6. Аттикоантромия

Эта операция выполняется при хроническом эпитимпаните с ограниченным ка­риесом стенок надбарабанного углубления, пещеры, входа в нее и сохранением цепи слуховых косточек. Натянутая часть барабанной перепонки при таком процессе обычно бывает полностью или в значительной степени сохранена; перфорация рас­полагается в расслабленной части или в задне-верхнем квадранте барабанной пе­репонки. Сохранения или улучшения слуха при такой отоскопической картине после аттикоантротомии можно ожидать, если :

1) шепотная речь воспринимается на расстоянии не менее 1 м, а разговорная -не менее 2-3 м; 2) если можно достигнуть некоторого улучшения слуха при проду­вании слуховой трубы; 3) если нижняя и верхняя границы слуха не очень сильно изменены.

Следовательно, операция аттикоантротомии является попыткой санировать хронический воспалительный процесс в височной кости и сохранить имеющийся слух.

Суть операции заключается в объединении в одну полость надбарабанного уг­лубления, пещеры сосцевидного отростка и входа в нее. В отличие от общеполост­ной операции, при аттикоантротомии принципиально сохраняются остатки бара­банной перепонки и слуховые косточки. Кроме того, полностью или частично сохра­няется задняя стенка костной части слухового прохода, которая играет важную роль в механизме звукопроведения.

Аттикоантротомия может быть выполнена под наркозом или под местной ин­фильтрационной анестезией. К освоению этой операции на трупе начинающий ото-хирург должен приступать, основательно изучив варианты строения височной кос­ти, приобретя необходимый навык владения инструментами и щадящего отноше­ния к тканям в процессе отработки классического и щадящего вариантов общепо­лостной ушной операции.

Мануальная практика, полученная молодым ЛОР-специалистом при выполне­нии этапов атгикоантротомии, составит фундамент для постепенного приобрете­ния опыта в слухсохраняющих и слуховосстанавливающих операциях.

Существует несколько методик аттикоантротомии. Наиболее простым и дос­тупным способом выполнения этой операции на трупе является следующий:

1. Узким скальпелем производят продольный разрез кожи слухового прохода от барабанной перепонки кнаружи (по его верхней или задне-верхней стенке - в зависимости от расположения перфорации барабанной перепонки).

2. Делают разрез мягких тканей параллельно заушной складке перпендикуляр­ но кости сосцевидного отростка, начиная от уровня верхнего края прикрепления ушной раковины.

3. Отсепаровывают мягкие ткани распаторами; в начале операции не следует далеко отслаивать надкостницу кзади от линии разреза; кпереди необходимо отде­ лить надкостницу настолько, чтобы видеть задне-верхнюю стенку костного прохо­ да, spina suprameatica и основание скулового отростка височной кости.

4. Со стороны слухового прохода производят сквозной поперечный разрез его задне-верхней и задней стенки от наружного конца предварительно сделанного про­ дольного разреза, стараясь не повредить хрящ ушной раковины. Полученный тре­ угольный лоскут с помощью узкого распатора отслаивают от кости, не повредив

54

барабанную перепонку. Края заушной раны разводят с помощью расширителя.

5) Выполняется антротомия. Объем трепанационной полости зависит от рас­ пространенности патологи­ ческого процесса. Тщатель­ но выскабливаются стенки

антрума и удаляются пери-антральные клетки с помо­щью острой ложки.

Рис. 88: a - отдалбливание латеральной стенки входа в пещеру и аттика, б - аттик (надбарабанное углубление)

вскрыт [25].

6) В полость антрума и адитуса вводится узкий марлевый тампон. Тонкими стружками латеральная стенка адитуса и аттика сносится в направлении спе­ реди назад с помощью желобоватого долота и молотка, полость антрума при этом расширяется в направлении кпереди и кверху (рис. 88).

О тдолбленные стружки падают в антрум и удаляются при смене тампона. Пос­ледний не только предохраняет барабанную полость от попадания фрагментов уда­ляемой кости, но и защищает горизонтальный полукружный канал и наковальню от повреждения лезвием долота. Если латеральная стенка аттика широкая или сред­ней ширины, а краевая перфорация расположена в задне-верхнем квадранте бара­банной перепонки, достаточно удалить на-руждную стенку входа в пещеру и заднего отдела аттика, чтобы санировать гнойно-кариозный процесс. Если латеральная стен­ка аттика узкая, а перфорация расположе­на в расслабленной части барабанной пе­репонки, частично сносят заднюю и верх­нюю стенки костного слухового прохода, сохраняя его внутреннюю часть как кост­ную рамку для барабанной перепонки.

Рис. 89. Схема последовательности выполнения операции аттикоантротомии

[68]:

1,2, 3 - вскрытие антрума, 4, 5, 6 - вскрытие входа в пещеру и аттика, 7 - удаление края костного кольца при краевом дефекте бара­банной перепонки, 8 - удаление края костного кольца при перфорации в расслабленной ее части.

7) Со стороны слухового прохода через перфорацию барабанной перепонки в над­барабанное углубление проводят узкую марлевую ленту. На этом уровне перебива­ют «мостик» (наиболее истонченный кари­озным процессом участок латеральной стен­ки аттика и барабанного кольца). Острые костные края сглаживаются долотом и ант-ральной ложкой.

Последовательность и направление дей­ствий долотом при аттикоантротомии представлена на следующей схеме (рис. 89).. Рис. 90 и 91 дают представление об объеме операции при краевой перфорации в задне-верхнем квадранте барабанной перепонки и при перфорации в ее расслаб­ленной части.

Треугольный кожный лоскут в наружном слуховом проходе расправляют и при­жимают тампоном к задней стенке слухового прохода.

55

Рис. 90. Объем трепанационной полости