Пунктиром обозначен хирургический доступ к шейному отделу пищевода [84].

С переди пищевода располагаются перст­невидный хрящ и шейная часть трахеи, с ко­торой пищевод связан рыхло и относительно которой он смещен влево. С боков верхняя часть шейного отдела пищевода прикрыта бо­ковыми долями щитовидной железы и подхо­дящими к ним

156

ностях шеи у новорожденного грудинно-ключично-сосковые мышцы обычно не контурируются. При пальпации контуры щитовидного хряща у детей младшего возраста определяются с трудом. Среди костных ориентиров шеи практическое значение имеет сонный бугорок (Шассеньяка), расположенный на поперечном от­ростке 6-го шейного позвонка. У новорожден­ного при наклоненной назад и повернутой в про­тивоположную сторону голове он проецирует­ся на границе средней и нижней трети, а в пре-пубертатном периоде и старше - на середине расстояния между углом нижней челюсти и клю­чицей. Здесь можно прижать общую сонную ар­терию для временной остановки кровотечения из её ветвей. Проекционная линия сонной арте­рии у детей, как и у взрослых, проводится от середины расстояния между сосцевидным отро­стком и углом нижней челюсти книзу и меди­ально, до грудинно-ключичного сочленения. Фасции у новорожденных тонкие и уплотняют­ся по мере развития мышц и органов шеи.

Рис. 265. Положение гортани во

внутриутробном периоде развития

ребенка и при рождении его [72].

Наиболее важное практическое значение в детском возрасте имеют топографо-анатоми-ческие особенности гортани, трахеи и щито­видной железы.

Верхняя граница гортани у новорожденно­го соответствует второму, а нижняя - четвер­тому шейному позвонку (рис. 265).

Хрящи гортани тонкие, легко сжимаются и расправляются, боковые плас­тинки щитовидного хряща соединяются под тупым углом посредством непарно­го клиновидного хряща, отсутствующего у взрослого человека. С возрастом про­исходит постепенное смещение гортани книзу (рис. 266)..

По мере роста ребёнка уве­личиваются размеры хрящей гор­тани, изменяется их строение. Следует подчеркнуть особую чувствительность хрящей горта­ни к инфекции у детей.

Верхняя граница трахеи у новорожденного проецируется на уровне 3-4-го шейного позвонка, нижняя граница её шейного отде­ла соответствует уровню 1-го грудного позвонка. Хрящевые по­лукольца трахеи тонкие, хрупкие; перепончатая часть трахея широ­кая и содержит большое количе­ство гладких мышечных воло­кон. Фронтальный размер трахеи

больше Сагиттального. По мере Рис. 266. Расположение гортани по отношению к рОСТа И развития ребёнка хряще- позвоночному столбу в процессе роста (5-й шейный

, позвонок заштрихован) (По Андронеску) [15].

157

вые полукольца трахеи разрастаются в сагиттальном направлении, ширина её перепончатой части уменьшается. Фор­ма трахеи у новорожденного воронко­образная, т.к. верхние полукольца тра­хеи шире нижних. Первое хрящевое по­лукольцо отличается своей высотой и может быть сращено с дугой перстне­видного хряща. Трахея отходит от гор­тани почти вертикально вниз, гортан-но-трахеальный угол плохо выражен, поэтому нижние кольца шейного отде­ла трахеи у детей располагаются более поверхностно, чем у взрослых (рис. 267).

Щитовидная железа у новорож­денных находится впереди гортани и трахеи, ее перешеек расположен на уровне перстневидного хряща, сосу­дистая сеть перешейка имеет много анастомозов с сосудами гортани и трахеи. С возрастом, параллельно с постепенным опусканием гортани происходит смещение щитовидной железы книзу. Её перешеек в препубер

Рис. 268. Срединный сагиттальный разрез шеи шестилетнего мальчика:

1 - надгортанник, 2 - пластинка перстневидного хряща, 1 - передняя дуга апишнта [64].

Рис. 267. Срединный сагиттальный разрез шеи годовалого ребенка [64].

татном периоде достигает уровня вто­рого полукольца трахеи.

Нижние полукольца шейного отде­ла трахеи у детей могут быть прикры­ты вилочковой железой (рис. 268), ко­торая достигает максимального объе­ма к двухлетнему возрасту.

На этом рисунке римскими цифра­ми обозначены тела шейных позвонков, арабскими - грудных.

Иногда вилочковая железа приле­жит к гиперплазированному перешей­ку щитовидной железы, будучи отде­лена от него соединительнотканной прослойкой. Кроме вилочковой желе­зы, в предтрахеальном пространстве у детей могут располагаться левая плечеголовная вена, плечеголовной ствол, а иногда даже дуга аорты; эти сосуды нередко прикрывают доступ к нижним полукольцам шейного отде­ла трахеи.

Высокое стояние купола плевры у детей младшей возрастной группы не является редкостью и может быть

158

причиной пневмоторакса при неосторожных манипуляциях в глубине трахе-

остомической раны.

Перечисленные особенности хирургической анатомии гортани, трахеи, щи­товидной железы и других структур шеи являются причиной того, что у детей наиболее целесообразным оперативным доступом к трахее является нижняя тра-хеостомия. Лишь при выраженных аномалиях магистральных сосудов шеи и груд­ной клетки, затрудняющих доступ к трахее между перешейком щитовидной же­лезы и вырезкой грудины, показана верхняя трахеостомия. При выполнении ниж­ней трахеостомии рассечение трахеи должно быть произведено непосредственно под перешейком щитовидной железы.

Глотка у новорожденного относительно широкая и короткая; на уровне 3-го шейного межпозвоночного хряща она переходит в пищевод. Вследствие высоко­го расположения гортани язычок мягкого нёба нередко соприкасается с надгор­танником.С ростом ребёнка размеры глотки увеличиваются, её нижняя граница смещается книзу и в период раннего детства соответствует четвертому, к кон­цу препубертатного периода - пятому межпозвоночному хрящу. В пубертатном периоде нижняя граница глотки опускается до 6-го шейного позвонка.

В грудном и раннем детском возрасте заглоточное пространство содержит большое количество рыхлой соединительной ткани и лимфатические узлы, ко­торые с возрастом атрофируются. В связи с тонкостью фасциальных перемы­чек гной при заглоточных и латерофарингеальных абсцессах может распрост­раняться под верхнюю треть кивательной мышцы, под основание черепа и на­ружный слуховой проход и иногда прорывается в его просвет через санторини-евы щели [14, 72]. Шейный отдел пищевода у новорожденного имеет длину око­ло 3 см. Его верхняя граница располагается на уровне третьего межпозвоноч­ного хряща, а нижняя соответствует уровню вырезки грудины и проецируется на первый грудной позвонок. С боков к пищеводу прилегают боковые доли щитовидной железы, причем левая доля её может достигает даже задний его поверхности, а капсула её имеет соединительнотканные перемычки с предпоз-воночной фасцией. По сторонам от пищевода на расстоянии 0,3-0,5 см слева и 1 см справа проходит общая сонная артерия. Рыхлая клетчатка, которая окру­жает пищевод, переходит кверху в клетчатку бокового глоточного простран­ства, а снизу сообщается с клетчаткой заднего средостения. Левая нижняя щи­товидная артерия пересекает верхний участок пищевода в направлении снизу вверх и снаружи внутрь на расстоянии 0,2-1,5 см. от его начала. С ростом ре­бёнка увеличивается длина шейного отдела пищевода, достигая в пубертат­ном периоде 5-8 см. Верхняя граница пищевода постепенно опускается и про­ецируется в период раннего детства между четвертым и пятым шейными по­звонками, а к концу препубертатного периода - в промежутке между пятым и шестым позвонками.

В, Операции на шее »