2. Операции на носовых раковинах

А. Нижняя конхотомия, ранее широко практиковавшаяся как преобладаю-щий способ хирургического лечения хронического гипертрофического ринита, в настоящее время применяется редко. Показанием к этой операции является рез­кая гиперплазия не только мягких тканей нижней раковины, но и её костной осно­вы со стойким нарушением носового дыхания и неэффективностью щадящих хирургических методик.

Суть операции состоит в резекции края раковины с помощью носовых нож­ниц либо режущих щипцов (рис. 178). Кроме того, при конхотомии используют режущую носовую петлю, носовой корнцанг и штыкообразный пинцет.

Анестезия местная, аппликационная с помощью 2 % раствора дикаина или 3 % раствора лидокаина. Кроме того, в раковину инъецируют 2-5 мл 1 % раствора новокаина или 0,5 % раствора тримекаина.

Положение больного - сидя или лежа на операционном столе. Последнюю позицию следует рекомендовать для больных с лабильной нервной системой, т.к.. в связи с исключительно высокой чувствительностью слизистой оболочки носа, хорошую анестезию не всегда удается обеспечить. Эта болезненная и кровавая операция психологически трудна для больного и хирурга. Порядок её выполне­ния следующий:

1. Расширив преддверие носа пациента носовым зеркалом, правой рукой бе­ рут ножницы, срезают край раковины на всём его протяжении от её переднего конца до заднего. Следует, смыкая режущие концы ножниц, одновременно про­ двигать их вглубь, параллельно дну полости носа. Нередкой ошибкой оператора является смыкание режущих концов ножниц после первого или второго надреза; в связи с обильным кровотечением хирург может потерять ориентировку и всле­ пую выполнить операцию более радикально, чем это нужно для восстановления носового дыхания.

2. Срезанный край нижней раковины удаляют носовым корнцангом или шты- кообразным пинцетом.

3. Производят переднюю тампонаду носа.

Иногда длина режущей части нож­ниц недостаточна, чтобы отсечь задний конец гипертрофированной раковины, который может частично находиться в носоглотке. В этом случае надевают на надрезанный край нижней раковины ре­жущую петлю, продвигают её до её зад­него конца, отсекают его и удаляют весь резецированный, край раковины.

Рис. 178. Схема резекции нижней носовой раковины [73].

Более щадящим и выгодным явля­ется частичная резекция нижней носо­вой раковины; наиболее часто приме­няется удаление гипертрофированного заднего её конца (рис. 179).

Осложнения. 1) Носовое кровотече­ние после нижний конхотомии значи­тельное и может потребовать всех из­вестных способов его остановки. Иног­да его удается остановить, только пе­ревязав наружную сонную артерию.

Рис. 179. Схема удаления заднего конца нижней носовой раковины [73].

2) Гораздо чаще после чрезмерно радикальной операции наблюдается на­рушение транспортной, секреторной и калориферной функций носа, что отри­цательно отражается на состоянии ниж­них дыхательных путей. Больных не­редко беспокоит сухость в носу, накоп­ление корок засохшей слизи; в связи с изменившейся рецепцией слизистой оболочки носа пациенты неполностью ощущают прохождение струи воздуха (даже после удаления корок) и продолжают жаловаться на затруднение носового дыхания. Иногда, в связи с бесперспективностью лечения, у больных развивают­ся или усугубляются изменения психики, возникают конфликтные ситуации между ними и лечащими врачами. Поэтому в последние десятилетия отдается предпоч­тение щадящим методикам хирургического лечения гипертрофического ринита, сохраняющим слизистую оболочку носовых раковин (подслизистая электрокау­стика, ультразвуковая дезинтеграция, лазерная деструкция), а также способам воздействия на сосудистую и вегетативную нервную систему носа.

Б. Подслпзистая вазотомия применяется при вазомоторном рините и кавер­нозной форме гипертрофического ринита, которые не поддаются консерватив­ному лечению. Суть операции заключается в пересечении сосудов, которые идут из кости нижней носовой раковины в собственный слой её слизистой оболочки и принимают участие в образовании артерио-венозных анастомозов. Методика её заключается в следующем. После аппликационной анестезии слизистой оболоч­ки носа 2% раствором дикаина подслизисто в нижние носовые раковины вводят по 2-3 мл 0,5% раствора три-мекаина. Узким скальпелем производят разрез слизистой

Рис.180. Схема подслизистой вазотомии [39].

оболочки длиной 0,3 - 0,5 см по переднему концу нижней носо­вой раковины до кости. В раз­рез вводят микрораспатор, ко­торый скользящими движения­ми продвигают по кости носо­вой раковины и отслаивают слизистую оболочку, поражен­ную гипертрофическим про­цессом (рис. 180).

Для выполнения этой опера­ции не требуется каких-либо дефицитных инструментов или аппаратуры. Подсли­зистая вазотомия может быть освоена врачом любого ЛОР-отделения. Овладев этой операцией, хирург приобретает ценные навыки для освоения более сложных вмеша-

104

тельств на носовых раковинах при далеко зашедшем их поражении гипертрофичес­ким процессом - подслизистой конхотомни, остеоконхотомии и конхопексии. Суть последней операции заключается в надсечении кости нижней носовой раковины у основания плоским долотом и смещении всей раковины латеральная помощью зер­кала Киллиана.

Рис. 181. Резекция переднего конца средней носовой раковины [73]:

А) надсечение переднего конца средней раковины у его основания, П) затягивание режущей носовой nenviu на переднем конце раковины.

В. Резекция переднего конца средней носовой раковины (рис. 181) показана при резко выраженной гиперплазии его, или новообразовании, которые затруд­няют вентиляцию и дренирование передней группы околоносовых пазух, особен­но при наличии воспалительного процесса в них. Операцию выполняют под мес­тной аппликационной анестезией 2% раствором дикаина.

При передней риноскопии специальными носовыми ножницами или режущи­ми щипцами надсекают передний конец средней раковины у его основания, за­тем на него надевают режущую носовую петлю и, медленно затягивая ее, отре­зают. Для остановки кровотечения иногда требуется передняя тампонада носа. 3. Операции на верхнечелюстной пазухе

Рис. 182. Иглы, применяемые для пункции

верхнечелюстной пазухи [20]: 1 - игла для люмбальноп пункции, 2 - игла-троакар Лихвица, 3 - троакар Шпренгера, 4 - игла Куликовского, 5 - иглы Киллиана, 6 - игла Штейна.

А. Пункция верхнечелюстной пазухи широко применяется в оториноларин-гологической практике с диагностической и лечебной целью. Оториноларинго­лог не может считать себя специалистом, если он не владеет этой процедурой [21, 26, 46, 50, 77, 81], и не знает, как избежать осложнений при ней. В нашей стране и за рубежом пунк­ция верхнечелюстной пазухи осуществляет­ся, преимущественно, через нижний носовой ход. Впервые эту методику применил Ziem (1888). Известны и другие способы пункции верхне-челюстной пазухи: через средний но­совой ход (Killian,1900), через лицевую её стенку (Desault,1789), через лунку верхнего моляра (Cowper, 1697). Последний способ имеет лишь исторический интерес, другие применяются по специальным показаниям. Для пункции верхнечелюстной пазухи пред­ложены различные инструменты (рис. 182).

Наиболее удобно пунктировать пазуху через нижний носовой ход с помощью иглы

105

Г.Г.Куликовского (1915); в детской практике используется укороченная игла для спинномозговой пункции с мандреном.

Аппликационная анестезия слизистой оболочки нижнего носового хода осу­ществляется с помощью 2 % раствора дикаина, 2 % раствора лидокаина или 5 % раствора кокаина. В детской практике для этой цели иногда применяют 10 % раствор димедрола. Маленьким детям и беспокойным взрослым пункцию верх­нечелюстной пазухи производят под кратковременным наркозом.

Иглу под контролем зрения вводят в нижний носовой ход примерно на рас­стояния 3-3,5 см от края подвижной части перегородки носа. При введении иглы следует стремиться к тому, чтобы её конец находился как можно выше, под сво­дом нижней раковины. Осторожным движением в направлении к наружному углу глаза прокалывают общую костную стенку (которая здесь имеет наименьшую толщину) между нижним носовым ходом и верхнечелюстной пазухой (рис. 183).

Игла проникает сквозь эту костную стенку с ощущением провала в по­лость. Легкими рычагообразными движениями проверяют, свободен ли конец

Рис. 183. Пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход [89].

Рис. 184. Схема промывания

верхнечелюстной пазухи при её

пункции через нижний носовой

ход.

иглы (т.е. не внедрился ли он в слизистую оболоч­ку или даже кость противоположной стенки пазу­хи). Если конец иглы фиксирован, её несколько извлекают назад (на 0,5-1.0 см),следя за тем, что­бы она не вышла из верхнечелюстной пазухи. Что­бы убедиться, что конец иглы не попал в крове­носный сосуд, отсасывают содержимое пазухи шприцем через иглу. Затем промывают пазуху теп­лым физиологическим раствором (или растворами

антисептиков, антибиотиков, ферментов - в зависимости от показаний) (рис. 184).

Ошибки и осложнения. 1) Проникновение иглы в противоположную стенку вер­хнечелюстной пазухи: тогда не удается отсосать содержимое пазухи через иглу; отсасывание следует повторить после оттягивания иглы на 0,5-1,0 см; при неудаче отсасывания - повторить его, проверив проходимость просвета иглы мандреном, если и это не помогает, можно думать о полной блокаде выводных отверстий па­зухи. Тогда, по предложению Ф.С.Бокштейна, делают прокол верхнечелюстной пазухи второй иглой, которую вводят рядом с первой. Промывная жидкость, по­ступающая через одну иглу, вытекает через вторую.

106

2. Кровотечение из иглы, введенной в пазуху; кровь из игльЬвьггекает час­ тыми каплями, иногда струйкой, что обычно бывает при попадании'её острия в расширенный сосуд воспаленной слизистой оболочки или в опухолевую ткань. Иглу извлекают, кровотечение из носа останавливают передней тампонадой; больного следует госпитализировать.

3. Проникновение конца иглы в мягкие ткани щеки, орбиту, или в клетчатку крылонёбной ямки опасно возможностью инфицирования их и развития тяжелых осложнений вплоть до риногенного сепсиса. Повреждения передней, верхней или задней стенки верхнечелюстной пазухи могут быть связаны с неправильным выбором места прокола медиальной стенки её в нижнем носовом ходе, неверным направлением иглы, а также с чрезмерной силой проникновения иглы в пазуху при наличии в ней холестеатомы или изменений её стенок (остеомиэлит, дегис- ценции). В последнем случае боли, эмфизема и отёк мягких тканей лица возника­ ют при попытке промыть пазуху даже без повреждения её стенок концом иглы. Опасность развития септических осложнений требует немедленной госпитализа­ ции больных, назначения противовоспалительной терапии, а иногда - вскрытия пораженной верхнечелюстной пазухи наружным доступом.

4. Воздушная эмболия является наиболее тяжелым осложнением пункции вер­ хнечелюстной пазухи. Она возникает в результате вдувания воздуха через иглу в пазуху или при случайном попадании его из трубки, которой соединяют шприц с иглой, введенной в пазуху.

Способствуют эмболии неправильный выбор места прокола латеральной стенки нижнего носового хода (близко к дну полости носа) или необычная тол­щина этой стенки [16, 26, 50, 81]. В этом случае, чтобы проникнуть в пазуху, оператор нередко применяет значительную силу, действуя пункционной иглой, как буравом. В результате конец иглы может отслоить воспаленную утолщен­ную слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи; вдуваемый в иглу воздух легко попадает в расширенные венозные сосуды.

А.Г.Лихачев [26] рекомендовал применять легкие короткие удары молотка для введения иглы в пазуху при слишком толстой её медиальной стенке.

При появлении признаков воздушной эмболии (расстройство зрения, созна­ния, дыхания, сердечной деятельности) больной должен быть срочно помещен в РАО для проведения комплексной интенсивной терапии. Необходимо отметить, что воздушная эмболия, проникновение иглы в ткани щеки, орбиту или крыло-нёбную ямку встречаются редко. Наиболее частыми неотложными ситуациями при пункции верхнечелюстной пазухи являются обморок и интоксикация мест­ными анестетиками. У тревожных, чувствительных больных при недостаточной местной анестезии и премедикации возможны шоковые реакции.

Пункция верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход специальной иглой С.Ф.Штейна (1903) выполняется легко, т.к. медиальная стенка пазухи в среднем носовом ходе представлена дупликатурой слизистой оболочки. Эта ме­тодика может быть использована при необычной толщине костной стенки пазу­хи в нижнем носовом ходе. Следует отметить, что опасность повреждения орби­ты при этом способе значительно больше.

Пункция лицевой стенки верхнечелюстной пазухи через преддверие рта ме­нее опасна, чем пункция этой пазухи через нижний или средний носовой ход. Тем не менее, не исключается воспалительный процесс в мягких тканях щеки после

107

этой операции. Анестезия осуществляется смазыванием слизистой преддверия рта 2 % раствором дикаина и инъекцией 1% раствора новокаина по переходной складке полости рта над первым моляром. Иглу направляют отвесно по отноше­нию к поверхности кости, оттягивая верхнюю губу и мягкие ткани щеки тупым крючком.

Этот способ особенно удобен для эндоскопии верхнечелюстной пазухи (ант-роскопии) с помощью оптических уст­ройств и биопсии при подозрении на но­вообразование (рис. 185) [ 65, 78].

Кроме того, под контролем оптики можно осуществлять другие микрохи­рургические вмешательства (пункция кист, удаление одиночных полипов, ко­агуляция ножки хоанального полипа).

Рис. 1S5. Схема интроскопии при пункции

верхнечелюстной пазухи через её лицевую

стенку [78].

Б. Эндоназальное вскрытие верхне­челюстной пазухи при неосложенном хроническом гайморите, не поддаю­щемся консервативному лечению, в пос­ледние десятилетия находит все более широкое применение в клинической практике. С позиций функциональной эндоскопической ринохирурпш реши­тельное предпочтение отдается вскры­тию пазухи через средний носовой ход [28, 39, 62, 79], что обеспечивает воз­можность восстановить естественный физиологический способ ее аэрации и дренирования. К среднему носовому ходу направлен мукоцилиарный транс­порт в верхнечелюстной пазухе, сюда же осуществляется лимфооток, поэтому расширенное естественное соустье имеет меньшую тенденцию к облитерации в послеоперационном периоде, чем искусственное соустье в нижнем носовом ходе. Для этого подвижная, режущая часть щипцов (рис.' 186) вводится в соустье и производится скусывание тканей. Размер отверстия контролируется зондирова­нием и оптикой (рис. 187). Чаще всего эта операция выполняется одновременно с

полипотомией.

Рис. 186. Щипцы для эндоназального вскрытия верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход [89].

В. Вскрытие верхнечелюс­тной пазухи наружным, экст­раназальным доступом приме­няется при хроническом поли-позном гайморите с выражен­ной гиперплазией слизистой оболочки, при одонтогенном гайморите, нередко сопровож­дающемся ограниченным осте-омиэлитом верхней челюсти и при распространении гнойно-некротического процесса в ор­биту.

109

Впервые вскрытие верхнечелюстной пазухи через её переднюю стенку было произведено Колдуэллом (Caldwell, 1893) и независимо от него Люком (Luc, 1897). Суть операции Колдуэлла-Люка заключается в разрезе мягких тканей по переходной складке преддверия рта, обнажении лицевой стенки вер­хнечелюстной пазухи, трепанации её в области fossa canina, выскабливании слизистой оболочки пазухи, наложении соустья с нижним носовым ходом и тампонаде полости через нижний носовой ход. В связи с частыми рецидивами воспалительного процесса в пазухе и зарастанием соустья в методику Кол­дуэлла и Люка были внесены существенные изменения. Наиболее важные из них, которые впоследствии прочно вошли в арсенал современной ринологии, были предложены А.Ф.Ивановым [13], который рекомендовал щадящее отно­шение к тканям, отказ от тампонады и создание наилучших условий для аэра­ции и дренирования оперированной пазухи.

Вскрытие верхнечелюстной пазухи по А.Ф.Иванову выполняется, как пра­вило, под местной анестезией; у детей и боязливых, чувствительных взрос­лых применяют пнтубационный наркоз. Местная анестезия включает смазы­вание слизистой оболочки нижнего, среднего носового хода и преддверия рта 2 % раствором дикаина иди 5 % раствором кокаина, инфильтрационную ане­стезию 0,5-1 % раствором новокаина мягких тканей преддверия рта по линии разреза (после оттягивания тупыми крючками верхней губы и щеки). Затем производят инъекции раствора новокаина в мягкие ткани щеки по направле­нию к подглазничному отверстию, краю грушевидного отверстия и за челюс-гной бугор. После вскрытия пазухи производится аппликационная анестезия её слизистой, а при резко выраженной гиперплазии последней - инъекции ра­створа в её толщу и под мукопериост. Операция осуществляется в следую­щем порядке:

1. 

   Делают разрез слизистой и надкостницы в преддверии рта на стороне патологического процесса несколько ниже переходной складки протяженнос­ тью от 2-го до 6-го зуба верхней челюсти (рис. 188).

2. При помощи марлевого шарика, захваченного анатомическим пинце­ том, щадя слизистую обо­ лочку и надкостницу, ото­ двигают эти ткани кверху

и кпереди, чтобы обнажить fossa canina и край груше­видного отверстия.

Рис.188. Разрез мягких тканей преддверия рта при экстраназальном вскрытии верхнечелюстной пазухи [73].

3) Производят разрез надкостницы вдоль края грушевидного отверстия, в него вводят узкий распа­ тор (Фреера), которым от- сепаровывают слизистую оболочку и надкостницу вдоль латеральной стенки нижнего носового хода на глубину 2-2,5 см. В обра­ зовавшийся карман вводят узкий тампон, пропитан-

ный 2 % раствором дикаина или 5 % раствором кокаина (рис. 189).

Этот тампон обеспечивает надёж­ную анестезию при образовании соус­тья верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом и предупреждает раз­рыв слизистой оболочки при работе до­лотом.

Рис. 189. Введение тампона с анестетиком

между периостом и костью боковой стенки

носа.

4) Трепанацию передней стенки вер­хнечелюстной пазухи начинают не в са­мом глубоком месте клыковой ямки (fossa canina), а у основания скулового отростка над первым моляром. Этот приём предупреждает избыточное уда­ление кости верхней челюсти, т.к. сра­зу дает возможность проникнуть в её пазуху как бы ни была она мала и не­доразвита [26]. Отверстие расширяю! преимущественно кпереди настолько. чтобы полностью была вскрыта buchta praelacrimalis верхнечелюстной пазухи

Рис.190. Расширение отверстия в лицевой стенке верхнечелюстной пазухи кпереди [73].

и чтобы другие её бухты были хорошо обозримы (рис. 190).

Рис. 191. Надсечение общей костной стенки