Раздел III. Шея

А. Основы хирургической анатомии шеи

Верхней границей шеи является нижний край тела нижней челюсти от подбо­родка до её угла, затем линия, идущая по заднему краю ветви нижней челюсти, по нижнему краю наружного слухового прохода, огибающая сосцевидный отро­сток и далее следующая по верхней выйной линии до наружного затылочного бугра, где переходит на противоположную сторону. Нижняя граница представ­лена яремной вырезкой грудины, ключицами и линией, проведённой от вершины акромиального отростка лопатки к остистому отростку 7-го шейного позвонка.

Шею принято делить на передний и задний отделы фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков, или по линиям, со­единяющим сосцевид­ные отростки с ключич-но-акромиальными со­членениями. Передний отдел шеи имеет важное значение в практике спе-циалиста-отори но ла­ринголога.

Рис. 236. Наружные ориентиры на передней поверхности шеи [64].

Кожа переднего от­дела шеи тонкая, под­вижная. Визуально и при помощи пальпации здесь можно определить ниж­ний край и угол нижней челюсти, вырезку гру­дины, ключицы, тело и большие рога подъязыч­ной кости, щитовидный и перстневидный хрящи гортани, полукольца трахеи и иногда - пере­шеек щитовидной желе­зы (рис. 236).

У переднего края грудинно-ключично-со-

сковых мышц определяется пульсация сонных артерий.

1. Фасции шеи

В.Н.Шевкуненко [59] описал 5 фасций шеи: I - поверхностную (подкожную), заключающую в себе подкожную, мышцу; П - поверхностный листок собствен­ной фасции, образующий футляр для грудинно-ключично-сосковых мышц, III -глубокий листок собственной фасции, натянутый в виде трапеции между подъя­зычной костью, грудиной, ключицей и лопаточно-подъязычными мышцами, IV -внутришейную фасцию, имеющую париетальную и висцеральную пластинки, первая облегает все органы шеи, а вторая образует футляры для каждого из них; V - предпозвоночную фасцию шеи (рис. 237).

Эта схема получила широкое распрост­ранение в нашей стране. Однако современ­ные исследователи различают фасции шеи клетчаточного происхождения (I и IV фаецн-альные листки по В.Н.Шевкуненко) и фасции мышечного происхождения (II, III и V фасци-альные листки).

Современная Международная анатоми­ческая номенклатура [35] предлагает выде­лять только три пластинки шейной фасции: поверхностную, предтрахельную и предпоз-воночную, которые соответствуют II. III и V фасциальным листкам по В.Н.Шевкуненко. Тем не менее, I и V фасциальные листки так­же влияют на клинику заболеваншги повреж­дений шеи, как и II, III и V. Поэтому в Прило­жении 2 к отечественному изданию Между­народной анатомической номенклатуры [35] рекомендуется различать 5 фасциальных ли­стков шеи. описанных В.Н.Шевкуненко, при­меняя следующие обозначения: I - поверхно­стная фасция (f. superficialis), II - собствен­ная фасция (f. propria), III - лопаточно-клю-

Яне. 237. Фасции шеи (схема горизонтального разреза шеи на уровне перешейка щитовидной железы) [32]: I - поверхностная (подкожная) фасция, II - поверхностный листок собственной фасции, Ш - глубокий листок собствен­ной фасции, IV - внхтришейная фасция, V - предпозвоночная фасция шеи.

чичная фасция (f. omoclavicularis), IV - внут-ришейная фасция (f. endocervicalis), имеющая пристеночную и висцеральную пластинки (laminae parietalis et visceralis), V - предпозво­ночная фасция (f. praevertebralis).

I) Поверхностная фасиия располагается в подкожной клетчатке: в передне-боковом отделе эта фасция расслаивается на две пла­стинки, между которыми находится подкож­ная мышца (m. platysma).

Обе подкожные мышцы в нижнем отделе шеи расходятся в стороны, оставляя по сред­ней линии узкий треугольный участок, не по­крытый мышечными волокнами (рис. 238).

Под поверхностной фасцией расположен слой клетчатки, содержащий ветви шейного нервного сплетения и поверхностные вены шеи. Наиболее важными из них являются на­ружная яремная и передняя яремные вены (рис. 238).

Наружная яремная вена (v. iugularis. externa) образуется от слияния задней ушной, затылочной вен и анастомоза с глубокой ве­ной лица. Она следует вниз, пересекая косо грудинно-ключично-сосковую мышцу в на­правлении от зачелюстной ямки к углу, обра-

Рис. 238. Поверхностные вены и нервы шеи.

1 - жевательная мышца, 2 - двубрюшная мышца, 3 - занижнечелюстная вена, 4 -большой ушной нерв, 5 - малый затылоч­ный нерв, 6 — надключичные нервы, 7 — на­ружная яремная вена, 8 - грудинно-клю-чично-сосцевидная мышца, 9 - поперечный нерв шеи, 10 - передняя яремная вена, И - подъязычная кость, 12 ~ подкожная мыш­ца шеи, 13 - гортань.

141

зованному этой мышцей и ключицей. Не дохо­дя до ключицы, вена уходит в глубокие слои и вливается в подключичную или внутреннюю яремную вену. На передней поверхности шеи расположены две передние яремные вены (v.v. iugulares anteriores). Они отводят кровь от под­челюстной области и передних участков шеи; приближаясь к надгрудинной вырезке, обе вены уходят под вторую фасцию шеи. Иногда пере­дние яремные вены удвоены или представле­ны лишь одиночным венозным стволом (v. mediana colli), проходящим по средней линии шеи.

LL_ Собственная фасция шеи облегает всю поверхность шеи, подходя к её границам, она фиксируется к краю нижней челюсти, к пере­дней поверхности грудины и ключиц (рис. 239).

На своём пути фасция расщепляется, со­здавая футляры для грудинно-ключично-сосце-видных мышц и поднижнечелюстных слюнных

желез. Отро-

Рис. 239. Собственная фасция шеи 130J:

1 - околоушная железа по вскрытии её фасциального мешка, 2 -- межапоненро-тическое надгрудинное пространство (налито желатиной с тушью), 3 - гру-динно-ключично-сосцевидная мышца, 4 - подчелюстная слюнная железа (вид­ны границы покрывающего её фасциаль­ного мешка).

Рис. 240. Надгрудинное клетчаточное

пространство [10]: 1 - грудинно-ключичнп-сосцевидная мышца, 2 - трапецевидная мышца, 3

• надключичная ямка, 4 - ключица. А

• горизонтальный разрез шеи: 1 - гру- динно-ключично-сосцевидная мышца, 3

• лопиточно-подьязычная мышца, 5 - слепой мешок Грубера, 6 - надгрудин­ ное клетчаточное пространство.

ги этой фас­ции, направ­ляясь к попе­речным отросткам шейных позвонков, разделя­ют шею на передний и задний отделы.

Ш. Лопаточно-ключичная фасция шеи зани-мает площадь, напоминающую по форме тра­пецию, начинаясь от подъязычной кости и при­крепляясь к заднему (внутреннему) краю гру­дины и ключиц. Эта фасция образует футляры для мышц, опускающих подъязычную кость и гортань (лопаточно-подъязычных, грудинно-подъязычных, грудинно-щитовидных и щито­видно-подъязычных). В верхних отделах третья фасция сращена со второй фасцией и по сред­ней линии шеи формирует белую линию шири­ной до 2-3 мм. Кнаружи от лопаточно-подъязыч-ных мышц третья фасция шеи сливается со вто­рой фасцией. В нижних отделах шеи между вто­рой и третьей фасциями располагается надгру­динное клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale) с отходящими от него за ножки грудинно-ключично-сосковых мышц слепыми мешками Грубера (рис. 240).

Воспалительный процесс в клетчатке над-грудинного пространства может распростра­няться в сторону слепых мешков, при этом на-

142

блюдается так называемый воспалительный воротник. Обе передние яремные вены, проникнув через вторую фасцию шеи в надгрудинное клетчаточное про­странство, образуют здесь анастомоз - arcus venosus iuguli, а затем, пронизав третью фасцию шеи, впадают в наружные яремные вены. Проникновение повер­хностных вен шеи вглубь сквозь фасции шеи, их фиксация к фасциальным лист­кам обусловливает зияние просвета вен при их ранении и опасность воздушной эмболии. Поэтому при операциях на шее вены следует рассекать между предва­рительно наложенными кровоостанавливающими зажимами. В первую очередь необходимо зажимать центральный конец вены. Перевязывая концы рассечен­ной вены, целесообразно накладывать вторую лигатуру с прошиванием сосуда, т.к. при разведении краёв раны лигатура может соскочить.

IV. Виутришейная фасция (f. endocervicalis) органы шеи.

В ней различают париетальный и висцеральный листки. Первый охватывает весь комплекс органов шеи, второй разделяет органы друг от друга, создавая отдельные футляры для гортани, трахеи, глотки, пищевода, щитовидной желе­зы. Элементы шейного сосудистого пучка окутаны париетальным листком чет­вертой фасции. Висцеральный листок четвертой фасции, покрывающий капсулу щитовидной железы, в местах перехода на соседние органы утолщается, образуя нечто вроде связок [64], фиксирующих щитовидную железу к гортани и трахее. Одна из них, фиксирующая перешеек щитовидной железы к перстневидному хря­щу и получившая название перстнеперешеечной связки [8. 10], или связки Бозе [84] является своеобразным ключом к операции верхней трахеостомии. Для пре­дупреждения травмы перешейка щитовидной железы при этой операции нужно рассечь эту связку в поперечном направлении на уровне кольца перстневидного хряща, а затем отслоить перешеек книзу, чтобы обнажить верхние кольца тра­хеи. Между висцеральным листком четвертой фасции, покрывающей трахею, и третьей (средней) фасцией шеи располагается предвисцеральное клетчаточное пространство, которое сообщается с передним средостением. В клетчатке этого пространства располагаются нижние щитовидные вены, непарное щитовидное венозное сплетение, а иногда (в 12 % наблюдений) - непарная щитовидная арте­рия, отходящая от плечеголовного ствола или дуги аорты. Случайное ранение этого сосуда во время нижней трахеостомии очень опасно, поэтому хирург, вы­полняющий горлосечение, обязан ориентироваться в шейной ране не только ви­зуально, но и наощупь, чтобы вовремя определить пульсацию артерии.

V. Предпозвоночная фасция (f. praevertebralis) расположена впереди тел по­ звонков и длинных мышц головы и шеи (m.m. longi capitis et cervicis), образуя для них замкнутые футляры. Она начинается от наружного основания черепа и опус­ кается до уровня III-IV грудных позвонков. Отроги четвертой внутришейной фас­ ции, направляющиеся к предпозвоночной, делят клетчаточное пространство, ок­ ружающее глотку и пищевод, на боковое глоточное и заглоточное, а ниже - на околопищеводное и позадипищеводное. Боковое глоточное пространство, пре­ имущественно, по ходу шейного сосудистого пучка сообщается с передним, а заглоточное, около и позадипищеводное пространство - с задним средостением.

Позади предпозвоночной фасции (впереди тел шейных позвонков) располо­жено предпозвоночное клетчаточное пространство, которое ниже II-III грудных позвонков тоже открывается в заднее средостение.

В толще предпозвоночной фасции и позади неё находятся симпатические не­рвные стволы, диафрагмальные нервы, позвоночные и нижние щитовидные ар­терии.

143

На рис. 241, 242, 243, 244, составленных по атласу Ю.Л.Золотко (1964), пред­ставлены схемы расположения фасций и органов шеи на горизонтальных срезах, произведенных через: 1) подъязычную кость 2) дугу перстневидного хряща, 3) второе полукольцо трахеи, 4) пятое полукольцо трахеи.

Рис. 241. Схема горизонтального разреза шеи на уровне подъязычной кости, вид сверху:

1 - надгортанник, 2 - грушевидный синус. 3 - под-нижнечелюстная слюнная железа, 4 - грудинно-ключично-сосцевидная мышца, 5 - наружная сон­ная артерия, 6 - внутренняя сонная артерия, 7 -внутренняя яремная вена, 8 - блуждающий нерв, 9 - нижняя челюсть, 10 - верхняя щитовидная ар­терия.

Рис. 242. Схема горизонтального разреза

шеи на уровне дуги перстневидного хряща

(вид сверху):

1 - трахея, 2 - пищевод, 3 - верхний полюс боко­вой доли щитовидной железы, 4 - грудинно-клю-чично-сосцевидная мышца, 5 - шейный сосудисто-нервный пучок, 6 - грудинно-подьязычная мышца, 7 — перстневидный .хрящ.

Рис. 243. Схема горизонтального разреза шеи па уровне второго полукольца трахеи