«Мостика» с помощью изогнутого пуговчатого ганда [25].

6). Сглаживание «шпоры», т.е. остатка задней стенки костного слухового прохода, достигается с помощью плоского долота. Несильными ударами молотка «шпора» уплощается , ее углы сглаживаются (рис.72).

«Шпору» сносят до уровня горизонтального полу­кружия канала, который имеет вид беловатого выпук­лого возвышения на дне атрума и адитуса. На конце «шпоры» со стороны барабанной полости остается ко­стный выступ - пирамидальное возвышение (eminentia pyramidalis). Этот выступ сбивают осторожным ударом молотка, поставив прямое долото вдоль «шпоры» ско­сом кпереди (к барабанной полости).

Рис. 72. Сглаживание «шпоры»:

а - «шпора», б - долото, в -трепанационная полость, г -кожный слуховой проход, д -вход в пещеру [40].

7) Удаление лате­ральной стенки аттика производят с помощью узкого желобоватого долота. Предваритель­но изогнутым пуговча­тым зондом определя­ют высоту наружной стенки надбарабанно-го пространства, кото­рая в виде костного на­веса закрывает пере­дне-верхний отдел барабанной полости. Затем, по­ставив долото желобом книзу, несколькими осто­рожными ударами молотка сносят этот костный на­вес, контролируя его высоту и расположение пугов­чатым зондом.

Рис. 73. Выскабливание кариозных стенок аттика [36].

8) С помощью острой ложки и ушного пинце­та удаляют наковальню, молоточек и остатки ба­рабанной перепонки, а также грануляции и холес-театому из барабанной полости, выскабливают кариозную кость в области крыши аттика и антру-ма (рис. 73).

48

Рис. 74. Рассечение задней и верхней стенок наружного слухового прохода [73].

9 ) Выполняют пластику кожного слухового прохода, т.е. рассекают его так, чтобы выкроенные лоскуты способ­ствовали эпидермизации трепа-национной полости. Первым разрезом поперечно рассекают заднюю и верхнюю стенку пере­пончатого слухового прохода на границе с ушной раковиной, стараясь не повредить ее хрящ (рис. 74)

Затем производят продоль­ный разрез слухового прохода.

Если этот разрез ведут от верхнего конца первого, вдоль верхней стенки слу­хового прохода (рис75), получается нижний лос­кут, который укладывают на «шпору» (рис. 76).

Рис. 75. Продольное рассечение кожного слухового прохода [73].

Если слуховой про­ход рассекают вдоль «шпоры» от нижнего края его поперечного разреза, образуется верхний лос­кут, который укладывают на верхнюю стенку трепа-национной полости. Можно рассечь слуховой проход Т-образно: продольный разрез его задней стенки начинают от середины по­перечного; при этом образуется два лос­кута - верхний и нижний (рис. 77).

Рис. 76. Нижний лоскут уложен на «шпору» [73].

Чаще всего производят пластику слу­хового прохода нижним лоскутом (по Штакке II). Образованный лоскут нужно истончить, надсечь у основания, чтобы адаптировать к стенкам костной полости, фиксировать кетгутовым швом к мягким тканям переднего края заушной раны. При некротических или Рубцовых измене­ниях слухового прохода его задне-верх-нюю стенку следует иссечь.

10) Через слуховой проход в трепана-ционную полость рыхло вводят длинный тампон, заушный разрез мягких тканей зашивают наглухо.

На рис. 78 представлен общий вид раны после общеполостной ушной операции.

¹

Рис. 77. Т-образная пластика наружного

слухового прохода [80]:

а - разрез задней стенки слухового прохода, б - фиксация вер­хнего и нижнего лоскутов.

49

Если хирург стремится со­хранить остатки звукопрово­дящей системы, послеопераци­онная полость выглядит следу­ющим образом (рис. 79):

В настоящее время клас­сическую общеполостную ушную операцию уха выпол­няют нечасто, только при об­ширном кариесе височной кости, холестеатоме, вызыва­ющих необратимые пораже­ния звукопроводящего (а иногда и звуковоспринимаю-щего) аппарата. У многих

Рис. 78. Общий вид раны после

общеполостной (радикальной)

ушной операции [47].

Рис. 79. Общий вид раны после щадящей санирующей операции [47].

больных хроническим гнойным эпитимпанитом эта операция, санирующая очаг хронической инфекции в височной кости и предупреждающая возникновение внутричерепных отогенных осложнений, является причиной прогрессирующе­го снижения слуха и нарушений равновесия. Эти расстройства объясняются де­генеративными и Рубцовыми изменениями медиальной стенки барабанной по­лости, чему способствует отсутствие барабанной перепонки и слуховых косто­чек; в результате нарушаются кровоснабжение и нервная трофика внутреннего уха [5, 25, 31, 41, 58, 68]. Поэтому современные отохирурги при санации очага хронического воспаления в височной кости применяют щадящие варианты об­щеполостной ушной операции, стремясь сохранить структуры среднего уха, ко­торые еще не успел разрушить патологический процесс.

Одним из таких вариантов является так называемая консервативно-радикаль­ная операция, при которой удаляются кариозные участки кости, грануляции, холе-стеатома; для дренирования антромастоидальной полости сносится верхне-наруж-ная часть задней стенки костного слухового прохода и барабанной полости, сгла­живается «шпора», но сохраняются слуховые косточки, слизистая оболочка бара­банной полости, слуховой трубы и остатки барабанной перепонки (рис. 80).

4 Зак.206

50

Р ис. 80. Схема консервативно-радикальной операции:

а - вид трепанационноп полости в конце операции, б -пластика мастоидальной полости кусочками консервиро­ванного хряща, в - формирование задней стенки слухово­го прохода пластинкой хряща.

1 - молоточек, 2 - остаток барабанной перепонки, 3 -основание стремени, 4 - «шпора», 5 - мастоидальная по­лость, 6 - нижний меатальный лоскут, 7 - кусочки хряща, 8 - хрящевая пластинка.

Рис. 81. Начало общеполостной ушной операции по Цауфалю [73].

Такая операция может явиться пер­вым этапом одного из вариантов тимпа-нопластики, т.е. хирургической реконст­рукции звукопроводящей системы.

Радикальная операция >та по Шварце со­провождается удалением больших участков здоровой кости и требует для выполнения зна­чительных затрат времени. Поэтому были предложены другие методики этой операции. При способе Цауфаля после отсепаровки мяг­ких тканей сосцевидного отростка и задне-верхней стенки перепончатого слухового про­хода между последней и костью вкладывают узкий тампон. Желобоватым долотом, по­ставленным косо сзади и сверху впереди вниз, сносят spina suprameatica с частью задне-вер-хней стенки костного слухового прохода. Вто­рую костную стружку начинают выше и кза­ди от первой. Последовательно углубляют и расширяют костный желоб в передне-верхней части сосцевидного отростка (рис. 81), не пере­ходя за височную линию.

51

При удалении одной из очередных костных стружек открывается антрум, его широко вскрывают, перебивают мостик (рис. 82).

Дальнейшие этапы операции анало­гичны способу Шварце. Выполняя опе­рацию по способу Цауфаля в модифика­ции Л.Т.Левина (1937). устанавливают лезвие широкого желобоватого долота несколько ниже и кзади от нижнего края костного слухового прохода; его заднюю и верхнюю стенки сносят круговыми дви­жениями последовательными стружками (рис. 83).

Рис. 82. Общеполостная ушная операция по Цауфалю. Обнаружение антрума [79].

Каждое круговое движение долота в сагиттальной плоскости сопровождается его поворотом по оси так, чтобы при окончании ведения стружки желоб доло­та был обращен к слуховому проходу. После обнаружения антрума операция вы­полняется так же, как и при способах Шварце и Цауфаля. Способ Л.Т.Левина дает возможность быстро вскрыть поло-

Рис. 83. Трепанация височной кости

по способу Цауфаля в модификации

Л.Т. Левина [9].

сти среднего уха. Поэтому его обычно используют при экстренных операциях у больных с внутричерепными отоген-ными осложнениями, вызванными хро­ническим гнойным эпитимпанитом.

Способ Штакке применяется при резко выраженном предлежании сигмо­видного синуса или твердой мозговой оболочки средней черепной ямки. Эта методика дает возможность выполнить общеполостную операцию, когда синус закрывает снаружи пещеру сосцевидно­го отростка. Верхняя и задняя стенки пе­репончатого слухового прохода отделя­ются от кости узким распатором и сме­щаются кпереди и книзу. За края лате-

Рис. 84. Положение долота Тиса при операции Штакке [58].

52

ральной стенки аттика заводится конец узкого мар­левого тампона. Специальное желобоватое долото (Тиса) с изгибом в сторону, противо­положную от же-

лоба, устанавли­вается на край ла­теральной стенки аттика и осторож­ным ударом мо­лотка отбивается кусочек кости (рис. 84).

Долото ста­вится ближе кна­ружи, сносится но­вый фрагмент ко­сти. Последовательными ударами сбивают кость, пока крыша барабанной полости не будет гладко переходить в верхнюю стенку слухового прохода (рис. 85).

Перед каждым ударом долота производится тщательная ориентировка изогнутым пуговчатым

зондом (рис.

Рис. 85. Наружная стенка

надбарабанного углубления

удалена [9].

Рис. 87. Схема трепанации височной кости по Штакке [40]:

а - положение долота Тиса на первых эта­пах трепанации, б - схема последователь­ного снесения кости при вскрытии входа а пещеру и самой пещеры, в - схема последо­вательного снесения кости сосцевидного отростка.

Рис. 86. Ориентировка с помощью

пуговчатого зонда во время

операции Штакке [40]:

а - положение зонда, б - наружная стенка надбарабанного углубления, в - задняя стенка костного наружного слухового прохода.

86); узкими тампонами, заведенными за кост­ный «навес», защищают лицевой нерв и ам­пулу наружного полукружного канала. Таким образом, сносят задне-верхнюю стенку на­ружного слухового прохода, затем наружную стенку адитуса и, в заключение, антрума (рис. 87).

Дальнейшие этапы операции (8-10) осу­ществляются как при способе Шварце.

Осложнения при общеполостной ушной операции встречаются чаще, чем при антро-мастоидотомии. Это касается в первую оче­редь повреждения лицевого нерва, что может произойти при слишком низком сглаживании «шпоры» и, особенно часто, при неосторож­ном выскабливании барабанной полости. Не следует скоблить ложкой медиальную стенку барабанной полости. Это предупредит также вывих стремени. Грануляции и холестеатому удаляют без усилия, «весом антральной лож­ки». Повреждение наружного полукружного канала возможно только при неосторожном сбивании кости или потере ориентировки и должно считаться грубой врачебной ошиб-

53

кой. Профилактика повреждения сигмовидного синуса и твердой мозговой обо­лочки средней черепной ямки -такая же, как при антромастоидотомии.