1. Верхняя и средняя трахеостомия

Трахеостомия производится при стенозе гортани и угрозе механической ас­фиксии, а также для дренирования дыхательных путей при нарушении их прохо­димости продуктами секреции и аспирации, при нарушении биомеханики дыха­ния в сочетании с окклюзией трахеобронхиального дерева, при утоплении, при центральных нарушениях на фоне свободных дыхательных путей, для проведе­ния ИВЛ. При перечисленных патологических состояниях у взрослых верхняя

159

трахеостомия является операцией выбора, т.к. технически легче выполнима и даёт меньше осложнений, чем нижняя трахеосто­мия.

Типичное положение пациента, наибо­лее удобное для выполнения трахеостомии - лёжа на спине с подложенным под плечи валиком (рис. 269).

Рис. 269. Положение пациента при трахеостомии [73].

В этом положении легко определяются ориентиры средней линии шеи (бугорки пер­стневидного и щитовидного хрящей, вырез­ка грудины).

Однако у некоторых больных с патологическими процессами в гортани и трахее укладывание в типичную позицию вызывает прекращение дыха­ния. Их следует оперировать в положении сидя с наклоненной кзади голо­вой, которая удерживается помощником в срединном положении. Наиболь­шие удобства для хирурга при трахеостомии создает предварительная ин­тубация гортани и трахеи, обеспечивающая свободное дыхание, подачу кис­лорода, отсасывание содержимого дыха­тельных путей и наркоз. Однако часто при органических поражениях гортани (напри­мер, опухолях, травмах) в связи с невозмож­ностью интубации приходится оперировать под местной анестезией. Наиболее целесо­образна местная инфильтрационная анесте­зия "ромбом" (рис. 270), при которой в лю­бой момент операции хирург имеет возмож­ность определить (визуально и путём паль­пации) два важнейших ориентира на сред­ней линии шеи: перстневидный хрящ и вы-

Рис. 270. Местная анестезия "ромбом" резку грудины. ПорЯДОК Выполнения верх-

при трахеостомии [11]

ней трахеостомии следующий:

1) Срединный разрез кожи, подкожной

клетчатки и поверх­ностной фасции шеи от бугорка щито­видного хряща кни­зу длиной 6-7 см у взрослых и 3-5 см у детей (рис. 271).

Рис. 271. Разрез кожи при трахеостомии (А и Б) [3].

2) Рассечение вто­рой и третьей фасций, которые по средней линии шеи сливаются в апоневроз (рис. 272).

Рис. 272. Рассечение фасций щей [9].

4) Рассечение связки Бозе, т.е. утолщенной кап­сулы щитовидной железы, прикрепляющейся к кольцу перстневидного хряща (рис. 274).

160

3) Разведение тупыми крючками в стороны мышц (грудинно-щитовидных и грудинно-подъязич-ных) с другими мягкими тканями шеи (рис. 273).

Рис. 273. Разведение в стороны грудинно-щитовидных и грудинно-подъязычиых мышц [3]:

] - перстневидный хрящ, 2 - щитовидная железа.

5 ) Отсепаровка перешейка щито­видной железы от трахеи и оттягива­ние его книзу тупым крючком (рис.

275).

\

Рис. 275. Оттягивание перешейка щитовидной железы тупым крючком книзу [3J:

1 ~ трахея, 2 - перстневидный хрящ, 3 - капсула щитовидной железы, 4 - щитовидная железа.

Рис. 274. Рассечение капсулы щитовидной железы [11].

6) Захват трахеи острым трахеос-томическим крючком (за первое коль­цо) и подтягивание его кверху - в опе­рационную рану (рис. 276).

161

7 ) Рассечение второго и третьего колец трахеи остроконечным скальпе­лем снизу вверх; конец скальпеля дол­жен погружаться в просвет трахеи тол­чком, на глубину не более, чем 1 см у взрослых и 0,5 см у детей (рис. 277).

Рис. 276. Захват первого кольца трахеи острым

трахеостомическим крючков (место разреза

трахеи обозначено черным цветом) [3J:

■ 1 - перстневидный хрящ, 2 - трахе,/, 3 - капсула щитовидной железы, 4 - щитовидная железа.

Рис. 277. Рассечение колец трахеи [84].

При выполнении операции под ме­стной анестезией прокол и рассечение передней стенки трахеи производят во время выдоха.

8) Введение трахеостомической трубки с помощью трахеорасширителя: сна­чала в трахею вводят конец канюли, установив ее щиток в сагиттальной плос­кости, а затем продвигают конец канюли в нижние отделы трахеи, одновремен­но разворачивая щиток во фронтальную плоскость (рис. 278).

Рис. 278. Введение трахеостомической канюли.

162

9) Накладывание направляющего шва на верхний, а при необходимости и на нижний край раны.

10) Фиксация канюли вокруг шеи пациента марлевыми полосками, пропу­ щенными через ушки щитка, которые завязывают узлом так, чтобы между за­ вязками и шеей мог пройти указательный палец; под щиток снизу подкладыва- ют марлевую повязку с разрезом посередине.

Средняя трахеостомия показана если перешеек щитовидной железы очень массивен, закрывает не только кольца трахеи, но и перстневидный хрящ. После отсепаровки от трахеи его рассекают между двумя кровоостанавливающими зажимами. Культи перешейка прошивают и перевязывают кетгутом. Остальные этапы верхней и средней трахеостомии аналогичны.

Среднюю трахеостомию удобно использовать для формирования стойкой тра-хеостомы как один из этапов ларингэктомии при раке гортани.