Микрогайморотомия

Выполняя в течение длительного периода времени функциональ­ные эндоназальные операции на боковой стенке носа, мы убедились на практике в их исключительной эффективности. Вместе с тем, при выраженной патологии в верхнечелюстной пазухе результаты эндона-зальной этмоидотомии с расширением соустья в среднем носовом хо­де далеко не всегда приносили удовлетворение. Причиной этого явля­ется следующее. Во-первых, при узком среднем носовом ходе крайне сложно манипулировать инструментами в верхнечелюстной пазухе. Во-вторых, для более или менее качественного удаления патологичес-

128

кого образования из переднего или латерального отдела синуса под эндоскопическим контролем необходимо расширить соустье до разме­ров как минимум 2x1,5 см, что, на наш взгляд, не всегда является же­лательным. В-третьих, качественно удалить патологические образова­ния, например микотические массы или нагноившиеся кисты, из пе­редне-медиального угла пазухи при таком доступе невозможно. Есте­ственно, этот недостаток существенно влияет на исход оперативного вмешательства. Данная ситуация побудила нас к разработке нового инструмента, который при минимальной травматизации обеспечивал бы достаточно полное удаление патологических образований из верх­нечелюстной пазухи. При этом необходимым условием являлась воз­можность проведения операции на максиллярных синусах параллель­но с эндоназальным вмешательством.

В 1978 году W. Draf детально описал технику эндоскопии верхне­челюстной пазухи, при котором троакар вводится в синус через соба­чью ямку. Используя метод W. Draf в рутинной практике, мы пришли к выводу, что данная техника наносит минимальную травму пациен­ту. Однако канюля стандартного троакара (фирма К- Storz) слишком узка для того, чтобы выполнять какие-либо манипуляции инструмен­тами в полости синуса. В 1982 году Г.К. Задорожников предложил для эндоскопии челюстной пазухи через собачью ямку троакар, пред­ставляющий собой ушную воронку с наружным диаметром узкой ча­сти 3,5 мм, в которую введен стилет. Диаметр ушной воронки, пред­ложенный Г.К. Задорожниковым, и кривизна ее внутренней поверхно­сти оказались достаточными для проведения эндоскопии. Вместе с тем нам показалась заманчивой идея использования канюли троакара в виде воронки не только для эндоскопии, но и для выполнения хирур­гических манипуляций. Однако для целей хирургии потребовалось со­здать новый тип троакара. Основными отличительными особенностя­ми разработанного нами троакара является то, что канюля троакара, выполненная в виде конусообразной воронки, имеет внутренний диа­метр узкой части 5 мм, конусное расширение начинается практически сразу от узкого ее края, широкий край воронки имеет диаметр 30 мм. Определенная опытным путем оптимальная для хирургического вме­шательства длина воронки равна 60 мм. Стилет троакара состоит из рукоятки и узкой части, оканчивающейся заостренным трехгранником (рис. 99, 100).

На узком конце имеется конусообразное расширение, соответству­ющее части внутренней поверхности воронки и предназначенное для ее оптимальной фиксации.

Троакар, имеющий название троакар Козлова, изготавливается из легкого титанового сплава и производится фирмой STUEMER (Герма­ния). Для удобства в практической работе мы назвали данную опера­цию микрогайморотомия.

129

Рис. 99. Троакар в собранном виде

Рис. 100. Троакар в разобранном виде

Техника операции. В рутинной практике данное оперативное вме­шательство производится под микроскопом. Однако в ряде случаев используются жесткий эндоскоп и бинокулярная лупа. После местной инфильтрационной анестезии зоны fossa canina, которая производит­ся даже при операции под общим наркозом, троакар путем ротации вводится в зоне наивысшей точки собачьей ямки по линии между 4-м и 5-м зубами, проходящей параллельно спинке носа на глубину до 5 мм, т.е. до того момента, когда узкий конец воронки войдет в полость пазухи. После этого стилет извлекается. Кровотечение при этом, как правило, минимальное, поскольку края раны прижимаются краями воронки. При наличии в пазухе секрета он аспирируется. Для обзора всех отделов синуса осуществляется ротация воронки (рис. 101).

При этом идентифицируются патологические образования, требу­ющие удаления, а также слизистая оболочка, которая по внешнему виду имеет способность к нормализации.

Посредством щипцов Блэксли, прямых и изогнутых кюреток, осу­ществляется удаление ранее верифицированных патологических об-

130

Рис. 101. Воронка троакара в верхнечелюстной пазухе (а), видно инородное тело в соустье пазухи (б)

разований. Форма канюли в виде воронки позволяет оперировать максимально прецизионно, поскольку ее ось всегда направляется в сторону патологического образования, которое подлежит удалению, что обеспечивает возможность постоянного визуального контроля. Ди­аметр воронки, равный 5 мм, является достаточным для легкого из­влечения из полости синуса полипов, кист, инородных тел зубного происхождения, микотических масс. При эвакуации микотических масс используется кюретка и аспиратор. По завершении удаления патологически измененных тканей проводится осмотр пазухи и опре­деляется состояние естественного соустья. При необходимости произ­водится его расширение или другие коррегирующие вмешательства. Далее производится эндоназальная операция. В зависимости от диа­гноза выполняются парциальная или тотальная этмоидотомия, сфено-идотомия, фронтотомия, септопластика. Эндоназальную часть опера­ции можно также выполнять и до вмешательства на верхнечелюстной пазухе.

После завершения эндоназальной операции на боковой стенке но­са через нос в просвет естественного соустья вводится металлический крючок с тупым концом. При этом через воронку осуществляется идентификация кончика крючка со стороны пазухи, т.е. определяется точное место расположения соустья. В этом месте алмазным бором диаметром 3 мм, введенным через воронку, производится аккуратное расширение соустья до размеров 5—7 мм (рис. 102, 103).

Сверление осуществляется равномерно во все стороны от центра соустья до создания его нового размера, равного 5—7 мм. При отсут­ствии бора можно использовать прямые щипцы Блэксли. Выполнение данного этапа под прямым, визуальным контролем позволяет создать ровные края нового соустья при нанесении минимальной травмы ок­ружающим тканям. По завершении формирования соустья воронка извлекается из полости пазухи. Ушивания раны под губой не произво-

131

Рис.102. Формирование соустья верхнечелюстной пазухи алмазным бором

Рис. 103. Вид алмазного бора в соустье. Эндоскопическая картина. БСН — боковая стенка носа, СР — средняя носовая раковина

дится, так как она самостоятельно заживает в течение 7—10 дней. Обычно оперативное вмешательство производится в течение 5—10 ми­нут. Лишь в единичных случаях, когда имеется выраженное кровоте­чение, время увеличивается. После операции больному запрещается сморкание в течение 3 дней с целью предупреждения развития под­кожной эмфиземы. Реактивные явления со стороны мягких тканей ще­ки в послеоперационном периоде не выражены. Отека либо не быва­ет вовсе, либо он незначителен.

Преимущества данной техники заключаются в том, что, во-первых, при минимальной травме мягких тканей и кости получается хороший доступ в пазуху, позволяющий удалять патологические образования из всех ее отделов при визуальном контроле. Во-вторых, расширение естественного соустья при помощи как алмазного бора, так и щипцов осуществляется менее травматично и более прецизионно. В-третьих, данная техника требует мало времени, что наряду с минимальной

травмой позволяет хирургу экономить время и выполнять в течение одного вмешательства операцию на обеих верхнечелюстных пазухах в сочетании с эндоназальной этмоидотомией. В-четвертых, при опера­ции не требуется помощь ассистента.

Транссептальная операция на лобной пазухе

Как уже отмечалось в предшествующем разделе, для ликвида­ции патологического процесса в лобной пазухе у большинства боль­ных достаточно эндоназального или комбинированного вмешатель­ства. Вместе с тем, в нашей практике встречаются больные фронти­том, у которых имеются гигантские лобные пазухи, а также пациен­ты, ранее подвергавшиеся операции наружным доступом с разру­шением лобно-носового массива. Поражение пазух у этих больных, как правило, двухстороннее. Выбор метода хирургического вмеша­тельства у данных пациентов, на наш взгляд, представляет наибо­лее трудную задачу. В 1991 году немецкий хирург Вольфганг Драф (Draf) опубликовал метод фронтотомии, который он назвал средин­ным дренажом. При данной операции производится удаление меж­пазушной перегородки, дна обеих пазух и части носовой перегород­ки (рис. 104).

То есть в результате операции образуется общая полость между пазухами и носом. Техника операции по Draf заключается в следую­щем. Операция производится под микроскопом с использованием вы­сокоскоростной дрели режущими и алмазными борами. После эндона­зального удаления кости в зоне agger nasi, обнажения слезного меш­ка, удаления части костного массива лобного отростка верхней челю­сти, удаления решетчатых клеток, предлежащих к соустью, алмазным бором производится расширение соустья и удаление дна лобной пазу­хи. Далее движение бора направляется медиально, и со стороны па-

Рис. 104. Схема операции медиандренаж лобной пазухи (по Draf)

133

зухи производится удаление части межпазушной перегородки. После этого, опять же со стороны пазухи, движениями бора книзу осуществ­ляется резекция верхней части носовой перегородки. При этом в пере­городке создается окно достаточных размеров. Поле зрения микроско­па переводится в противоположную половину носа, и уже с данной стороны продолжается сверление. При этом удаляется дно пазухи с другой стороны, клетки решетчатого лабиринта, предлежащие к соус­тью. Уровнем конечного удаления клеток является бумажная пластин­ка орбиты. В своей работе мы применили данный метод операции у двух пациентов и остались довольны конечным результатом. Однако сама техника операции, по нашему мнению, нуждалась в улучшении. Основными недостатками ее являются следующие. При удалении дна лобной пазухи и последующем удалении межпазушной и носовой пе­регородки отмечается значительное кровотечение. Помимо этого, ори­ентация в операционной ране на данном этапе осуществляется, в ос­новном, по тактильным ощущениям хирурга. Естественно, что для хи­рурга с таким опытом, какой имеет проф. В. Драф, это не является проблемой. Однако для реального внедрения данной техники в прак­тику необходима разработка техники, исключающая «слепые» этапы операции. Проведя анализ анатомических структур, предлежащих к лобной пазухе, мы пришли к выводу, что наиболее полно отвечает это­му требованию транссептальный доступ.

Техника транссептальной фронтотомии.

Анестезия — эндотрахеальный наркоз в сочетании с местной ане­стезией перегородки носа и латеральной стенки носа. Производится гемитрансфикционный разрез кожи колюмеллы перегородки. По­средством распатор-отсоса от перегородки с обеих сторон отслаива­ется слизистая оболочка вместе с надхрящницей до подхода ко дну лобной пазухи. При помощи серповидного ножа и щипцов Блэксли осуществляется резекция части костного и хрящевого фрагментов пе­регородки примыкающих ко дну лобного синуса, в результате чего образуется отверстие в перегородке размерами 2x2 см. Затем со сто­роны полости носа поочередно с обеих сторон производится биполяр­ная коагуляция слизистой оболочки перегородки по линии, соответ­ствующей удаленному костно-хрящевому фрагменту. При помощи ножниц и серповидного ножа осуществляется удаление слизистой по линии коагуляции сначала с одной, а затем с другой стороны. Тща­тельная отслойка слизистой от перегородки вместе с надхрящницей, биполярная коагуляция слизистой перед ее разрезом позволяют сни-зйтчэ. кровопотерю на данном этапе до 5—10 мл. Следует отметить, что эта часть вмешательства выполняется без использования оптиче­ских систем. Сформированное таким образом окно в перегородке но­са обеспечивает хороший доступ ко дну лобной пазухи, к решетча­тым клеткам лобно-носового кармана и другим прилегающим струк-

134

турам. Далее в правую половину носа вводится носорасширитель с фиксатором (фирма К. Storz), поле зрения операционного микроско­па настраивается на область дна лобной пазухи. При помощи зонда с тупым концом, если возможно, идентифицируются соустья пазух, а также каналы, в которых проходят A. ethmoidalis ant. Алмазным бо­ром диаметром 4 мм производится удаление части внутренней по­верхности лобно-носового массива с продвижением бора в область дна лобной пазухи. По средней линии высверливается отверстие в области передней части дна пазухи, которое затем расширяется ла-терально сначала вправо, а затем влево до размеров около 1 см в ди­аметре. Кровотечение при выполнении данного этапа обычно не ме­шает ходу вмешательства. В случае выраженного кровотечения про­изводится кратковременная тампонада турундой с адреналином или биполярная коагуляция кровоточащей зоны. После этого осуществ­ляется ревизия пазухи при помощи эндоскопов с оптикой 0° и 30°. Под контролем эндоскопа удаляются полипы и патологический сек­рет, предлежащий ко дну синуса. Затем при помощи бора произво­дится удаление части межпазушной перегородки. Далее, чередуя сверление бором и работу щипцами, под контролем микроскопа осу­ществляется удаление клеток решетчатого лабиринта из лобно-носо­вого кармана до уровня бумажной пластинки сначала справа, а за­тем слева. Соответственно уровню бумажных пластинок удаляется дно лобной пазухи поочередно с обеих сторон. В результате образу­ется достаточно широкий ход в пазуху, позволяющий при помощи эн­доскопа с оптикой 30° осмотреть пазуху на достаточно большом про­тяжении латерально. При этом можно удалить патологически изме­ненную слизистую оболочку из области, предлежащей не только ко дну синуса, но также из более глубоких отделов. На этом операция может быть закончена. Однако при истинно гигантских пазухах в случае их полипозно-гнойного поражения эндоскопия, к сожалению, не позволяет получить информацию о состоянии отделов пазухи, рас­положенных глубоко латерально. В данном случае эндоназальное вмешательство дополняется экстраназальным с одной или, если не­обходимо, с двух сторон. Производится разрез кожи по брови. Бором выполняется фенестрация передней стенки размером, достаточным для качественного осмотра пазухи. При этом может быть осуществ­лено удаление части межпазушной перегородки, если это было недо­статочно сделано эндоназально. Удаляются патологически изменен­ные ткани. Рана на брови послойно ушивается наглухо. С учетом того, что соустье между пазухой и полостью носа имеет большие раз­меры и легко доступно для манипуляций под эндоскопическим кон­тролем, дренаж по окончании операции не ставится. Полость носа тампонируется на сутки пальчиковыми тампонами. Если учесть, что данные операции показаны весьма ограниченному кругу пациентов с крайне тяжелой патологией, эндоскопический контроль за операци-

135

Рис. 105. Вид соустья лобной пазухи после операции медиандренаж. Стрелка указывает на оставшийся фрагмент межпазушной перегородки

онной полостью осуществляется до полного заживления раны в поло­сти носа и формирования стойкого соустья (рис. 105).

Срок нахождения в стационаре данных больных после операции составляет от 10 до 14 дней и требует увеличения лишь при социаль­ных показаниях. Обычно в течение первых 10 дней показан ежеднев­ный туалет операционной полости под контролем эндоскопа, после ко­торого в соустье на 3—4 часа вводятся марлевые турунды, пропитан­ные мазью с антибиотиком. В течение последующих 20 дней осмотр производится каждые 3—4 дня. Самостоятельно больной в домашних условиях ежедневно выполняет носовой душ и закладывает в полость носа мазь с соответствующим антибиотиком.

Преимущества данного подхода по сравнению с техникой проф. В. Драф (Draf) заключаются в следующем. Во-первых, вся операция производится только под контролем оптических систем, т.е. отсутству­ют «слепые» действия хирурга. Во-вторых, подход к дну пазухи через перегородку носа позволяет минимизировать кровотечение. В-третьих, при данном подходе обычно нет необходимости удалять слизистую и кость зоны agger nasi. Соответственно не обнажается и, естественно, не травмируется слезный мешок.

МЕТОДИКА ПОВТОРНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХАХ

Далеко не любая патология околоносовых пазух может быть эф­фективно излечена методами минимально инвазивной хирургии. Это в первую очередь относится к вмешательствам у ранее оперированных пациентов. Техника операции, которую мы применяем в тех случаях, когда характер имеющейся патологии не позволяет ограничиться ми­нимально инвазивным вмешательством, базируется на стандартной технике W. Messerklinger, описание которой приведено выше. Однако применение микродебридера позволяет выполнять операцию бескров­но, щадяще, функционально и с меньшим риском осложнений.

При распространенном полипозном процессе в передних отделах решетчатого лабиринта операцию начинают с резекции крючковидно-го отростка серповидным скальпелем. Полипы, а также решетчатую буллу или ее стенки, оставленные при предшествующих операциях, удаляют микродебридером, создавая широкую полость между средней носовой раковиной и латеральной стенкой решетчатого лабиринта. Даже при наличии патологии в лобной пазухе мы всегда стараемся быть максимально консервативными при ревизии лобного кармана и не травмировать слизистую оболочку лобно-носового соустья. В целом в этом случае применяются те же приемы, что и при минимально ин-вазивном вмешательстве (рис. 106).

При выраженных рубцовых изменениях в среднем носовом ходе и невозможности визуально идентифицировать соустье верхнечелюстной

Рис. 106. Удалены полипы и вскрыты околоносовые пазухи передней группы. Стрелки указывают на соустье верхнеченлюстной

и лобной пазух. Левая половниеа носа. 0° эндоскоп. ПН — перегородка носа, СР — средняя носовая раковина

137

Рис. 107. Удаление заднего (а) и переднего (б) краев соустья верхнечелюстной пазухи при помощи микродебридера. 30° эндоскоп

пазухи из-за его стеноза медальную стенку верхнечелюстной пазухи перфорируют над нижней носовой раковиной, расширяют наложенное отверстие кпереди обратным выкусывателем до диаметра не менее 10 мм, а затем удаляют измененную слизистую оболочку пазухи щипца­ми Биннера, изогнутыми на 80° или 110°. Края соустья, созданного между верхнечелюстной пазухой и полостью носа, сглаживают пря­мым наконечником микродебридера (рис. 107).

Вмешательство на задних околоносовых пазухах мы всегда выпол­няем через верхний носовой ход, следуя принципам, описанным в пре­дыдущем разделе. Однако при необходимости полного удаления пато­логического содержимого клиновидной пазухи производим расшире­ние ее естественного отверстия, причем делаем это в направлении кни­зу и медиально до диаметра 6—8 мм, необходимого для осмотра и ре­визии пазухи (рис. 108). В редких случаях при толстых краях костно­го отверстия его приходится расширять выкусывателем Керрисона.

Рис. 108. Расширение соустья левой клиновидной пазухи при помощи

микродебридера. 0° эндоскоп. ПН — перегородка носа, ВР — верхняя носовая раковина, Д — наконечник микродебридера

138

Рис. 109. Расширено соустье задних клеток решетчатого лабиринта

в верхнем носовом ходе (левая половина носа). 30° эндоскоп.

ПН — перегородка носа, ВР — верхняя раковина

Вскрытие задних клеток решетчатого лабиринта производят как че­рез их естественное соустье в верхнем носовом ходе, так и через отвер­стие, наложенное в базальнои пластинке средней носовой раковины. Для ревизии этих пазух естественное отверстие расширяют наконечником микродебридера, изогнутым на 20° (рис. 109). При диффузном полипозе в задних околоносовых пазухах следует стараться объединить отверстия клиновидной пазух и задних клеток решетчатого лабиринта в одно об­щее размерами 6x8 — 8x10 мм, однако только в том случае, если для этого не требуется удаление значительной части (более 1/2—1/3) верх­ней носовой раковины. В конце операции среднюю носовую раковину возвращают в прежнее положение и фиксируют полосками гемостатиче­скои губки, введенными в верхний и средний носовой ходы (Рис. ПО).

Рис. 110. Выполнена эндоназальная полисинусотомия

(левая половина носа). Произведена тампонада верхнего

и среднего носового хода полосками гемостатическои губки.