30° Эндоскоп. Стрелка указывает положение соустья

с верхнечелюстной пазухой

139

Таким образом, для хирургического лечения заболеваний околоно-совых пазух могут быть использованы два основных подхода: мини­мально инвазивный и традиционный (или более радикальный). Меж­ду ними нет четкой границы, и элементы того и другого могут присут­ствовать при любом вмешательстве по поводу неопухолевых заболева­ний околоносовых пазух. В соответствии с конкретной ситуацией хи­рург может в ходе минимально инвазивного вмешательства использо­вать более радикальные приемы, так же как и при типичной сфеноэт-моидэктомии в отношении отдельных пазух применить принципы ми­нимально инвазивной хирургии.

И все же нужно определить те нозологические формы, при которых показан минимально инвазивный подход, так же как и заболевания, требующие широкого вскрытия околоносовых пазух. Мы считаем, что минимально инвазивная хирургия околоносовых пазух оправдана в следующих ситуациях:

1. Рецидивирующий или хронический гнойный синусит, в частнос­ ти вызванные наличием анатомических аномалий строения решетча­ той кости;

2. Первичное хирургическое вмешательство при полипозном сину­ сите (в большинстве случаев);

3. Кисты верхнечелюстных пазух;

4. Антрохоанальные полипы с кистозной антральной частью;

5. Этмохоанальный и сфенохоанальный полип.

Более радикальные эндоскопические вмешательства показаны при:

1. Повторных операциях после предшествующего широкого вскры­ тия решетчатого лабиринта, при выраженном спаечном процессе;

2. Полипозном синусите в сочетании с бронхиальной астмой, аллер­ гическом грибковом синусите, хронических формах грибкового синусита;

3. Антрохоанальном полипе с антральной частью, имеющей солид­ ное строение.

Эндоскопическая хирургия перегородки - альтернатива традиционным методам септопластики

Методики хирургических вмешательств на перегородке носа хо­рошо известны каждому врачу ЛОР-стационара. Прошло уже более 100 лет с тех пор, как О. Freer (1902) и G. Killian (1904) независимо друг от друга описали методику подслизистой резекции перегород­ки носа, но, несмотря на почтенный возраст, этот метод по-прежне­му прочно входит в арсенал современного оториноларинголога. Су­ществующие модификации, разработанные, в частности, и отечест­венными учеными (МА. Самойленко, 1913; В.И. Воячек, 1916; W. Wojatschek 1922; М.Г. Дангулов, 1927), сделали методику под­слизистой резекции более щадящей, позволили восстанавливать це­лостность скелета перегородки носа за счет реимплантации фраг­ментов хряща и кости.

Другим направлением, появившимся позднее и развивавшимся па­раллельно, было совершенствование методов септопластики. Начало этому было положено в 1948 году, с появлением статьи М.Н. Cottle, в которой был описан метод септопластики максиллярно-премаксилляр-ным доступом. Четкую границу между методами подслизистой резек­ции и септопластики провести невозможно, так как каждая септопла-стика сопровождается хоть и щадящей, но все же резекцией хряща и кости, а каждая подслизистая резекция, выполняемая грамотным ри-нохирургом, несет в себе и элементы пластики. И все же можно выде­лить осложнения и нежелательные последствия, более характерные для каждого из этих методов.

Хорошо известны такие осложнения избыточной подслизистой ре­зекции, как перфорация, седловидная деформация спинки носа, рет­ракция колумеллы, атрофия слизистой оболочки и флотация перего­родки при дыхании. Метод септопластики значительно реже сопро­вождается перечисленными осложнениями, зато существенно увеличи­вает риск развития гематомы, хондроперихондрита в раннем после­операционном периоде, а также вторичных деформаций перегородки носа. В свое время мы опубликовали результаты 200 операций, выпол­ненных с использованием законов биомеханики хряща (A.S. Lopatin, 1996), и, несмотря^тш^довольно высокую частоту развития гематомы и хондроперихондрита (4%), все же сделали вывод о предпочтительнос­ти метода септопластики.

Мы и сейчас не отказываемся от сделанных выводов, однако новые технические возможности и, в первую очередь, бурное развитие мето­дик эндоскопической хирургии, изменили наши позиции в хирургии перегородки носа в сторону большего консерватизма. Единичные со-

общения о возможности удаления небольших шипов и гребней под контролем эндоскопа (D.C. Lanza et al., 1993) не в полной мере осве­тили данную проблему. Один из общепризнанных авторитетов, Н. Stammberger, опубликовавший в 1991 году фундаментальное руко­водство по эндоскопической ринохирургии, включил в него лишь очень короткий раздел, посвященный коррекции деформаций перегородки носа, смысл которого сводится к тому, что в большинстве случаев, да­же при выраженной деформации, вмешательства на перегородке носа можно избежать, выполнив эндоскопическую операцию на околоносо-вых пазухах. В этом положении, на наш взгляд, кроется еще одно про­тиворечие.

Следуя базисной концепции W. Messerklinger, деформации перего­родки наряду с буллой средней носовой раковины, вариантами разви­тия крючковидного отростка и т.д. следует считать одной из тех ана­томических аномалий, которые ведут к развитию хронического воспа­лительного процесса в околоносовых пазухах и препятствуют его сана­ции. В таком случае теоретически более обоснованной, щадящей и функциональной по сравнению со вскрытием пораженных пазух вы­глядит операция, устраняющая причину рецидивирования заболева­ния, т.е. коррекция перегородки носа.

Деформации перегородки носа, приводящие к развитию рециди­вирующего синусита, как правило, носят локальный характер и мо­гут легко быть устранены путем эндоскопического вмешательства. Последнее может быть выполнено одномоментно с коррекцией анома­лий крючковидного отростка, средней и нижней носовых раковин, эн-доназальными операциями на самих пазухах, например, по поводу кисты.

В случаях, если имеются С- и S-образные девиации, смещение ка-удального края четырехугольного хряща, сложные посттравматичес­кие деформации, а также потребность в одномоментной коррекции на­ружного носа, мы выполняем септопластику или риносептопластику по обычной методике.

Показаниями к эндоскопической коррекции перегородки носа мы считаем:

• наличие одного или двух-трех гребней или шипов;

• наличие локального деформированного участка, например, в об­ ласти носового клапана;

• выраженное утолщение передне-верхних отделов перегородки (место контакта хряща перегородки и перпендикулярной пластинки решетчатой кости);

• необходимость в реоперации после предшествующей подслизис- той резекции (в этом случае предпочтительна щадящая резекция сме­ щенных от средней линии отделов).

Эндоскопическая коррекция деформаций перегородки носа выпол­няется, как правило, под местной анестезией. После 20—30—минут-

142

ной аппликации 5%-ным раствором кокаина с добавлением адрена­лина область деформации инфильтрируют 1%-ным раствором триме-каина, причем инъекции делают с обеих сторон даже в тех случаях, когда противоположная шипу или гребню поверхность перегородки носа ровная или вогнутая. При наличии шипа в костном отделе пере­городки (рис.111) разрез производят по его вершине при помощи сер­повидного скальпеля (рис. 112), распатором или отсосом отслаивают слизистую оболочку вверх и вниз (рис. 113), затем шип сбивают доло­том и удаляют прямыми щипцами Блэксли (рис. 114). Лоскуты сли­зистой оболочки сопоставляют и фиксируют введением нескольких ку­сочков губки «Спонгостан» или небольшого эластичного «пальчиково­го» тампона.

Рис. 111. Гребень в задних отделах перегородки носа

(левая половина носа). Для улучшения обзора произведена

латеропозиция средней носовой раковины. 0° эндоскоп.

ПН — перегородка носа, СР — средняя носовая раковина

Рис. 112. Разрез по вершине гребня производится при помощи

серповидного скальпеля. 0° эндоскоп. СР — средняя носовая раковина, HP — носовая раковина

143

Рис. 113. Лоскут мукопериоста отсепаровывается распатером кверху.

0° эндоскоп. ПН — перегородка носа, СР — средняя носовая раковина, HP — нижняя носовая раковина

Рис. 114. Костный шип удаляют прямыми щипцами Блексли. 0° эндоскоп. ПН — перегородка носа, HP — нижняя носовая раковина

Гребни формируются обычно в типичном месте, на стыке четыре­хугольного хряща и сошника, и образуют максимальный выступ в об­ласти соединения клиновидного отростка четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинки решетчатой кости. В этой ситуации раз­рез слизистой оболочки также располагают по вершине гребня, но в передних отделах перегородки несколько изгибают его кверху, по на­правлению к спинке носа. После этого отсепаровывают верхний муко-перихондральный лоскут, обнажая хрящевую часть гребня. Обычно этот момент не сопровождается техническими сложностями, а вот не­медленная препаровка нижнего мукопериостального лоскута часто приводит к разрывам слизистой оболочки, так как выполняется без достаточного визуального контроля. Чтоб/ы избежать этого, мы снача­ла по всей длине отсекаем серповидны.м скальпелем и удаляем хря­щевую часть гребня. Этот прием дает/возможность отслоить мукопе-

I 144

риост в направлении книзу при непосредственном эндоскопическом контроле и избежать его разрывов. Костную часть гребня удаляют обычным путем при помощи долота и щипцов. Важным моментом яв­ляется резекция всех выступающих от средней линии отделов хряща и кости. Несоблюдение этого правила приводит к избыточному натяже­нию лоскутов и невозможности плотного сопоставления их краев.

При наличии локальной девиации или утолщения перегородки но­са впереди деформированного участка проводят полуовальный разрез слизистой оболочки, своей выпуклостью обращенный вперед. Даль­нейший ход операции отличается от обычной подслизистой резекции только ограниченностью области вмешательства. Следует отметить лишь необходимость очень осторожной препаровки мукопериходрия и мукопериоста на противоположной разрезу стороне, так как локаль­ный характер вмешательства затрудняет обзор, и даже в руках опыт­ного ринохирурга чаще, чем при использовании традиционной методи­ки, могут быть разрывы слизистой оболочки на стороне, противопо­ложной разрезу, со всеми вытекающими последствиями.

Если требуется тампонада полости носа, то тампоны удаляют на следующий день после операции. Эндоскопическая подслизистая ре­зекция намного легче переносится пациентами, чем традиционные ме­тоды септопластики. Больные обычно выписываются из отделения на вторые — третьи сутки после операции.

Таким образом, и септопластика, и подслизистая резекция могут использоваться для коррекции деформаций перегородки носа. Преж­де чем отдавать предпочтение одному из этих методов в конкретной ситуации, следует учитывать, что каждый из них имеет четкие пока­зания. Термин «подслизистая резекция» в нашем нынешнем понима­нии означает не классическую операцию по методике Киллиана. Под­слизистая резекция — это щадящее удаление искривленных отделов, т.е. минимально инвазивная хирургия перегородки носа, она предпо­чтительнее под контролем эндоскопа.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА НОСОВЫХ РАКОВИНАХ

Как и в случае с хирургией перегородки носа, эндоскопическая техника и появление шейверов качественно не изменили основные ме­тодики вмешательств на носовых раковинах, но сделали многие из них более щадящими, точными и простыми в исполнении. Наиболее пока­зательным примером является эндоскопическая методика удаления заднего конца нижней носовой раковины, которая может быть выпол­нена в считанные секунды при идеальном визуальном контроле. В данном исследовании различные виды средней и нижней конхотомии обычно дополняли вмешательства на околоносовых пазухах, перего­родке носа или носоглотке.

Операции на средних носовых раковинах

При хроническом синусите передний конец средней носовой рако­вины часто бывает покрыт утолщенной полипозно измененной слизис­той оболочкой. В зависимости от выраженности этих изменений увели­ченный передний конец раковины может затруднять носовое дыхание, блокировать передние отделы среднего носового хода или затруднять доступ к пазухам решетчатой кости. В этом случае мы начинали опе­рацию с аккуратного удаления полипозно измененной слизистой обо­лочки при помощи микродебридера. Таким образом удавалось резеци­ровать патологическую ткань без травматизации и скелетирования ко­стного остова раковины, практически бескровно. В результате данной манипуляции всегда становилось возможным четко идентифицировать анатомические ориентиры (крючковидный отросток, решетчатую бул­лу), необходимые для последующей операции на околоносовых пазухах.

При наличии буллы средней носовой раковины мы выполняли ре­зекцию латеральной части буллезнои раковины. Для этого под контро­лем 0° эндоскопа при помощи серповидного скальпеля производим разрез вдоль средней носовой раковины, проникающий в полость бул­лы (рис. 115а). Разрез продолжается по переднему концу раковины, но его лучше производить конхотомическими ножницами, чтобы избе­жать отрыва средней раковины. Изменения, которые мы внесли в тех­нику стандартной операции, заключаются в том, что удаление лате­ральной стенки буллы выполнялось с учетом расположения естествен­ного отверстия этой полости. Это отверстие чаще открывается в зад­ние отделы среднего носового хода, но при выраженной пневматиза-ции раковины оно может открываться и в верхний носовой ход. В по-

146

следнем случае полость в средней носовой раковине фактически явля­ется одной из задних клеток решетчатого лабиринта, распространяю­щейся далеко кпереди, и выполняя резекцию костной стенки буллы, хирург фактически производит вскрытие задних решетчатых клеток. Мы относимся к пневматизированной средней носовой раковине как к одной из околоносовых пазух и поэтому распространяем на нее те принципы, которым следуем при вскрытии других пазух, в том числе решетчатой буллы и клетки agger nasi. Как уже указывалось при описании методик полисинусотомии, основной из этих принципов дол­жен заключаться в том, что если производится удаление стенки пазу­хи, то объем резекции должен включать естественное отверстие.

Для того чтобы установить, где находится соустье буллы, после вы­полнения разреза мы разводили латеральную и медиальную стенки в стороны распатором и, введя 0" эндоскоп в полость буллы, вниматель­но осматривали ее заднюю стенку. Уточнив местоположение естест­венного отверстия, в него вводили изогнутый пуговчатый зонд, чтобы выяснить, в средний или в верхний носовой ход открывается это отвер­стие. В первом случае последующая резекция раковины выполнялась при помощи серповидного скальпеля, ножниц и щипцов Блэксли та­ким образом, чтобы линия разреза проходила через это соустье. В за­ключение костные края вновь сформированной раковины сглаживали микродебридером (рис. 115 б).

При втором варианте пневматизации выполнить резекцию подобным образом невозможно, так как для этого пришлось бы практически полно­стью резецировать задние отделы средней носовой раковины. Кроме то­го, если пневматизированная полость распространяется далеко кзади и ее соустье открывается в верхний носовой ход, то задняя часть латераль­ной стенки этой полости хотя бы частично образована базальной плас-

Рис. 115: а) разрез буллезно измененной средней носовой раковины

серповидным скальпелем сзади наперед;

б) свободный край вновь сформированной раковины

сглаживается микродебридером, 0" эндоскоп

147

тинкой средней носовой раковины. В данной ситуации резекции задних отделов латеральной стенки буллы следует избегать, так как подобная техника операции приведет к патологической подвижности оставленной части средней носовой раковины. Чтобы избежать этого, мы удаляли ла­теральную костную стенку только до базальной пластинки, ориентируясь на положение задней стенки решетчатой буллы и латерального синуса. Уточнить варианты пневматизации средней носовой раковины и выбрать одну из описанных методик операции можно на основании компьютерных томограмм, выполненных в коронарной проекции.

Не представляет технических сложностей эндоскопическое вмеша­тельство при гипертрофии заднего конца средней носовой раковины. Оно выполнялось после инфильтрации гипертрофированной ткани 1%-ным раствором тримекаина или лидокаина под контролем 0" эндо­скопа при помощи микродебридера. Мы никогда не прибегали к ре­зекции задних отделов неувеличенной средней раковины для осуще­ствления доступа к задним околоносовым пазухам.

Операции на нижних носовых раковинах

Одновременно с эндоскопическими вмешательствами на околоносо-вых пазухах и перегородке носа при наличии показаний должны выпол­няться различные варианты нижней конхотомии. Они включают ульт­развуковую дезинтеграцию, подслизистую вазотомию в сочетании с ла-теропозицией, подслизистую остеоконхотомию, удаление гиперплазиро-ванных отделов, в частности увеличенного заднего конца, а также под-слизистое удаление кавернозной ткани при помощи микродебридера.

Сравнение эффективности различных методов нижней конхотомии и их эффективности в плане улучшения носового дыхания не являлось целью данного исследования. В данном разделе мы остановимся лишь на кратком описании наиболее часто применяемых нами методов кор­рекции носовых раковин.

Эндоскопическая техника наиболее важна при операциях по пово­ду гипертрофии задних концов нижних носовых раковин. Эндоскопи­ческий контроль всегда позволял очень точно наложить и затянуть петлю (рис. 116 а). Если ткань раковины была очень плотной и не сре­залась петлей, то гипертрофированный задний конец раковины мы ре­зецировали путем тракции петли в направлении кзади. Движение за­тянутой петли вперед часто приводит к отрыву значительно большей части раковины, чем требуется. Срезанный задний конец раковины удалялся из носоглотки наконечником отсоса (рис. 116 б).

Еще более аккуратно эта операция может быть выполнена при по­мощи микродебридера. Использование этого инструмента дает воз­можность очень точно удалить именно ту часть раковины, которая на­рушает проходимость полости носа (рис. 117).

148

Рис.116. Удаление заднего конца левой нижней носовой раковины

при помощи петли. 0° эндоскоп:

а) наложенная петля затягивается на заднем конце раковины;

б) срезанный фрагмент раковины удаляется наконечником отсоса.

ПН — перегородка носа, HP — нижняя носовая раковина)

При тотальной гипертрофии нижней носовой раковины наиболее эф­фективными вмешательствами мы считаем подслизистую вазотомию с латеропозицией и остеоконхотомию. Первая из этих операций показана при увеличении размеров раковины в основном за счет гипертрофии ее мягких тканей, вторая — при костной и смешанной гипертрофии.

Вазотомию с латеропозицией мы выполняли следующим образом. После анемизации и инфильтрации раковины раствором анестетика производили небольшой разрез (вкол) скальпелем в области переднего конца раковины. Через этот разрез острой кюреткой отслаивали мягкие ткани раковины от ее костного остова. Наиболее важным является се-паровка мягких тканей раковины в области прикрепления ее переднего конца к латеральной стенке полости носа, т.е. в области носового кла-

Рис. 117. Резекция заднего конца правой нижней носовой раковины

микродебридером: а) вид до операции; б) вид после операции. 0° эндоскоп. ПН — перегородка носа, HP — нижняя носовая раковина)

Рис. 118. Схематичное изображение вмешательства на нижней носовой раковине

пана. После этого той же кюреткой костный остов раковины фрагмен-тировали и смещали в нижний носовой ход. Результатом было значи­тельное расширение общего носового хода на уровне нижней раковины.

При фиброзной гипертрофии мягких тканей раковины вазотомии и латеропозиции иногда бывает недостаточно. В этой ситуации мы про­изводили подслизистое удаление мягких тканей раковины микродеб-ридером, вводя его прямой агрессивный наконечник через надрез на переднем конце. Этим же наконечником мы удаляли и гипертрофиро­ванные полипозно измененные участки слизистой оболочки нижней но­совой раковины.

При выполнении нижней остеоконхотомии разрез с переднего кон­ца продолжали на свободный край раковины. Затем мягкие ткани от-сепаровывали от костного остова как на медиальной, так и на лате­ральной поверхности. Для того чтобы избежать разрывов слизистой оболочки, нужно также тщательно отслоить мягкие ткани по свободно­му краю раковины. Затем, вводя щипцы через разрез, костный остов раковины частично удаляли прямыми щипцами Блэксли. Мы считаем, что наилучший функциональный результат достигается в том случае, если удается не только не повредить здоровую слизистую оболочку, но и сохранить часть костного остова. Чтобы добиться этого, мы старались резецировать только вертикальную часть костного остова, а горизон­тальную надломить и установить в вертикальном положении (рис. П8).