тяжелых осложнений, таких, как тимпаносклероз и холестеа-тома, а также возникновения стойкой перфорации барабанной перепонки, образования кармана позади барабанной перепо­нки или гиалиновых бляшек в барабанной перепонке и на не­удовлетворительные результаты. Это вынуждает использо­вать дренажные трубки у детей лишь по строгим показаниям. Дренажные трубки находятся в ухе ребенка в среднем 4 дня, до

полной эвакуации экссудата из барабанной полости. Следует отметить, что возможно самопроизвольное выталкивание дренажных трубок уже в 1-е сутки.

Таким образом, комплексная терапия экссудативного сред­него отита дает наиболее выраженный положительный эф­фект. Больные с экссудативным средним отитом и флюктуи­рующей тугоухостью нуждаются в диспансерном наблюде­нии, аудиологическом контроле за состоянием слуха (в случае необходимости — и тимпанометрии), длительном поддержи­вающем лечении, в некоторых случаях в стационаре.

Лазертерапия. Результаты экспериментальных и клиниче­ских исследований свидетельствуют о стимулирующем влия­нии лазерного излучения на организм, на течение репаратив-ных процессов в тканях. Под его воздействием улучшаются реологические свойства крови, ускоряются процессы регенера­ции тканей. Красное излучение оказывает сосудорасширяю­щее действие, улучшает микроциркуляцию в тканях, благо­приятно влияет на течение острых и хронических воспали­тельных процессов. Под влиянием низкоэнергетического ла­зерного излучения происходит общая активация защитных сил организма даже при локальном воздействии лазерного луча. По данным отиатров, использующих лазертерапию, низ­коэнергетическое гелий-неоновое излучение проникает в сли­зистую оболочку барабанной полости, костную и хрящевую ткани на глубину от 0,3—0,8 мм до 1,0 см. Установлено, что низ­коэнергетическое лазерное излучение может стимулировать активность важнейших биоэнергетических энзимов (дегидро-геназ, цитохромоксидазы, каталазы, альдолазы, АТФазы, кис­лой и щелочной фосфатазы и др.), что и обусловливает его те­рапевтическую активность. Лазертерапию применяют при ле­чении больных с острым и хроническим воспалением верхних дыхательных путей и уха в послеоперационном периоде. У де­тей, больных экссудативным средним отитом, лазерное излу­чение используют на всех этапах комплексного лечения с целью уменьшения воспалительных процессов в тканях сред­него уха, полости носа и глотки, а также как противоотечное и гипосенсибилизирующее средство [Милешина Н. А., 1994]. На­копленный опыт позволяет рекомендовать применение излу­чения гелий-неонового лазера как физиотерапевтического средства в следующих случаях: облучение тканей барабанной полости и слуховой трубы, облучение тканей полости носа и глотки. Эффективно одновременное облучение тканей сред­него уха через наружный слуховой проход и со стороны глотки. Противопоказаний к применению низкоэнергетиче-

270

271

ского лазерного излучения в детской оториноларингологиче-ской практике в настоящее время не установлено.

Лазертерапию следует проводить в хорошо освещенном помещении, в котором нет отражающих поверхностей. Лазер­ные установки обязательно заземляют. Для защиты глаз паци­ента и медицинского персонала применяют специальные очки. Лазерную установку включают за 15 мин до начала про­ведения лечебных процедур, определяют мощность излуче­ния, подсоединяют световодный инструмент. Перед работой и после проведения процедуры каждому пациенту световод обрабатывают в течение 3 мин 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.

Подготовив все к работе, приступают к облучению боль­ных. Курс лазертерапии состоит из 6—8 сеансов. Продолжи­тельность экспозиции лазерного луча на поверхности облучае­мых тканей составляет 3 мин. Мощность излучения на ди­стальном конце световода, применяемого для облучения бара­банной перепонки через наружный слуховой проход, контро­лируют перед каждой процедурой. Основным показателем при проведении лазертерапии является доза облучения.

ОТОМИКОЗ. Заболевание может быть вызвано плесне­выми или дрожжеподобными грибами. Развитию отомикоза предшествуют хронический гнойный отит с явлениями дерма­тита наружного слухового прохода или микротравмы кожи слухового прохода, а также дисбактериоз, аллергия.

Симптомы. У больных появляется ощущение зало­женности уха, иногда боль. При отоскопии выявляют сужение наружного слухового прохода, инфильтрацию, гиперемию, наложения на коже, имеющие различный вид и цвет в зависи­мости от вида гриба и окраски его мицелия (черный, серо-чер­ный, желто-зеленый).

Диагностика. Решающее значение имеют резуль­таты микроскопического исследования наложения не коже на­ружного слухового прохода.

Лечение. Необходимо удалить наложения из слухо­вого прохода. Назначают нистатин, нитрофунгин, лютенурин. Продолжительность курса лечения противогрибковыми пре­паратами, лучше в виде суспензии, 3 нед, доза — до 3 000 000— 4 000 000 ЕД в сутки. В случае необходимости повторный курс лечения проводят через 2 нед.

ОТОСКЛЕРОЗ. Это специфический дистрофичейсий про­цесс, локализующийся в капсуле ушного лабиринта, чаще в об-

ласти окна преддверия, но может распространяться на улитку, поражая нервные элементы спирального органа, и на полукруж­ные каналы. У детей заболевание встречается относительно редко. В зависимости от локализации очага поражения разли­чают тимпанальную, кохлеарную и смешанную формы отоскле­роза. У детей чаще всего возникает первая форма заболевания.

Этиология и патогенез. В теориях, объясняю­щих причину развития заболевания, придают значение нару­шению обмена веществ, функций эндокринной системы, на­следственности. Считают, что отосклероз — проявление кост­ных изменений. Предрасполагающими факторами являются особенности строения сосудов (извиты, узкие), лабиринтной капсулы, обусловливающие замедление кровотока, что спо­собствует повышению концентрации веществ, ускоряющих окостенение остатков эмбрионального хряща. Пусковыми ме­ханизмами развития отосклероза могут быть эндокринные и инфекционные заболевания, нарушения витаминного и мине­рального обмена.

Симптомы. Болезнь начинается незаметно. Туго­ухость прогрессирует. Речь ребенка становится малоразборчи­вой, невнятной. Характерен симптом улучшения слуха в шум­ной обстановке, при сотрясении (параказус Виллизии). При отоскопии у детей часто обнаруживают широкие слуховые проходы (симптом Тилло — Верховского), гипосекрецию сер­ных желез (симптом Тойнби — Бинга), иногда экзостозы (сим­птом Майерса). При протирании слухового прохода, стенки которого покрыты истонченной и сухой кожей (симптом Гам-мершлага), отмечаются ее ранимость и кровоточивость (сим­птом Хилова). Барабанная перепонка истончена вследствие атрофии среднего эластического слоя (симптом Лемперта). Кашлевой рефлекс при тактильном раздражении слухового прохода угнетен (симптом Фрешельса). Важным симптомом, указывающим на активность склеротического процесса в дет­ском возрасте, является просвечивание через барабанную пе­репонку розовой слизистой оболочки барабанной полости, что свидетельствует об обильной васкуляризации отосклеротиче-ского очага (симптом Шварца). Характерен симптом Полит-цера — Федеричи, заключающийся в том, что звук камертона (С_ш) лучше воспринимается с сосцевидного отростка, чем с козелка, в связи с его лучшей проводимостью по кости (у здо­ровых детей наоборот). Результаты опытов Ринне и Желе у ре­бенка с отосклерозом отрицательные, поскольку звукопрове-дение нарушено.

При тимпанальной форме на аудиограмме отмечается вое-

272

273

ходящий тип воздушной проводимости, в то время как кривая костной проводимости в норме. При кохлеарной форме кри­вые воздушной и костной проводимости имеют нисходящий характер при минимальном разрыве между ними. При распро­странении склеротического процесса на внутренее ухо отме­чаются нарушения вестибулярной функции, которые могут проявляться головокружением, тошнотой, рвотой, спонтан­ным нистагмом.

Диагностика. У детей часто отсутствуют четкие ана­мнестические данные, поэтому наибольшее значение приоб­ретают исследование слуха, наблюдение за динамикой про­цесса, a f акже результаты рентгенологического исследования. Отосклероз у детей дифференцируют от кохлеарного неврита и адгезивного среднего отита, при которых никакой связи между оптической плотностью улитки и тугоухостью не выяв­лено. При исследовании с применением ультразвука у больных ■ кохлеарным невритом отсутствует восприятие ультразвуковых волн, в то время как при отосклерозе его изменения не опреде­ляются. Кроме того, кохлеарный неврит характеризуется пони­жением слуха по звуковоспринимающему типу, иногда до пол­ной глухоты. Для адгезивного среднего отита и тимпаноскле-роза также характерны прогрессирующее снижение слуха и шум в ушах, анкилоз слуховых косточек. На рентгенограмме в проекции Стенверса обнаруживают участки уплотнения кост­ного рисунка преддверия и капсулы полулунных каналов при хорошо выраженной пневматизации сосцевидного отростка.

Лечение. Консервативное лечение может способство­вать улучшению общего состояния организма, повышению его тонуса, уменьшению шума в ушах. Поскольку активность отосклеротических очагов у детей очень высока, используют средства для замедления их роста. Назначают витамины Е и группы В в виде драже. Для регулирования кальциевого и фос­форного обмена принимают внутрь препараты кальция и фос­фора, для уменьшения шума в ушах — препараты брома (бро­мид натрия и калия), беллоспон в виде драже. Проводят элек­трофорез 2—3% раствора кальция и йода. Рекомендуют мо-лочно-растйтельную диету, запрещают пребывание у моря (лучше в горах или степи).

Цель оперативного вмешательства — восстановление под­вижности стремени в овальном окне. Его производят в виде стапедэктомии с интерпозицией стремени или его частей и за­меной стремени протезами, стапедопластики и т. д. Эффек­тивность хирургического лечения относительно высока при тимпанальной форме отосклероза. Основными критериями

при установлении показаний к операциям на стремени являются: кохлеарный резерв, состояние рецепторного аппа­рата улитки, активность и распространенность патологиче­ского процесса.

Чаще всего производят стапедэктомию и стапедопла-стику. Стапедэктомия состоит в замене стремени протезом из фторопласта (тефлона), тантала, хряща либо других материа­лов. На овальное окно укладывают лоскут (венозный и др.) и устанавливают один конец протеза после его соединения с на­ковальней. Поршневая стапедопластика заключается в том, что протез вставляют в отверстие, которое предварительно де­лают в основании стремени. Для получения колумелла-эффекта протез должен соприкасаться с перилимфой. Конец протеза соединяют с наковальней. Детям, больным отоскле­розом, рекомендуют избегать перегрузок на занятиях в школе, соблюдать распорядок дня, достаточно времени проводить на свежем воздухе, следует ограничить употребление продуктов, богатых витамином D. Необходимо также уменьшить продо­лжительность пребывания на солнце.

ОТОСКЛЕРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. Заболевание ха­рактеризуется специфическим склеротическим процессом, ко­торый локализуется в капсуле ушного лабиринта. Существует мнение, что синдром носит наследственный характер. Основ­ными симптомами являются прогрессирующая тугоухость, шум в ухе, нарушение вестибулярной функции. Характерно то, что процесс с одного уха переходит на другое и постепенно ухудшается разборчивость речи ребенка. При отоскопии обна­руживают широкие слуховые проходы, гипосекрецию серных желез, истонченность барабанной перепонки. Понижение слуха может быть по звукопроводящему типу, если же пора­жен кохлеарный аппарат, то по звуковоспринимающему.

ПАНСА СИНДРОМ - врожденное сочетание синдрома Дауна и диэнцефально-ретинальной дегенерации. Заболева­ние проявляется тугоухостью, монголоидными чертами лица, олигофренией, ожирением, высоким ростом, гипотрофией на­ружных половых органов, гемералопией, пигментным рети­нитом, аномалиями развития черепа, поли- или синдактилией, перерастяжимостью суставов.

ПАЙЛА СИНДРОМ - комплекс симптомов, наблюдаю­щихся при черепно-метафизарной дисплазии. Характерны за­трудненное носовое дыхание, снижение пневматизации око-is Шеврыгнн Б. В.

274

275

лоносовых пазух, снижение слуха по типу нарушения звуко-проведения, снижение пневматизации сосцевидного отростка височной кости, расширение корня носа, метафизарная дисп-лазия трубчатых костей, утолщение поясничных позвонков, заболевание может сопровождаться парезом лицевого нерва и повышенной ломкостью костей.

ПАРАЛИЧ ЛИЦЕВОГО НЕРВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ УХА. Возможна разная степень выраженности поражения ли­цевого нерва отогенного характера — от пареза одной ветви до паралича всех ветвей. Оно проявляется в виде асимметрии лица, заметной в покое и во время плача ребенка. Соответ­ствующая половина лба лишена складок, бровь опущена. От­мечается симптом Белла — выпячивание глазного яблока на стороне поражения. При надувании щек воздух выходит через угол рта. Понижен конъюнктивальный рефлекс. Слезная жид­кость накапливается в конъюнктив альном мешке, вследствие чего у таких детей возникают конъюнктивиты. Характерны сглаженность носогубной складки и опущение угла рта. Носо­вое отверстие сужено, кончик носа смещен в сторону, противо­положную поражению. Речь ребенка становится шепелявой, непонятной, затруднено пережевывание пищи. Слабовыра-женный парез лицевого нерва может исчезнуть быстро, что ча­сто наблюдается при поражении, возникшем в результате острого среднего отита. В случаях тяжелого поражения лице­вого нерва явления паралича могут остаться на всю жизнь. Од­нако восстановление функции лицевого нерва может про­изойти и самопроизвольно через несколько лет.

Диагностика. Установить диагноз паралича лице­вого нерва, если имеется выраженная клиническая картина, не­сложно. Труднее распознать слабовыраженные формы паре­зов, а также определить уровень поражения лицевого нерва. Эти данные имеют большое значение при выборе метода ле­чения.

Отдельные формы паралича лицевого нерва. Параличи ли­цевого нерва при заболеваниях уха у детей можно свести к сле­дующим формам: параличи при аномалиях развития уха; ото-генные параличи, возникающие при острых и хронических отитах; травматические параличи — при родовой травме, по­слеоперационные и при переломах пирамиды височной кости; параличи при опоясывающем лишае уха.

Паралич лицевого нерва при аномалиях развития уха. Одной из причин врожденных параличей лицевого нерва при аномалиях развития уха является то, что

вследствие чрезмерного роста шиловидного отростка сужа­ется сосцевидный отрезок фаллопиева канала, в результате чего возникает гипоплазия лицевого нерва. Очень редко встре­чается сочетание паралича лицевого нерва с аномалиями раз­вития уха и других органов.

Отогенный паралич лицевого нерва. Это одно из наиболее тяжелых осложнений. При хроническом среднем отите оно встречается значительно чаще, чем при остром. Механизм развития паралича при остром и хрониче­ском воспалительных процессах в среднем ухе различен. Про­гноз при параличе лицевого нерва относительно благоприят­ный. При возникновении паралича лицевого нерва в началь­ной стадии острого среднего отита проводят консервативное лечение, парацентез, противовоспалительную и дегидрата-ционную терапию. В случае неэффективности такого лечения необходимо произвести антромастоидотомию. При развитии паралича лицевого нерва в поздней стадии острого среднего отита осуществляют хирургическое лечение без декомпрес­сии. Если же паралич лицевого нерва сохраняется после опера­ции, то показана декомпрессия лицевого нерва. В развитии па­ралича лицевого нерва при хроническом среднем отите основ­ную роль играет разрушение стенки канала лицевого нерва ка­риозным и холестеатомным процессами. Чаще всего паралич лицевого нерва возникает в период обострения хронического воспалительного процесса в среднем ухе. Прогноз при пара­личе лицевого нерва у больных с хроническим гнойным сред­ним отитом хуже, чем с острым. Хирургическое лечение в дан­ном случае является абсолютно показанным: производят ра­дикальную операцию на ухе. Если функция лицевого нерва не восстанавливается в течение 2 мес после радикальной опера­ции, то производят декомпрессию лицевого нерва.

Травматический паралич лицевого нер -в а может возникнуть при оперативном вмешательстве на среднем ухе, переломах пирамиды височной кости и значи­тельно реже быть следствием родовой травмы.

Паралич лицевого нерва при родовой травме встречается редко. Паралич может возникнуть при повышенном внутриматочном давлении, когда головка плода сильно прижимается к плечикам, а также при узком родовом канале и наложении щипцов во время родов. Прогноз при па­раличах лицевого нерва, возникающих вследствие родовой травмы, благоприятный, однако в отдельных случаях, при стойком нарушении функции лицевого нерва, показана его де­компрессия.

18*

276

277

Паралич лицевого нерва при операции

н а у х е встречается часто и прогностически наименее бла­гоприятен. При антромастоидотомии повреждение лицевого нерва чаще всего происходит в области колена и в сосцевид­ном отрезке. Во время радикальной операции на ухе может быть травмирован как барабанный, так и сосцевидный отре­зок лицевого нерва. В зависимости от того, имеется или от­сутствует нарушение целости канала лицевого нерва, травму называют открытой или закрытой. Прогноз при параличах лицевого нерва зависит от характера его повреждения (сотря­сение, ушиб, сдавление, неполный или полный разрыв ствола нерва).

При возникновении паралича лицевого нерва во время вмешательства необходимо под операционным микроскопом осмотреть наружную стенку его канала, предварительно уда­лив грануляции и отломки кости. Если повреждение костной стенки канала обнаружить не удается, то на этом вмешатель­ство заканчивают. В данном случае в послеоперационном пе­риоде назначают дегидратационную терапию и оксигенотера-пию местно. При нарушении целости стенки лицевого канала необходимо произвести декомпрессию лицевого нерва. В ред­ких случаях парез лицевого нерва может возникнуть после проведения инфильтрационной анестезии перед радикальной операцией на ухе. Такие парезы непродолжительны и исче­зают в течение нескольких часов.

Паралич лицевого нерва при переломе пирамиды височной кости. Ввиду того что при пе­реломах основания черепа линия перелома проходит через среднюю черепную ямку и височную кость, паралич при этом виде травмы возникает довольно часто как при продольных, так и при поперечных переломах пирамиды. Прогноз при па­раличе лицевого нерва, возникшем после травмы, неблаго­приятный. В этих случаях, как правило, наблюдается частич­ный или полный перерыв ствола нерва. Паралич лицевого нерва может возникнуть и через 10—14 дней после травмы. В этом случае паралич является следствием отека или гематомы в оболочке нерва. При переломах пирамиды височной кости лицевой нерв в большинстве случаев повреждается между ко­ленчатым узлом и шилососцевидным отверстием. С целью установления диагноза проводят оценку слуха и рентгеноло­гическое исследование.

В течение 3 мес после травмы осуществляют консерватив­ное лечение паралича лицевого нерва. В отсутствие положи­тельной динамики производят оперативное вмешательство.

Вскрытие канала лицевого нерва начинают у шилососцевид-ного отверстия. В последующем вскрывают сосцевидный отрезок канала, область второго колена и барабанный отрезок. Лицевой нерв широко обнажают и рассекают эпиневральную оболочку. Операция должна быть произведена в течение 6 мес с момента возникновения паралича лицевого нерва, так как по­сле этого в нерве происходят необратимые изменения.

Паралич лицевого нерва при опоясы­вающем лишае уха. Клинически это заболевание проя­вляется образованием пузырьков на ушной раковине и в на­ружном слуховом проходе. Очень часто подобные высыпания сопровождаются параличом лицевого нерва. Во внутривисоч-ном отрезке лицевого нерва наблюдается выраженная лимфо-цитарная инфильтрация. Прогноз при данном виде паралича благоприятный. Больным проводят консервативное лечение: назначают антибиотики, салициловые препараты, витамины. Выздоровление наступает через несколько недель.

Лечение. Консервативное лечение. Для того чтобы не допустить перерождения лицевого нерва, консервативное ле­чение необходимо начать в максимально ранние сроки. При этом стремятся ликвидировать воспалительный процесс в ухе и снять отек тканей, окружающих нерв. Внутривенно вводят 20—40% раствор глюкозы, под кожу — 5% раствор витамина В_х в сочетании с прозерином. Продолжительность курса лечения 1 мес. Электролечение назначают на 6—7-й день от начала забо­левания. Ежедневно проводят сеанс УВЧ-терапии на область сосцевидного отростка продолжительностью 10 мин. УВЧ-терапию можно осуществлять в сочетании с лекарственным электрофорезом (полумаска Бергонье). Применяют 2% раствор новокаина, 7% раствор салицилата натрия, 1% раствор прозе-рина. Парафинотерапию и озокеритолечение назначают через 2—3 нед, температура парафина и озокерита 48—50° С, проце­дуры проводят ежедневно. В период лечения делают массаж и лечебную гимнастику. В случае отсутствия эффекта через 1,5—2 мес проводят электростимуляцию. В последнее время для ле­чения параличей лицевого нерва стали применять ультразвук. Лечение начинают с 3-й недели заболевания. На курс лечения назначают 12 процедур по 3—5 мин. Процедуры проводят через день. Показана также кортикостероидная терапия.

Хирургическое лечение. Наиболее щадящими являются опе­рации, которые производят на внутриканальном отрезке лице­вого нерва. Щадящий характер их заключается в том, что они позволяют восстановить нормальный путь иннервации мими­ческих мышц. Эти операции можно проводить лишь при до-

278

279

скональном знании топографической анатомии лицевого нерва. В последнее время разработаны новые методики опера­ций на лицевом нерве с применением операционного микро­скопа. Различают следующие оперативные вмешательства, выполняемые на отрезке лицевого нерва, находящемся в ка­нале: декомпрессия лицевого нерва, нервный шов, невролиз, свободная трансплантация нерва. Каждую из этих операций производят по определенным показаниям.

Декомпрессию лицевого нерва выполняют при отогенных и травматических параличах лицевого нерва. Суть операции заключается в том, что вскрывают канал лицевого нерва, обна­жают его ствол и отыскивают место повреждения. Заушный разрез кожи продлевают на шею по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чем обеспечивают доступ к шилососцевидному отверстию. Края раны разводят и отслаи­вают задневерхнюю стенку слухового прохода. Выделяют ли­цевой нерв в шилососцевидном отверстии. Для выделения сосцевидного отрезкаканала долотом удаляют покрывающую его кость сосцевидного отростка височной кости. Этот отрезок канала вскрывают микрохирургическими ложечками. При вскрытии канала нужно быть готовыми к остановке кровотече­ния, которое часто возникает из шилососцевидной артерии. Лицевой нерв обнажают на половину окружности. Одновре­менно с каналом вскрывают и эпиневральную оболочку лице­вого нерва. Важно отметить, что при обнажении второго ко­лена лицевого нерва существует опасность повреждения гори­зонтального полукружного канала. Барабанный отрезок ка­нала лицевого нерва хорошо обозрим на всем протяжении, поэтому вскрыть его нетрудно. Этот отрезок обнажают по ме­тодике Вулыптейна без нарушения целости звукопроводя­щего аппарата. Декомпрессию производят через щель под мо­стиком.

Нервный шов накладывают при полном перерыве ствола нерва. Успех операции может быть обеспечен, если концы нерва соединяют без натяжения. Мобилизацию дистального конца нерва осуществляют несколькими путями: нерв отсепа-ровывают в околоушной железе от окружающих тканей и мо­билизуют; мобилизуют всю околоушную железу вместе с нер­вом с помощью разрезов капсулы железы; проксимальный и дистальный концы лицевого нерва извлекают из канала и сое­диняют швом конец в конец.

В связи с развитием рубцовой ткани вокруг лицевого нерва при его травматическом параличе в отдаленном периоде воз­никает необходимость в освобождении нерва от рубцов. Фун-

кциональный эффект при неврозе обычно наблюдается через несколько недель.

При свободной трансплантации нерва в качестве тран­сплантата используют межреберный, большой ушной, лате­ральный кожный бедренный нервы. Эту редкую операцию производят в тех случаях, когда имеется полный перерыв ствола нерва и после мобилизации не удается соединить его

концы.

Прогноз. При отогенных параличах лицевого нерва прогноз более благоприятный. Своевременно начатое консер­вативное лечение при острых средних отитах и хирургическое лечение при хронических гнойных отитах является залогом ус­пеха. При травматических параличах прогноз хуже. Прогноз при параличах лицевого нерва, возникших в момент опера­ции, неблагоприятный, так как в этих случаях имеется частич­ный или полный перерыв нерва. Проявления паралича лице­вого нерва, возникшие через несколько дней после операции, как правило, самопроизвольно исчезают.

ПЕЛЛИЦИ СИНДРОМ - комплекс симптомов, наблю­дающихся при опухоли гипофиза. Характерны тугоухость, атаксия, паралич глазных мышц, раннее половое созревание, антротропизм.

ПЕРИХОНДРИТ - воспаление надхрящницы ушной ра­ковины — часто бывает следствием распространения анало­гичного процесса с лица и шеи, но может начаться непосред­ственно в ухе при расчесах, ссадинах, царапинах, а также после прокола мочки уха.

Симптомы. Характерно быстрое развитие заболева­ния с повышением температуры тела, иногда рвотой. Кожа ушной раковины становится гиперемированной и отечной. При перихондрите мочка остается интактной, в то время как при роже в воспалительный процесс вовлекаются и раковина и мочка. Иногда перихондрит протекает довольно бурно, вплоть до гнойного расплавления хряща с отторжением не­кротизированных тканей.

Диагностика. Установление диагноза не вызывает затруднений.

Лечение. Проводят консервативное лечение: антибио­тики, сульфаниламидные препараты, физиотерапевтические процедуры. При неэффективности консервативного лечения вследствие нагноения выскабливают некротизированные ткани и дренируют гнойник.

280

281

ПЕТАУ СИНДРОМ — комплекс множественных врожден­ных пороков развития. Характерны глухота, пороки развития ушной раковины, краниоцефальная дисплазия, расщепление губ, нижней челюсти и неба, аплазия костей носа, аномалии развития глаз, внутренних органов и костей.

ПЕТРОЗИТ. Воспалительный процесс из барабанной по­лости распространяется по ячейкам в глубь пирамиды, вплоть до ее верхушки (апицит). Характерен синдром Граде-ниго: острый гнойный отит, болезненность по ходу тройнич­ного нерва, паралич отводящего нерва. Осложнениями пе-трозита могут быть менингит и другие внутричерепные про­цессы.

Лечение. При неэффективности консервативного ле­чения (антибиотики и др.) вначале производят вмешательство на ухе — трепанацию сосцевидного отростка или расширен­ную радикальную операцию, а затем используют интра- или экстрапирамидальный либо комбинированный подход к пи­рамиде.

При петрозите производят несколько видов операций. Вскрытие клеток верхушки пирамиды височной кости с подхо­дом по верхней поверхности пирамиды по Штрейту заключа­ется в том, что вначале выполняют общеполостную опера­цию, удаляют верхнюю стенку слухового прохода и крышу ба­рабанной полости. Обнажают твердую мозговую оболочку средней черепной ямки путем частичного удаления чешуи ви­сочной кости. Твердую мозговую оболочку отслаивают от верхней поверхности пирамиды широким шпателем, обна­жают верхушку пирамиды височной кости и с помощью ложки удаляют кариозно-измененную кость. При вскрытии клеток верхушки пирамиды височной кости с подходом через лаби­ринтный массив с сохранением лабиринта по Френкнеру про­изводят общеполостную операцию, обнажают полукружные каналы, ложкой удаляют клетки в области верхнего полукруж­ного канала и по направлению медиально и кверху на глубине 1—2 см вскрывают клетки пирамиды.

Вскрытие клеток верхушки пирамиды височной кости с подходом через лабиринтный массив с разрушением нефун-кционирующего лабиринта по Унтербергеру заключается в том, что после общеполостной операции с обнажением твер­дой мозговой оболочки средней черепной ямки шпателем приподнимают твердую мозговую оболочку и обнажают пере­днюю поверхность пирамиды. Долотом сносят крышу внут­реннего уха с верхним отделом лабиринта до горизонтальной

ветви канала лицевого нерва и внутреннего слухового про­хода, продвигаются вдоль пирамиды и вскрывают клетки вер­хушки.

При вскрытии клеток верхушки пирамиды височной кости с подходом со стороны внутренней сонной артерии по Ра-мадье производят общеполостную операцию, сносят корень скулового отростка и переднюю стенку слухового прохода до дна барабанной полости. Вскрывают костный канал внутрен­ней сонной артерии между улиткой и каналом мышцы, натяги­вающей барабанную перепонку, и формируют общий ход из слуховой трубки и канала этой мышцы. Сонную артерию сме­щают в образованный канал и удаляют ложкой кориозно-измененную кость верхушки пирамиды. Вскрытие клеток вер­хушки пирамиды по Альмуру — Копецкому состоит в том, что производят расширенную радикальную операцию, сносят пе­реднюю стенку слухового прохода до обнажения сочленения нижней челюсти, удаляют корень скулового отростка и мышцу, натягивающую барабанную перепонку, узким доло­том делают отверстие в задней стенке барабанного отверстия слуховой трубы под крышей барабанной полости, попадают в пирамидальную полость, откуда возможен доступ к верхушке пирамиды.

ПИНДРИДА СИНДРОМ. Характерна врожденная глухота, сочетающаяся с эутиреоидным узловым зобом. При аудиоло-гическом исследовании у всех детей выявляют снижение слуха по звуковоспринимающему типу.

ПОТТЕРА СИНДРОМ — двусторонняя деформация уш­ных раковин у членов одной семьи.

ПФАУНДЛЕРА-ХАРЛЕНА СИНДРОМ (при гаргой-лизме) — врожденное нарушение обмена гликопротеина. Ха­рактерны карликовость, психическое недоразвитие, пораже­ние костной системы и слизистой оболочки верхних дыхатель­ных путей, тугоухость и глухота.

ПЮРИТИКА СИНДРОМ - комплекс врожденных поро­ков развития при системном гиалинозе. Заболевание проявля­ется гнойной инфекцией ушей, полости носа, околоносовых па­зух, глаз, кожи, деформацией лицевого черепа и челюстей, за­держкой роста, множественными подкожными узелками, напо­минающими склеродермию, болезненными контрактурами плечевого пояса и коленей, остеолизом терминальных фаланг.

282

283

РЕДЕМЕКЕРА СИНДРОМ. Характерны гиперплазия лим­фатических узлов, протеинемия, предрасположенность к гнойным инфекциям в связи с отсутствием IgA. Заболевание проявляется хроническим гнойным средним отитом, пиодер­мией, экземой, частыми бронхитами и пневмониями, генера­лизованным увеличением лимфатических узлов, увеличением селезенки. Чаще больные умирают от одной из многочислен­ных инфекций.

РЕИХЕРТА СИНДРОМ — комплекс симптомов, наблю­дающихся при невралгии барабанного нерва. Характерны ко­лющие или режущие боли в области наружного слухового прохода. Заболевание может сопровождаться болями в обла­сти сосцевидного отростка и на одной стороне лица.

РЕФЕТОВА СИНДРОМ — комплекс врожденных пороков развития. Заболевание проявляется двусторонней глухотой, диффузным эутиреоидным зобом, остеодисгенезом, «птичь­им лицом», в крови отмечается увеличение содержания йода, связанного с белком.

РЕФСУМА СИНДРОМ — комплекс врожденных пороков развития. Характерны аносмия, тугоухость, глухота в связи с пороками развития внутреннего уха, атаксия, нистагм, атипи­ческий пигментный ретинит, полиневритические симптомы, паретическая дисплазия локтевых, коленных и плечевых су­ставов, изменения походки, патологическое положение стоп, изменения на ЭКГ.

РИЧАРДСА - РАНДЛА СИНДРОМ - комплекс врожден­ных пороков развития. Заболевание проявляется глухотой, атаксией, умственной отсталостью, постепенной атрофией пе­риферической мускулатуры, недоразвитием вторичных поло­вых признаков, в моче — кетоацидурия.

РОБИНСОНА - МИЛЛЕРА - БЕНСИМОНА СИН­ДРОМ — комплекс врожденных пороков развития. Харак­терны глухота, частичная анодонтия, конусообразные зубы, дисплазия ногтей, гипергидроз, синдактилия, полидактилия.

РОЗЕНБЕРГА - ЧУТОРИНА СИНДРОМ - комплекс врожденных пороков развития. Характерна прогрессирующая тугоухость вплоть до полной глухоты, после 3 лет появляются изменения походки и атрофия мускулатуры ног, после 20 лет

постепенно атрофируется дистальная мускулатура конечно­стей.

СЕРНАЯ ПРОБКА. Сера в слуховом проходе скапливается вследствие ее чрезмерной секреции серными железами или образования препятствия в слуховом проходе (сужение, экзо­стоз).

Симптомы. Характерны внезапно возникающие глу­хота и ощущение заложенности уха, шум в ухе.

Диагностика. При установлении диагноза трудно­стей не возникает.

Лечение. Серную пробку удаляют путем промывания, которое проводят под контролем зрения в положении ребенка сидя. Для промывания уха применяют шприц емкостью 100— 150 мл, на наконечник которого надевают резиновую трубку. Под ухо подставляют почкообразный тазик. Шприц напол­няют теплой кипяченой водой. Ушную раковину слегка оття­гивают назад и кверху или книзу, выпрямляя тем самым слухо­вой проход, а конец резиновой трубки подводят к его задне-верхней стенке. Затем точкообразно с постепенно возрастаю­щей силой опорожняют шприц. Иногда для предваритель­ного размягчения пробки в течение нескольких дней приме­няют содоглицериновые капли.

СУРДОЛОГИЯ '. Сурдология изучает вопросы профилак­тики и лечения нарушений слуха. К тугоухим относят детей, у которых слух понижен до восприятия разговорной речи на рас­стоянии менее 1 м от ушной раковины. Глухота (полное отсут­ствие речи) ведет к глухонемоте. Тугоухость и глухота у детей могут быть врожденными и приобретенными. К глухоте мо­гут привести ототоксические антибиотики, детские вирусные инфекции (корь и др.), заболевания матери в период беремен­ности (краснуха, грипп), многие болезни уха, аномалии разви­тия среднего уха. Приобретенная глухота часто обусловлена инфекционными заболеваниями (эпидемический паротит, грипп, эпидемический цереброспинальный менингит, скарла­тина), черепно-мозговой травмой. Предрасположенность к снижению слуха может передаваться по наследству.

Процесс становления способности локализовать звук про­ходит несколько стадий. Самый ранний тип реакции — сочета­ние движений глаз и головы ребенка. Движения головы зави­сят от двигательных способностей младенца и не связаны с

Раздел написан совместно с Л.Д.Васильевой.

284

285

возрастом обследуемого. Первоначально ребенок производит движения в горизонтальной плоскости независимо от распо­ложения источника звука.

I стадия наблюдается в возрасте 14—20 нед и характеризу­ется горизонтальными движениями головы по направлению к источнику звука. Следует иметь в виду, что эта реакция имеет скрытый период в несколько секунд, а дети реагируют на звук, лишь когда их ничего не беспокоит.

Во II стадии ребенок в возрасте 22 нед уже способен на ком­бинированные движения при расположении источника звука ниже уровня головы. Временные параметры реакции не отли­чаются от параметров, характерных для I стадии.

Ш стадия наблюдается у детей в возрасте 36 нед и опреде­ляется относительно быстрыми дугообразными движениями головы в сторону источника звука.

В 9 мес дети должны уже уметь реагировать на звук поворо­том головы прямо по диагонали (IV стадия). Чем старше ребе­нок, тем точнее и быстрее реакция. У большинства детей по­добная реакция возникает при силе звука 45—55 дБ. При повы­шении интенсивности над порогом слышимости реакция ускоряется или изменяется.

По данным Г.А.Таварткиладзе и Л.Д.Васильевой (1988), ис­следование слуха у новорожденных можно проводить на 3—5-й день после рождения. Его осуществляют двукратно в разные дни до кормления во время сна. Тональные стимулы частотой 1000 Гц и интенсивностью 85 дБ следует подавать в свободном звуковом поле через ручные громкоговорители. При этом необ­ходимо фиксировать различные двигательные реакции ре­бенка: рефлекс Моро (вздрагивание), ауропальпебральный рефлекс, движения конечностей и др. Реакцию считают поло­жительной, если у новорожденного в ответ на звук 3 раза возни­кает одна из указанных реакций. Этот простой и быстрый метод позволяет выявить детей, у которых предположительно име­ется врожденная тугоухость. В последние годы получил рас­пространение автоматический скрининг слуха новорожденных с использованием так называемой аудиторной кроватки, позво­ляющей объективно оценить слуховую функцию путем реги­страции изменений частоты дыхания, вздрагивания, поворота головы, вытягивания конечностей, пальцев рук и ног в ответ на звук. Такое исследование можно проводить уже на 4—6-й день жизни. Использование в подобных приборах микропроцессора позволяет четко выделять реакции, возникающие в ответ на акустическую стимуляцию с подачей звука, и осуществлять тем самым более точную экспертную оценку слуха.

Игровую тональную аудиометрию, по данным Г.А.Таварт­киладзе и Л.Д.Васильевой (1988), можно применять начиная с 1-1 У_а лет. При этом необходимо соблюдать следующие пра­вила: не спешить; убрать из поля зрения все, что может от­влечь внимание ребенка; войти в доверие к ребенку; прово­дить исследование в обстановке, с которой ребенок уже осво­ился; выбирать игрушки, знакомые ребенку (по совету ма­тери). Очень важно приучить ребенка к наушникам, в против­ном случае обследование, начатое без подготовки, и после­дующее обучение могут затянуться на длительное время. Це­лесообразно применять следующие приемы: на динамике монтируют мембрану, на которой укрепляют игрушку; при по­даче звука частотой 125 Гц игрушка начинает выбрировать, при этом ребенок, дотрагиваясь до игрушки и ощущая вибра­цию, легче и быстрее понимает свою задачу. Можно исследо­вать слуховую функцию ребенка с помощью условно выраба­тываемого рефлекса ориентации, используя сочетание подачи звука с ярким освещением игрушки, помещенной в нишу, или картинки. Разъединяя слуховое и зрительное восприятие и ме­няя интенсивность, а также частоту стимуляции, удается полу­чить информацию о состоянии слуха ребенка по всей тон-шкале. Для того чтобы ребенок не потерял интерес к исследо­ванию, рекомендуют чаще менять игрушки и картинки. Дети, у которых с помощью перечисленных методик диагностиро­вано нарушение слуха, в дальнейшем должны быть обследо­ваны для уточнения формы и степени тугоухости, при этом следует применить акустическую импедансометрию и ком­пьютерную аудиометрию.

При определении состояния среднего уха (нарушение фун­кции слуховой трубы, наличие экссудата в барабанной поло­сти, ограничение подвижности цепи слуховых косточек) и со­ответственно выделении кондуктивного компонента тугоухо­сти важное значение имеет акустическая импедансометрия [Таварткиладзе Г.А., Васильева Л.Д., 1988], включающая про­ведение тимпанометрик, т.е. динамического измерения по­датливости барабанной перепонки при изменении давления в наружном слуховом проходе (от 200 до — 200 мм вод. ст.), и акустической рефлексометрии — регистрации акустического рефлекса стременной мышцы. Импедансометрические иссле­дования можно начинать сразу после выписки ребенка из ро­дильного дома.

В последние годы в аудиологической практике все шире применяют объективные методы исследования слуха, осно­ванные на регистрации различных классов слуховых вызван-

286

287

ных потенциалов, каждый из которых обладает достоин­ствами и недостатками. Одним из основных недостатков ис­следования слуха у детей первого года жизни является необхо­димость использования седативных средств, что значительно затрудняет проведение исследования в амбулаторных усло­виях.

Слух считают нормальным, если ребенок воспринимает шепотную речь низких тонов на расстоянии не менее 5-6 м, высоких — около 20 м (табл. 3). Снижение слуха по воздушной проводимости до 20 дБ (условно считаемое малой «потерей» слуха) дети старшего возраста обычно не замечают. Считают, что если школьник слышит разговорную речь на расстоянии 2 м, то он при создании ему определенных условий может учиться в обычной школе. Если ребенок слышит разговорную речь на расстоянии до 1 м, то он должен учиться в специальной школе для слабослышащих. Дети, слышащие разговорную речь на расстоянии менее 1 м, должны пользоваться слухо­выми аппаратами.

Таблица 3. СЛОВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ СЛУХА ШЕПОТНОЙ РЕЧЬЮ

Слова с низко­частотной харак­теристикой	Слова с высоко* частотной харак­теристикой	Слова с низко­частотной харак­теристикой	Слова с высоко­частотной харак­теристикой
Кукла Окно Дом Пол Двор Мороз Лампа Вова Море Ум Рыба	Саша Дача Чай Щи Сажа Часы Шея Шишка Чайка Птичка Зайчик	Волк Ухо Дым Бык Пора Город Умный Гром Два Три	Чиж Чашка Шашка Спичка Щека Тише Кисть Стая Шесть Шестнадцать

Глухонемота. Если ребенок оглох, еще не научившись гово­рить, то он становится глухонемым. Обычно никто из окру­жающих не подозревает наличие глухонемоты у ребенка до тех пор, пока он не попытается «разговаривать».

Лечение и профилактика нарушений слуха. Лечение должно быть направлено прежде всего на устранение основной причины глухоты, на ее предупрежде­ние. Восстановление или улучшение речи возможно, и многие

глухонемые дети впоследствии становятся полноценными членами общества. Если остатки слуха своевременно не были использованы, то в конечном счете они могут полностью ис­чезнуть, что приведет к инвалидизации. В нашей стране соз­даны условия для специального обучения детей с недостат­ками слуха в детских садах и школах для глухих (глухонемых), слабослышащих. Сущность упражнений по восстановлению речи сводится к развитию словесного мышления и способно­сти понимать речь, фонации, артикуляции и правильного ды­хания, а также расстановке ударения.

Слухопротезирование. Электроакустическая коррекция слуха — комплекс мероприятий по улучшению слуха при ту­гоухости, включающий подбор слухового аппарата, обучение и тренировку по его использованию. Слухопротезирование способствует развитию речи и психики ребенка.

Слуховые аппараты рекомендуют применять при стойкой тугоухости: ребенок воспринимает разговорную речь на рас­стоянии 1—2 м от ушной раковины, при тональной аудиоме-трии выявляют снижение слуха более чем на 40 дБ. Детям до­школьного возраста слуховые аппараты показаны и при мень­шей потере слуха. Слухопротезирование производят детям с заболеваниями внутреннего уха, прежде всего с сенсоневраль-ной тугоухостью [Савинова Т.В. и др., 1989].

Однако не всегда детям с выраженной тугоухостью можно провести электроакустическую коррекцию, так как суще­ствуют определенные противопоказания: выраженная психо­неврологическая патология (гипертензионно-гидроцефаль-ный синдром, эпилепсия, судорожный синдром и др.), хрони­ческий гнойный средний отит в стадии обострения, слуховая гиперестезия, вестибулопатии, психогенная глухота. Слухо­протезирование не показано также при односторонней тугоу­хости, поскольку создает неудобства ребенку, в связи с тем что слуховой аппарат, резко усиливая внешний фон, создает до­полнительные шумы.

Слухопротезный кабинет должен располагать необходи­мыми моделями аппаратов отечественного производства: кар­манными (серия К) и заушными (типа Y^A_lt УМ и У_О1), а также моделями аппаратов импортного производства карманного и заушного типа.

Подбор аппарата включает: 1) определение типа слухового аппарата — био- или моноуральный с воздушным или кост­ным телефоном; 2) подбор ушных вкладышей; 3) определение требуемых электроакустических характеристик; 4) настройка аппарата; 5) оценка его пригодности.

288

289

Правильный выбор электроакустических параметров аппа­рата в соответствии с состоянием и компенсаторными возмож­ностями остаточного слуха ребенка имеет важное значение для эффективного использования слухового аппарата. Из оте­чественных аппаратов детям подбирают карманный аппарат типа К_пс, К_1Ос, а также У_оз, У₂М_1у из импортных — «Oticon», «Phonak».

Электроакустическая коррекция слуха особенно важна в раннем детском возрасте, так как способствует улучшению психического развития и реабилитации. В связи с этим ее необ­ходимо осуществлять сразу после установления диагноза и определения величины остаточного слуха. Всем детям от 0 до 3 лет, нуждающимся в слухопротезировании, подбирают оте­чественную модель аппарата, который имеет более усреднен­ные технические данные, поскольку в этом возрасте выбор мо­дели аппарата представляет большую трудность. Затем, по мере необходимости, учитывая выявленные в процессе специ­ального обучения потенциальные возможности остаточного слуха ребенка, осуществляют более дифференцированное слу­хопротезирование, чаще всего назначают модели фирмы «Oti-соп» (Дания). В результате этого в 7—8 лет или ранее ребенок с дефектом слуха имеет индивидуально подобранный слуховой аппарат, обеспечивающий эффективную коррекцию слуха.

В срочном порядке слуховые аппараты, отвечающие совре­менным требованиям и обеспечивающие наилучшую коррек­цию слуха, получают дети:

1) поздно оглохшие, у которых начался распад речи, так как они нуждаются в срочной адаптации к окружающей среде и приостановлении нарушения речи;

2) тугоухие, обучающиеся в массовых школах, для того чтобы максимально приблизить их к тем требованиям, кото­ рые предъявляют ученику с нормальным слухом.

Слуховой аппарат, наиболее эффективно корригирующий слух ребенка, дает ему возможность в дальнейшем лучше усваивать программу обучения в школе. (В среднем у 65% де-., тей, обучающихся в настоящее время в специальных учрежде-; ниях для детей с нарушениями слуха, имеется психоневроло­гическая патология.)

Существует мнение, что при рациональном подборе слухо-! вого аппарата и правильном пользовании им слух не только не ухудшается, но у некоторых детей улучшается, что способ­ствует еще более эффективному развитию речи и интеллекта.

Таким образом, слухопротезирование является практически единственным вспомогательным средством коррекции слуха.

Слухулучшающие операции на ухе (показания, противопока­зания, подготовка). У детей слухулучшающие операции (тим-панопластика и др.) в отличие от взрослых производят редко, хотя для детей они особенно важны, поскольку предотвращают дальнейшее ухудшение слуха и нарушение речи, умственного и общего развития ребенка. Показания к этим операциям, осо­бенно у детей в возрасте до 8—10 лет, резко ограничены.

Слухулучшающие операции показаны детям, у которых от­мечаются нарушение звукопроведения и горизонтальный тип аудио метрических кривых при удовлетворительном состоянии звуковоспринимающего аппарата, слуховой трубы, слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости, поскольку при этом необходимы сохранение и создание функционирую­щей системы, а операцию иногда производят одномоментно непосредственно после санирующей операции на ухе.

Для определения проходимости слуховых труб исполь­зуют различные методики: их продувание с одновременным прослушиванием прохождения воздуха с помощью отоскопа; трансмеатальное нагнетание жидкости (чаще раствора анти­биотика) и наблюдение за ее проникновением в носоглотку; различные способы ушной манометрии, катетеризацию слухо­вых труб и, если возможно, их сальпингоскопию и салышнго-графию. При контрастной рентгенографии слуховых труб кон­трастное вещество (йодолипол, билигност, кардиотраст) на­гнетают трансмеатально или вводят в глоточное отверстие слуховой трубы путем катетеризации.

Для определения показаний к операции исследуют фун­кции лабиринтных окон. Прямое исследование включает ос­мотр области окон через тотальную перфорацию барабанной перепонки, зондирование стремени и определение его под­вижности. Акуметрическое исследование включает камерто-нальные пробы и зондовую аудиометргоо. С этой же целью ис­пользуют простой метод «протезирования», когда небольшой дефект барабанной перепонки прикрывают ватным шариком соответствующего размера, пропитанным вазелиновым мас­лом. Улучшение слуха свидетельствует о подвижности лаби­ринтных окон. В случае обширного дефекта барабанной пере­понки ватным шариком прикрывают одно из окон. При сох­ранности его функции слух значительно улучшается.

Для решения вопроса о показаниях к хирургическому лече­нию большое значение имеет рентгенологическое исследова­ние височной кости в различных проекциях. В случае необхо­димости проводят санацию очагов инфекции в носоглотке и пазухах.

19Шеврыгин Б. В.

290

291

Относительные противопоказания: наличие холестеа-томы, грануляций, частичное нарушение проходимости слухо­вой трубы, если имеется возможность ее восстановления. Бо­лее строгие показания к операциям у детей младшего возра­ста. Часто у них возникающие воспалительные и аллергиче­ские заболевания верхних дыхательных путей не позволяют добиться должного эффекта от операции. Противопоказа­нием к операции являются аллергические заболевания верх­них дыхательных путей и среднего уха.

При больших размерах холестеатомы сразу после санирую­щей операции на ухе нецелесообразно производить тимпа-нопластику из-за возможности рецидива. Амбулаторное на­блюдение при этом необходимо проводить в течение 1 года. Если ухо «сухое», нет признаков рецидива и ухо исследовано под увеличением, то в некоторых случаях может быть выпол­нена тимпанопластика. До операции проводят консерватив­ную противовоспалительную и гипосенсибилизирующую местную терапию, удаляют мелкие грануляции, полипы, холе-стеатому.

ТЕЙБИ СИНДРОМ. Характерны глухота, врожденная ге­нерализованная дисплазия скелета с множественными анома­лиями: отставание в росте, расщепление твердого неба.

ТРАВМЫ УХА. У детей чаще встречаются механическая, химическая и комбинированная травмы.

Травмы ушной раковины. Такие травмы часто возникают во время игр и спортивных состязаний. Ушная раковина может быть оторвана, размозжена вследствие тупого удара или укуса. Травмы, сопровождающиеся инфицированием, могут при­вести к хондроперихондриту, расплавлению хряща и обезоб­раживанию ушной раковины. При ударе по уху или длитель­ном сдавливании возможно спонтанное появление оттема-томы. При этом между надхрящницей и хрящом, а иногда между надхрящницей и кожей скапливается кровь с примесью лимфы. Наиболее частой локализацией отгематомы является верхняя часть передней поверхности ушной раковины, где возникает полушаровидная припухлость багрово-синего цвета, которая при пальпации флюктуирует и обычно безбо­лезненна.

Лечение. Проводят первичную обработку раны. При наложении швов на рану необходимо избегать прокалывания хряща. Швы накладывают на обе поверхности ушной рако­вины. Иногда края раны сближают липким пластырем. Необ-

ходимо ввести противостолбнячный анатоксин по методу Без­редки. Отгематому смазывают спиртовым раствором йода, на­кладывают на нее давящую повязку, иногда производят пун­кцию и отсасывают содержимое. В случае развития хондропе-рихондрита вначале рекомендуют компрессы из раствора бор­ной кислоты, местно холод, смазывание спиртовым раствором йода, ультрафиолетовое облучение, а затем делают разрезы на задней поверхности ушной раковины.

Травма наружного слухового прохода. При очистке уха шпильками, спичками, промывании уха, падении на твердый предмет могут быть повреждены стенки наружного слухового прохода. При падении на нижнюю челюсть и ударах в подбо­родок наблюдаются переломы передненижней стенки кост­ной части наружного слухового прохода. Основными призна­ками перелома являются сильная боль при движении нижней челюсти и жевании, кровотечение из уха, нарушение прикуса,

невнятная речь.

Лечение. Необходимо остановить кровотечение, уменьшить воспалительные явления в наружном ухе и преду­предить развитие сужений и атрезий, для чего в слуховой про­ход вводят тампон, пропитанный стерильным вазелиновым маслом, рыбьим жиром. Назначают ультрафиолетовое облу­чение, токи УВЧ. При травме нижней челюсти производят ре­позицию отломков, фиксируют нижнюю челюсть повязкой, плотно тампонируют слуховой проход, рекомендуют жидкую пищу.

Травма барабанной перепонки. Повреждение перепонки мо­жет произойти при ударе по уху, игре в снежки, попадании в ухо инородного тела, во время прыжка в воду. В результате мо­жет возникнуть кровоизлияние, образоваться гематома бара­банной перепонки. Разрыв перепонки наблюдается также при переломах основания черепа и пирамиды височной кости. По­зднее может появиться нагноение, что приводит к травматиче­скому гнойному воспалению среднего уха.

Лечение. Избегают каких-либо манипуляций в ухе, чтобы предупредить инфицирование и последующее нагное­ние. В слуховой проход вводят стерильную турунду или вату. В случае необходимости назначают противовоспалительные средства.

Травма внутреннего уха. При продольном переломе пира­миды височной кости происходит разрыв барабанной перепо­нки. При поперечном переломе ребенок находится в более тя­желом состоянии. Барабанная перепонка часто сохранена, так как трещина проходит поперек пирамиды, нередко через мас-

19*

292

293

сив внутреннего уха, поэтому слуховая и вестибулярная фун­кции нарушаются, возникает паралич лицевого нерва. Продо­льный перелом пирамиды височной кости наблюдается чаще, чем поперечный. Тяжелое состояние ребенка, отсутствие соз­нания, выделение крови или цереброспинальной жидкости из уха, нарушение слуха и результаты рентгенологического ис­следования (проекция Стенверса) являются основаниями для установления диагноза перелома пирамиды височной кости.

Лечение. Недопустимо введение в наружный слуховой проход тампонов. Симптоматическое лечение проводят сов­местно с невропатологом и травматологом. Рекомендуют по­кой. Возбужденным, беспокойным детям назначают бро­миды.

Отморожение уха. Вначале отмечаются побледнение кожи ушной раковины и ощущение пощипывания, затем — сниже­ние чувствительности (I степень), в тяжелых случаях обра­зуются пузыри (П), происходит некроз кожи (III) и хряща (IV).

Лечение. Необходимо по возможности быстрее вос­становить кровообращение в ушной раковине. Ее растирают руками или варежкой до появления гиперемии и потепления, затем протирают водкой или спиртом и накладывают стериль­ную повязку с толстым слоем ваты. Если же появилась припух­лость (отек), образовались пузыри, то растирать нецелесооб­разно. Пузыри вскрывают. Применяют ультрафиолетовое об­лучение, токи УВЧ. При отморожениях III и IV степени необ­ходимо ввести профилактическую дозу противостолбнячного анатоксина, назначить индифферентные мази.

Ожог уха. Различают четыре степени термического ожога: I — эритема, II — отечность и образование пузырей, III — некроз кожи, IV — некроз хряща, обугливание.

Лечение. Сразу же после ожога следует охладить ожо­говую поверхность (водой, льдом и др.) и оказать на них давле­ние. Затем обожженную поверхность протирают спиртом и на­кладывают сухую стерильную повязку. При ожоге наружного слухового прохода необходимо в течение длительного вре­мени вводить в него тампоны, пропитанные 1% линимента синтомицина во избежание его сужения. При ожогах III и IV степени накладывают сухую стерильную повязку. В случае ожогов кислотами и щелочами необходимо сразу же смыть их с ушной раковины и слухового прохода струей холодной воды. После этого действие кислот нейтрализуют щелочами (2% ра­створом бикарбоната натрия, окисью магния, мыльной во­дой), а щелочей — кислотами (1—2% раствором уксусной или лимонной кислоты), которые вводят в слуховой проход с по-

мощью турунд. При поражении уха молнией или электриче­ским током высокого напряжения могут наблюдаться как об­щие, так и местные изменения тканей — термический ожог и «знаки молнии», имеющие вид участков кожи желтовато-бурого цвета или древовидных красных полос.

Акустическая травма. Действие высоких звуков чрезмер­ной силы, например внезапный свист в ухо, является специфи­ческим фактором, который приводит к повреждению органа слуха и сопровождается болью в ушах, состоянием оглушен­ности, понижением слуха. Причиной оглушения могут быть перенапряжение и перераздражение специфической нервной ткани чрезмерно сильным звуковым импульсом.

Баротравма. Травма возникает в результате перепадов ат­мосферного давления, чаще всего во время полета на само­лете.

Аэроотит. При значительных колебаниях атмосферного давления, например при быстром спуске самолета, через 1—2 дня после травмы в барабанной полости может появиться се-розно-кровянистый экссудат, который в ряде случаев просве­чивает через барабанную перепонку и может быть виден при обычной отоскопии. Это чаще всего бывает при нарушенной проходимости слуховой трубы и аденоидах. Заболевание мо­жет проявляться втяжением, выпячиванием и прободением барабанной перепонки, образованием транссудата, а затем гнойного экссудата в ухе, кровоизлиянием, в том числе во внутреннее ухо. Характерны ощущение заложенности уха, по­нижение слуха, боль и шум в ухе.

Лечение. Необходимо восстановить проходимость слуховой трубы путем введения сосудосуживающих лекарст­венных средств, уменьшающих отек слизистой оболочки (на­пример, раствор нафтизина).

Химическая травма, акцелеро-, актино- и вибротравма. Дан-ные виды травмы у детей наблюдаются исключительно редко. Однако все же у них, как и у взрослых, довольно часто наблю­дается комбинированная травма (например, сочетание барот­равмы и акустической травмы при взрыве).

ТРИЧЕР- КОЛЛИНЗА СИНДРОМ. Заболевание проя­вляется сочетанием аномалий развития лицевого черепа, глаз­ной щели, наружного и среднего уха, понижением слуха по смешанному типу. Лечение хирургическое.

ТРОМБОФЛЕБИТ СИГМОВИДНОГО СИНУСА см. Вну­тричерепные отогенные осложнения.

294

295

ТУБООТИТ (воспаление слизистой оболочки слуховой трубы). Заболевание выделено некоторыми авторами услов­но, и название это неточно, поскольку слуховая труба — часть среднего уха.

Симптомы. Характерны тянущая и колющая боль в ухе, чувство заложенности уха, аутофония. Барабанная перепо­нка втянута, цвет ее не изменен, короткий отросток молоточка выпячен вперед, рукоятка молоточка кажется укороченной. Перфорация обычно круглая, чаще локализуется в передне-нижнем квадранте барабанной перепонки (проекция слуховой трубы), слизистое отделяемое обильное.

Диагностика. Данных анамнеза и результатов ото­скопии недостаточно для того, чтобы установить диагноз хро­нического тубоотита. С этой целью проводят аудиометрию.

Лечение. Обычно проводят такое же лечение, как при среднем отите. В случае обнаружения при отоскопии характер­ных признаков заболевания и кондуктивной тугоухости в до­полнение к аденотомии производят парацентез, при наличии выпота в барабанной полости его отсасывают. Дренажную трубку в барабанную полость вводят только при слизистом выпоте, в случае неэффективности консервативного лечения. Безусловно, основная цель — устранение причин заболевания и дисфункции слуховой трубы, восстановление слуха и преду­преждение стойкой тугоухости.

В зависимости от стадии воспалительного процесса приме­няют продувание, электровибромассаж, «козелковый» пнев-мо массаж, гшевмотубомассаж, аэрозольтерапию через слухо­вую трубу с помощью введенного в нее эластического кате­тера, гелий-неоновую лазерную терапию через глоточное отверстие слуховой трубы. Необходимо проведение повтор­ного аудиологического исследования, особенно у тех боль­ных, у которых раньше был тубоотит.

ТУРНЕРА СИНДРОМ. Характерны задержка роста, хрони­ческий гнойный средний отит, могут наблюдаться искривле­ние в локтевом суставе, недоразвитие среднего, а иногда и на­ружного уха, аномалии строения неба и гортани.

УКАЧИВАНИЕ. Оно возникает вследствие изменения ско­рости движения тела во время путешествий по морю и поле­тов на самолете, при быстрой езде, особенно по горным доро­гам. Укачивание в воздухе (воздушная болезнь) и на море (морская болезнь) проявляется расстройствами органа равно­весия — вестибулярного аппарата, кровообращения, дыхания

и зрения. Активность органа равновесия зависит от положения головы в пространстве и изменяется при ее неравномерных движениях, как ускоренных, так и замедленных. В случае фун­кциональной перегрузки вестибулярного аппарата, например при воздушной и морской болезни, возникает иллюзия движе­ния собственного тела или вращения окружающих предметов (головокружение), нарушается равновесие, при этом могут возникать отклонения головы и туловища, побледнение, уси­ление потоотделения, тошнота, рвота.

Лечение. Для оказания помощи при укачивании за 30— 60 мин до отъезда рекомендуют принять 0,5—1 таблетку аэ­рона - препарата, снижающего возбудимость центров органа равновесия. В случае необходимости можно рекомендовать принять препарат повторно в той же дозе через 6 ч. Если аэрон с профилактической целью не применяли, то при первых при­знаках болезни назначают 0,5-1 таблетку, а затем по 0,5—1 таб­летке 2 разав день. Целесообразно назначать и бромистые пре­параты.

Профилактика. Перед дорогой целесообразно огра­ничить количество принимаемой пищи, особенно жирной и мясной. Рекомендуют съесть кусочек селедки и захватить в до­рогу какой-либо пакет, желательно непромокающий, напри­мер полиэтиленовый, леденцы и прохладную фруктовую воду. Для предупреждения укачивания необходимо трениро­вать вестибулярный аппарат.

УЛЬРИХА-НИЛЬСОНА СИНДРОМ. Характерны по­роки развития среднего уха и пирамиды, сопровождающиеся тугоухостью.

УШЕРА СИНДРОМ. Заболевание проявляется глухотой, прогрессирующей с возрастом, которая сочетается с пигмен­тным ретинитом. Зрение также ухудшается. Патологические изменения наблюдаются во внутреннем ухе.

ФРАНЧЕСКЕТТИ - ТРИЧЕР - ЦВАЛЕНА - КОЛЛИНЗА СИНДРОМ (синдром челюстно-лицевого дизостоза). Клини­ческую картину данного синдрома представляет собой сово­купность симптомов: 1) раскосость глазных щелей, «антимон­голоидный» разрез глаз; 2) расщепление (колобома) век, чаще нижнего, редкие ресницы или их отсутствие в медиальных от­делах нижних век; 3) аномалии развития ушной раковины, де­формация среднего и внутреннего уха (атрезия слухового про­хода, деформация слуховых косточек, глухота); 4) макросто-

296

297

мия, открытый прикус, «готическое» небо; 5) гипоплазия ко­стей лицевого черепа и скуловых, особенно нижней челюсти;

6. наличие слепого свищевого хода между углом рта и ухом;

7. атипичный рост волос на голове. Синдром является резуль­ татом наследственного или приобретенного порока эмбрио­ нального развития.

ФУРУНКУЛ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА. Возбудитель заболевания — стафилококк.

Симптомы. В случае локализации фурункула на пере­дней стенке слухового прохода основным симптомом явля­ется боль, обусловленная раздражением тройничного нерва, при локализации на задней стенке — кашель, рвота (раздраже­ние веточек блуждающего нерва). Если слуховой проход пол­ностью закрывается, то ухудшается слух.

Диагностика. При отоскопии бывают видны стер­жень фурункула или корки, под которыми скапливается гной. Бели имеются воспалительные явления на задневерхней стенке слухового прохода, то необходимо исключить мастоидит.

Лечение. Вначале применяют тепло — согревающие компрессы. В слуховой проход вводят турунду, смоченную спиртом. Назначают соллюкс, синий свет, аутогемотерапию, токи УВЧ, общеукрепляющее лечение, витамины. Фурункул может вскрыться самостоятельно. В случае неэффективности консервативного лечения фурункул вскрывают.

ХАНТА СИНДРОМ. Вначале возникают головная боль и односторонняя боль в ухе, позже — опоясывающий лишай с локализацией в области уха, на мягком небе и языке. Харак­терна приступообразная боль в наружном слуховом проходе, барабанной перепонке и ушной раковине. Нередко одновре­менно наблюдаются слезотечение и саливация, снижение вос­приятия высоких тонов, шум в ушах, горизонтальный ни­стагм, головокружение, гиперестезии уха и языка. Нередко в первые 10 дней после появления высыпаний развивается пара­лич лицевого нерва.

ХАНТА - ГУНТА - ФРАНКЛЯ - ГОХМАРДА - РАМСЕЯ (ЗЩДРОМ — это клинические проявления поражения колен­чатого узла с параличом лицевого нерва, его вестибулярной части.

ХАРЛЕРА СИНДРОМ. Впервые описан в 1919 г. Это врож­денное заболевание, характеризующееся липоидной инфиль-

трацией печени, селезенки, роговицы; может быть поражена слизистая оболочка уха и его придатков, что приводит к глу­хоте.

ХЕРМАНА - АГИЛАР - ЗАКСА СИНДРОМ - сочетание наследственных аномалий развития (аутосомно-доминантное наследование). Характерны фотомиоклония, тугоухость или глухота в связи с аномалиями развития внутреннего уха, сахар­ный диабет с периферической нейропатией, диабетическая не-фропатия или пиелонефрит.

ХОЛЕСТЕАТОМА (жемчужная опухоль). Это опухолевид­ное образование, представляющее собой скопление кератина, кристаллов холестерина и спущенного ороговевающего эпи­телия, окруженное соединительнотканной капсулой. Разли­чают следующие виды холестеатом. Истинная холестеатома (холестеатома врожденная, холестеатома первичная) возни­кает на ранних стадиях эмбриогенеза.

Ложная холестеатома (псевдохолестеатома вторичная) возникает в исходе воспаления или травмы.

Имплантационная холестеатома образуется в результате механического переноса многослойного плоского эпителия, продуцирующего кератин, в то место, где эта ткань в норме от­сутствует.

Холестеатома среднего уха у детей приводит к потере слуха и непосредственно угрожает жизни ребенка. Это про­грессирующее эпителиальное разрастание, по мере роста вы­зывающее разрушение кости. У детей холестеатома имеет осо­бенности.

Врожденная холестеатома. В зависимости от клинического течения различают три формы холестеатомы. Первая — врож­денная холестеатома; которая, как предполагают, является остатком эпителиальных тканей. Эта холестеатома находится в глубине височной кости и вторично проникает в среднее ухо, не нарушая целости барабанной перепонки. Она редко встре­чается, и некоторые оториноларингологи рассматривают ее как интракраниальное опухолевидное образование. Врожден­ную холестеатому удаляют хирургическим путем. В большин­стве случаев необходимо комбинированное оперативное вме­шательство на сосцевидном отростке для полного удаления холестеатомы.

Первично приобретенная холестеатома. Существуют два вида приобретенных холестеатом, и оба встречаются у детей. Первый вид — это первично приобретенная холестеатома, ко-

298

299

торая, как предполагают, является следствием метаплазии или перемещения части эпителия с натянутой барабанной пе­репонки в барабанную полость. Обычно часть эпителия с бара­банной перепонки распространяется в глубь среднего уха, а когда холестеатома становится большой, она разрушает слу­ховые косточки. Перламутровая барабанная перепонка обычно интактна, и через нее могут быть видны беловатые массы холестеатомы. Будет ли нарушен слух и в какой сте­пени, зависит от выраженности поражения слуховых косточек.

Первично приобретенная холестеатома встречается у де­тей, у которых барабанная перепонка не изменена и в барабан­ной полости отмечается отрицательное давление. После уда­ления первичной холестеатомы в стационаре делают попытку создания хорошей аэрации в полости среднего уха. Этого обычно достигают путем восстановления вентиляционной функции слуховой трубы и с помощью аденотомии, которую производят по показаниям, иногда и амбулаторно.

Вторично приобретенная холестеатома. Этот вид холестеа­томы встречается наиболее часто. В барабанной перепонке в этом случае имеется перфорация, обычно небольшого раз­мера, локализующаяся в верхнезадних отделах ненатянутой части барабанной перепонки. Такая холестеатома обычно раз­рушает наковальню и молоточек. Затем она распространяется в адитус, и в процесс вовлекается сосцевидный отросток. Вна­чале холестеатома находится в маленьком мешочке-оболочке и может разрушить только часть цепочки слуховых косточек, не поражая окружающие ткани. В таком случае может быть по­казано лишь оперативное вмешательство небольшого объема в виде консервативной операции, такой, как модифицирован­ная мастоидотомия.

Диагностика. Распознавание холестеатомы прово­дят по описанным признакам.

Лечение. Большинство из вторично приобретенных холестеатом поражают клетки сосцевидного отростка. Такая холестеатома должна быть полностью удалена (в стационаре). Следует иметь в виду, что высока вероятность рецидива холе­стеатомы, поэтому после операции необходимо тщательно ос­мотреть костные ткани полости уха, чтобы не упустить реци­дива холестеатомы и в случае возобновления процесса ее легко диагностировать. У большинства детей холестеатому удаляют в стационаре при выполнении радикальной мастои-дотомии. В амбулаторных условиях холестеатому частично удаляют путем неоднократного промывания уха слегка подо­гретым (до температуры тела) спиртом.

Врач, обнаруживший холестеатому у ребенка, должен проявить максимум настойчивости и убедить близких в необ­ходимости госпитализации и операции, чтобы предупредить возможные осложнения (внутричерепные и др.).

ШУМ (ЗВОН) В УХЕ. Шум в ухе — один из наиболее частых симптомов его заболеваний. Он может быть кратковременным или постоянным, разного характераи интенсивности. Причины возникновения шума в ухе разнообразны: воспалительные за­болевания уха, отосклероз, серные пробки, заболевания слухо­вой трубы, инфекционные заболевания, травмы уха. Он может возникнуть при нарушении обмена веществ (сахарный диабет), заболеваниях щитовидной железы, крови, сосудов, изменении артериального давления, гипертензионном синдроме.

В ухе одновременно могут отмечаться различные неприят­ные ощущения: шум, боль, звон, заложенность уха, перелива­ния в ухе и др. Они могут быть вызваны как непосредственно изменениями в ухе, как и другими заболеваниями, причем не только расположенных рядом органов и тканей, нервы кото­рых тесно связаны с веточками ушных нервов, но и более отда­ленных. Характер шума может быть различным и зависит от вызвавшего его заболевания.

Лечение. При субъективных и объективных шумах проводят неодинаковое лечение, поскольку причины их раз­ные. Функциональные ушные шумы нередко исчезают без ле­чения. Проводят лечение основного, «причинного» заболева­ния — нейросенсорной тугоухости, отосклероза и других забо­леваний уха, гипертонии, атеросклероза и т.д. Эффективными могут быть внутриносовая новокаиновая блокада, медикамен­тозная терапия — витамины группы В, успокаивающие сред­ства. При судорожных сокращениях мышц слуховой трубы проводят массаж шеи между сосцевидным отростком и восхо­дящей ветвью нижней челюсти. В случае неэффективности консервативного лечения показана плексусхордотимпаното-мия — перерезка барабанного сплетения или барабанной струны. В тяжелых случаях, при мучительных шумах, не под­дающихся консервативному лечению, прибегают к внутриуш-ным оперативным вмешательствам, вплоть до полного удале­ния лабиринта внутреннего уха. Профилактика и своевремен­ное лечение болезней уха способствуют предупреждению по­явления шума в ухе.

ЭДВАРДСА СИНДРОМ — комплекс врожденных анома­лий развития при аутосомной трисомии. Этиология и патоге-

300

301

нез неизвестны. Считают, что предрасполагающим фактором является пожилой возраст матери. Характерны глухота, за­держка психического развития, парезы и параличи перифериче­ских нервов, глубокое расположение и дисплазия ушной рако­вины, атрезия слухового прохода, расширенная спинка носа, уменьшенные размеры или дисплазия носа, высокое небо, эпи-кант, множественные пороки развития внутренних органов.

ЭКЗЕМА. Часто экзематозный процесс распространяется с лица или шеи на ухо, локализуется во входе в наружный слухо­вой проход или в области заушной складки. Обострение про­цесса чаще наблюдается весной или осенью. Возникновению за­болевания способствует гнойный средний отит, серные и эпи-дермальные пробки, рахит, аллергия, экссудативный диатез, ки­шечная интоксикация, длительное применение мазей, закутыва­ние ребенка, расчесы. У детей в отличие от взрослых чаще встре­чается мокнущая форма экземы, а не сухая с шелушением.

Симптомы. Острая экзема проявляется гиперемией, набуханием кожи, ухудшением слуха, образованием пузырь­ков с серозным содержимым, которые самопроизвольно вскрываются, после чего кожа мокнет и появляются корочки. Хроническая экзема характеризуется шелушением, образова­нием трещин во входе в слуховой проход, мокнутием, зудом, утолщением кожи.

Диагностика. При сочетании экземы и гнойного среднего отита с этой же стороны до отоскопии тщательно очищают слуховой проход. Необходимо исключить рожистое воспаление, для которого характерны резко очерченные гра­ницы поражения кожи и высокая температура тела.

Лечение. Волосы следует коротко постричь или по­брить. Кожу очищают эфиром или спиртом. Если у ребенка имеются заболевания, отягощающие течение экземы (хрони­ческий средний отити др.), то проводят их лечение. Для удале­ния корок применяют стерильное масло или вазелин. Ребенку запрещают мочить экзематозную область, которую целесооб­разно смазать 1,5% раствором бриллиантового зеленого, реко­мендуют также примочки с 5% раствором резорцина или жид­костью Бурова. Назначают преднизолоновую, гидрокортизо-новую и террамициновую мази, цинкосалициловую пасту, а также 1% полимиксиновую эмульсию, токи УВЧ, ультрафио­летовое облучение.

ЭННЕБЕРА СИНДРОМ — сочетание отогенных и глазных симптомов при врожденном сифилисе. Характерны приступо-

образный спонтанный нистагм с головокружением (сим­птомы удается вызвать путем сжатия воздуха в наружном слу­ховом проходе), признаки сифилиса, положительная реакция Вассермана.

Вопросы для родителей детей до 3 лет

1. Вздрагивает ли новорожденный при резком хлопке (звуке) на расстоянии 1-2 м от него?

2. Перестает ли ребенок в 3 мес двигаться или плакать, когда вы заговариваете с ним?

1. Поворачивается ли ребенок в 9 мес на звук голоса позади

него?

4. Указывает ли ребенок в 2 года на знакомые предметы, когда вы их называете? Повторяет ли он слова и фразы?

5. Выражает ли спящий ребенок беспокойство при громких звуках?

4. Обращает ли ребенок внимание на различные шумы?

5. Использует ли ребенок мимику и жесты при общении?

4. Часто ли у ребенка возникают острые респираторные за­ болевания или болят уши?

При ответе «Нет» на вопросы 1—6 и «Да» на вопросы 7—8 предполагают нарушение слуха.

Вопросы для родителей детей дошкольного и школьного возраста

1. Часто ли ребенок просит включить телевизор громче, чем слушают другие члены семьи?

2. Часто ли ребенок просит повторить обращенные к нему слова?

3. Отвечает ли ребенок невпопад на Ваши вопросы?

4. Выглядит ли ребенок невнимательным (рассеянным)?

5. Кажется ли ребенок замкнутым?

6. Речь ребенка развита хуже, чем у его сверстников?

7. Были ли у ребенка воспалительные заболевания уха?

8. Когда Вы говорите с ребенком, он всегда смотрит на Ваше лицо?

При ответе «Да» на эти вопросы предполагают нарушение слуха.

Вопросы для учителей и воспитателей детских садов

1. Всегда ли ребенок все понимает, когда с ним разговари­вают в тихой комнате на расстоянии 1—1,5 м?

302

303

2. Затрудняется ли ребенок в понимании того, что говорят в группе из нескольких человек?

3. Всегда ли и все ли понимает ребенок, когда учитель обра­ щается ко всему классу?

4. Переспрашивает ли ребенок, что сказали, когда смотрит телепередачу или кинофильм?

5. Всегда ли ребенок правильно выполняет указания или команды во время игр и занятий физкультурой?

6. Воспринимает ли ребенок «подсказки» учеников, когда отвечает урок?

7. Способен ли ребенок длительно концентрировать вни­ мание при объяснении учителя или ответе ученика?

8. Всегда ли ребенок смотрит на лицо говорящего, когда отвечает на его вопросы?

9. Общителен ли ребенок со своими сверстниками? При ответе «Да» на вопросы 2, 4 и 8 и «Нет» на остальные

вопросы предполагают нарушение слуха.

Упражнения для самостоятельных занятий ребенка с нарушением слуха *

1. Каждое утро я начинаю с утренней гимнастики.

1. Я занимался вместе с мамой, учась различать ощущения, возникающие при гиперназальной и неназальной речи. Я слегкадотрагивалсядо маминого носа, когда она произносила: «у — н», «а — м», «э — нь», «кто там?», «вот он», «это конь».

2. Я делал то же самое, положив пальцы на свой нос.

2. Я внимательно слушал других людей, стараясь опреде­ лить, у кого из них пустой, глухой резонанс.

3. Я внимательно вслушивался в собственный голос, для того чтобы выяснить, есть ли у меня тупиковый резонанс.

4. Я старался чисто произносить звуки «м», «н», «нь» сна­ чала по отдельности, а затем в словах.

5. Я читал предложения, в которых было много звуков «м», «н», «нь», стараясь произносить их чисто.

6. Я читал предложения, следя за тем, чтобы звуки до и по­ сле «м», «н», «нь» не были назализированы или искажены.

9. Для уменьшения гиперназальности я выполнял реко­ мендованные упражнения.

10. Я занимался перед зеркалом, следя за правильными движениями языка при произнесении слов с назальными зву­ ками.

* По д.к. Вильсону.

11. Я произносил слова и предложения, следя за тем, чтобы назальные звуки были назализированы, а неназальные — нет.

12. Я делал релаксационные упражнения, затем рекомендо­ ванные, после чего произносил неназальные слова и предло­ жения.

13. Я внимательно вслушивался в высоту голоса других лю­ дей.

14. Мама читала мне рассказ, используя три уровня высоты тона для изображения трех персонажей, а я по высоте тона определял, кого она изображает.

15. Папа играл на гитаре, а я старался определить, одинако­ вые или разные ноты он берет.

16. Я внимательно вслушивался в свою речь, чтобы опреде­ лить, правильную ли высоту тона я использую.

17. Я разговаривал с папой на новой высоте тона.

18. Я читал маме рассказ, используя правильную высоту тона и стараясь чисто произносить каждое слово.

19. Я читал стихи вслух на новой высоте тона.

20. Я произносил гласные звуки, слоги, слова и предложе­ ния на трех уровнях высоты тона: слишком высоком, слишком низком и нормальном.

21. Я читал рассказ, в котором действовали три персонажа, а мама старалась определить по высоте тона, что это за персо­ нажи.

22. Папа купил мне книжку рассказов вместе с касетой, на которой записано чтение этих рассказов актером. Я читал эти рассказы и одновременно слушал голос чтеца.

23. Я пел песню вместе с моей семьей.

24. Я рассказывал в классе историю о том, как я поймал большую рыбу, стараясь, чтобы моя речь была очень вырази­ тельной.

25. Я познакомился с четырьмя основными уровнями громкости: очень громким, громким, нормальным и очень тихим.

26. Я вклеил в свою тетрадь картинки, на которых изобра­ жены люди, которые говорят на четырех уровнях громкости.

27. Мои родители включали магнитофон на четырех уров­ нях громкости. Я внимательно слушал, стараясь определить различия между этими уровнями.

28. С помощью родителей я старался включать магнито­ фон на четырех уровнях громкости.

29. Я слушал запись рок-музыки и отбивал ритм ладонями; при исполнении громкой музыки я хлопал громко, тихой — тихо.

304

305

30. Вместе с мамой я произносил гласные звуки перед пла­ менем свечи. При слишком громком звуке свеча гасла.

31. Я играл с папой: он делал вид, что спит, когда я говорил шепотом, если же я говорил с нормальной громкостью, то он просыпался и улыбался, но когда я говорил слишком громко, он бросался меня ловить.

32. Я читал родителям сначала слитком тихим голосом, а затем постепенно увеличивая громкость до тех пор, пока роди­ тели не говорили мне, что мой голос «такой, как надо».

33. Я задал вопрос на уроке с нормальной громкостью,

34. Мой учитель помог мне сделать на уроке доклад с нор­ мальной громкостью.

35. Я выполнил релаксационные упражнения, а затем сос­ читал от 1 до 10, глядя в зеркало. Я внимательно следил за тем, чтобы произносить каждую цифру с нормальной гром­ костью и чтобы мои мышцы, участвующие в голосообразова- нии не были слишком напряжены или слишком расслаб­ лены.

36. Я выполнял рекомендованные упражнения на двух уровнях громкости — слишком тихом и нормальном.

37. Я выполнял упражнения на расслабление и растяжение мышц, для того чтобы не слишком сильно напрягать мышцы при разговоре.

38. Я ответил на вопрос в классе расслабленным голосом.

39. Я произносил цифры и читал стихотворение наизусть перед зеркалом, следя за тем, чтобы мышцы шеи были расс­ лаблены, а язык находился в переднем положении.

40. Я выполнял толкательные упражнения вместе с папой. Я рассказал ему, как это помогает мне справиться с придыха­ нием.

41. Я играл в игру «Задержи дыхание» с братом. Мы откры­ вали рты, задерживали дыхание на 2—3 с и затем внезапно про­ износили слово или число.

42. Я работал с зеркалом, произнося звуки, слова и предло­ жения, одновременно надавливая двумя руками на живот и следя за тем, чтобы мой голос был чист и без придыхания.

43. Я задавал вопросы в классе чистым голосом.

44. Я сделал доклад в классе чистым голосом.

45. Я говорил по телефону с другом чистым голосом.

46. Во время ужина я 5 мин говорил чистым голосом.

47. Я разговаривал с папой, и он указывал мне, когда я го­ ворю слишком медленно, слишком быстро и так, как надо.

48. Я читал рассказ сестре, следя за тем, чтобы моя речь была выразительной.

49. Я говорил с братом в более быстром темпе и более чи­ сто, чтобы моя речь была разборчивой.

50. Я выполнил дыхательные упражнения, а затем прочи­ тал рассказ маме, следя за тем, чтобы в легких было доста­ точно воздуха для произнесения длинных предложений.

51. Я считал от 1 до 25, следя за тем, чтобы включать «мо­ тор» моего голоса между словами.

52. Я читал предложение отцу, следя за тем, чтобы выклю­ чать «мотор» моего голоса между словами.

53. Из списка глухих и звонких согласных, который мне дал логопед (г — к, д — т, б — п), я составил слова: гол — конь, док — ток, бал — пол. Я включал и выключал «мотор» голоса при произнесении пар слов.

54. Я составил список слов с длинными гласными в сере­ дине: плов, рейс, пир и др. Увеличивая длительность произне­ сения длинных гласных, мы делаем слова чище и более понят­ ными. Я произносил слова так, чтобы гласные звучали чище и вполне понятно.

Упражнения для тренировки вестибулярного аппарата

С детьми в возрасте около 3 лет полезно проводить упраж­нения на равновесие, способствующие тренировке вестибу­лярного аппарата: ползание, ходьба с приседанием, поворо­тами, перешагиванием через разные предметы, ходьба по уз­кой дорожке или доске, прыжки, лазание, бег с остановкой, подвижные игры, катание на карусели, с горки.

Дети более старшего возраста — от 4 до 5 лет — для трени­ровки вестибулярного аппарата могут упражняться в ходьбе по шнуру, скамейке, бревну. Полезны бег между расставлен­ными предметами с установкой не задеть, не столкнуть их, бросание и ловля мяча.

Упражнения на равновесие для детей 5 лет усложняются: бег по наклонной доске, прыжки в длину, метание мяча в цель, катание на карусели.

Дети в возрасте 6 лет могут делать «ласточку», упражнения на гимнастической скамейке, кататься на двухколесном вело­сипеде.

Памятка по применению слуховых аппаратов (для педагогов, воспитателей н родителей)

С целью эффективного использования слуховых аппара­тов необходимо стремиться максимально увеличивать продо-

20 Шеврытнн Б. В.

306

лжительность ежедневной слуховой тренировки. Каждая ми­нута должна быть использована для развития слухового вос­приятия ребенка.

Для индивидуальных занятий со слабослышащими детьми нужно использовать только тот слуховой аппарат, ко­торый рекомендован специалистом и обеспечивает наиболее эффективную коррекцию слуха.

Прежде чем использовать слуховой аппарат, необходимо изучить инструкцию по его применению. Успешная эксплуа­тация слухового аппарата возможна только при бережном об­ращении с ним и знании правил его применения.

После того как аппарат включен, нужно произвести плав­ную регулировку громкости.

Когда телефон с вкладышем применяют на правое ухо, корпус аппарата должен находиться слева, если на левое ухо, то корпус аппарата располагается с правой стороны.

Подобранные индивидуальные ушные вкладыши приме­нимы только для правого или левого уха. Для обеспечения лучшей слышимости следует плотно вставлять ушной вкла­дыш с телефоном в соответствующее ухо.

Необходимо своевременно менять батареи — источники питания слухового аппарата или использовать зарядное устройство для подзарядки аккумуляторов.

Нужно следить за чистотой ушного вкладыша и соблюдать правила личной гигиены, оберегать слуховой аппарат от меха­нических повреждений и загрязнения.

Необходимо выключать слуховой аппарат, когда им не пользуются.

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА

ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ

ПУТЕЙ И ОРГАНА СЛУХА

Организация работы оториноларинголога отделения больницы

Оториноларинголог решает комплекс вопросов, связан­ных с организацией профилактической и лечебно-диагности­ческой работы, ведением больных с заболеваниями верхних дыхательных путей и органа слуха, осуществляя следующие профессиональные действия: предварительное обследование; лабораторные и инструментальные исследования; установле­ние предварительного диагноза; оказание первой и неотлож­ной медицинской помощи; проведение госпитализации; кли­ническое обследование; привлечение консультантов; прове­дение дифференциальной диагностики и установление диаг­ноза; выработка тактики оказания лечебной помощи; оказание лечебной помощи; оценка эффективности лечения и коррек­ция избранной тактики; привлечение средств восстановитель­ной терапии; экспертиза трудоспособности; осуществление профилактических мероприятий; сбор и анализ информации о структуре и состоянии здоровья населения; ведение первич­ной медицинской документации. Составление медицинских отчетов; планирование профилактических и лечебно-диагно­стических мероприятий; комплексная оценка эффективности профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, принятие решений; руководство деятельностью медицин­ского персонала и контроль заней, самоконтроль; соблюдение деонтологических принципов; осуществление взаимосвязи и преемственности с другими специалистами и медицинскими учреждениями.

Объем организационных и профессиональных действий оториноларинголога, необходимых для решения каждой кон­кретной задачи, устанавливают с учетом вида деятельности. В работе врача лечебного профиля принято выделять четыре вида профессиональной деятельности.

Первая и неотложная медицинская помощь: комплекс ле-

20*

308

чебно-профилактических и организационных мероприятий, ко­торые должны быть немедленно осуществлены для того, чтобы предотвратить осложнения и ухудшение прогноза заболевания. Консультативная помощь:

а) организация консультации квалифицированного специа­ листа или группы специалистов, привлекаемых для уста­ новления или уточнения диагноза заболевания, выработки рекомендации относительно тактики лечения и проведе­ ния экспертизы трудоспособности;

б) оценка ситуации врачом, определение профиля лечебно- профилактического учреждения или специалиста, способ­ ного оказать необходимую медицинскую помощь боль­ ному в полном объеме и на соответствующем уровне. Плановая деятельность: организация и осуществление

клинического и лабораторного обследования больного, дина­мического наблюдения за течением заболевания, проведение полного курса соответствующей терапии и профилактических мероприятий.

ОСНОВНЫЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ, ЗНАНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГУ

1. Современные проблемы социальной гигиены и органи­ зации оториноларингологической помощи: ведение меди­ цинской документации; вопросы санитарной статистики;

• вопросы диспансеризации;

• вопросы пропаганды санитарно-гигиенических знаний среди населения;

• вопросы врачебной этики и деонтологии;

• правовые вопросы здравоохранения.

2. Клиническая и топографическая анатомия.

3. Физиология ЛОР-органов и других систем организма.

4. Современные методы исследования ЛОР-органов.

5. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика заболеваний верхнего отдела дыхательных пу­ тей и органа слуха.

6. Вопросы организации, методы и техника оперативных вмешательств на ЛОР-органах.

ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ОТДЕЛЕНИЯ БОЛЬНИЦЫ

1, При предварительном обследовании:

• выявить характерные жалобы больного в момент осмотра

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 309

(нарушения аппетита, общего состояния, затруднение ды­хания через нос, выделения из носа и уха, их характер, нару­шение слуха, глотания, осиплость, боль в ухе и глотке, су­хость или зуд в носу и глотке, головная боль, наличие голо­вокружения, кашля, поперхивания и др.);

• собрать необходимые анамнестические сведения (особен­ ности протекания беременности и родов у матери, разви­ тие ребенка с первых лет жизни, вскармливание, аллерги­ ческие реакции на пищевые продукты и медикаменты, ан­ гины, «простудные» и другие перенесенные заболевания);

• установить время появления первых симптомов заболева­ ния, характер его начала и течения, проведенное лечение, наличие предрасполагающих факторов (аллергического, температурного, химического и др.);

• уточнить характер проведенного обследования (клиниче­ ского, бактериологического, аллергологического, рентге­ нологического, иммунологического и др.), эффективность лечения (хирургического, медикаментозного и др.);

• выявить при объективном обследовании характерные при­ знаки заболеваний ЛОР-органов (изменение формы наруж­ ного носа, деформация перегородки носа, изменение цвета слизистой оболочки глотки, полости носа, аденоиды, отде­ ляемое из носа, околоносовых пазух, среднего уха, измене­ ние формы ушной раковины и слухового прохода, перфора­ ция барабанной перепонки и ее локализация, наличие выбу­ хания и инфильтрации мягких тканей глотки, в заушной об­ ласти, в области гортани, наличие разрыхленности, рубцо- вых изменений небных миндалин, характер содержимого их лакун, изменение консистенции мягких тканей шеи, флюктуация и болезненность в области стенок глотки, на­ ружного слухового прохода, заушной области и т.д.).

2. При лабораторном и инструментальном исследовании:

• определить показания к проведению лабораторных иссле­ дований (клинический анализ крови и мочи, определение отделяемого из носа, ухай гортани, выявление специфиче­ ских и неспецифических факторов защиты в сыворотке крови, исследование цереброспинальной жидкости, опре­ деление белковых фракций сыворотки крови, кожные пробы с бактериальными, бытовыми и другими аллерге­ нами);

• назначить необходимое рентгенологическое исследова­ ние (носа, носоглотки, околоносовых пазух, височных ко­ стей, гортани, трахеи, пищевода);

310

определить показания к проведению инструментальных исследований (риноскопия, фарингоскопия, ларингоско­пия, отоскопия, определение подвижности барабанной пе­репонки с помощью отоскопа Зигле, катетеризация слухо­вых труб, пальцевое исследование носоглотки, зондирова­ние носовых ходов, естественных отверстий околоносовьгх пазух, аттика, лакун, стробоскопия, продувание слуховых труб баллоном Политцера, камертональное исследование слуха, акуметрия, аудиометрия и др.);

• дать оценку результатов осмотра пациента, лаборатор­ ных, рентгенологических и инструментальных исследо­ ваний.

3. При установлении предварительного диагноза:

• провести дифференциальную диагностику с заболева­ ниями, имеющими сходную клиническую картину;

• установить предварительный диагноз на основании жалоб, данных анамнеза и результатов объективного обследова­ ния.

4. При оказании первой и неотложной медицинской по­ мощи:

• срочно определить показания к неотложной медицинской помощи больному (резкая болезненность в области ЛОР- органов, нарушение глотания, симптомы асфиксии, шок, менингеальный синдром, выбухание барабанной перепо­ нки, кровотечение из носа, глотки, уха и др.);

• установить объем и последовательность проведения неот­ ложной помощи и осуществить ее (противошоковая тера­ пия, остановка кровотечения, трахеостомия, удаление ино­ родного тела, вскрытие абсцесса, репозиция отломков ко­ стей носа, миринготомия, тампонада носа, искусственная вентиляция легких рот в рот или рот в нос, закрытый мас­ саж сердца и др.).

5. При проведении госпитализации:

• установить показания к госпитализации и степень ее сроч­ ности (экстренная, плановая);

• определить профиль стационара (оториноларингологиче- ский, онкологический, хирургический, нейрохирургиче­ ский, инфекционный, офтальмологический и др.);

• организовать госпитализацию с учетом вида транспорта, положения ребенка во время транспортировки и необходи­ мости сопровождения медицинским персоналом.

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 311

6. При клиническом обследовании:

• выявить более подробно жалобы, необходимые для уста­ новления окончательного диагноза и проведения лечеб­ ных и профилактических мероприятий;

Ф организовать дополнительное лабораторно-инструмен-тальное обследование с использованием специальных ме­тодов исследования (аллергологические пробы, определе­ние микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, УЗИ, томография, компьютерная томография, контраст­ная рентгенография и т.д.);

• проанализировать полученные данные.

7. При привлечении консультантов:

• определить основания к приглашению для консультации других специалистов: педиатра, невропатолога, нейрохи­ рурга, пульмонолога, аллерголога, иммунолога, эндокри­ нолога и др. в зависимости от характера заболевания;

• использовать данные, полученные от консультантов, для проведения дифференциальной диагностики, установле­ ния диагноза и рационального осуществления лечебно- профилактических мероприятий.

8. При проведении дифференциальной диагностики и установлении диагноза:

• оценить динамику развития и течение заболевания, диф­ ференцировать данное заболевание от других болезней, имеющих сходное клиническое течение;

• сформулировать диагноз на основании выявленного сим- птомокомплекса (жалобы, данные анамнеза, результаты клинического, лабораторного и других исследований, кон­ сультаций других специалистов).

9. При выработке тактики оказания лечебной помощи и даче назначений:

• обосновать тактику патогенетического, симптоматиче­ ского и общеукрепляющего лечения с учетом особенно­ стей течения патологического процесса у больного и ре­ зультатов обследования;

• определить показания к операции и метод хирургического лечения.

10. При оказании лечебной помощи:

• провести по показаниям лечебные процедуры: внутрино- совую новокаинову блокаду, промывание, зондирование,

312

туширование лакун миндалин, введение лекарственных средств в область ЛОР-органов, удаление грануляций, промывание среднего уха, парамеатальную блокаду, вли­вание лекарственных препаратов в гортань, катетеризацию слуховых труб, продувание слуховых труб по Политцеру и др.;

• выполнить оперативное вмешательство: вскрытие абсце- дирующего фурункула носа, абсцесса носовой перего­ родки, репозицию костей носа, переднюю и заднюю там­ понаду, полипотомию, удаление инородного тела из глотки, парацентез, трахеостомию, пункцию верхнече­ люстной пазухи, вскрытие паратонзиллярного, заглоточ­ ного абсцессов и др.

11. При оценке эффективности лечения и коррекции его тактики:

• оценить динамику заболевания на основании результатов * осмотра, инструментальных и лабораторных исследова­ ний;

• оценить эффективность проводимого консервативного ле­ чения;

• в случае отсутствия лечебного эффекта провести коррек­ цию назначенного консервативного лечения и определить показания к операции;

• своевременно выявить первые признаки осложнений (ге­ матомы и реактивного отека, кровотечения, парафаринге- ального абсцесса, абсцесса мозга, менингита, пареза лице­ вого нерва, синус-тромбоза, сепсиса и др.);

• провести соответствующие лечебные мероприятия, спо­ собствующие предупреждению и ликвидации возникших осложнений.

12. При привлечении средств реабилитации:

• установить необходимость проведения восстановитель­ ной терапии;

• определить требуемый метод (средство) реабилитации (физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение, дыха­ тельная гимнастика и т.д.).

13. При оценке степени дезадаптации организма (социаль­ ной, физической и др.):

• определить показания к выдаче медицинского заключения об инвалидности с детства или приобретенной в резуль­ тате заболевания;

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 313

• установить уровень допустимых физических и нервно-пси­ хических нагрузок;

• определить срок назначения ограничений (освобождение от занятий спортом, выполнения различных работ, физи­ ческих нагрузок).

14. При осуществлении профилактических мероприятий:

• выявить больных, подлежащих диспансерному наблюде­ нию, и осуществить его;

• проводить профилактические осмотры больных с целью раннего выявления заболеваний;

• осуществлять санационные мероприятия, направленные на оздоровление ЛОР-органов и всего организма;

• проводить пропаганду санитарно-гигиенических знаний (необходимость соблюдения правил личной гигиены и оз­ доровления условий быта, проведение мероприятий по за­ каливанию организма и пр.).

15. При сборе и анализе информации о структуре и состоя­ нии здоровья населения:

• собрать данные о возрастной и половой структуре населе­ ния данной территории, частоте заболеваний ЛОР-орга­ нов.

16. При ведении медицинской документации, составлении отчетов:

• оформлять первичную медицинскую документацию;

• использовать разные методы ведения документации (жур­ налы, картотеки, планы);

• производить выборку необходимых сведений из веду­ щейся документации;

• составлять медицинские отчеты о различных аспектах дея­ тельности.

17. При планировании лечебно-профилактических меро­ приятий и организации их выполнения:

• составить перечень организационных и профилактических мероприятий, которые необходимо выполнить в текущем году;

• установить сроки выполнения каждого мероприятия и ис­ полнителей (врач, медсестра, санитарка);

• корректировать планы проведения мероприятий с учетом изменений условий работы и выходом в свет новых дирек­ тивных документов.

314

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 315

18. При руководстве деятельностью медицинского персо­ нала и контроле за ней, а также самоконтроле:

• руководить работой медицинской сестры (поручения по ведению документации и др.);

• повышать профессиональный уровень медицинской се­ стры (обучение новым методам лечения, помощь в подго­ товке рефератов, докладов и т.д.).

19. При использовании деонтологических принципов в ра­ боте:

• соблюдать в повседневной работе принципы врачебной этики и деонтологии;

• совершенствовать себя как личность и как специалиста- оториноларинголога;

• разъяснять больным необходимость проведения назна­ ченных лечебных и профилактических мероприятий (воз­ можная инвалидизация, ограничения в выборе специаль­ ности, потребность в реабилитации и др.);

• не разглашать врачебную тайну.

20. При осуществлении взаимосвязи и преемственности с другими специальностями и медицинскими учреждениями:

• осуществлять взаимосвязь с администрацией больницы;

• поддерживать преемственность в работе со специали­ стами других медицинских учреждений (консультативной поликлиники, специализированных оториноларингологи- ческих, хирургических, нейрохирургических, пульмоноло­ гических, эндокринологических и других отделений боль­ ниц).

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩАЯСЯ ПАТОЛОГИЯ

Пороки и аномалии развития глотки.

Травмы глотки.

Инородные тела глотки.

Аденоиды, хронический аденоидит.

Хронический тонзиллит.

Паратонзиллярный абсцесс.

Окологлоточный абсцесс.

Заглоточный абсцесс.

Опухоли глотки.

Ангиофиброма носоглотки (юношеская).

Врожденные кисты и свищи шеи.

Пороки и аномалии развития гортани и трахеи.

Травмы гортани и трахеи.

Инородные тела гортани, трахеи, бронхов.

Ожоги гортани, трахеи.

Ожоги глотки.

Острый эпиглоттит.

Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит.

Флегмона гортани.

Хронический ларингит.

Хронический стеноз гортани и трахеи.

Паралич гортани.

Папилломы и другие новообразования гортани.

Пороки и аномалии развития носа.

Травмы носа и околоносовых пазух.

Посттравматические синехии и атрезии полости носа.

Инородные тела носа и околоносовых пазух.

Фурункул носа.

Носовое кровотечение.

Гематома, абсцесс перегородки носа.

Деформации перегородки носа.

Хронический гипертрофический ринит.

Озена.

Острый синусит (гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит).

Хронический синусит (гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит).

Кисты и кистовидные растяжения околоносовых пазух.

Раногенные глазничные осложнения и реактивные изменения.

Риногенные внутричерепные осложнения.

Опухоли носа и околоносовых пазух.

Пороки и аномалии развития наружного уха.

Пороки и аномалии развития среднего и внутреннего уха.

Травмы уха.

Инородное тело (вклинившееся) наружного слухового прохода.

Перихондрит ушной раковины.

Фурункул наружного слухового прохода.

Диффузный наружный отит.

Острый средний отит.

Рецидивирующий средний отит.

Хронический средний отит.

Антрит, мастоидит, петрозит, зигоматицит.

Экссудативный средний отит.

Адгезивный средний отит.

Отосклероз.

Кохлеарный неврит.

Отогенный лабиринтит.

316

Отогенное поражение лицевого нерва.

Болезнь Меньера.

Отогенный экстрадуральный и субдуральный абсцесс.

Отогенный абсцесс мозга и мозжечка.

Отогенный лептоменингит.

Новообразования уха.

Склерома ЛОР-органов.

Сифилис ЛОР-органов.

Туберкулез ЛОР-органов.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ

Пороки н аномалии развития (кисты носоглотки, глоточные дивертикулы и др.)

Выявить жалобы на ощущение неловкости при глотании, задержку пищи;

• определить с помощью эпи- и гипофарингоскопии нали­ чие кисты, изменение конфигурации глотки;

• назначить необходимые исследования: рентгенологиче­ ское исследование с контрастированием дивертикула, кли­ нический анализ крови, определение гемостаза, анализ мочи;

• определить необходимость в консультации стоматолога, челюстно-лицевого хирурга и организовать ее проведение;

• установить диагноз;

• обосновать показания к операции, определить срочность и метод хирургического лечения;

• произвести операцию по устранению врожденных дефек­ тов.

Травмы

Выявить жалобы на кровотечение изо рта, боль в области глотки, затрудненное дыхание, возникшее после травмы;

• установить время, место и обстоятельства травмы, возмож­ ность попадания инородного тела;

• при осмотре глотки выявить признаки травмы: типичные кровоподтеки, отек и сероватые налеты на поврежденной слизистой оболочке, сгустки крови, возможное наличие инородного тела (при ранениях осмотреть носоглотку и гортаноглотку, носовую полость);

• назначить необходимые исследования: клинический анализ крови, определение гемостаза, группы крови, ре-

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 317

зус-фактора, анализ мочи, рентгенологическое исследова­ние;

• определить необходимость консультации специалиста в зависимости от обширности повреждения органа и тканей (стоматолога, офтальмолога, хирурга) и организовать ее проведение;

• обосновать клинический диагноз;

• установить показания к консервативной терапии: противо­ воспалительной, симптоматической;

• установить показания к хирургическому лечению и его ме­ тод;

• определить необходимость срочной помощи и оказать ее: остановить кровотечение (тампонада, перевязка наружной сонной артерии), произвести трахеостомию (при затрудне­ нии дыхания или нарастании отека), ревизию и обработку раны, удалить инородное тело, послойно наложить швы, через нос ввести мягкий желудочный зонд;

• своевременно выявить признаки осложнения: абсцедиро­ вания, кровотечения;

• осуществить коррекцию методики лечения;

• провести мероприятия по профилактике столбняка;

• разъяснить ребенку и его родственникам необходимость выполнения мероприятий по предупреждению осложне­ ний (соблюдение гигиенического режима).

Инородные тела

Выявить характерные жалобы на повышенное слюноотде­ление, боль в глотке, поперхивание;

• уточнить время и обстоятельства попадания инородного тела, его характер, связь с приемом пищи;

• при осмотре носоглотки, глотки и гортаноглотки опреде­ лить локализацию инородного тела, повреждения тканей;

• определить необходимость консультации специалистов в зависимости от локализации инородного тела (стомато­ лога, хирурга);

• установить диагноз;

• дифференцировать от травмы глотки (анамнез, кровотече­ ние, отек тканей);

• разработать план лечения, определить вид обезболивания, метод удаления инородного тела, тактику ведения послео­ перационного периода;

• удалить инородное тело, произвести ревизию ротоглотки;

• оценить эффективность проведенного лечения, устано-

ш

318

вить признаки начинающегося осложнения (абсцедирова­ние, кровотечение), провести коррекцию тактики лечения.

Аденоиды, хронический аденоидит

Выявить характерные жалобы на затрудненное носовое дыхание, слизистые или гнойные выделения из носа, вялость, снижение аппетита, головную боль, снижение слуха, храпе­ние, нарушение сна, субфебрильную температуру тела;

• уточнить продолжительность заболевания, проведенное ранее лечение;

• при внешнем осмотре установить «аденоидный» тип лица, пальпаторно — увеличение подчелюстных и шейных лим­ фатических узлов;

• при осмотре носоглотки выявить гипертрофию миндалин, наличие серозного или серозно-гнойного отделяемого;

• при пальцевом исследовании определить степень увеличе­ ния и консистенцию глоточной миндалины;

• дифференцировать от хронического гипертрофического ринита, ангиофибромы носоглотки;

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план консервативного лечения: противовоспа­ лительная, десенсибилизирующая, симптоматическая, об­ щеукрепляющая терапия;

• определить показания к хирургическому лечению;

• произвести аденотомию;

• оценить эффективность проведенного лечения;

• выявить признаки начинающегося осложнения (синусит, кондуктивная тугоухость, гнусавость и др.), провести кор­ рекцию тактики лечения;

• подготовить рекомендации для лечащего врача поликли­ ники относительно послеоперационного лечения (дыха­ тельная гимнастика, санаторно-курортное лечение).

Хронический тонзиллит (декомпенсированная форма)

Выявить характерные жалобы на часто возникающие ан­гину, паратонзиллярные абсцессы, недомогание, субфебриль­ную температуру тела, боль в области сердца, суставов и почек;

• установить в анамнезе частые обострения тонзиллита, па­ ратонзиллярные абсцессы;

• установить время, частоту обострений, проведенное лече­ ние, сопутствующие заболевания;

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 319

• при пальпации определить увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов;

• при фарингоскопии выявить признаки заболевания: рубцо- вые спайки, отечность и гиперемию дужек, неровную бу­ гристую поверхность миндалин, гной в лакунах;

• определить необходимость консультаций ревматолога, эндокринолога, педиатра;

• дифференцировать от компенсированной формы хрониче­ ского тонзиллита (отсутствие сопутствующих заболева­ ний), ангины;

• обосновать клинический диагноз;

• определить показания к хирургическому лечению, вырабо­ тать тактику предоперационного и послеоперационного лечения;

• произвести тонзиллэктомию;

• при кровотечении из ниши миндалин остановить его пу­ тем наложения зажима, с помощью тампонады, ушивания дужек, введения кровоостанавливающих средств, пере­ вязки приводящих сосудов;

• подготовить рекомендации для лечащего врача поликли­ ники по ведению больного (ЛФК, санаторно-курортное ле­ чение);

• определить сроки ограничений относительно занятий спортом.

Паратонзиллярнын абсцесс

Выявить характерные жалобы: резкая боль при глотании и открывании рта, повышение температуры тела, слабость, ухудшение аппетита, гнусавость;

• установить в анамнезе предрасполагающие факторы: ох­ лаждение, травма, инородное тело глотки, заболевание верхних дыхательных путей;

• при обследовании выявить признаки заболевания, сгла­ женность подчелюстной области и проекции угла нижней челюсти, тризм, увеличение и болезненность подчелюст­ ных и «тонзиллярных» лимфатических узлов;

• при фарингоскопии выявить асимметрию и гиперемию не­ бной миндалины, набухание, отечность и гиперемию не­ бных дужек с одной стороны, инфильтрацию тканей в об­ ласти передней дужки (при передневерхнем паратонзил- лярном абсцессе), в области задней дужки (при заднем абс­ цессе), инфильтрацию кнаружи от миндалины (при наруж-

320

ной форме), смещение миндалины в здоровую сторону, отек маленького язычка;

• назначить необходимые клинические исследования: ана­ лиз крови, определение гемостаза, анализ мочи;

• произвести пальпацию и пункцию в месте наибольшего выпячивания, установить характер пунктата;

• выполнить бактериологическое исследование пунктата;

• дифференцировать от опухоли (отсутствие гноя при пун­ кции, изменений в крови), моноцитарной ангины (наличие воспаления небной миндалины, изменений в крови), забо­ леваний крови;

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план лечения в послеоперационном периоде (противовоспалительная, гипосенсибилизирующая, де- зинтоксикационная, общеукрепляющая и местная тера­ пия);

• произвести вскрытие паратонзиллярного абсцесса в месте наибольшего выпячивания в области передней или задней дужки, при наружной форме — наружным разрезом, при пе- редневерхнем паратонзиллярном абсцессе — через «над- миндаликовую» ямку;

• оценить эффективность проведенного лечения и по пока­ заниям произвести тонзиллэктомию;

• подготовить рекомендации для лечащего врача поликли­ ники по дальнейшему ведению больного.

Окологлоточный абсцесс

Выявить жалобы на нарушение общего состояния, резкое повышение температуры тела, периодически возникающие озноб и тризм жевательной мускулатуры, болезненность, при­пухлость в области угла нижней челюсти, увеличение и болез­ненность подчелюстных и переднешейных лимфатических уз­лов;

• установить предшествовавшие заболевания (паратонзил- лит или паратонзиллярный абсцесс, заболевания зубов, глотки, паротит, отит и др.);

• при внешнем осмотре оценить тяжесть общего состояния больного;

• при обследовании выявить признаки заболевания: высо­ кую температуру тела, пальпаторно — пастозность в подче­ люстной области и болезненность по ходу сосудисто-нер­ вного пучка, тризм жевательной мускулатуры, при осмотре глотки — ее асимметрию, выпячивание боковой стенки

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 321

глотки от уровня верхнего полюса небной миндалины вниз, гиперемию, инфильтрацию и отек задней дужки;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, бактериологическое ис­ следование, общий анализ мочи, оценить полученные ре­ зультаты;

• определить необходимость консультации стоматолога;

• дифференцировать от паратонзиллярного абсцесса;

• обосновать клинический диагноз;

• определить показания к хирургическому лечению, разра­ ботать план консервативного лечения (противовоспали­ тельная, гипосенсибилизирующая, общеукрепляющая те­ рапия, физиотерапия);

• произвести вскрытие окологлоточного абсцесса после пун­ кции в месте наибольшего выбухания или с помощью на­ ружного доступа, дренирование абсцесса;

• в случае отсутствия положительной динамики провести коррекцию тактики лечения (назначить интенсивную тера­ пию).

Заглоточный абсцесс

Выявить характерные жалобы на беспокойство, плач, нарушение сна у ребенка, отказ от пищи, затруднение дыха­ния, охриплость, ухудшение дыхания в вертикальном поло­жении;

• установить предшествовавшие заболевания: острые ин­ фекционные, респираторные заболевания, травмы, мани­ пуляции в глотке, инородные тела в глотке и др.;

• при осмотре выявить беспокойное поведение ребенка, ды­ хание через открытый рот, повышение температуры тела, ухудшение дыхания в вертикальном положении, увеличе­ ние шейных и подчелюстных лимфатических узлов;

• при фарингоскопии установить гиперемию слизистой обо­ лочки глотки, выпячивание, чаще одностороннее, про­ вести пальпацию задней стенки глотки;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, общий анализ мочи, оценить полученные результаты;

• произвести пункцию в месте наибольшего выбухания с ди­ агностической целью, установить характер содержимого;

• определить необходимость консультации стоматолога, фтизиатра;

• дифференцировать от холодного натечного абсцесса, ане-

21 Шеврыгин Б. В.

322

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 323

вризмы восходящей глоточной артерии (на основании ре­зультатов пункции);

• обосновать клинический диагноз;

• определить метод хирургического лечения;

• обосновать необходимость проведения в послеоперацион­ ном периоде противовоспалительной, гипосенсибилизи- рующей и общеукрепляющей терапии;

• произвести пункцию и вскрытие абсцесса;

• определить необходимость коррекции тактики лечения.

Опухоли

(папиллома, фиброма, ангиома, смешанные опухоли, саркома и др.)

Выявить жалобы на ощущение инородного тела в глотке, дисфагию, иногда кровотечение, гнусавость и затруднение дыхания;

• установить начало и развитие заболевания, проведенное ранее лечение;

• при фарингоскопии выявить в глотке опухоль с гладкой или изъязвленной поверхностью, шаровидной, овальной или ве­ ретенообразной формы, плотноэластической консистенции;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, группы крови и резус- фактора, рентгенографию шеи и органов грудной клетки, биопсию, цитологическое исследование крови;

• определить необходимость консультации онколога, дер­ матолога;

• дифференцировать доброкачественную опухоль от злока­ чественной (быстрый рост, распад, метастазы, результаты биопсии), абсцесса, специфических заболеваний (сифилис, склерома и др.);

• обосновать клинический диагноз;

• установить показания к переводу больного в онкологиче­ ский, дерматовенерологический диспансер (злокачествен­ ный или специфический характер образования);

• выработать план хирургического лечения опухоли (эндо- или экстрафарингеально), послеоперационной терапии (противовоспалительная, гипосенсибилизирующая, об­ щеукрепляющая);

• произвести пункцию, биопсию, трахеостомию, ввести но- сопищевой зонд, удалить опухоль или ассистировать при выполнении операции;

• определить необходимость коррекции тактики лечения.

Ангиофиброма носоглотки (юношеская)

Выявить характерные жалобы (в зависимости от стадии и величины опухоли) на затрудненное носовое дыхание, в более поздние сроки — на отсутствие носового дыхания, головную боль, беспокойный сон, спонтанные носовые кровотечения, гнусавость;

• установить время начала заболевания, динамику его разви­ тия, проведенные ранее обследование и лечение;

• при внешнем осмотре выявить асимметрию лица, затруд­ нение или отсутствие дыхания через нос, гнусавость;

• при передней риноскопии определить наличие опухоли красного или ярко-красного цвета с гладкой поверхностью;

• при задней риноскопии выявить опухоль на широком ос­ новании, закрывающую хоаны, кровоточащую при дотра- гивании;

• при пальцевом исследовании носоглотки определить не­ подвижную опухоль на широком основании плотноэласти­ ческой консистенции;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, группы крови и резус- фактора, общий анализ мочи, рентгенографию носоглотки и околоносовых пазух, органов грудной клетки, ангиогра­ фию опухоли;

произвести биопсию опухоли;

определить необходимость консультации онколога; дифференцировать от аденоидов, злокачественной опу­холи (быстрый рост, метастазы, распад); обосновать клинический диагноз;

спланировать предоперационную подготовку (склерози-рующая терапия), выбрать метод хирургического лечения, назначить гистологическое и цитологическое исследова­ние удаленного препарата;

• остановить кровотечение;

• удалить ангиофиброму с использованием доступов через естественные пути по Денкеру, Муру, по показаниям осу­ ществить перевязку наружной сонной артерии или участво­ вать в качестве ассистента на операции;

• в послеоперационном периоде оценить эффективность проведенного лечения, определить необходимость кор­ рекции тактики послеоперационного ведения больного;

• установить уровень допустимых физических нагрузок;

• подготовить рекомендации для лечащего врача поликли­ ники по дальнейшему ведению больного.

21*

324

Врожденные кисты и свищи шеи (срединные и боковые)

Выявить жалобы на наличие свищевого хода, иногда с по­стоянными выделениями, медленно растущее образование на передней или боковой поверхности шеи;

• установить время возникновения свища или кисты, пред­ шествующее обследование или лечение;

• при внешнем осмотре установить наличие свищевого хода или опухолевого образования округлой формы эластиче­ ской консистенции, наличие флюктуации;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, общий анализ мочи, фи- стулографию, пункцию образования, по показаниям скани­ рование щитовидной железы;

• произвести пункцию образования;

• дифференцировать от опухоли (результаты фистулогра- фии, пункции), ларингоцеле (результаты пункции, при на­ давливании исчезает), аневризмы сосудов (результаты пун­ кции), эктопии щитовидной железы;

• обосновать клинический диагноз;

• выработать план операции и послеоперационного лечения в зависимости от результатов обследования;

• удалить свищ или кисту;

• определить необходимость коррекции тактики послеопе­ рационного ведения больного.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ, ПОРОКИ И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

(мембраны, дисплазия хрящей, стеноз, стридор, трахеопищеводный свищ)

Выявить характерные жалобы на нарушение дыхания и гло­тания, осиплость, афонию, кашель, поперхивание, одышку, рвоту;

• установить особенности протекания беременности у ма­ тери, наличие аномалий развития у родственников;

• при внешнем осмотре выявить изменение конфигурации гортани, наличие втяжений, «уступчивых» мест грудной клетки на вдохе, поперхивание во время приема жидкой пищи, синюшность кожных покровов и слизистых оболо­ чек, шумное дыхание при беспокойстве;

• установить предшествовавшие заболевания, проведенные обследование и лечение;

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 325

• назначить необходимые исследования; клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, группы крови и резус- фактора, общий анализ мочи, рентгенологическое иссле­ дование гортани, органов грудной клетки с контрастирова­ нием пищевода;

• установить показания к выполнению прямой ларингоско­ пии, трахеобронхоскопии, эзофагоскопии;

• оценить результаты исследований;

• определить необходимость консультаций педиатра, пуль­ монолога, торакального хирурга;

• дифференцировать от острого стенозирующего ларингот- рахеита, инородного тела дыхательных путей;

• обосновать клинический диагноз;

• выработать тактику до- и послеоперационного лечения (противовоспалительная, гипосенсибилизирующая и об­ щеукрепляющая терапия, увлажненный кислород);

• выбрать метод хирургического лечения;

• произвести интубацию, трахеостомию, устранить анома­ лии хирургическим путем;

• оценить эффективность проведенного лечения, в случае необходимости осуществить его коррекцию.

Травмы (ушиб, открытая, закрытая, внутренняя, наружная)

Выявить жалобы на резкую болезненность в области гор­тани и шейного отдела трахеи, изменение голоса, затруднен­ное дыхание, кровотечение, повреждение кожных покровов шеи вследствие удара, падения и т.п.;

• уточнить обстоятельства травмы;

• при внешнем осмотре выявить наличие и степень повреж­ дения мягких тканей шеи, кровотечение, гематому, под­ кожную эмфизему, при непрямой ларингоскопии опреде­ лить признаки повреждения гортани, сужение просвета, смещение элементов гортани, повреждение хряща;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, группы крови и резус- фактора, общий анализ крови, рентгенографию гортани (в двух проекциях) и органов грудной клетки, томографию гортани;

• обосновать клинический диагноз;

• выработать лечебную тактику (противовоспалительная, гипосенсибилизирующая, симптоматическая терапия, пи­ тание через зонд);

326

• определить необходимость и метод хирургического лечения;

• произвести первичную хирургическую обработку раны, этапное хирургическое лечение, трахеостомию, ввести же­ лудочный зонд;

• своевременно определить признаки начинающегося ос­ ложнения и провести коррекцию тактики лечения;

• осуществить мероприятия по профилактике столбняка.

Инородные тела

Выявить характерные жалобы на приступы кашля, затруд­ненное дыхание, баллотирование инородного тела;

• при внешнем осмотре выявить признаки стеноза, перку- торно и аускультативно — признаки ателектаза, симптом баллотирования;

• при прямой ларингоскопии и бронхоскопии обнаружить инородное тело (вклинившееся, баллотирующее);

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, анализ мочи, рентгено­ графию гортани (в двух проекциях) и органов грудной клетки, рентгенографию с контрастированием пищевода;

• при рентгеноскопии определить симптом Гольцкнехта — Якобсона;

• определить необходимость консультации педиатра, пуль­ монолога, торакального хирурга;

• дифференцировать от трахеобронхита, ларинготрахеита, пневмонии, бронхоэктатической болезни (данные ана­ мнеза, результаты рентгенографии, наличие симптома баллотирования);

• обосновать клинический диагноз;

• выбрать метод хирургического лечения, выработать так­ тику послеоперационного лечения;

• удалить инородное тело из гортани, трахеи, бронхов, при явлениях стеноза и асфиксии наложить трахеостому, про­ извести нижнюю трахеобронхоскопию с последующим удалением инородного тела;

• в том случае, если удалить инородное тело невозможно, организовать перевод больного в торакальное отделение;

• подготовить рекомендации для лечащего врача поликли­ ники по дальнейшему ведению больного.

Ожоги гортани, трахеи (термические, химические)

Выявить характерные жалобы на боль при глотании, затруд­ненное прохождение пищи, затрудненное дыхание, боль при

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 327

дыхании и кашле, изменение голоса, возникшие после вдыха­ния горячего воздуха, дыма, пара, паров химических веществ;

• уточнить время и обстоятельства получения ожога, харак­ тер агента, вызвавшего его;

• при внешнем осмотре определить признаки ожога на коже лица, шеи, туловища и конечностей, беловатые налеты на слизистой оболочке полости рта и носа;

• при фаринго-, гипофаринго-, непрямой ларингоскопии об­ наружить налеты на слизистой оболочке глотки, гортано- глотки, гортани и отек;

• при прямой ларингоскопии и трахео бронхоскопии опреде­ лить степень ожога и сужения просвета гортани, трахеи, бронхов;

• определить необходимость консультаций педиатра, хи­ рурга-пульмонолога, токсиколога;

• дифференцировать от ларинготрахеита, пневмонии;

• обосновать клинический диагноз;

• выработать тактику лечения (противоотечная, гипосенси- билизирующая, противовоспалительная, симптоматиче­ ская терапия);

• обработать слизистую оболочку гортани и трахеи гормо­ нальными мазями, удалить отделяемое из дыхательных путей;

• при явлениях стеноза наложить трахеостому;

• установить показания к переводу больного в реанимацион­ ное или ожоговое отделение.

Ожоги глотки (химические, термические)

Выявить жалобы на боль при глотании, затрудненное про­хождение пищи, затрудненное дыхание, повышенное слюно­отделение, возникшие после употребления едких или горячих жидкостей, кристаллических веществ;

• уточнить время и обстоятельства получения ожога, харак­ тер вещества, вызвавшего его;

• при внешнем осмотре выявить признаки ожога на коже во­ круг рта, беловатые налеты на слизистой оболочке полости рта;

• при осмотре полости рта, глотки, гортаноглотки опреде­ лить признаки ожога: гиперемию и отек слизистой обо­ лочки, нежные беловатые фибринозные налеты на слизи­ стой оболочке, стекловидный отек надгортанника, черпа- лонадгортанных складок, черпаловидных хрящей;

328

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, группы крови и резус- фактора, анализ мочи, рентгенографию гортани и органов грудной клетки с контрастированием пищевода;

• определить необходимость консультаций педиатра, не­ фролога, хирурга, токсиколога;

• дифференцировать от рожистого воспаления, фарингола- рингита, дифтерии, инородного тела глотки, гортани, пи­ щевода;

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план лечения (противовоспалительная, гипо- сенсибилизирующая, противоотечная, симптоматическая терапия);

• при явлениях стеноза наложить трахеостому, назначить увлажненный кислород;

• провести обработку слизистой оболочки полости рта, гор- таноглотки нейтрализующими растворами, промывание желудка, ввести желудочный зонд, наложить трахеостому (по показаниям), осуществить бужирование пищевода;

• установить показания к переводу больного в реанимацион­ ное отделение;

• оценить эффективность лечения и в случае необходимости провести его коррекцию.

Острый эпиглоттад

Выявить жалобы на резкую боль в горле, охриплость, одышку, шумное дыхание;

• установить время начала заболевания, предшествующие заболевания, минипуляции в полости рта и глотки;

• при внешнем осмотре выявить признаки заболевания: вы­ нужденное положение головы (запрокинута), инспиратор- ную одышку, втяжение «уступчивых» мест грудной клетки, при фарингоскопии — явления интоксикации: отечный, ги- перемированный и инфильтрированный надгортанник, значительно увеличенный в объеме, повышенное слюно­ отделение;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, анализ мочи, рентгено­ графию органов грудной клетки и гортани;

• определить необходимость консультации педиатра;

• дифференцировать от врожденного стридора, заглоточ­ ного абсцесса, стенозирующего ларинготрахеита, пневмо­ нии, инородного тела дыхательных путей;

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 329

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план лечения (противовоспалительная, гипо- сенсибилизирующая, симптоматическая, противоотечная

терапия);

|ЛЬ-

• при явлениях стеноза наложить трахеостому, назначить увлажненный кислород;

• при неэффективности лечения организовать перевод бо ного в реанимационное отделение.

Острый стекозирующий ларинготрахеобронхит

Выявить характерные жалобы на затрудненное дыхание, «лающий» кашель, повышение температуры тела, ухудшение общего состояния;

• установить возможные причины заболевания (переохлаж­ дение, контакт с больными инфекционными заболева­ ниями, аллергическая реакция на какой-либо агент);

• при внешнем осмотре установить наличие и стадию сте­ ноза: I — участие в акте дыхания крыльев носа и вспомога­ тельной мускулатуры, дыхание глубокое, более резкое, чем обычно; П — учащенное дыхание, ребенок беспокой­ ный, бледный, отмечается цианоз ногтевых фаланг; Ш — прерывистое дыхание, втяжение «уступчивых» мест груд­ ной клетки, землистый цвет лица, холодный пот, цианоз кожи в области носогубного треугольника; IV — наруше­ ние деятельности сердечно-сосудистой системы, сниже­ ние артериального давления, остановка дыхания (асфик­ сия);

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, анализ мочи, рентгено­ графию органов грудной клетки, гортани;

• определить необходимость консультаций реаниматолога, педиатра;

• дифференцировать от врожденного стридора, заглоточ­ ного абсцесса, пневмонии, инородного тела дыхательных путей, аллергического отека;

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план лечения (противовоспалительная, гипо- сенсибилизирующая, противоотечная, симптоматическая терапия);

• установить показания (стеноз Ш — IV степени) к хирурги­ ческому лечению, выбрать метод операции;

• произвести прямую ларингоскопию, интубацию, трахео- стомию;

330

• при неэффективности лечения организовать перевод боль­ ного в реанимационное отделение.

Флегмона гортани

Выявить жалобы на боль при глотании, ощущение инород­ного тела, затрудненное дыхание, кашель, повышение темпе­ратуры тела;

• установить время начала заболевания, предшествующие заболевания, манипуляции в глотке, гортаноглотке, травмы, ожоги;

• при обследовании определить явления интоксикации, одышку, озноб, повышение температуры тела, стеноз гор­ тани;

• при прямой или непрямой ларингоскопии выявить при­ знаки заболевания: ярко-красную слизистую оболочку гор­ тани, сероватые островки некроза, слизисто-гнойные выде­ ления, увеличение надгортанника и ограничение его под­ вижности, инфильтрацию черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей и голосовых складок, ограничение подвижности голосовых складок и черпаловидных хря­ щей, определить степень сужения просвета гортани и над- голосовой полости;

• назначить необходимые исследования: анализ крови, определение гемостаза и свертываемости крови, группы крови и резус-фактора, общий анализ мочи, рентгеногра­ фию органов грудной клетки и гортани, мазок из гортани для бактериального исследования;

• определить необходимость консультации реанимато­ лога;

• дифференцировать от дифтерии гортани, инородного тела дыхательных путей, хондроперихондрита гортани (выра­ женная болезненность при пальпации хрящей);

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план консервативного лечения (противовоспа­ лительная, гипосенсибилизирующая, противоотечная, симптоматическая терапия);

• установить показания к проведению интенсивной и гормо­ нальной терапии;

• определить необходимость применения хирургических методов лечения;

• произвести интубацию, наложить трахеостому;

• при неэффективности лечения организовать перевод боль­ ного в реанимационное отделение.

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 331

Хронический ларингит

Выявить характерные жалобы на охриплость, быструю утомляемость голоса при голосовых нагрузках;

• уточнить длительность заболевания, предшествующие за­ болевания, проведенное лечение;

• при непрямой или прямой ларингоскопии выявить признаки заболевания: гиперемию или отечность слизистой оболочки гортани, гиперемию, инъецированность сосудов, утолщение голосовых складок, неровность их свободного края, измене­ ние слизистой оболочки гортани в задней комиссуре, непол­ ное смыкание голосовых складок при фонации;

• назначить необходимые исследования: общие анализы крови и мочи;

• определить необходимость консультации фониатра;

• дифференцировать от острого ларингита, хондроперихон­ дрита (температурная реакция, боли при надавливании на хрящи);

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план лечения (оптимальный голосовой ре­ жим, внутригортанное введение лекарств, физиотерапев­ тические процедуры);

• провести внутригортанное введение лекарственных средств;

• при неэффективности проведенного лечения организовать лечение у фониатра;

• подготовить рекомендации по дальнейшему ведению больного (оптимальная голосовая нагрузка, физиотерапия в поликлинике).

Хронический стеноз гортани и трахеи

Выявить жалобы на затрудненное дыхание через естест­венные пути, наличие трахеостомы, отсутствие голоса;

• уточнить предшествующие заболевания (наружная травма, стенозирующий ларинготрахеит, инородное тело дыхательных путей, интубация, ожоги и т.д.);

• при внешнем осмотре выявить изменения конфигурации гортани, наличие трахеостомы, изменение голоса, отсут­ ствие дыхания при закрывании трахеостомы, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наруше­ ние осанки, определить характер отделяемого из стомы;

• при прямой ларингоскопии установить обструкцию дыха­ ния;

332

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, группы крови и резус- фактора, общий анализ мочи, рентгенографию гортани и органов грудной клетки, посев мокроты для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам, электрокар­ диографию;

• оценить результаты исследований;

• определить необходимость консультаций пульмонолога, педиатра, физиотерапевта, логопеда, врача ЛФК, торакаль­ ного хирурга;

• дифференцировать от бронхиальной астмы, инородного тела дыхательных путей;

• установить диагноз;

• разработать план консервативного лечения (инсталляция лекарственных средств, дыхательная гимнастика, физиоте­ рапия);

• установить показания к операции и выбрать метод хирур­ гического лечения;

• заменить трахеостомическую канюлю, хирургическим пу­ тем устранить обструкцию дыхания;

• при низкой эффективности лечения организовать перевод больного в пульмонологическое отделение или отделение торакальной хирургии.

Паралич гортани

Выявить характерные жалобы на охриплость, быструю утомляемость голоса, затрудненное дыхание при физической нагрузке;

• установить возможные причины развития заболевания (нейроинфекционные заболевания, травмы, опухоли шеи, увеличение щитовидной железы, опухоли органов груд­ ной клетки);

• при внешнем осмотре выявить бледность кожных по­ кровов и видимых слизистых оболочек, признаки сте­ ноза, увеличение щитовидной железы, послеоперацион­ ные или посттравматические рубцы на передней поверхно­ сти шеи;

• при прямой или непрямой ларингоскопии установить огра­ ничение подвижности одной или обеих половин гортани, сужение голосовой щели, неподвижность голосовой складки;

• назначить необходимые исследования: клинические ана­ лизы крови и мочи, рентгенографию органов грудной

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 333

клетки, средостения, гортани, сканирование щитовидной железы;

• организовать консультацию невропатолога, фониатра, эн­ докринолога;

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план консервативного лечения в зависимости от этиологии заболевания (при параличе возвратного нер­ ва — лечение заболевания, вызвавшего паралич, при ин- фекционно-токсическом параличе — противовоспалитель­ ная, дезинтоксикационная, общеукрепляющая терапия);

• установить показания к операции и выбрать метод хирур­ гического лечения (наложение трахеостомы, хирургиче­ ское расширение голосовой щели);

• произвести хирургическое расширение голосовой щели, трахеостомию;

• установить показания к переводу больного в отделения то­ ракальной хирургии, онкологии, эндокринологии и др. для лечения основного заболевания.

Папилломы и другие новообразования гортани

Выявить характерные жалобы на охриплость, афонию, за­труднение дыхания;

• уточнить время начала заболевания, предшествующие за­ болевания, проведенное лечение, характер течения заболе­ вания;

• при внешнем осмотре выявить признаки стеноза и устано­ вить степень его выраженности, определить наличие тра­ хеостомы, рост папиллом вокруг стомы;

• при прямой или непрямой ларингоскопии установить на­ личие новообразований в гортани, при верхней или ниж­ ней трахео бронхоскопии определить новообразование в гортани, оценить состояние трахеи и бронхов;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, группы крови и резус- фактора, общий анализ мочи, рентгенографию органов грудной клетки, гортани;

• произвести биопсию новообразования;

• организовать консультацию реаниматолога, онколога;

• дифференцировать от инородного тела дыхательных пу­ тей, острого и хронического ларингита, стридора, хрониче­ ского стеноза гортани и трахеи, злокачественного новооб­ разования;

• обосновать клинический диагноз;

334

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 335

• разработать план лечения (подофиллин, интерферон, сим­ птоматическая терапия);

• установить показания к операции и выбрать метод хирур­ гического лечения;

• при стенозе Ш—IV степени наложить трахеостому;

• удалить новообразование с помощью щипцов, дезинтегра­ тора, путем криовоздействия и т.п.;

• при асфиксии организовать перевод больного в реанима­ ционное отделение;

• при наличии злокачественного новообразования пере­ вести больного в онкологическое отделение.

Заболевания носа и околоносовых пазух. Пороки и аномалии развития

Выявить характерные жалобы на отсутствие или затруд­ненное носовое дыхание (при атрезиях), наружные дефекты (аномалии развития, свищи, аплазии):

• при внешнем осмотре определить наружные дефекты;

• при осмотре полости носа выявить ее полное или частич­ ное заращение, расщепление носовой перегородки, свищи, атипичное строение носовых раковин и другие аномалии развития;

• при осмотре носоглотки и хоан выявить аномалию разви­ тия, назначить необходимые исследования: рентгеногра­ фию околоносовых пазух (обзорную и контрастную), кли­ нический анализ крови и мочи, зондирование, риномикро- скопию;

• оценить результаты исследований;

• обосновать клинический диагноз;

• выработать план пластической операции, производимой с целью устранения косметического дефекта и восстановле­ ния функции носа, назначить симптоматическую, проти- воотечную терапию, витаминотерапию;

• произвести операцию (хоанотомию, коррекцию носовых раковин, иссечение свища и др.);

• определить необходимость корректировки лечения в по­ слеоперационном периоде: при инфицировании назна­ чить противовоспалительную терапию, при склонности к образованию синехий поставить разделительную пла­ стинку;

• совместно с физиотерапевтом определить необходимость проведения реабилитационных мероприятий: физиотера­ пии, ЛФК;

• подготовить рекомендации врачу поликлиники по даль­ нейшему ведению больного (периодические осмотры, по показаниям санаторно-курортное лечение, сроки после­ дующих пластических операций, медико-генетическая консультация).

Травмы

Выявить жалобы на головную боль, головокружение, боль в области носа и околоносовых пазух, носовое кровотечение, кровоизлияние в мягкие ткани лица, окологлазничную клет­чатку, наличие раны в области наружного носа и околоносо­вых пазух, затруднение носового дыхания, возникшее после механической травмы или ожога;

• установить обстоятельства и время травмы, возможность попадания инородного тела, агент, вызвавший ожог (хи­ мический, термический);

• при внешнем осмотре выявить деформацию наружного носа с повреждением (и без него) мягких тканей лица, при­ знаки ожога на коже и слизистой оболочке носа, поврежде­ ние околоносовых пазух, кровотечение из носа и раны, эк- химозы;

• при риноскопии установить источник кровотечения, оце­ нить состояние носовой перегородки и латеральных сте­ нок носа, дыхание через нос, определить размеры раны, на­ личие инородного тела;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, анализ мочи, рентгено­ графию носа и околоносовых пазух;

• оценить результаты исследований;

• организовать консультации окулиста, невропатолога, сто­ матолога;

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план консервативного лечения (общеукреп­ ляющая, симптоматическая, противовоспалительная тера­ пия);

• установить показания к хирургическому лечению и его объем;

• произвести первичную хирургическую обработку раны или обожженной поверхности, редрессацию носа, тампонаду полости носа, вскрытие пазухи и удаление инородного тела;

• при неполном восстановлении носового дыхания провести коррекцию тактики лечения и выполнить дополнительные

336

оперативные вмешательства с целью устранения космети­ческого дефекта и восстановления функции органа;

• обосновать необходимость проведения реабилитацион­ ных мероприятий (дыхательная гимнастика);

• установить уровень допустимых физических нагрузок, определить срок ограничений при занятиях спортом.

Посттравматические снпехнн и атрезии полости носа

Выявить характерные жалобы на затрудненное дыхание через одну или обе половины носа;

• из анамнеза установить наличие травм или оперативных вмешательств в полости носа;

• при осмотре полости носа выявить полное или частичное сращение раковин с перегородкой носа;

• провести рино микроскопию, зондирование, осмотр носог­ лотки и хоан, установить степень и протяженность атре­ зии, в случае необходимости назначить рентгенологиче­ ское исследование околоносовых пазух, клинический ана­ лиз крови, определение группы крови, гемостаза;

• оценить результаты лабораторных исследований;

• обосновать клинический диагноз;

• выработать план пластической операции в полости носа, производимой для восстановления его функций, назна­ чить симптоматическую терапию;

• произвести операцию (рассечение синехий, восстановле­ ние проходимости полости носа) или участвовать в роли ассистента;

• осуществить корректировку тактики лечения в послеопера­ ционном периоде: при инфицировании провести противо­ воспалительную терапию, при склонности к образованию синехий поставить разделительную пластинку;

• определить необходимость восстановительного лечения (физиотерапию, ЛФК);

• подготовить рекомендации для врача поликлиники (про­ должение ЛФК, санаторно-курортное лечение, диспансер­ ное наблюдение).

Инородные тела

Выявить жалобы на запах из одной половины носа (при длительном нахождении инородного тела), чиханье, слезоте­чение, слизистые выделения из носа (односторонние), затруд­ненное носовое дыхание с одной стороны;

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 337

• уточнить условия попадания инородного тела, его харак­ тер;

• при передней и задней риноскопии выявить инородное тело, грануляции, отек слизистой оболочки полости носа;

• при зондировании полости носа определить инородное тело;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, группы крови и резус- фактора, рентгенографию носа и околоносовых пазух;

• оценить результаты исследований;

• в случае необходимости организовать консультации педи­ атра, окулиста, нейрохирурга;

• дифференцировать от хронического гипертрофического ринита, хоанального полипа, синусита, односторонней атрезии хоан, опухоли;

• обосновать клинический диагноз;

• выработать план операции, назначить противовоспали­ тельную, десенсибилизирующую, противоотечную, сим­ птоматическую терапию;

• удалить инородное тело под местной анестезией;

• в том случае, если под местной анестезией удалить ино­ родное тело невозможно, подготовить больного к общему обезболиванию и удалить инородное тело;

• в отсутствие экстренности произвести операцию в полости носа или околоносовых пазухах совместно с окулистом или нейрохирургом (в зависимости от локализации инород­ ного тела);

• оценить эффективность лечения;

• своевременно провести коррекцию назначенной терапии;

• использовать средства реабилитации (физиотерапию, ЛФК);

• установить уровень допустимых физических нагрузок, определить срок органичений для занятий спортом;

• подготовить рекомендации для врача поликлиники по дальнейшему ведению больного (продолжение ЛФК, са­ наторно-курортное лечение).

Фурункул носа

Выявить характерные жалобы на головную боль, повыше­ние температуры тела, выраженную болезненность в области носа, припухлость и покраснение кожных покровов носа, верх­ней губы;

• при внешнем осмотре выявить признаки заболевания; на-

22 Шеврыгин Б. В.

338

пряжение кожи в области преддверия и крыльев носа, ин­фильтрацию кожи в области носогубной складки и верхней губы, выраженную болезненность при пальпации этой об­ласти;

• из анамнеза установить наличие заболеваний, способ­ ствующих возникновению фурункула (нарушения обмена веществ, эндокринные и аллергические заболевания);

• назначить необходимые исследования: клинические ана­ лизы крови и мочи, исследование крови на сахар;

• обосновать необходимость консультаций окулиста (рас­ пространение инфильтратов в окологлазничную клет­ чатку) и эндокринолога;

• дифференцировать от рожистого воспаления (менее выра­ женная инфильтрация, гиперемия в виде языков пламени);

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план консервативной терапии (постельный ре­ жим, противовоспалительная, общеукрепляющая, десенси­ билизирующая, симптоматическая терапия и физиотерапия, местно — турунды с гипертоническим раствором, мази);

• установить показания к хирургическому лечению (нагное­ ние);

• произвести вскрытие фурункула;

• своевременно выявить признаки начинающихся осложне­ ний (внутриглазничных, внутричерепных), провести кор­ ректировку тактики лечения.

Носовое кровотечение

Установить причину возникновения кровотечений из носа (заболевания крови, сердечно-сосудистой системы, травмы и др.), определить их частоту, артериальное давление, появле­ние кровоизлияний;

• при передней риноскопии установить источник кровотече­ ния;

• назначить необходимые исследования: анализ крови, по­ лучение коагулограммы, определение группы крови и ре­ зус-фактора;

• определить необходимость консультаций педиатра, гема­ толога, кардиолога, инфекциониста для установления при­ чины кровотечения;

• обосновать клинический диагноз с учетом этиологиче­ ского фактора;

• разработать план лечения (остановка кровотечения, лече­ ние основного заболевания);

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 339

• при профузном кровотечении произвести переднюю и зад­ нюю тампонаду, перевязку приводящих сосудов, противо­ шоковые мероприятия;

• оценить эффективность проводимого лечения и в случае необходимости провести его коррекцию.

Гематома, абсцесс перегородки носа

Выявить жалобы на затрудненное носовое дыхание, при­пухлость носа, пастозность век, боль в области носа, повыше­ние температуры, беспокойство;

• установить причину заболевания (травма);

• при осмотре выявить припухлость с одной или обеих сто­ рон перегородки носа;

• при зондировании определить признаки заболевания (мяг­ кая консистенция выбухания перегородки носа);

• при риноскопии выявить припухлость носа, при абсцеди­ ровании — болезненность при дотрагивании;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, общий анализ мочи;

• дифференцировать от искривления перегородки носа (за­ крыта только одна половина носа, отсутствует инфиль­ трат);

• установить диагноз;

• обосновать необходимость проведения противовоспали­ тельной, гипосенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии;

• установить показания к операции и выбрать метод хирур­ гического лечения;

• произвести пункцию в месте наибольшего выбухания, вскрытие абсцесса, дренирование;

• оценить эффективность проводимого консервативного и хирургического лечения, провести его коррекцию.

Деформации перегородки носа

Выявить характерные жалобы на затрудненное дыхание через нос (чаще с одной стороны), насморк, гипосмию, зало­женность уха;

• установить начало и причину заболевания (травма, несоо­ тветствие роста тканей перегородки носа);

• при наружном осмотре выявить возможную деформацию носа;

• при передней риноскопии установить деформацию но-

22»

340

совой перегородки, степень ее искривления, шипы, гребни;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, получение коагулограммы, анализ мочи;

• в случае необходимости провести ринопневмометрию, ольфактометрию;

• оценить результаты исследований;

• установить показания к хирургическому лечению и вы­ брать его метод (редрессация, кристотомия, подслизистая резекция), разработать план консервативного лечения (ан­ тибиотикотерапия, гипо сенсибилизирующая терапия, ви­ тамины, в послеоперационном периоде анальгетики, инга­ ляции);

• выполнить операцию по исправлению перегородки носа;

• при наличии осложнений своевременно провести коррек­ цию лечения.

Хронический гипертрофический ринит

Выявить характерные жалобы на затрудненное носовое дыхание либо его отсутствие с одной или обеих сторон, слизи­стые выделения из носа, гипосмию, периодически возникаю­щую головную боль;

• уточнить продолжительность заболевания, особенности его развития, проведенное ранее лечение;

• при передней риноскопии выявить признаки заболевания: выраженное сужение носовых ходов вследствие увеличе­ ния объема средних и нижних носовых раковин и отечную бугристую поверхность, цианотичную слизистую обо­ лочку;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, рентгенографию около- носовых пазух, анализ мочи;

• оценить результаты исследований;

• произвести биопсию ткани с поверхности носовых рако­ вин;

• дифференцировать от хронического аллергического ри­ нита, хронического синусита, папилломы носовой рако­ вины, опухоли;

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план консервативного лечения: гипосенсиби- лизирующие препараты, эндоназальный электрофорез, ви­ тамины, установить показания к хирургическому лечению (криовоздействие, подслизистая электрокаустика, ультраз-

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 341

вуковая дезинтеграция, латеропозиция, конхотомия, под­слизистая вазотомия, конховазотомия, остеовазотомия и

др.);

• определить тактику лечения в послеоперационном пе­ риоде: анальгетики, масляные и сосудосуживающие капли в нос, ингаляции;

• произвести криовоздействие, ультразвуковую дезинтегра­ цию, электрокаустику, кристотомию, конхотомию;

• определить эффективность проведенного лечения, про­ вести мероприятия по предупреждению возникновения синехий.

Озена

Выявить жалобы на сухость и корки в носу, снижение обо­няния, затрудненное носовое дыхание, неприятный запах из носа;

• установить причины возникновения заболевания;

• при риноскопии выявить наличие в носу корок со специфи­ ческим запахом, выраженную атрофию слизистой обо­ лочки носа и костного скелета раковин, наличие густых вы­ делений;

• установить признаки субатрофического ларинготрахеоб- ронхита и фарингита;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, бактериологическое исследование отделяемого из носа, рентгенографию околоносовых пазух;

• оценить результаты исследований;

• выполнить зондирование полости носа;

• привлечь к осмотру консультантов (или заведующего ЛОР- отделением) с целью установления окончательного диаг­ ноза и определения лечебных мероприятий;

• дифференцировать от атрофического ринита (отсутствие характерного запаха из носа, зловонных корок);

• обосновать клинический диагноз;

• разработать тактику консервативного лечения с учетом ре­ зультатов проведенных исследований (аутогемо-, про- теино- и вакцинотерапия, инъекции экстракта алоэ, кокар- боксилазы, щелочно-масляные ингаляции, закапывание в нос раствора йода в глицерине, физиотерапия);

• установить показания к хирургическому лечению и вы­ брать метод его осуществления;

• провести лечебные процедуры (размягчение и удаление корок, тампонада носа с растительным маслом и т.д.);

342

• ассистировать на операции по латеропозиции раковин;

• оценить динамику заболевания и эффективность прове­ денного консервативного лечения, в случае необходимо­ сти провести его коррекцию;

• подготовить рекомендации для лечащего врача поликли­ ники по дальнейшему ведению больного (рациональное питание, ЛФК, санаторно-курортное лечение).

Острый синусит

Выявить характерные жалобы на недомогание, головную боль, повышение температуры тела, затрудненное носовое дыхание, боль в области надбровных дуг, зубную боль, слизи-сто-гнойные выделения из носа;

• установить причину заболевания (ОРВИ, другие инфек­ ционные заболевания), его продолжительность, данные о лечении, проведенном в поликлинике;

• при внешнем осмотре выявить пастозность лица, болез­ ненность в области надбровных дуг и подглазничной обла­ сти при надавливании;

• при осмотре носовой полости определить признаки заболе­ вания: гиперемию и отек слизистой оболочки носовых рако­ вин, больше — средних, гнойное отделяемое в средних и нижних носовых ходах, при фарингоскопии и задней рино­ скопии — наличие гноя в хоанах и на задней стенке глотки;

• назначить необходимые исследования: клинический анализ крови, рентгенографию околоносовых пазух (обзорную и контрастную), бактериологическое исследование содержи­ мого полости носа и околоносовых пазух с целью определе­ ния флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

• оценить результаты лечения;

• произвести диагностическую пункцию пазух с введением контрастного вещества;

• дифференцировать от хронического ринита;

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план консервативного лечения (противовоспа­ лительная, десенсибилизирующая, симптоматическая те­ рапия);

• установить показания к хирургическому лечению (пункция пазух с промыванием дезинфицирующими растворами и введением лекарственных препаратов);

• выполнить пункцию пазух, дренирование полостей;

• осуществить коррекцию назначенного лечения в случае его неэффективности;

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 343

• провести разъяснительную беседу с ребенком и его род­ ственниками относительно необходимости соблюдения рекомендованных режимов для предупреждения рециди­ вов заболевания.

Хронический синусит (гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит)

Выявить характерные жалобы на недомогание, быструю утомляемость, периодически возникающую головную боль, постоянный насморк, затрудненное дыхание или полное его отсутствие, снижение обоняния;

• уточнить время начала и причину заболевания, сведения о лечении (пункции, операции), проведенном в амбулатор­ ных и стационарных условиях, сопутствующих заболева­ ниях (гипертрофический ринит, искривление перегородки носа);

• при внешнем осмотре во время обострения определить па­ стозность тканей на стороне поражения, болезненность в области надбровных дуг при пальпации;

• при осмотре носовой полости выявить гиперемию и отек слизистой оболочки носовых раковин, серозное, слизисто- гнойное, гнойное отделяемое в носовых ходах, полипы, при фарингоскопии и задней риноскопии — гной в хоанах и на задней стенке глотки, полипы в хоанах и носоглотке;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, рентгенографию околоносовых пазух (обзор­ ную и контрастную), компьютерную томографию, бакте­ риологическое исследование отделяемого с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

• оценить результаты исследований;

• произвести диафаноскопию и диагностическую пункцию, определить носовое дыхание, проверить обоняние, про­ анализировать полученные результаты;

• дифференцировать от хронического ринита, кисты пазухи;

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план проведения медикаментозной терапии (десенсибилизирующая, витаминотерапия и т.д.) в после­ операционном периоде;

• установить показания к хирургическому лечению и вы­ брать метод его осуществления в зависимости от поражен­ ной пазухи;

• провести противовоспалительное лечение, анемизацию слизистой оболочки околоносовых пазух и соустья;

344

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 345

• выполнить пункцию пазухи и операцию на ней (фронтоэт- моидотомию, вскрытие клиновидной пазухи, полипото- мию);

• оценить эффективность проводимого лечения, при склонности к заращению соустья провести дренирова­ ние;

• подготовить рекомендации для врача поликлиники по дальнейшему ведению больного (физиотерапия, ЛФК, са­ наторно-курортное лечение).

Кисты и кистовидпые растяжения околоносовых пазух

Выявить характерные жалобы на тяжесть в области лба и глазницы, слезотечение, смещение глазного яблока, деформа­цию лица;

• при внешнем осмотре выявить смещение глазного яблока книзу и кнаружи (при мукоцеле лобной пазухи), кнаружи и вперед (при мукоцеле решетчатого лабиринта), вперед (при мукоцеле клиновидной пазухи), при пальпации опре­ делить смещение верхней (при поражении лобной пазухи) или медиальной (при мукоцеле пазух решетчатой кости) стенки глазницы, ее разрушение;

• при осмотре носовой полости установить застойные явле­ ния в слизистой оболочке носовых раковин, сужения носо­ вых ходов вследствие смещения тканей;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, рентгенографию и то­ мографию околоносовых пазух;

• произвести диагностическую пункцию верхнечелюстной пазухи, в случае необходимости — с введением контраст­ ного вещества и последующим рентгенологическим ис­ следованием;

• дифференцировать от опухоли околоносовых пазух, пнев- _v. мосинуса (результаты пункции, рентгенографии);

'• обосновать клинический диагноз;

• выработать план хирургического лечения в зависимости от локализации процесса в послеоперационном периоде, на­ значить противовоспалительную, десенсибилизирующую и местную терапию;

• произвести операцию на соответствующей пазухе (гаймо- ротомию), вскрытие лобной и клиновидной пазух;

• оценить эффективность лечения и в случае необходимости осуществить его коррекцию.