Эндоскопическое исследование

Эндоскопическое исследование полости носа может быть выполне­но жестким или гибким эндоскопом. Прибегая в своей ежедневной практике и к той, и к другой методике, в стандартный комплекс пре­доперационного обследования мы все же включили фиброэндоскопию. Этот неинвазивный метод требует минимума времени и совершенно безболезненно переносится пациентом. Данное положение не означа­ет, что мы рекомендуем всем в целях диагностики пользоваться толь­ко фиброэндоскопией. Это вопрос привычки и симпатий каждого ри-нохирурга. Исследование полости носа жестким эндоскопом в умелых руках не менее информативно. Его методика описана во многих руко­водствах, в том числе и в нашей публикации (Г.З. Пискунов, А.С. Ло­патин, 1992). Фиброэндоскопию мы выполняюм эндоскопом «Olympus ENF, type P2» с источником света «CLE— 10» после анемизации и од­нократного смазывания слизистой оболочки носа 5%-ным раствором кокаина. Жесткими эндоскопами диаметром 1,7 или 1,9 мм можно ос­мотреть полость носа взрослого и ребенка.

Однако эндоскопию следует начинать без предварительной подготов­ки полости носа. Это важно для оценки состояния носового клапана, оп­ределения цвета слизистой оболочки, обнаружения отделяемого в поло­сти носа. Для этого эндоскоп вводится только в преддверие полости но­са. После этого можно провести анемизацию полости носа раствором ад­реналина или другим сосудосуживающим средством. Для легкой анес­тезии можно использовать не только кокаин. В практике чаще всего ис­пользуется 10%-ным раствор лидокаина. Дикаин мы не применяем.

Стандартное исследование включает в себя три основных момента. Сначала эндоскоп проводят по нижнему носовому ходу, обращая вни­мание на цвет слизистой оболочки нижней носовой раковины, наличие и характер выделений на дне полости носа. Затем, по мере продвиже­ния эндоскопа в носоглотку, оценивают размеры задних концов ниж­них носовых раковин, а также состояние глоточной миндалины и усть-

77

ев слуховых труб. Как указывает H.Stammberger (1991), слизисто-гнойное отделяемое из пораженных околоносовых пазух может транс­портироваться мерцательным эпителием прямо через устье слуховой трубы, и этот момент может быть пусковым в развитии экссудативно-го или хронического воспалительного процесса в среднем ухе.

При рецидивирующих кровотечениях из задних отделов полости носа иногда удается обнаружить его источник, например, небольшую папиллому или гемангиому. Эндоскопия помогает выявить кисты но­соглотки, а также подтвердить диагноз так называемой сумки (кисты) Торнвальдта. Последняя редко существенно затрудняет носовое дыха­ние, зато может быть причиной необъяснимой гнусавости и стекания слизи с неприятным запахом по задней стенке глотки (W.Becker et al., 1994). При исследовании носоглотки у пациентов, страдающих храпом или синдромом ночного апноэ, обязательно следует обращать внима­ние на размеры трубных миндалин. Резко гипертрофированная лим-фоидная ткань боковых валиков носоглотки приводит к воронкообраз­ному сужению ее просвета, что является одной из причин обструкции дыхательных путей во время сна.

Второй момент исследования — проведение эндоскопа по среднему носовому ходу. При этом эндоскоп сначала ориентируют сагитально, ос­матривая передний конец средней носовой раковины и крючковидный отросток, а затем, проводя дистальный конец эндоскопа между указан­ными образованиями, разворачивают его в краниальном и латеральном направлениях и осматривают область воронки и решетчатую буллу.

Возможен вариант осмотра среднего носового хода обратным дви­жением после осмотра носоглотки. Задний конец средней носовой ра­ковины позволяет более свободно ввести эндоскоп в средний носовой ход, поскольку он более смещен к перегородке носа, чем передний. Для осмотра при обратном движении эндоскопа боковая стенка эндоскопа касается средней носовой раковины, вводится в средний носовой ход и медленно выводится из полости носа. Осматривается задний конец средней раковины с внутренней стороны, дорожка эвакуации слизи из верхнечелюстной и лобной пазух, доступная для осмотра часть лате­рального синуса, булла, полулунная щель, крючковидный отросток, пе­редний конец средней носовой раковины, клетки agger nasi.

Выводя эндоскоп из полости носа, следует обратить внимание на соотношение переднего конца средней носовой раковины и бугра пере­городки носа. Бугор перегородки носа, иногда его называют раковиной перерегородки, расположен кпереди от переднего конца средней носо­вой раковины. Он играет существенную роль в аэродинамике в полос­ти носа. Серией работ по изучению аэродинамики в полости носа, вы­полненных под руководством С.З. Пискунова, установлено, что движе­ние воздушной струи при вдохе происходит турбулентно. На уровне но­сового клапана струя воздуха производит полный круг, разбрасывая крупные частицы из вдыхаемого воздуха на поверхность слизистой обо-

78

лочки нижней носовой раковины и перегородки носа. Затем струя воз­духа идет вверх к области бугра носа. В зависимости от величины бу­гра струя воздуха или проходит по общему носовому ходу вдоль бугра носа на уровне средней носовой раковины, что является более физио­логично, или отражается от бугра носа и ударяет в передний конец средней носовой раковины. Часть воздуха попадает в средний носовой ход. Постоянное раздражение струей воздуха слизистой оболочки пе­реднего конца средней носовой раковины приводит к гипертрофии сли­зистой оболочки и постепенному блоку остиомеатального комплекса. При эндоскопии полости носа следует оценить соотношение бугра и пе­реднего конца средней носовой раковины. Бугор может прикрывать пе­редний конец средней раковины, и весь воздух будет направляться в средний носовой ход, что в последующем приведет к развитию патоло­гического процесса. Сама форма средней носовой раковины также мо­жет влиять на аэродинамику. Парадоксально изогнутая средняя носо­вая раковина может резко суживать средний носовой ход.

Бугор перегородки носа образован костной и хрящевой тканью. В процессе оссификации перпендикулярной пластинки решетчатой кости происходит замена хрящевой ткани костной. Этот процесс останавли­вается на уровне бугра носа, который и основан этим процессом. Од­новременное присутствие в структуре бугра хондроцитов, костной тка­ни, костных лакун, иногда и костного мозга делает в этом месте пере­городку более толстой. Над плотными структурами перегородки слизи­стая оболочка содержит пещеристые тела, что дополнительно увеличи­вает размер бугра носа. Структуры перегородки носа, влияющие на изменение аэродинамики в полости носа, нуждаются в коррекции.

В ряде случаев в задней фонтанелле удается обнаружить дополни­тельное отверстие верхнечелюстной пазухи. Если это соустье имеет ди­аметр более 4 мм, то дистальный конец эндоскопа можно развернуть, ввести в пазуху и исследовать ее на предмет наличия содержимого, кисты и состояния слизистой оболочки. Это можно сделать и в том случае, если оперированная ранее верхнечелюстная пазуха имеет до­статочно широкое соустье в нижнем носовом ходе.

При осмотре крючковидного отростка можно видеть различные ва­рианты его строения, ряд из которых предрасполагает к формирова­нию патологического процесса. Крючковидный отросток может быть резко гипертрофирован и выглядеть как дополнительная средняя но­совая раковина. В передней фонтанелле может быть дополнительное соустье в верхнечелюстную пазуху.

Третий момент — введение эндоскопа в верхний носовой ход, иден­тификация верхней носовой раковины и, при возможности, естествен­ных отверстий клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лаби­ринта. Если даже не видны сами соустья, можно определить, откуда по передней стенке клиновидной пазухи стекает гнойное отделяемое или откуда исходит ножка полипа.

79

Сфеноидальный карман, верхний носовой ход и открывающиеся в них соустья задних клетки решетчатого лабиринта и клиновидной па­зухи вместе с верхней носовой раковиной можно назвать задним ости-омеатальным комплексом. Эта зона заслуживает особого внимания не только по анатомическому строению, но и по потребности клиники. До компьютерной томографии и эндоскопической диагностики изолиро­ванное поражение клиновидной пазухи обнаруживалось редко. Боль­ные с неясной головной болью поступали в неврологические отделе­ния, и лечение их было затруднительным. С появлением компьютер­ной томографии мы нередко обнаруживали изолированный задний эт-моидит, который удавалось быстро вылечить пункциями задних кле­ток (Г.З. Пискунов). Изучение компьютерных томограмм у больных с невыясненной причиной упорной головной боли дало возможность вы­явить изолированный сфеноидит и успешно провести лечение (А.С. Ло­патин). Приведенные выше случаи достаточно убедительно говорят о правомочности введения понятия «задний остиомеатальный ком­плекс». Диагностика изолированных воспалительных процессов обла­сти заднего остиомеатального комплекса дает возможность, используя эндоскопы или микроскоп, произвести малоинвазивное вмешательство с хорошим и стойким положительным результатом.

Эндоскопия полости носа и верхнечелюстной пазухи может быть весьма информативной в ряде конкретных ситуаций. Так, при микозах оперированной ранее верхнечелюстной пазухи, а также в тех случаях, когда мицетомой разрушена медиальная стенка пазухи в области сред­него носового хода, эндоскопия может легко подтвердить диагноз. При антрохоанальном полипе эндоскопическое исследование определяет, как правило, большое дополнительное соустье в области задней фонтанеллы, через нижний край которого «свешивается» ножка полипа, образован­ная стенкой кисты. Эндоскопия имеет важное значение для выявления шипов и гребней в задних отделах перегородки носа, в частности в тех ситуациях, когда задние отделы полости носа не видны при передней ри­носкопии из-за массивного полипоза. Дополнительную информацию пре­доставляет эндоскопия при обследовании больных, ранее оперированных на околоносовых пазухах: она позволяет выявить синехии между средней носовой раковиной и латеральной стенкой полости носа, стенозирование или блокаду наложенного между пазухой и полостью носа соустья.

Нижний носовой ход осматривается при подведении эндоскопа под нижнюю раковину. Если ранее выполнялась радикальная операция на верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить соустье в пазухе и провести осмотр полости пазухи. Нередко в пазухе можно обнаружить гной или слизь. Если соустье закрылось, можно увидеть рубец. Не все­гда можно видеть выход слезно-носового канала. Он расположен бли­же к переднему концу нижней раковины на своде нижнего носового хода. Интересно наблюдать движение подкрашенной слизи по нижней носовой раковине. Уложенная пленка с метиленовым синим и сахари­ном после растворения вначале спускается вниз по нижней раковине,

80

затем поднимается вверх по внутренней поверхности нижней ракови­ны до свода нижнего носового хода. По латеральной стенке, там, где обычно формируется соустье с верхнечелюстной пазухой при ради­кальной операции, слизь опускается вниз, скорость ее движения рез­ко нарастает, и видимая голубая река быстро продвигается в сторону носоглотки. Самый быстрый и активный транспорт слизи происходит на латеральной стенке нижнего носового хода и по дну полости носа. Повреждение слизистой оболочки латеральной стенки нижнего носово­го хода ведет к нарушению мукоцилиарного транспорта в этой зоне.

Все возможные при эндоскопическом исследовании полости носа и носоглотки находки невозможно систематизировать и даже перечис­лить. Приведенные выше примеры — это лишь малая толика той не­оценимой информации, которую в каждом конкретном случае может дать предоперационное эндоскопическое исследование.

При необходимости эндоскопия верхнечелюстной пазухи может быть выполнена жестким эндоскопом диаметром 4 мм с углом зрения 30° или 70°, введенным через троакарное отверстие в передней стенке пазухи в области собачьей ямки. Однако мы в последнее время практически пол­ностью отказались от этого метода исследования в связи с его травматич-ностью. Необходимую информацию о состоянии верхнечелюстной пазухи могут дать фиброэндоскопия и компьютерная томография, в более слож­ных ситуациях требуется эксплоративное хирургическое вмешательство.

Компьютерная томография околоносовых пазух

Другой метод, входящий в обязательный комплекс предоперацион­ного обследования, — это компьютерная томография околоносовых па­зух (рис. 49). Целями данного исследования являются:

Рис. 49. Компьютерная томография околоносовых пазух (КТ): а) коронарная проекция, б) аксиальная проекция

— диагностика распространенности патологического процесса в пазухах;

81

• выявление причин, приводящих к рецидивированию синусита;

• уточнение индивидуальных особенностей строения полости носа и околоносовых пазух, способных стать причиной интраоперационных осложнений.

Наличие предоперационных компьютерных томограмм помогает хирургу избежать ненужных вмешательств на интактных пазухах и тщательно спланировать ход предстоящей операции. Наиболее важ­ными моментами, на которые следует обращать внимание при анали­зе компьютерных томограмм, являются: наличие буллы средней носо­вой раковины, клеток Галлера, аномалий строения крючковидных от­ростков или средних носовых раковин (рис. 50), размеры решетчатой

Рис. 50. КТ околоносовых пазух, коронарная проекция. Комплекс анатомических аномалий — искривление верхних отделов перегородки носа влево, булла средней носовой раковины справа,

парадоксальный изгиб левой средней носовой раковины

и наличие небольших клеток Галлера — приводит к блокаде

верхнечелюстных соустьев

Рис. 51. КТ околоносовых пазух, коронарная проекция.

Резко увеличенные решетчатые буллы блокируют соустья

верхнечелюстных пазух

Рис. 52. КТ околоносовых пазух, коронарная проекция. Гиперпневматизированные клетки agger nasi

буллы (рис. 51) и клеток agger nasi (рис. 52). Эти анатомические де­тали, согласно концепции W. Messerklinger, способствуют обструкции остиомеатального комплекса и являются причинами рецидивирования воспалительного процесса в верхнечелюстной, лобной пазухах и перед­них отделах решетчатого лабиринта.

Другая ключевая область — это верхний носовой ход и верхняя но­совая раковина. Здесь находятся естественные отверстия клиновидной пазухи и задних решетчатых клеток. Наличие даже мелкого полипа, уча­стка утолщенной слизистой оболочки или буллезной верхней носовой ра­ковины (рис. 53) может стать причиной обструкции соустья или необъ­яснимых головных болей, а своевременное выявление данных особеннос­тей делает предстоящую операцию минимально инвазивной, щадящей, направленной на устранение конкретной патологии и не нарушающей анатомическую структуру и функции других отделов полости носа.

Рис. 53. КТ околоносовых пазух, коронарная проекция. Пневматизация верхних носовых раковин

Помимо этого, компьютерная томография может выявить деформа­ции перегородки носа, невидимые при передней риноскопии, а иногда даже при эндоскопическом исследовании из-за обтурирующих поли-

Рис 54. КТ околоносовых пазух: а) аксиальная проекция.

Большой шип в задних отделах перегродки носа справа сочетается

с воспалительным процессом в правой верхнечелюстной пазухе;

б)коронарная проекция. Пневматизация верхних отделов перегородки носа

пов или резкой гипертрофии носовых раковин, например такие, как гребень или шип в задних отделах перегородки носа, девиация, утол­щение или пневматизация ее верхних отделов (рис. 54).

Далее, наличие компьютерных томограмм помогает хирургу избе­жать в ходе операции повреждения жизненно важных окружающих структур: глазницы, зрительных нервов, основания черепа и крупных со­судов. Серия коронарных срезов дает четкое представление о строении области ситовидной пластинки, о том, насколько низко находится по­следняя по отношению к месту прикрепления средней носовой раковины (рис. 55). Та же коронарная проекция позволяет уточнить ширину ин-

Рис. 55. КТ околоносовых пазух, коронарная проекция:

а) асимметрия располажения ситовидных пластинок:

левая ситовидная пластинка находится ниже правой;

б) ассиметрия в строении крыши решетчатого лабиринта:

справа крыша решетчатого лабиринта расположена выше, чем слева

фундибулум, т. е. расстояние между крючковидным отростком и меди­альной стенкой глазницы. В тех случаях, когда это пространство очень узкое, существует опасность пенетрации орбитальной стенки иглой или серповидным скальпелем уже в самом начале операции — при выпол­нении инфильтрационной анестезии и резекции крючковидного отростка. Аксиальная проекция является наиболее информативной для ис­следования локальной патологии в области задних стенок верхнечелю­стных, лобных и клиновидных пазух, каналов зрительных нервов и сон­ных артерий. В ряде случаев эти каналы глубоко вдаются в клиновид­ные пазухи (рис. 56) или задние решетчатые клетки (рис. 57) и могут быть повреждены во время вмешательства. В случае наличия клеток Оноди коронарная и аксиальная проекции также дают незаменимую

Рис. 56. КТ околоносовых пазух, аксиальная проекция:

а) каналы зрительных нервов проходят через задние отделы

клиновидных пазух; б) каналы внутренних сонных артерий

глубоко вдаются в просвет клиновидной пазухи

Рис. 57. КТ околоносовых пазух, аксиальная проекция.

Каналы зрительных невров непосредственно прилежат

к боковым стенкам задних клеток решетчатого лабиринта

Рис. 58. КТ околоносовых пазух, коронарная проекция. Клетки Оноди располагаются над верхней стенкой клиновидной пазухи

информацию об их размерах и топографических взаимоотношениях с клиновидными пазухами и окружающими структурами (рис. 58).

Третий важный момент, который должен быть отражен в протоколе данного исследования, — это степень развития различных синусов. Ес­ли пневматизация решетчатого лабиринта хотя и варьирует, но всегда бывает достаточно выраженной, то недоразвитие лобных, клиновидных и даже верхнечелюстных пазух — явление достаточно распространенное. В случае, если компьютерная томография выявляет аплазию лобных или клиновидных пазух, задача хирурга упрощается — достаточно будет произвести ревизию только лобного или сфеноэтмоидального кармана.

По-другому обстоит дело в отношении верхнечелюстных пазух. Наш опыт показывает, что в гипоплазированных верхнечелюстных пазухах ча­сто создаются условия для развития патологического процесса (рис. 59).

Рис. 59. КТ околоносовых пазух, коронарная проекция: а) уровень экссудата в гипоплазированнои (правой) верхнечелюстной

пазухе; б) гипоплазия правой верхнечелюстной пазухи сочетается

с выраженной деформацией перегородки носа, отмечается тотальное

снижение пневматизации гипоплазированнои пазухи

86

Одна из наиболее частых причин уменьшения размеров пазухи — ее частичная облитерация в результате выполненной ранее операции Колдуэлла — Люка, особенно если операция выполнялась в детском возрасте. Однако помимо предшествующих операций причиной малых размеров пазухи может быть и ее истинная гипоплазия. Компьютерная томография нередко выявляет различные варианты гипоплазии верх­нечелюстной пазухи, которая часто сочетается с избыточной пневмати-зацией средней носовой раковины или решетчатой буллы.

Наличие гипоплазии верхнечелюстной пазухи имеет важное прак­тическое значение в плане техники предстоящего хирургического вме­шательства. Сопоставление данных компьютерной томографии и про­токолов операций показало, что вмешательство на гипоплазированной пазухе всегда бывает технически более сложным и сопряженным с по­вышенным риском.

Во-первых, при гипоплазии изменяются топографические соотноше­ния пазухи и окружающих ее структур. Во-вторых, стенки гипоплазиро­ванной пазухи обычно толще, чем в норме, и это затрудняет ее вскры­тие. В-третьих, в этих случаях, как правило, сложнее идентифицировать естественное соустье пазухи из-за его аномального расположения.

При вмешательстве на гипоплазированной верхнечелюстной пазу­хе технические сложности возникают из-за того, что естественное соус­тье находится не в сагиттальной плоскости, а развернуто назад. Ме­диальная стенка такой пазухи имеет форму дуги, своей выпуклостью направленной к перегородке носа, а естественное соустье расположе­но в задней части этой дуги и прикрыто выступающей в полость носа передне-медиальной стенкой пазухи. В результате этого соустье верх­нечелюстной пазухи бывает сложно идентифицировать и расширить при помощи прямых щипцов Блэксли и прямого обратного выкусыва-теля, а саму пазуху не удается осмотреть 30° и 70° эндоскопа. Эти осо­бенности анатомического строения верхнечелюстной пазухи лучше вы­являются на аксиальных компьютерных томограммах.

В стандартной ситуации мы выполняем предоперационную ком­пьютерную томографию только в одной, коронарной проекции по сле­дующей методике. Пациент находится в положении лежа на спине или на животе, голова максимально закинута назад, и в последнем случае зафиксирована на специальной подбородочной подставке. Трубка на­клонена таким образом, что плоскость сканирования перпендикулярна линии, проходящей через наружный слуховой проход и наружный угол глаза. Срезы располагают так, чтобы они охватывали все расстояние от передней стенки лобной до задней стенки клиновидной пазухи и но­соглотки. Исследование проводят при уровне окна 210 — 250 HU, ши­рине окна 1800—2250 HU, с толщиной среза и шириной диафрагмы 5 мм. В сложных диагностических ситуациях, например при подозрении на деструкцию стенок околоносовых пазух или многократных предше­ствующих операциях, мы выполняем компьютерную томографию в

87

двух проекциях — коронарной и аксиальной. В последнее время в свя­зи с более доступной возможностью произвести компьютерную томо­графию мы предпочитаем иметь исследование в двух проекциях.

Более полную информацию о компьютерной томографии околоно-совых пазух можно получить из монографии И.С Пискунова (2002).

И эндоскопию, и компьютерную томографию околоносовых пазух следует считать обязательными методами исследования, так как они позволяют хирургу правильно спланировать предстоящую операцию и избежать возникновения в ее ходе неожиданных ситуаций.

Магнитно-резонансная томография околоносовых пазух

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является одним из мето­дов, открывающих новые перспективы в ринологии. Преимуществом МРТ является то, что она может быть выполнена в любой плоскости без перемены положения пациента. При исследовании ОНП особенно важно, что кортикальный слой кости, мелкие металлические предме­ты и пломбировочные материалы не вызывают артефактов на магнит­но-резонансных томограммах. В отличие от компьютерной, МРТ дает хорошую дифференцировку мягких тканей, что позволяет различать нормальную, воспаленную, гиперваскуляризованную и опухолевую ткани. Однако здесь, как и в любом другом разделе медицины, необ­ходимо четкое определение показаний к назначению этого трудоемко­го и дорогостоящего исследования.

При исследовании ОНП информация, получаемая от МРТ, отнюдь не заменяет результаты других методов исследования, в частности рент­генографии, компьютерной томографии, эндоскопии и других. Многие нормальные и патологически измененные ткани могут иметь одинако­вые характеристики при сканировании в режимах Т1 и Т2, и эти харак­теристики тканей могут существенно меняться под воздействием пато­логического процесса. Находки при МРТ могут быть весьма специфич­ными, и неверная трактовка полученных результатов врачом-диагнос­том, недостаточно компетентным в вопросах патогенеза воспаления сли­зистой оболочки носа, или оториноларингологом, плохо разбирающимся в теоретических основах МРТ, приведет к диагностическим ошибкам, гипердиагностике целого ряда состояний и назначению ненужных ле­чебных мероприятий. В данном разделе мы попытаемся рассмотреть возможные варианты МРТ-картины основных заболеваний ОНП и сформулировать показания к МРТ при наличии патологии ОНП.

Высокая частота случайных находок в околоносовых пазухах, ни­чем не проявляющих себя клинически, хорошо известна (К.М. Rak et al., 1990). При исследовании головного мозга методом магнитно-резо­нансной томографии, по данным разных авторов, изменения в около­носовых пазухах выявлены у 24,7% (L.D. Cooke, D.M. Hadley, 1991) —

88

39% (F.G. Moser et al.,1991) пациентов без каких-либо указаний на воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. С одной сто­роны, это свидетельствует о значительной распространенности заболе­ваний околоносовых пазух, но в большей степени — о высокой чувст­вительности метода. Кроме того, следует учитывать, что патологичес­кие изменения на магнитно-резонансных томограммах околоносовых пазух сохраняются в течение длительного времени после перенесенно­го острого синусита (J. Antila et al., 1993).

Существует мнение, что утолщение слизистой оболочки решетчато­го лабиринта в пределах 3 мм можно считать вариантом нормы, но нормальная слизистая оболочка верхнечелюстных, лобных и клиновид­ных пазух не должна давать сигнала (L. Shankar et al., 1994). Явля­ясь высокочувствительным методом исследования, МРТ часто выявля­ет те изменения слизистой оболочки полости носа и околоносовых па­зух, которые нельзя расценивать как патологические, в частности про­цесс носового цикла. Ритмически чередующаяся степень кровенапол­нения контрлатеральных носовых раковин, слизистой оболочки полос­ти носа и решетчатого лабиринта может привести к диагностическим ошибкам и требует проведения дифференциального диагноза с воспа­лительными изменениями (S.J. Zinreich et al., 1988).

Методика исследования

Исследование ОНП мы проводим на аппарате «Gyroscan T5» фир­мы «Philips» с использованием головной катушки при напряженности магнитного поля 0,5 Тесла. Обычно используются аксиальная и коро­нарная проекции, для более точной оценки отдельных состояний до­бавляются парасагиттальные срезы. Каждая проекция выполняется в спин-эховой последовательности с получением Tl (TR — 520 мсек, ТЕ — 25 мсек) и Т2 (TR — 2273 мсек, ТЕ — 90 мсек)-взвешенных изо­бражений. Исследование проводится с толщиной среза 5 мм и таком же шаге томографирования. При необходимости используется внутри­венное контрастное усиление препаратами гадолиния (Магневист фирмы «Шеринг» или Омнипак фирмы «Никомед»).

Частота патологических находок в околоносовых пазухах по данным МРТ

Для того чтобы исследовать распространенность патологических изменений в ОНП в здоровой популяции, мы изучили их состояние ме­тодом МРТ у 107 лиц в возрасте от 15 до 81 года. Женщин было 47, мужчин — 60. Распределение по возрастным группам было следую­щим: до 20 лет — 6, от 21 до 40 — 28, от 41 до 60 — 45, старше 61 го­да — 28. Все эти пациенты были направлены для исследования голо­вного мозга без каких-либо указаний на вероятное заболевание ОНП.

89

Больные с клиническими проявлениями инфекций верхних дыхатель­ных путей, а также с черепно-мозговыми травмами (из-за возможных кровоизлияний в пазухи) были исключены из данного исследования.

Среди обследованных патологические изменения в ОНП были най­дены у 42 (39,3%). В их числе изолированная патология в одной из па­зух выявлена у 20 (верхнечелюстная — 11, решетчатый лабиринт — 4, лобная — 2, клиновидная — 3). У остальных 22 пациентов диагности­ровано сочетанное поражение двух или более пазух. Чаще всего пато­логические изменения выявлялись в верхнечелюстной пазухе — 29 боль­ных (27,1% от общего числа обследованных), за ней следовали решет­чатый лабиринт — 21 (19,6%), лобная — 9 (8,4%), клиновидная — 9 (8,4%). Наиболее типичной находкой было пристеночное утолщение сли­зистой оболочки, реже выявлялись уровень жидкости, тотальное сниже­ние пневматизации или киста. Сводные результаты отражает таблица 2.

Частота выявления патологии различных околоносовых пазух и ее характер по данным магнитно-резонансной томографии

Таблица 2

Пазухи	Пра­вая	Ле­вая	Обе	Всего боль­ных	При стеноч-ное	Уро­вень жид­кости	То­таль­ное	Ки­ста	Всего пазух
Верхне­челюстная	9	5	15	29 (27,1%)	35	5	3	2	45
Решетчатый лабиринт	4	1	16	21 (19,6%)	37	—	—	—	37
Лобная	—	4	5	9 (8,4%)	9	2	3	—	14
Клино видная	4	2	3	9 (8,4%)	11	1	—	—	12

Полученные данные могут вызывать интерес в следующих аспектах. Результаты магнитно-резонансной томографии подтверждают значитель­ную распространенность изменений в околоносовых пазухах, таких как утолщение слизистой оболочки и наличие экссудата, не проявляющих се­бя ринологической симптоматикой. В ряде случаев более тщательное об­следование выявляло и клинические проявления синусита. Последующий курс лечения в этих случаях приводил к исчезновению головной боли, причиной которой первоначально считали неврологическую патологию.

Выявленные при магнитно-резонансной томографии изменения скорее всего могли быть признаками протекающего в стертой форме острого или хронического синусита либо последствиями перенесенного ранее воспалительного процесса. Хроническое воспаление околоносо­вых пазух и в период ремиссии может характеризоваться необратимы­ми изменениями в виде утолщения слизистой оболочки и нарушения механизмов самоочищения пазухи.

90

Полученные результаты показали, что почти у 40% обследованных, не предъявляющих жалоб ринологического характера, имеются те или иные патологические изменения в пазухах, следовательно, далеко не всегда после ликвидации воспалительного процесса и восстановления аэрации слизистая оболочка пазухи нормализуется полностью.

В то же время мы считаем, что магнитно-резонансная томография привносит элемент гипердиагностики в исследование околоносовых пазух. По нашему мнению, интенсивный сигнал на магнитно-резонанс­ных томограммах могут давать преходящие изменения кровенаполне­ния слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, происхо­дящие в процессе физиологического носового цикла. Такие находки могут ошибочно трактоваться как синусит.

МРТ-диагностика патологических состояний ОНП

При экссудативных процессах два основных компонента создают картину синусита: утолщенная слизистая оболочка и наличие воспа­лительного экссудата. Отечная слизистая оболочка дает изоинтенсив-ный сигнал как в Tl-взвешенном изображении, так и в режиме иссле­дования протонной плотности, в Т2-режиме она дает яркий сигнал.

Теоретически это позволяет дифференцировать активный воспали­тельный процесс в пазухах от фиброзной и рубцовой ткани, которые имеют среднюю или низкую интенсивность сигнала во всех режимах. Однако на практике выраженный полиморфизм изменений слизистой оболочки при хроническом воспалении не позволяет на основании дан­ных МРТ дифференцировать отечную слизистую оболочку от фиброз­ных и рубцовых изменений при хроническом синусите.

Факторами, которые могут влиять на показатели Т1 и Т2 носового секрета, являются содержание белка, геморрагического компонента, вязкость и температура. Транссудат является серозной жидкостью, он содержит огромное количество подвижных протонов водорода и имеет длинное время релаксации Т1 и Т2. Поэтому классическими призна­ками транссудата на магнитно-резонансных томограммах являются низкоинтенсивный сигнал в Т1- и яркий сигнал в Т2-изображении.

В отличие от транссудата воспалительный экссудат является бога­той белком жидкостью с различным содержанием протонов водорода. Он дает либо яркий сигнал в Т1- и Т2-режимах сканирования, либо выглядит как комбинация сигналов высокой и низкой интенсивности.

Нарушение дренажа и аэрации околоносовых пазух приводит к за­стою в них секрета. Биохимические характеристики этого секрета с те­чением времени могут изменяться. По мере абсорбции воды в секрете повышается процентное содержание белка и глюкопротеидов. В этих субстратах протоны водорода менее подвижны, так как входят в состав макромолекул. Длительный застой приводит к образованию очень густо­го замазкообразного или резиноподобного материала, в котором практи-

91

Рис. 60. MPT околоносовых пазух.

Ретенционная киста правой лобной пазухи.

а)Т1, б)Т2-взвешенное изображение, аксиальная проекция.

В пазухе определяется тень с полукруглым контуром,

дающая неоднородный, средней интенсивности сигнал

в Т1 - и интенсивный сигнал в Т2-взвешенном изображении

чески отсутствуют подвижные протоны. Такой секрет, являющийся ха­рактерным для аллергического грибкового синусита или полипозного си­нусита при бронхиальной астме, выглядит как темная (лишенная сигна­ла) область на магнитно-резонансных томограммах в Т1- и Т2-взвешен-ном изображениях. Аналогичную картину могут давать воздух, свернув­шаяся кровь, кость, грибковое тело, а также фиброзная рубцовая ткань. Все это требует правильной интерпретации полученных данных и пра­вильного сопоставления с другими диагностическими находками.

Ретенционные кисты имеют низкоинтенсивный сигнал в Т1- и ин­тенсивный в Т2-взвешенном изображении. Из-за сходной картины на

Рис. 61. Антрохоанальныи полип в правой и ретенционная киста в левой верхнечелюстной пазухе, а) Т1 -, б) Т2-взвешенное изображение,

коронарная проекция. Ткань полипа и содержимое кисты дают гипоинтенсивный сигнал в Т1 - и гиперинтенсивный сигнал в Т2-режиме

92

Рис. 62. Распространенный полипозныи процесс в решетчатом лабиринте, а)Т1-, б)Т2-взвешенное изображение, аксиальная проекция

томограммах такие кисты трудно дифференцировать с отечными поли­пами (рис. 60).

Находки при полипозном синусите отражают относительное содер­жание белка и жидкости в полипах. По мере увеличения «возраста» полипа количество свободных протонов водорода в нем уменьшается, и картина на томограммах может соответственно меняться. Отечные полипы выглядят так же, как слизистая оболочка при остром воспа­лении (рис. 61), в «старых» фиброзных полипах, содержащих большее количество белка, интенсивность сигнала в Т1-взвешенном изображе­нии увеличивается. Яркость «свечения» полипа в Т2-режиме также за­висит от содержания жидкости.

При распространенном полипозе околоносовых пазух картина на магнитно-резонансных томограммах обычно бывает мозаичной, оп­ределяясь наличием множественных полипов и очень густого дегид­ратированного экссудата в пораженных пазухах и полости носа (рис. 62).

Чередование зон, дающих сигнал различной интенсивности (от ги­перинтенсивных до лишенных сигнала) свидетельствует о наличии в пазухах не только отечной полипозно измененной слизистой оболочки, но и вязкого густого экссудата.

Мукоцеле выглядит на магнитно-резонансных томограммах как полостное образование, заполненное жидким содержимым с большим количеством воды, дающее гипо- или изоинтенсивный сигнал в Т1- и гиперинтенсивный сигнал в Т2-режиме (рис. 63, 64). Со временем со­держимое мукоцеле может менять свой состав, в соответствии с чем меняется и характер сигнала: он может быть мелко- или крупнодис­персным («соль и перец»), а иногда пораженная пазуха выглядит да­же как область, лишенная сигнала, т. е. как нормальная пазуха, со­держащая воздух. Разрушение костных стенок и увеличение размеров

93

Рис. 63. Пиоцеле левой верхнечелюстной пазухи:

а)Т1, б)Т2-взвешенное изображение, коронарная проекция.

Содержимое пиоцеле дает гипоинтенсивный сигнал в режиме Т1

и гиперинтенсивный сигнал в Т2-взвешенном изображении

пазухи также могут быть незаметными при магнитно-резонансной то­мографии.

Распространенность грибковых заболеваний околоносовых пазух, считавшихся казуистикой до середины XX века, стремительно и неу­клонно возрастала в течение последних пятидесяти лет. Такой рост ко­личества грибковых синуситов объясняется как нерациональным ис­пользованием новых мощных антибиотиков и других методов лечения, угнетающих иммунную систему и естественную резистентность орга-

Рис. 64. Мукоцеле клиновидной пазухи:

а) Т1 -взвешенное изображение, аксиальная проекция,

б) Т2-взвешенное изображение, сагиттальная проекция.

Содержимое мукоцеле в Т1-режиме имеет «зернистое» изоинтенсивное

изображение, а в Т2-режиме — интенсивный сигнал.

Межпазушная перегородка отсутствует, слизистая оболочка задних

решетчатых клеток утолщена, дает сигнал повышенной интенсивности

в Т2-режиме

Рис. 65. МРТ околоносовых пазух. Левосторонний грибковый гайморит,

Т2-взвешенное изображение, аксиальная проекция.

В центре пораженной пазухи — грибковое тело, которое выглядит

как область, лишенная сигнала, вокруг нее — жидкость,

дающая гиперинтенсивный сигнал

низма, так и широким распространением таких заболеваний, как са­харный диабет, СПИД и др. Современная классификация микозов околоносовых пазух (J. White, 1991) выделяет четыре формы грибково­го синусита, две из которых являются инвазивными (острая, или мол­ниеносная, и хроническая) и еще две — неинвазивными (мицетома и аллергический грибковый синусит). Мицетома (грибковое тело) явля­ется наиболее известной и распространенной формой грибкового сину­сита.

Рис. 66. МРТ околоносовых пазух. Левосторонний грибковый гайморит.

а)Т1- и б)Т2-взвешенное изображение, коронарная проекция.

В центре пазухи — область, лишенная сигнала (мицетома),

вокруг — жидкость и отечная слизистая оболочка. Медиальная стенка пазухи в области среднего носового хода

разрушена

95

Рис.67. МРТ околоносовых пазух, аксиальная проекция.

Правосторонний грибковый гайморит (Т1-взвешенное изображение).

В просвете ранее радикально оперированной правой верхнечелюстной

пазухи определяется образование почкообразной формы, лежащее

на задней стенке пазухи и дающее сигнал средней интенсивности

с гипоинтенсивным фрагментом в центральной части

Мицетома имеет очень плотную консистенцию и содержит один или несколько кальцификатов, химический состав которых помимо кальция представлен еще и некоторыми тяжелыми металлами. Эти кальцификаты хорошо выявляются на компьютерных томограммах и служат патогномоничным признаком грибкового синусита.

На магнитно-резонансных томограммах, выполненных в Tl-режи-ме, в центре пораженной пазухи обычно определяется образование с низкой интенсивностью сигнала, окруженное слоем жидкости (S.J. Zinrech et al., 1988). В режиме Т2 мицетома имеет еще более низ­кую интенсивность или выглядит как область, лишенная сигнала, по­чему может быть принята за воздух.

Воспаленная слизистая оболочка в этом режиме дает интенсив­ный сигнал (рис. 65, 66). Однако такая классическая семиотика ми-цетомы наблюдается далеко не всегда. В ряде случаев, особенно при кандидозной этиологии, мицетома может иметь в режиме Т1 такую же интенсивность, как и окружающая слизистая оболочка (рис. 67). Для правильной постановки диагноза грибкового синусита необходи­мо сопоставление данных компьютерной и магнитно-резонансной то­мографии.

Доброкачественные опухоли

Ангиофиброма

Ангиофиброма (рис. 68) — это неинкапсулированная опухоль с очень высокой степенью васкуляризации. Первичная опухоль обычно

96

Рис. 68. Эндоскопия носоглотки. Ангиофиброма

развивается в носоглотке и в дальнейшем прорастает в полость чере­па, орбиту, крылонебную ямку, полость носа и клиновидную пазуху. Во всех режимах исследования ангиофиброма может давать сигнал низкой или промежуточной интенсивности. Из-за высокой васкуляри-зации в Т2-взвешенном изображении эта опухоль может иметь зерни­стое строение.

Инвертированная папиллома

Эта одна из наиболее распространенных опухолей, поражающих полость носа и околоносовые пазухи (рис. 69), является доброкачест­венной по своему гистологическому строению, но приобретает свойст­ва злокачественной опухоли из-за постоянного рецидивирования и прорастания в глазницу и полость черепа. Инвертированная папилло­ма обычно дает гипоинтенсивный сигнал в Т1- и изо- или гиперинтен­сивный сигнал в Т2-взвешенном изображении.

Рис. 69. Инвертированная папиллома в левой половине носа. Эндоскопическая картина

97

Злокачественные опухоли

Наиболее распространенной злокачественной опухолью (рис. 70), встречающейся в этой области, является плоскоклеточный рак. Обыч­но эти опухоли дают сигнал низкой или промежуточной интенсивнос­ти при всех режимах сканирования. Исключением являются железис­тые опухоли, происходящие из слюнных желез и шванномы, дающие яркий сигнал в Т2-взвешенном изображении за счет своего кистозно-го компонента. Как уже говорилось выше, МРТ позволяет четко раз­личать ту границу, где заканчивается опухоль и начинается область реактивного воспаления (рис. 71).

Рис. 70. Рак носоглотки, эндоскопическая картина

На основании собственного опыта мы считаем, что при неопухоле­вых заболеваниях околоносовых пазух и носоглотки дорогостоящий ме­тод магнитно-резонансной томографии показан лишь при подозрении на грибковый характер поражения пазух, дифференциальной диагно­стике между мозговой грыжей и полипозным или воспалительным

Рис. 71. Рак решетчатого лабиринта с распространением в верхнечелюстную пазуху. Аксиальная (а) и коронарная (б) проекции

98

процессом в области крыши решетчатого лабиринта и иногда — при наличии мукоцеле с нетипичным содержимым или гематосинуса.

Гематосинус

МРТ является идеальным методом для диагностики этого состоя­ния, хотя и здесь интенсивность сигнала от находящейся в пазухе кро­ви будет меняться в соответствии с изменениями, происходящими в кровяном сгустке. На первом этапе оксигемоглобин, содержащийся в эритроцитах, превращается в дезоксигемоглобин, который окисляется далее до метагемаглобина. В процессе лизиса эритроцитов внутрикле­точный метагемоглобин выходит из клеток. Конечным продуктом это­го распада является гемосидерин. Без хорошего понимания этих про­цессов интерпретация МРТ-данных может быть неверной.

Дезоксигемоглобин имеет гипоинтенсивный сигнал в Т1-изображении и еще более теряет интенсивность в Т2. По мере дальнейшего окисления гемоглобина содержимое пазухи будет давать яркий сигнал в режиме Т1 и сохранять гипоинтенсивный сигнал в Т2, присущий внутриклеточному гемоглобину. После лизиса клеток экстрацеллюлярный гемоглобин будет иметь гиперинтенсивный сигнал в обоих режимах сканирования. Таким образом, МРТ позволяет не только диагностировать давность травмы и стадию процесса, но и проводить дифференциальный диагноз с воспали­тельным процессом в пазухе, который нередко развивается вследствие происоединения микробной инфекции и нагноения гематомы.

Показания к МРТ

Проведение МРТ показано в следующих ситуциях:

1. Для уточнения диагноза таких патологических состояний, как грибковый синусит (мицетома), мукоцеле и кисты с нетипичным содер­ жимым, а также при проведении дифференциального диагноза между воспалительным и опухолевым процессом;

2. Если дифференциальный диагноз между злокачественной и доб­ рокачественной опухолью не может быть проведен только на основании КТ, МРТ за счет хорошей разрешающей способности в отношении мяг­ ких тканей может дать полезную дополнительную информацию;

3. Когда до начала лечения необходимы точное представление о границах опухоли в различных плоскостях и четкая дифференцировка самой опухолевой ткани от вторичных воспалительных изменений;

4. При подозрении на интракраниальное или интраорбитальное распространение опухоли МРТ хорошо показывает прорастание в твердую мозговую оболочку, а плотная кость и пломбировочные мате­ риалы не дают заметных артефактов (L. Shankar et al., 1994).

Таблица 3 суммирует приведенные данные в отношении отображе­ния различных субстратов при исследовании в режимах Т1 и Т2.

99

Таблица 3

МРТ-данные при различных патологических состояниях полости носа и околоносовых пазух

Предмет исследования	Режим Т1	Режим Т2
Воспаленная слизистая
оболочка околоносовых пазух	+	+++
Транссудат	+	+++
Экссудат	+++	+++
Отечные полипы	+	+++
Фиброзные полипы	++	+++
	(может варьировать)	(может варьировать)
Ретенционные кисты	+	+++
Мукоцеле
с высоким содержанием
воды	+	+++
с более высоким
содержанием белка	+++	+++
густое замазкообразное
содержимое	+ или 0	+ или 0
Гематосинус
свежий	+	+ или 0
старый	+++	+++
Грибковое тело	+ или 0	+ или 0
Ангиофиброма	+	++
Злокачественные опухоли	+ или ++	+ или ++

О — отсутствие сигнала;

+ — низкоинтенсивный сигнал;

++ — сигнал промежуточной интенсивности;

+++ — высокоинтенсивный сигнал

Заключение. Метод МРТ требует дорогостоящего оборудования и высокой квалификации обслуживающего персонала. Процесс исследо­вания трудоемок, а сама процедура МРТ может быть довольно про­должительной. Пожалуй, основные отличительные характеристики МРТ — высокая разрешающая способность и неспецифичность. По­следняя связана с тем, что в основе метода лежит исследование реак­ции элементарных частиц — протонов, которые являются составляю­щими любого вещества, встречающегося в природе. Из-за этого совер­шенно различные ткани и продукты их жизнедеятельности могут иметь одинаковые МР-характеристики.

Безусловно, МРТ должна найти свое место в диагностике риноло-гической патологии, в первую очередь, г>ри обследовании онкологиче-

100 (

ских больных. У них при составлении плана лечения информация, по­лученная данным методом, может оказаться незаменимой. Дороговиз­на и трудоемкость метода ограничивают использование МРТ в диа­гностике воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Однако и здесь МРТ может быть назначена в сложных диагностических ситуа­циях, но интерпретация полученных данных требует хорошей осведом­ленности исследователя. С большой осторожностью МРТ следует ис­пользовать в оценке эффективности лечения синуситов. Результаты выполненной в ранние сроки после перенесенного воспалительного процесса или после произведенной операции МРТ могут дезориенти­ровать врача. В этом случае даже незначительные остаточные явле­ния воспалительного процесса или реактивный отек тканей, который сохраняется в оперированных пазухах в течение нескольких месяцев, могут быть интерпретированы как рецидив и повлечь за собой назна­чение ненужных лечебных процедур и даже проведения реоперации. При решении этих вопросов нельзя ориентироваться только на данные МРТ, но нужно сопоставлять их с результатами других методов иссле­дования. В своей практике мы уже имели случаи, когда показания к операции базировались в основном на результатах МРТ, а операцион­ные находки были настолько скудными, что ставили под сомнение обоснованность самого хирургического вмешательства.

ОБСЛЕДОВАНИЕ РАНЕЕ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Прежде чем решить вопрос о показаниях к операции у тех пациен­тов, которым ранее уже были произведены хирургические вмешатель­ства на околоносовых пазухах, необходимо сначала попытаться выявить причины рецидива хронического синусита. Таковыми могут стать, в ча­стности, дефекты в технике предшествующих операций, например, не­достаточный их объем или, наоборот, чрезмерный радикализм.

Даже после безукоризненно выполненной операции возможны раз­витие стеноза соустья, наложенного между пазухой и полостью носа, формирование синехий в полости решетчатого лабиринта, в среднем и верхнем носовых ходах. Частота развития синехий после эндоскопиче­ских внутриносовых вмешательств велика и, по некоторым данным, доходит до 34% (М.А. Penttila et al., 1990). Однако обычно образова­ние спаек и сужение наложенного соустья никак не проявляют себя клинически и не коррелируют с частотой обострений синусита и само­чувствием оперированных. По нашим данным, только у 5,6% больных развитие синехий в решетчатом лабиринте и стенозирование соустьев околоносовых пазух приводят к рецидивированию синусита и требуют реоперации. В каждом конкретном случае на основании данных ком­пьютерной томографии и эндоскопического исследования полости но­са нужно попытаться установить, является ли этот фактор истинной причиной рецидива.

В ряде случаев анализ протокола предшествующей операции поз­воляет уточнить причины ее неэффективности. Факторами, предраспо­лагающими к рецидивированию, могут быть малые размеры соустья с верхнечелюстной пазухой, наложенного в среднем или в нижнем носо­вом ходе, и недостаточный объем вскрытия пораженных передних или задних клеток решетчатого лабиринта. Исследовать состояние нало­женных соустьев можно путем их зондирования или фиброэндоскопии.

Изменения в характере иммунного ответа организма также могут быть причиной безуспешности хирургического лечения синусита. Диа­гностика врожденного или приобретенного иммунодефицита — одна из наиболее сложных задач. Тщательный сбор семейного и професси­онального анамнеза, выявление возможных причинных факторов, спо­собствующих развитию иммунодефицитных состояний, а также иссле­дование иммунного статуса в ряде случаев способны заподозрить при­чину неэффективности предшествующего лечения в данной группе больных. При обследовании оперированных ранее пациентов, а также больных бронхиальной астмой мы проводим исследование следующих факторов иммунного статуса: сывороточных иммуноглобулинов G, А,

102 \

М и Е, абсолютного и относительного количества Т- и В-лимфоцитов, митогенного ответа, а также факторов С4 и С8 и их соотношения.

Непереносимость ацетилсалициловой кислоты и пиразолоновых препаратов в сочетании с бронхиальной астмой (аспириновая бронхи­альная астма) и полипозного риносинусита являются неблагоприятны­ми прогностическими факторами и способствуют раннему рецидиву полипоза. Наиболее важно выявление латентных, субклинических форм бронхолегочной обструкции, так как, с одной стороны, такие со­стояния бывают причиной неэффективности хирургического лечения, а с другой — сама внутриносовая операция, выполненная на фоне не-диагностированной гиперреактивности бронхов, часто способствует манифестации клиники бронхиальной астмы. Исследование функции внешнего дыхания мы считаем обязательным методом предоперацион­ного обследования у всех пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой и назальной гиперреактивностью.

При наличии указаний на возможный аллергический генез заболе­вания необходим тщательный сбор аллергологического анамнеза с уточнением сезонности симптомов, их появления, усиления или умень­шения в различное время суток и в момент контакта, например, с до­машней или библиотечной пылью, химическими веществами, парфю­мерией и др. Консультация аллерголога, постановка кожных проб или выявление специфических IgE-антител in vivo и in vitro позволяют подтвердить или исключить наличие аллергии.

При стандартном исследовании методом RAST мы обычно иссле­дуем наличие специфических антител к пыльцевым (ежа, овсяница, тимофеевка, ольха, береза, орешник, ива, тополь, полынь, лебеда), бы­товым (клещи домашней пыли), эпидермальным (эпителий кошки, со­баки, перхоть лошади, перо гуся и утки, пух цыпленка и голубя) и пи­щевым (помидор, картофель) аллергенам. В связи с постоянно возра­стающей в последние годы распространенностью аллергического гриб­кового синусита — заболевания, которое наиболее резистентно к хи­рургическому и консервативному лечению, — у пациентов с бронхи­альной астмой мы проводим выявление специфических IgE и к основ­ным грибковым аллергенам, в частности, грибкам родов кладоспори-ум, аспергиллус, мукор, кандида и альтернария.

Характер микрофлоры и ее чувствительность к антимикробным препаратам всегда должны быть установлены при рецидивах воспа­лительного процесса в оперированных околоносовых пазухах. Матери­ал для бактериологического исследования забирают стерильным ват­ным тампоном не из преддверия носа, а из среднего носового хода при непосредственном визуальном контроле — передней риноскопии, а при необходимости — при оптической эндоскопии, или аспирируют шприцом при пункции пораженной пазухи. Важно, чтобы полученный-материал немедленно транспортировался в бактериологическую лабо­раторию. Несоблюдение этого правила ведет к существенному сниже-

нию достоверности результатов бактериологического исследования, особенно при грибковом инфицировании и различных бактериально-грибковых ассоциациях.

Возможная одонтогенная природа синусита также должна учиты­ваться в данной группе больных. Частота одонтогенных процессов в верхнечелюстных пазухах существенно выше, чем это принято считать. В нашей практике было несколько случаев, когда одонтогенная при­рода удаляемой из верхнечелюстной пазухи кисты подтверждалась в ходе операции, несмотря на то, что эти больные были ранее консуль­тированы стоматологом, который исключил одонтогенное происхожде­ние заболевания.

Дисфункции в системе мукоцилиарного транспорта довольно сложно диагностировать, а еще сложнее установить, действительно ли они находятся в причинной связи с рецидивированием процесса. У не­которых лиц даже резкое замедление мукоцилиарного транспорта в полости носа, околоносовых пазухах и в трахеобронхиальном дереве никак не проявляет себя клинически. Тем не менее, по современным представлениям, у больных хроническим синуситом обычно выявляют­ся и замедление мукоцилиарного транспорта, и уменьшение частоты биения ресничек. Успешно проведенная операция обычно нормализу­ет скорость мукоцилиарного транспорта, не влияя на частоту биения ресничек (В. Hafner et al., 1997). Таким образом, исследование скоро­сти мукоцилиарного транспорта в сложных диагностических ситуаци­ях, особенно при наличии сопутствующей хронической бронхолегочной патологии, может выяснить одну из вероятных причин рецидивирова-ния хронического синусита после операции.

С этой целью мы используем стандартный сахариновый тест, ме­тодика которого заключается в следующем. На слизистую оболочку нижней носовой раковины с отступом примерно 1 см от ее переднего конца, наносят 1 или 2 кусочка сахарина диаметром примерно 1 мм и секундомером засекают время до того момента, когда обследуемый почувствует сладкий вкус во рту. Во время исследования пациент не должен чихать, кашлять, сморкаться и форсировать носовое дыхание и должен делать примерно одно глотательное движение в минуту. Пе­ред исследованием нельзя анемизировать слизистую оболочку и вво­дить в полость носа любые лекарственные препараты. Нормальные показатели сахаринового времени могут колебаться в широких преде­лах: от 5 до 30 минут. Если по прошествии часа исследуемый не отме­тил появления сладкого вкуса во рту, исследование следует повторить еще раз и проверить, способен ли пациент вообще ощущать вкус са­харина.

Если сахариновый тест указывет на значительное замедление му­коцилиарного транспорта, для подтверждения диагноза мукоцилиар-ной дисфункции можно использовать метод, предложенный С.З.Пис-куновым и соавт. (1996), основанный на эндоскопическом исследова-

104

нии пути продвижения кусочков полимерной пленки, содержащей ме-тиленовый синий, сахарин и оксипропилметицеллюлозу. В случае рез­кого замедления мукоцилиарного транспорта сильное прокрашивание слизистой оболочки в месте нанесения метки можно увидеть даже при передней риноскопии. Если повторные тесты подтверждают непо­движность вводимых в полость носа меток, то можно окончательно ут­верждать, что у данного пациента имеется нарушение транспорта слизи, хотя установить наличие структурной патологии ресничек поз­воляет лишь электронная микроскопия биоптатов слизистой оболочки носа.

Три основных патологических состояния должны учитываться при подозрении на дисфункцию системы мукоцилиарного транспорта — это первичная цилиарная дискинезия (синдром неподвижных ресни­чек, или синдром Картагенера), муковисцидоз и синдром Янга.

Синдром Картагенера — аутосомное наследственное заболевание, характеризующееся отсутствием двигательной активности ресничек в различных органах и системах. Клинически синдром неподвижных ресничек проявляется хроническим (в частности, полипозным) риноси-нуситом в сочетании с бронхитом, бронхоэктазами, а также мужским бесплодием в связи с неподвижностью жгутиков сперматазоидов (В.А. Afzelius, 1983; D.S. Parsons, B.A.Greene, 1993).

Муковисцидоз также является аутосомно-рецессивным заболева­нием. Его развитие связано с мутацией гена, ответственного за регу­ляцию транспорта ионов хлора через мембраны клеток. Нарушение электролитного обмена приводит к повышению вязкости различных секретов внутренних органов. Клиника муковисцидоза помимо прева­лирующих симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта и, в ча­стности, поджелудочной железы, включает в себя и симптомы поли-позного или полипозно-гнойного синусита и хронического обструктив-ного бронхита. Основным методом диагностики муковисцидоза явля­ется анализ на содержание хлоридов в потовой жидкости.

Синдромом Янга называют комбинацию воспалительных заболева­ний околоносовых пазух и бронхолегочной системы с обструктивной азооспермией. Как видно из вышесказанного, все три синдрома про­являются воспалительной синобронхиальной патологией, а их диффе­ренциальная диагностика базируется на признаках поражения других органов и ультраструктурном анализе строения ресничек (L.E. Holmes et al., 1968; М. Armengot et al., 1994; J.R. Vevaina et al., 1987).

СТАНДАРТНАЯ ТЕХНИКА ЭНДОНАЗАЛЬНОИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОЛИСИНУСОТОМИИ

Несмотря на то, что существует множество вариантов эндоназаль-ных эндоскопических вмешательств на околоносовых пазухах, объем которых может варьировать от инфундибулотомии до этмоидэктомии с фенестрацией верхнечелюстной, лобной и клиновидной пазух, все ме­тодики полисинусотомии можно отнести к одной из трех основных раз­новидностей. Первые две из них — это классические методики W. Messerklinger и М.Е. Wigand. Третья группа — различные вари­анты щадящих вмешательств, в частности с использованием микроде-бридера, лазера и т.д. Рассмотрим сначала операции, предложенные основоположниками эндоскопической хирургии, чтобы затем более де­тально изучить особенности разработанных позднее щадящих методов.

Наиболее широкое распространение во всем мире получила техни­ка W. Messerklinger, предусматривающая вскрытие пазух решетчатой кости в направлении спереди назад (Н. Stammberger, 1991).

Эту операцию обычно выполняют под контролем 0° эндоскопа под местной анестезией 1%-ным раствором лидокаина или ксилокаина, при­чем анестетик вводят поднадкостнично в латеральную стенку полости носа: в область прикрепления средней носовой раковины и в основание крючковидного отростка, а также в саму среднюю раковину (рис. 72) (D.W. Kennedy, 1985). В анестетик добавляется раствор 0,1%-ного адре­налина из расчета 0,5 мл на 50,0 мл раствора анестетика. Г.З. Пискунов предпочетает вводить анестетик внутрислизисто, считая, что таким об-

Рис. 72. Точки инъекций анестетика при эндоназальной

полисинусотомии (средняя носовая раковина (1), крючковидный

отросток (2), решетчатая булла (3) — по D.W. Kennedy, 1985)

106

Рис. 73.

Местная анестезия.

Первая инъекция

в область agger nasi.

ПН т- перегородка

носа

Рис. 74.

Местная анестезия. Инъекция в нижний край крючковидного

отростка.

ПН — перегородка носа

Рис. 75.

Местная анестезия. Инъекция в среднюю

раковину.

ПН — перегородка

носа

разом лучше достигаются анестезия и анемизация слизистой оболочки. Точки инъекции анестетика показаны на рисунках 73, 74, 75.

Вмешательство, как правило, начинают со смещения, иногда с надломом, средней носовой раковины к перегородке носа. После того как получен обзор анатомических ориентиров в среднем носовом ходе, серповидным скальпелем выполняют полулунный разрез у основания крючковидного отростка. Скальпелем перфорируют среднюю часть крючковидного отростка у места его прикрепления к латеральной стенке полости носа, затем продолжают разрез сначала в направле­нии вниз и назад (рис. 76), а затем вверх — до места прикрепления средней носовой раковины. Заключительная (нижняя) часть разреза располагается практически параллельно нижней носовой раковине. Отсеченный крючковидный отросток смещают медиально тем же сер­повидным скальпелем, захватывают щипцами Блэксли и удаляют вращательными движениями (рис. 77, 78). Сначала мобилизуют верх-

Рис. 76.

Начало резекции

крючковидного

отростка

Рис. 77.

Крючковидный

отросток отсечен

серповидным

скальпелем.

СР — средняя носовая

раковина

Рис 78.

Крючковидный

отросток отсечен

и отодвинут

медиально.

СР — средняя носовая раковина

107

ние отделы крючковидного отростка, вращая щипцы в направлении по часовой стрелке, а затем — нижние, при помощи вращательных дви­жений в противоположном направлении. После удаления крючковид­ного отростка можно осмотреть решетчатую буллу. На ней может быть полипозно измененная слизистая оболочка, иногда и явный по­лип, который был прикрыт крючковидным отростком. Решетчатую буллу вскрывают, а ее стенки также удаляют при помощи щипцов Блэксли. За решетчатой буллой открывается обозрению базальная пластинка средней носовой раковины. Если по данным компьютерной томографии задняя группа решетчатых пазух не вовлечена в процесс, базальная пластинка не перфорируется и операция продолжается на передней группе решетчатых пазух.

После резекции крючковидного отростка и удаления решетчатой буллы обычно удается визуально или путем зондирования идентифи­цировать естественное отверстие верхнечелюстной пазухи, которое расположено впереди решетчатой буллы, за крючковидным отростком (рис. 79, 80). Если требуется, соустье расширяют до необходимых раз­меров обратным выкусывателем в направлении кпереди (рис. 81) или прямыми щипцами Блэксли в направлении кзади. Нередкой находкой бывает дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи, которое в этом случае следует соединить с естественным.

В тех случаях, когда предоперационная компьютерная томография выявляет патологический процесс в лобной пазухе, выполняют ревизию лобного кармана. Сначала, если это не было сделано ранее, отсекают серповидным скальпелем и удаляют верхнюю часть крючковидного от­ростка. Затем выкусывателем Керрисона с открывающимися сверху губками удаляют кость латеральной стенки полости носа в области прикрепления средней носовой раковины. Если вмешательство на ре­шетчатом лабиринте не выполнено ранее, прямыми щипцами Блэксли вскрывают решетчатую буллу и удаляют ее стенки. Затем кюретку или

Рис. 79.

Щипцами Блэксли

вскрыта передняя

стенка решетчатой

буллы

Рис 80.

Зонд введен в соустье

верхнечелюстной пазухи. СР — средняя

раковина,

РП — решетчатый

пузырь

Рис.81.

Расширение соустья

кпереди обратным

выкусывателем

Рис 82.

Начало перфорации основной пластинки средней носовой

раковины: а — соустье

верхнечелюстной пазухи,

б — вертикальная часть основной

пластинки, в — свод клеток

agger nasi

Рис. 83.

Соотношение правого лобного соустья и передней решетчатой

артерии: а — лобное соустье; б — передняя решетчатая артерия

щипцы Гайека помещают позади прикрепления переднего конца сред­ней носовой раковины, в узком пространстве между средней носовой раковиной и орбитальной стенкой, и вскрывают клетки agger nasi, удаляя костные перемычки в лобном кармане решетчатого лабиринта. Цель этого этапа операции — добиться хорошего обзора лобного кар­мана для торцевого эндоскопа. Соустье лобной пазухи идентифициру­ют визуально или путем зондирования. Если лобное соустье стенозиро-вано или диаметр его меньше, чем 2 мм, соустье расширяют, удаляя при помощи острой кюретки его передний край (так называемый клюв). Выполняя эту часть операции, следует соблюдать осторожность, чтобы не удалить слизистую оболочку со всех стенок соустья, так как это, как правило, ведет впоследствии к развитию стеноза носо-лобного сообщения в послеоперационном периоде (М.С. Loury, 1993; М. May, 1991; R. Metson, 1992; S.D. Schaefer, L.G. Close, 1990).

При наличии показаний вмешательство на задней группе околоно-совых пазух начинают с перфорации базальнои пластинки средней но­совой раковины (рис. 82). Во избежание риска осложнений перфора­ция накладывается в нижне-медиальном отделе базальнои пластинки, т.е. максимально близко к средней линии и дну полости носа. Нало­женное отверстие расширяют вверх и латерально в пределах, необхо­димых для ревизии задних клеток решетчатого лабиринта. Довольно постоянными ориентирами при экспозиции верхней стенки (крыши) решетчатого лабиринта являются передняя и задняя решетчатые ар­терии (рис. 83). Их повреждения, безусловно, следует избегать при удалении костных перемычек решетчатого лабиринта даже не из-за опасности развития кровотечения (оно довольно легко может быть ос­тановлено анемизацией или биполярной коагуляцией), а из-за риска образования гематомы орбиты. Последнее может произойти из-за то­го, что проксимальный конец пересеченной артерии может ускольз-

109

нуть в орбиту, откуда, собственно, он и проникает в полость решетча­того лабиринта.

Из вскрытых пазух решетчатого лабиринта удаляется явная поли-позная ткань. Если слизистая оболочка верхних стенок решетчатых пазух выглядит достаточно ровной, нет необходимости ее выскабли­вать и удалять полностью. В послеоперационном периоде из этой сли­зистой оболочки будет происходить эпителизация полости, а последу­ющая местная кортикостероидная терапия снимит отек слизистой обо­лочки.

Среди многих описаний методик эндоназального трансэтмоидаль-него вскрытия клиновидной пазухи, которые обычно во многом повто­ряют друг друга, мы приводим здесь технику операции, описанную D.S. Parsons et al. (1994).

После широкого вскрытия задней группы клеток решетчатого ла­биринта хирург визуализирует костную стенку, расположенную прак­тически во фронтальной проекции — предположительно переднюю стенку клиновидной пазухи (рис. 84). Для того чтобы убедиться в том, что это действительно так, идентифицируют верхнюю носовую ракови­ну и расположенное за ее задним концом естественное соустье клино­видной пазухи, после чего измеряют и сравнивают два расстояния: первое — от передней носовой ости до естественного отверстия и вто­рое — от передней носовой ости до предполагаемого места вскрытия передней стенки клиновидной пазухи. Эти два расстояния должны быть примерно одинаковыми. В том случае, если место планируемой перфорации на самом деле является задней стенкой клеток Оноди, располагающихся над клиновидной пазухой или латеральнее ее, или задней стенкой нечаянно вскрытой ранее самой клиновидной пазухи, второе расстояние будет существенно больше, чем первое.

Рис. 84. Стандартная методика эндоназальнои полисинусотомии

(левая половина носа). Стрелка указывает направление вскрытия

клиновидной пазухи. ВР — верхняя носовая раковина,

ПН — перегородка носа

110

Убедившись в том, что он действительно находится перед передней стенкой клиновидной пазухи, хирург приступает к наложению перфо­рационного отверстия, стараясь расположить его как можно ниже и ближе к средней линии. Наконечник отсоса продвигают вперед и ме­диально, по направлению к перегородке носа. При этом перфорирует­ся передняя стенка пазухи, а также надламывается и смещается к средней линии верхняя носовая раковина. Линия перелома всегда расположена вертикально и образует так называемый «гребень», ко­торый является важным опознавательным пунктом. Удаление слизис­той оболочки, так называемой «этмоидальной фонтанеллы», которая по сути дела покрывает латеральную поверхность верхней носовой ра­ковины, дает хирургу возможность идентифицировать естественное со­устье клиновидной пазухи, теперь уже через решетчатый лабиринт. Удаляя при помощи кюретки перемычку между естественным соусть­ем и отверстием, наложенным в передней стенке, формируют широкое сообщение клиновидной пазухи с полостью носа. При ревизии самой клиновидной пазухи следует помнить о близости каналов зрительных нервов и сонных артерий, которые при наличии анатомических анома­лий строения могут располагаться в просвете пазухи.

Операция по методике М.Е. Wigand (1990) обычно начинается с резекции задних отделов средней носовой раковины при помощи изо­гнутых ножниц. Этот момент обеспечивает впоследствии широкий до­ступ к задним отделам решетчатого лабиринта и к клиновидной пазу­хе. После вскрытия задних клеток решетчатого лабиринта перфориру­ют переднюю стенку клиновидной пазухи и затем расширяют нало­женное отверстие выкусывателем Керрисона. При наличии патологи­ческого содержимого или полипов их удаляют из пазухи наконечником отсоса и прямыми щипцами, помня о возможном близком соседстве каналов зрительных нервов и внутренних сонных артерий. При удале­нии нижней части передней стенки клиновидной пазухи нередко раз­вивается кровотечение из основно-небной артерии или ее ветвей. Его останавливают биполярной коагуляцией или введением небольшого тампона, смоченного раствором адреналина. Место кровотечения обычно хорошо видно, и первым приемом для остановки кровотечения можно захватить щипцами Блэксли кровоточащий участок ткани и не­которое время его удерживать. Иногда этого бывает достаточно для остановки кровотечения.

Для ориентации в задних отделах полости носа и определения пе­редней стенки клиновидной пазухи и ее естественного соустья полезно осмотреться. Для этого определяется задний конец нижней раковины, средней раковины, границы хоаны (очень важно), задний конец верх­ней раковины. После такой ориентации для хирурга, имеющего опыт, легко обнаружить даже закрытое естественное соустье клиновидной пазухи и определить место вскрытия клиновидной пазухи через решет­чатый лабиринт. Во всех случаях следует держаться ближе к перего-

111

родке носа и верхнему краю хоаны. Следует учитывать, ближе к хоа-не кость передней стенки клиновидной пазухи толще.

После широкого вскрытия клиновидной пазухи у хирурга появля­ется важный анатомический ориентир — ее верхняя стенка и крыша решетчатого лабиринта, т. е. основание черепа. В дальнейшем вскры­тие клеток решетчатого лабиринта продолжают в направлении кпере­ди, вдоль этого анатомического ориентира. Слизистую крыши решет­чатого лабиринта и обонятельной области сохраняют насколько это возможно.

Последними вскрывают и удаляют стенки клеток agger nasi, иден­тифицируют естественное отверстие лобной пазухи и расширяют его кпереди кюреткой или бором, соблюдая осторожность, чтобы не повре­дить ситовидную пластинку, расположенную позади и медиальнее но-со-лобного соустья.

Верхнечелюстную пазуху вскрывают окончатыми щипцами с губ­ками, изогнутыми на 45°, стараясь наложить отверстие в задней фон-танелле, как можно ниже, ближе к нижней носовой раковине. После расширения наложенного соустья полипозно измененную слизистую оболочку пазухи удаляют изогнутыми ложкообразными щипцами.

ВНУТРИНОСОВАЯ ХИРУРГИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОДЕБРИДЕРА

Одним из основных препятствий для дальнейшего развития эндоско­пической ринохирургии и главной преградой для специалистов, осваи­вающих на практике данный метод, является интраоперационное кро­вотечение. Оно, как правило, не мешает произвести небольшие вмеша­тельства — инфундибулотомию или эндоназальное вскрытие верхнече­люстной пазухи, но в тех ситуациях, когда хирург должен выполнить эт-моидэктомию, пансинусотомию или оперировать на фоне обострения воспалительного процесса, при бронхиальной астме и аспириновой три­аде, кровотечение во время операции может стать непреодолимой пре­градой и не позволить выполнить операцию в необходимом объеме.

Успешный контроль кровотечения во время эндоназальных опера­ций на околоносовых пазухах является одним из главных аргументов сторонников микроскопической хирургии. Действительно, бимануаль­ная техника при внутриносовых вмешательствах, когда хирург в одной руке держит рабочий инструмент, а в другой — наконечник отсоса, позволяет под контролем зрения работать во всех отделах полости но­са и решетчатого лабиринта. И все же данная техника — это уже со­вершенно другой вид хирургии, которую сложно назвать функцио­нальной. Функциональная хирургия требует практически бескровной работы во время всех манипуляций, выполняемых в непосредственной близости от естественных отверстий пазух, средней и верхней носовых раковин, обонятельной щели.

Тщательная анемизация слизистой оболочки, инфильтрация ее ме­стным анестетиком и аккуратная техника вмешательства обычно да­ют ринохирургу возможность работать почти бескровно. Сильное ин­траоперационное кровотечение развивается, как правило, в тех случа­ях, когда приходится производить рвущие движения, удаляя большие фрагменты слизистой оболочки, кости, надкостницы и рубцовой ткани. В этих ситуациях внутриносовое вмешательство не только перестает быть функциональным, но и становится опасным в плане возможнос­ти повреждения окружающих околоносовые пазухи структур.

Пожалуй, наиболее заметным за последние годы нововведением во внутриносовой эндоскопической хирургии, по своему значению стоящим за внедрением самих эндоскопов, стала разработка микродебридера (шейвера). Микродебридер изначально использовался при артроскопи-ческих вмешательствах, в частности, для операций на височно-нижнече-люстном суставе. Первый же опыт его использования во внутриносовой хирургии в 1992 году стал настолько многообещающим, что совершен­ствование инструмента пошло очень быстрыми темпами, и спустя все-

113

Рис. 85. Микродебридер «Хаммер2»: а) общий вид (консоль (1), ручка (2), педаль(З); б) ручка дебридера

го 2—3 года ринохирурги получили в свое распоряжение новую техно­логию удаления носовых полипов и вскрытия околоносовых пазух (R.S. Setliff, D.S. Parsons, 1994; W.M. Hawke, A.W. McCombe, 1995).

Используемый нами микродебридер «Хаммер» (Stryker Endoscopy, Santa Clara, CA, США) состоит из электромеханической консоли и подключенных к ним ручки с рабочим наконечником и педали, при по­мощи которой хирург может приводить в движение и останавливать вращение фрезы, а также менять направление и режимы ее вращения (рис. 85). В свою очередь, наконечник микродебридера состоит из по­лой неподвижной части и вращающегося внутри нее лезвия. К одному из каналов ручки подключается шланг отсоса, и за счет отрицатель­ного давления, создаваемого им, подлежащая удалению ткань приса­сывается к отверстию на конце рабочей части, измельчается вращаю­щимся лезвием и аспирируется в резервуар отсоса. Скорость враще­ния лезвия — от 200 до 3200 оборотов в минуту, она регулируется пе­реключателями на передней панели консоли, а также при помощи пе­дали. В зависимости от характера вмешательства и целей хирурга мо­гут быть использованы различные прямые и изогнутые на 20° наконеч­ники, более щадящие и агрессивные, отличающиеся наружным диаме­тром (от 3 до 4,5 мм), формой отверстия и наличием зубцов на краях последнего. При величине отрицательного давления 170—180 мм рт. ст. микр_одебридер позволяет дифференцированно удалять только по-липозную тккнь, полностью сохраняя неизмененную слизистую обо­лочку. Модель^<Хаммер 2» снабжена также системой промывания ра­бочего канала. Для этого на наконечнике имеется еще одно отверстие, присоединяющийся к нему шланг соединяет ручку с ирригационной кассетой на консоли.

Микродебридер является идеальным устройством для щадящей резекции переднего, заднего концов и свободного края средней носо­вой раковины, крючковидного отростка, заднего конца нижней носовой раковины, парциальной резекции concha bullosa, а также полипозно измененной слизистой оболочки перегородки носа (рис. 86). В этих си-

114

Рис. 86.

Дебридером удаляется правый крючковидный отросток

Рис. 87.

Перфорация основной пластинки

средней носовой раковины

дебридером

туациях микродебридером удаляется только утолщенная слизистая оболочка, а надкостница сохраняется, что способствует скорейшей эпителизации раневой поверхности. Еще более важно то, что правиль­ное использование микродебридера при первичных вмешательствах на структурах решетчатого лабиринта (об этом будет сказано в соот­ветствующей главе) практически не оставляет раневых поверхностей, которые заживают вторичным натяжением.

В ходе полисинусотомии после расширения естественного соустья верхнечелюстной или клиновидной пазухи микродебридером можно сгладить края наложенного отверстия, удалить полипы, измененную слизистую оболочку, а также оболочку кисты из самой пазухи. Подоб­ным образом мы поступаем и в отношении задних клеток решетчатого лабиринта, расширяя их естественное отверстие в верхнем носовом хо­де. Вводя наконечник микродебридера через это расширенное соустье, во многих случаях удается удалить полипы из задних отделов решет­чатого лабиринта, не прибегая к резекции базальной пластинки сред­ней носовой раковины. В зависимости от распространенности полипоз-ного процесса в задних отделах решетчатого лабиринта эту процедуру можно дополнить наложением небольшой перфорации в базальной пластинке диаметром 5—6 мм, через которую полипы могут быть пол­ностью удалены при помощи того же микродебридера (рис. 87).

Микродебридер сочетает в себе качества рабочего инструмента и отсоса и дает возможность четко дифференцировать измененную слизи­стую оболочку от здоровой. Он очень удобен при повторных вмешатель­ствах, в частности для рассечения синехий. По мере приобретения на­выка работы с этим прибором потребность в использовании других ин­струментов (щипцов, выкусывателей, кюреток) становится все меньше, в итоге практически вся процедура пансинусотомии может быть выпол­нена одним микродебридером. Если сравнивать работу режущими и рвущими щипцами с работой микродебридером, становится очевидным еще одно преимущество последнего: он снижает вероятность поврежде­ния основания черепа, зрительных нервов, орбиты и носослезного кана­ла и поэтому удобен для осваивающего эндоскопическую хирургию.

ЩАДЯЩИЕ МЕТОДИКИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Щадящие варианты внутриносовых операций на околоносовых па­зухах разрабатывались многими авторами. По сути дела, сам внутри-носовой подход обычно является более щадящим, чем наружный. И все же «обычно» не означает «всегда». Если применить здесь класси­ческие правила хирургии околоносовых пазух A.W.Proetz, приведен­ные выше, то окажется, что операция на верхнечелюстной или лобной пазухах наружным доступом в том случае, если она не затрагивает ес­тественное соустье и не сопровождается радикальным удалением сли­зистой оболочки, с физиологической точки зрения выглядит намного более щадящей, чем эндоназальное вскрытие.

Разработка щадящих методик операций на околоносовых пазухах требует выполнения двух условий: во-первых, сохранения основных анатомических структур и нанесения минимального вреда выполняе­мым ими функциям, во-вторых, полного удаления из полости носа и околоносовых пазух патологически измененных тканей, которые при несоблюдении этого условия могут стать причиной рецидива синусита. Соблюдение этих условий в конкретной ситуации далеко не всегда бы­вает возможным. Если удаление средней носовой раковины для обес­печения лучшего доступа к пораженным пазухам осуждается сейчас большинством ведущих ринологов, то в вопросе о необходимости уда­ления патологически измененной слизистой оболочки из пораженных пазух мнения чаще расходятся. Положение"^. Messerklinger о том, что патологически измененная слизистая оболочка^бязательно придет в норму после восстановления дренажа и аэрации пазухи, не под­тверждается клиническими наблюдениями, особенно если речь идет о полипозном процессе, кистах и т.п..

Термин «минимально инвазивная хирургия» в последние годы при­обрел широкую популярность во многих хирургических специальнос­тях. Он подразумевает удаление патологически измененных тканей с минимально возможной травматизацией окружающих здоровых тка­ней и органов, в первую очередь кожных покровов и слизистой оболоч­ки, щажение функциональных и защитных механизмов того анатоми­ческого образования, на котором производится вмешательство. Такой подход дает возможность значительно снизить морбидность операции и ускорить сроки выздоровления.

Прогресс данного вида хирургии стал возможным благодаря раз­витию эндоскопической и микрохирургической техники, разработке методик вмешательств, выполняемых не при непосредственном визу­альном контроле, а под контролем изображения оперируемого органа,

116

получаемого посредством ультразвукового сканирования или рентге­новских лучей, причем сам процесс визуализации при этом осуществ­ляется обычно при помощи компьютера.

В то же время совершенно ясно, что отсутствие прямого визуаль­ного контроля при минимально инвазивных операциях, атравматич-ность и ограничение хирургического доступа не должны сопровож­даться снижением эффективности лечения, неполной элиминацией имеющейся патологии и ухудшением отдаленных результатов. Показа­ния к минимально инвазивным вмешательствам должны быть четко определены, и при выполнении такого рода операций хирург должен всегда иметь надежную альтернативу — возможность вернуться к бо­лее радикальной методике в том случае, если недостаточный обзор операционного поля или ограничение хирургического доступа не поз­воляют выполнить операцию в необходимом объеме. Другими слова­ми, увлечение новыми методами оперирования не должно отрицатель­но сказываться на здоровье пациентов.

В эндоскопической внутриносовой хирургии, этом достаточно моло­дом направлении, сейчас четко просматривается две тенденции. Од­на из них предполагает более широкое вскрытие пораженных около­носовых пазух, обычно за счет резекции крючковидного отростка, на­иболее ценной в функциональном отношении слизистой оболочки есте­ственных соустьев синусов, и удаление измененной слизистой оболоч­ки. Вторая тенденция характеризуется стремлением устранить имею­щуюся патологию околоносовых пазух без их широкого вскрытия, с со­хранением основных анатомических образований.

В вопросе об отношении к естественным соустьям пораженных си­нусов в ходе эндоскопического вмешательства наиболее логичной, хо­тя и вызывающей максимальное количество возражений, выглядит концепция группы американских ученых, наиболее известными пред­ставителями которых являются D.Parsons, R.Setliff и M.May. Приме­няемая нами методика эндоскопической ринохирургии большей час­тью основана на философии этих авторов. Нам кажется, что данная техника операции лучше, чем все существующие, иллюстрирует кон­цепцию минимально инвазивной хирургии.

Кроме того, необходимо дифференцированно подходить к технике операций на передней и задней группах околоносовых пазух. Такой подход обусловлен различиями в анатомическом строении самих сину­сов и их выводных путей. Кроме того, мы считаем обоснованным раз­делять методики первичных и повторных вмешательств. В ходе по­следних хирург вынужден быть более радикальным, так как он обя­зан производить ревизию уже вскрытых полостей, нередко опериро­вать в условиях спаечного процесса и отсутствия важных анатомиче­ских структур и ориентиров.

Техника вмешательства на передней группе околоносовых пазух

Анестезия.

Вмешательства, как правило, выполняются под местной анестези­ей. Исключения составляют лишь случаи непереносимости местных анестетиков и психически неуравновешенные пациенты, категоричес­ки настаивающие на наркозе. Правильно произведенная местная ане­стезия в подавляющем большинстве случаев делает операцию прак­тически безболезненной. С другой стороны, единственным возможным при внутриносовых операциях видом общего обезболивания (если не брать в расчет ларингеальную маску, которая пока не используется в России) является интубационный наркоз с применением миорелак-сантов. Последний метод анестезии сопровождается повышенной кро­воточивостью тканей из-за релаксации гладкой мускулатуры сосудов и их дилатации. Хотя это обычно не связано с риском серьезной кро-вопотери, сам ход функциональной операции зачастую становится не­возможным из-за плохой в условиях постоянного кровотечения визуа­лизации опознавательных анатомических ориентиров. Применение методики общей гипотензивной анестезии требует участия специаль­но подготовленного анестезиолога, что в реальной жизни не всегда осуществимо.

Методика местной анестезии заключается в следующем. За 30 ми­нут до операции в средний и верхний носовой ходы вводят ватные там­поны, смоченные 5%-ным раствором кокаина и 0,1%-ным раствором адреналина, смешанных в соотношении 10:1. Можно применить 10%-ный раствор лидокаина для аппликационной анестезии. После извле­чения этих тампонов под контролем торцевого эндоскопа производят инъекции 1%-ного раствора тримекаина или лидокаина также с до­бавлением адреналина в следующие точки:

• место прикрепления переднего конца средней носовой раковины,

• нижняя часть крючковидного отростка в месте его прикрепле­ ния к латеральной стенке носа,

• в основание крючковидного отростка в точке, расположенной на середине расстояния между первыми двумя вколами,

• свободный нижний край средней носовой раковины в области переднего и заднего конца.

По сути дела, это те же точки инъекции, что и при начале стан­дартной эндоскопической операции. Кроме этого, при наличии поли­пов анестетиком инфильтрируют и сами полипы. Общее количество анестетика, необходимое для операции на одной стороне, — 5—10 мл. В ходе операции при появлении болевых ощущений возможны аппли­кации раствора кокаина или дополнительные инъекции в конкретные точки.

118

Методика операции.

Вмешательство начинают под контролем торцевого эндоскопа с иден­тификации заднего края крючковидного отростка. Обычно для этого тре­буется сместить среднюю носовую раковину к перегородке носа, однако от латеропозиции лучше воздержаться, если и без нее имеется достаточ­но хороший обзор структур в среднем носовом ходе. Обратный выкусы-ватель вводят в средний носовой ход и, раскрывая его, заводят режущую губку за свободный край крючковидного отростка как можно ближе к нижней носовой раковине. Выкусывателем производят сквозной разрез в крючковидном отростке на всю его длину в направлении сзади напе­ред (рис. 88). Примерно в половине случаев сразу по выполнении этого разреза визуализируется соустье верхнечелюстной пазухи (рис. 89).

После этого, сменив торцевой эндоскоп на 30-градусный, выполняют подслизистую резекцию костного остова крючковидного отростка по верхнему и нижнему краям разреза. Для этого пуговчатым зондом отсе-

Рис. 88. Сквозной разрез в нижней части крючковидного отростка производится обратным выкусывателем. К — крючковидный отросток

Рис. 89. После рассечения крючковидного отростка видно отверстие

в верхнечелюстную пазуху (показано стрелкой).

К — крючковидный отросток

119

паровывают мукопериост от костного остова, а последний удаляют мик­рохирургическими щипцами с губками, изогнутыми на 90°. Образовав­шиеся верхние и нижние лоскуты слизистой оболочки удаляют агрессив­ным прямым наконечником микродебридера диаметром 3,5 мм (рис. 90). В итоге достигается хорошая визуализация расположенного на лате­ральной стенке инфундибулум полуканала, по которому секрет из верх­нечелюстной пазухи эвакуируется в задние отделы среднего носового хо­да и далее в носоглотку. После этого несложно при помощи 30° или 70° эндоскопа найти естественное отверстие верхнечелюстной пазухи, кото­рое обычно расположено в самом переднем отделе инфундибулум и с ко­торого, собственно, и начинается указанный полуканал (рис. 91).

Рис. 90. Удаление слизистой оболочки крючковидного отростка

микродебридером. СР — средняя носовая раковина,

К — крючковидный отросток

Рис. 91. Латеральная стенка среднего носового хода (левая половина носа). 30° эндоскоп. Полуконал на латеральной стенке

полости носа (final common pathway no D. Parsons), по которому эвакуируется секрет из верхнечелюстной пазухи

(направление к соустью пазухи показано стрелкой). К — крючковидный отросток, РП — решетчатый пузырь

120

Рис. 92. Вскрыта полость решетчатого пузыря.

Стрелка указывает на естественное соустье верхнечелюстной пазухи.

РП — решетчатый пузырь

После этого наконечником микродебридера удаляют медиальную стенку решетчатой буллы, вскрывая полость последней. Затем изогну­тый на 90° пуговчатый крючок заводят глубже, в латеральный синус и находят соустье буллы, открывающееся кзади (рис. 92). Микродебриде-ром удаляют остатки латеральной стенки решетчатой буллы таким об­разом, чтобы соединить наложенное отверстие с естественным соустьем.

Дальнейший ход вмешательства определяется конкретной ситуаци­ей. Если естественное отверстие имеет размер более 4 мм, можно эндо­скопами с боковой оптикой осмотреть через него верхнечелюстную па­зуху, эвакуировать изогнутым наконечником содержимое, а в ряде слу­чаев даже удалить из пазухи одиночные полипы или кисту при помо­щи щипцов Биннера с рабочей частью, изогнутой на 80° (рис. 93, 94).

Рис. 93.

Естественное соустье с верхнечелюстной пазухой

показано стрелкой.

К — крючковидный отросток,

СР — средняя носовая раковина

Рис. 94.

Оболочка кисты захватывается щипцами Биннера

121

Мы не производим расширение естественного отверстия верхнече­люстной пазухи, даже если оно имеет диаметр 1—2 мм или проходи­мо лишь для кончика зонда, при условии, что на предоперационных компьютерных томограммах не было выявлено выраженных измене­ний слизистой оболочки или кист, подлежащих удалению. Мелкие по­липы и отечная слизистая оболочка, блокирующие медиальный аспект соустья, должны быть удалены прямым или изогнутым на 20° наконеч­ником микродебридера. Неповрежденная слизистая оболочка краев естественного верхнечелюстного отверстия обеспечит транспорт пато­логического содержимого из пазухи в послеоперационном периоде (рис. 95). Сохранение механизма самоочищения пазухи является важ­ной предпосылкой для санации воспалительного процесса и нормали­зации патологически измененной слизистой оболочки.

Если имеется дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи, расположенное позади естественного, то оба отверстия объединяют в одно, удаляя перемычку между ними. Для этого перемычку рассека­ют серповидным скальпелем или изогнутым на 90° тонким пуговчатым крючком, а образовавшиеся язычки слизистой оболочки «сбривают» микродебридером.

Если имеется клиническая картина фронтита или данные компью­терной томографии указывают на наличие патологии лобной пазухи, то верхнюю часть крючковидного отростка удаляют прямым агрессив­ным наконечником микродебридера, получая, таким образом, доступ к лобному карману. Чтобы полностью исключить возможность по­вреждения ситовидной пластинки, режущая часть наконечника долж­на быть направлена латерально и вверх, но ни в коем случае не ме­диально. Затем, повернув торец 30° эндоскопа кверху, идентифициру­ют нижнюю стенку (дно) клетки agger nasi и тем же наконечником микродебридера вскрывают ее полость.

Рис. 95. Неповрежденные края естественного отверстия

левой верхнечелюстной пазухи определяются как при осмотре

через полость носа (а), так и при эндоскопии верхнечелюстной пазухи

через лицевую стенку (б). 30° эндоскоп

122

Очень часто неопытный ринохирург, удалив только нижнюю стен­ку клетки agger nasi, считает, что он вскрыл лобный карман и полу­чил доступ к соустью лобной пазухи. Чтобы избежать такой ошибки, следует удалить заднюю стенку клетки agger nasi изогнутой кюреткой и микродебридером, постепенно продвигаясь вверх и латерально, к своду клетки. Так же, как и при операции на решетчатой булле, для исключения возможности рециркуляции слизи после операции жела­тельно убедиться в том, что края естественного отверстия клетки agger nasi удалены вместе со стенками клетки.

По окончании данного этапа вмешательства достигается хороший обзор лобного кармана, а также самого лобно-носового соустья, рас­положенного сзади и медиально по отношению к клеткам agger nasi. Соустье пальпируют кончиком пуговчатого зонда, изогнутого под уг­лом 90°. Расположенные в этой области полипы и утолщенную слизи­стую оболочку аккуратно удаляют прямым или изогнутым на 20° на­конечником микродебридера.

Совершенно ясно, что причиной нарушения дренажа и аэрации лоб­ной пазухи могут быть полип или отечная слизистая оболочка, анато­мические варианты строения верхней части крючковидного отростка и клетки agger nasi, но не сужение самого костного отверстия между лоб­ной пазухой и полостью носа. Поэтому мы избегаем кюретажа слизис­той оболочки лобно-носового соустья или попыток расширить его путем удаления переднего края при помощи бора или кюретки. Этот метод не только крайне опасен в плане повреждения основания черепа, но и ча­сто приводит к стенозированию выводных путей лобной пазухи.

При наличии одиночной кисты или полипа в верхнечелюстной па­зухе, которые не могут быть удалены через естественное отверстие, мы дополняем внутриносовое вмешательство щадящим вскрытием верх­нечелюстной пазухи, техника которого заключается в следующем.

Остроконечным скальпелем (лезвие № 11) производят небольшой разрез слизистой оболочки длиной 1,0—1,5 см в преддверии рта. Мягкие ткани и надкостницу отсепаровывают узким распатором и разводят в стороны губками носового зеркала, обнажая таким образом кость перед­ней стенки пазухи на площади примерно 1,5x2,0 см. Режущим бором с наконечником диаметром 4 мм накладывают круглое отверстие в стен­ке пазухи, достаточное для введения ушной воронки № 5 или № 6. Ис­пользование лобного 'осветителя и вращающие движения ушной ворон­ки позволяют осмотреть все стенки пазухи и удалить оболочку кисты щипцами Блэксли или наконечником микродебридера под контролем прямого зрения. На линию разреза накладывают 1—2 кетгутовых шва.

Если минимально инвазивная операция не сочетается с вмеша­тельством на нижних носовых раковинах и перегородке носа, мы ни­когда не выполняем типичной тампонады полости носа и решетчатого лабиринта. Кровотечение в ходе операции обычно составляет 10—20 мл и легко останавливается после заключительной анемизации слизи-

123

стой оболочки и введения 2—3 полосок гемостатической губки «Спон-гостан» или «Гелита-тампон» в средний носовой ход.

Таким образом, типичная минимально инвазивная методика опе­рации на передней группе околоносовых пазух включает в себя следу­ющие этапы:

• ретроградная резекция нижней части крючковидного отростка;

• удаление нижней, медиальной и задней стенок решетчатой бул­ лы и клетки agger nasi;

• щадящее удаление измененных тканей вокруг естественных от­ верстий верхнечелюстной и лобной пазух, при наличии дополнительно­ го отверстия верхнечелюстной пазухи — объединение его с естествен­ ным соустьем;

• при одиночной кисте или полипе в верхнечелюстной пазухе — их удаление через трепанационное отверстие в передней стенке.

Данный метод операции имеет пять основных преимуществ перед стандартной техникой эндоскопического вмешательства, которая была приведена выше.

Во-первых, удаляется только небольшая часть крючковидного отро­стка — анатомически важного образования, преграждающего прямой доступ вдыхаемого воздуха в верхнечелюстную пазуху и разделяющего воздушный поток, попадающий в нижележащие отделы респираторного тракта, на две части: ту, которая проходит прямо через полость носа, и ту, которая предварительно побывала в передних околоносовых пазухах.

Во-вторых, во всех случаях удается визуально идентифицировать естественное соустье верхнечелюстной пазухи, оценить его проходи­мость и принять решение о необходимости расширения.

В-третьих, вероятность развития синехий между средней носовой раковиной и латеральной стенкой полости носа после подобной опера­ции сводится к минимуму, так как большая часть крючковидного от­ростка остается неповрежденной, а края его резекции и 'свободный край средней носовой раковины, даже в случае латеропозиции послед­ней, не соприкасаются, так как находятся в различных плоскостях.

Четвертое преимущество данного метода заключается в минималь­ной травматичности. Края наружного и внутреннего мукопериосталь-ных лоскутов после подслизистой резекции костного остова и обработ­ки микродебридером самопроизвольно сопоставляются, и впоследст­вии такая рана фактическая заживает первичным натяжением. Нали­чие участков оголенной кости, которое требует длительной эпителиза-ции, сопровождается образованием корок и в ряде случаев приводит к развитию остеита и персистенции воспалительного процесса, при данной технике операции полностью исключается.

Пятое, и, может быть, наиболее важное достоинство минимально инвазивной техники заключается в том, что она превращает бездум­ное вскрытие полостей решетчатого лабиринта и создание механичес­кого сообщения крупных пазух с полостью носа в реконструктивную

124

хирургию выводных путей околоносовых пазух, восстанавливающую деятельность генетически запрограммированных механизмов транс­порта секрета.

Техника вмешательства на задней группе околоносовых пазух

Передняя и задняя группы околоносовых пазух не только отделе­ны друг от друга четкой анатомической границей — базальной плас­тинкой средней носовой раковины, но и существенно отличаются ме­ханизмами эвакуации секрета. Если содержимое верхнечелюстной и лобной пазух, прежде чем попасть в полость носа, проходит по слож­ной системе каналов в передних отделах решетчатого лабиринта, то естественные отверстия клиновидной пазухи и задних пазух решетча­той кости открываются непосредственно в полость носа. Такое строе­ние выводных путей облегчает технику минимально инвазивного вме­шательства на этих пазухах. Для восстановления их дренажа и аэра­ции достаточно произвести ревизию верхнего носового хода, причем микродебридер позволяет сделать это с минимальной травмой.

Анестезия. Данное вмешательство производят под местной анесте­зией. За 30 минут до операции в верхний носовой ход вводят тампоны, смоченные 5%-ным раствором кокаина с добавлением адреналина. Среднюю носовую раковину надламывают элеватором и смещают в ла­теральном направлении. В верхний носовой ход вводят 0° эндоскоп и на­ходят верхнюю носовую раковину (рис. 96). Идентифицируют соустья клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта (рис. 97). Первое расположено медиальнее и ниже верхней носовой раковины или

Рис. 96. Эндоскопия левого верхнего носового хода.

Слизитое отделяемое из естественного отверстия

задних решетчатых клеток удаляется наконечником отсоса.

ВР — верхняя носовая раковина, ПН — перегородка носа

125

Рис. 97. Идентификация естественного отверстия клиновидной пазухи.

0° эндоскоп. ВР — верхняя носовая раковина, ПН — перегородка носа, О — наконечник отсоса

на уровне заднего ее конца, второе — латеральнее ее. Инъекции анес­тетика производят поднадкостнично в следующие точки (рис. 98):

• задний отдел перегородки носа на уровне нижнего края верхней носовой раковины;

• латеральная стенка верхнего носового хода на том же уровне;

• задний конец средней носовой раковины;

• в слизистую оболочку над верхним краем хоаны.

При наличии полипов в верхнем носовом ходе их также инфильт­рируют анестетиком. При массивных полипозных изменениях в задних околоносовых пазухах местную инфильтрационную анестезию можно дополнить проводниковой анестезией большого небного отверстия. Об­щее количество раствора, необходимое для инфильтрационной анесте­зии на одной стороне, — 5,0—7,0 мл.

Рис. 98. Точки анестезии при операции

на задней группе околоносовых пазух.

ВР — верхняя носовая раковина, ПН — перегородка носа

126

Естественное отверстие клиновидной пазухи находят прямым или изогнутым на 30° пуговчатым зондом, и отсосом удаляют из пазухи со­держимое. Как и при операции на верхнечелюстной пазухе, мы при­бегаем к расширению естественного отверстия только в тех редких случаях, когда вся полость клиновидной пазухи заполнена полипами, кистой или очень вязким резиноподобным содержимым, характерным для аллергического грибкового синусита или полипозного синусита при бронхиальной астме и аспириновой триаде. Во всех прочих случа­ях мы ограничиваемся удалением полипозно измененной слизистой оболочки из сфеноэтмоидального кармана и с наружного аспекта кли­новидного соустья при помощи прямого агрессивного наконечника ми-кродебридера диаметром 3,5 мм.

При наличии крупного (в частности, сфенохоанального) полипа, пролабирующего через естественное отверстие клиновидной пазухи, он может быть полностью, вместе с «ножкой», находящейся в пазухе, удален при помощи микродебридера. Для этого прямой наконечник в выключенном состоянии проводят через естественное отверстие, а за­тем нажатием на педаль включают прибор и удаляют полипозную ткань. Чтобы не повреждать края естественного отверстия, наконеч­ник выводят из пазухи также в выключенном состоянии.

С отверстием задних решетчатых клеток поступают таким же об­разом: содержимое пазух удаляют отсосом, а само соустье освобожда­ют от полипозно измененной слизистой оболочки микродебридером. При наличии полипов в задних клетках решетчатого лабиринта их удаляют через естественное отверстие так же, как из клиновидной па­зухи, изогнутым на 20° наконечником микродебридера.

Если вмешательство выполняется и на передней, и на задней груп­пах околоносовых пазух, то ревизию задних клеток решетчатого лаби­ринта можно дополнить их щадящим вскрытием через средний носо­вой ход. Для этого базальную пластинку средней носовой раковины перфорируют прямым агрессивным наконечником микродебридера, накладывая отверстие диаметром 4—5 мм, достаточное для введения эндоскопа или микродебридера, но не более того. Чтобы исключить возможность повреждения окружающих структур, отверстие в базаль-ной пластинке накладывают как можно ниже и медиальнее, т. е. бли­же к свободному краю средней носовой раковины. Полипы из решет­чатого лабиринта удаляют тем же наконечником микродебридера, а тщательность их удаления контролируют, вводя через наложенное от­верстие 0° или 30° эндоскоп. Операцию заканчивают рыхлой тампона­дой верхнего носового хода 1—2 кусочками гемостатической губки.

Таким образом, минимально инвазивное вмешательство на задней группе околоносовых пазух включает в себя следующие этапы:

• латеропозиция средней носовой раковины;

• удаление полипозно измененной слизистой оболочки сфеноэтмо­ идального кармана;

127

• удаление полипов из клиновидной пазухи и задних клеток ре­ шетчатого лабиринта через их естественные отверстия;

• при одномоментной операции на передней группе околоносовых пазух— перфорация базальной пластинки и удаление через нее изме­ ненной слизистой оболочки (три последние этапа выполняются микро- дебридером).

На наш взгляд, преимущества минимально инвазивной техники опе­рации на задних околоносовых пазухах очевидны. Существующие мето­ды операций на задних клетках решетчатого лабиринта и клиновидной пазухе предполагают последовательное вскрытие передних отделов ре­шетчатого лабиринта, удаление базальной пластинки средней носовой раковины и части передней стенки клиновидной пазухи (Н.Р. Mosher, 1929), причем вскрытие передней группы пазух решетчатой кости требу­ется даже в том случае, если они не поражены патологическим процес­сом. Другим недостатком этого метода является нефизиологичность, так как пазухи вскрываются путем удаления части их передних стенок вда­ли от естественного соустья. Приведенная выше методика М.Е. Wigand (1981) начинается с резекции заднего конца средней носовой раковины, вскрытия клиновидной пазухи с последующим вскрытием пазух решетча­той кости в направлении кпереди. Чрезвычайная радикальность и нефи­зиологичность данного доступа также очевидны: для его осуществления требуются резекция задних отделов даже здоровой средней носовой ра­ковины и удаление большей части передней стенки клиновидной пазухи.

Вскрытие клиновидной и задних решетчатых пазух без идентифика­ции их естественных отверстий лишает хирурга важных анатомических ориентиров, а значит, сопряжено с большим риском ранения окружаю­щих структур — основания черепа, глазниц и зрительных нервов. Опи­санный выше метод не только дает возможность прямого доступа к зад­ним околоносовым пазухам и элиминации патологии через их естествен­ные отверстия, но и существенно снижает риск осложнений, так как все вмешательства выполняются при наличии четких анатомических ориен­тиров — верхней носовой раковины и естественных отверстий пазух.