Нижняя носовая раковина

Нижняя носовая раковина (рис. 12) является самым крупным эн-доназальным костным образованием, которое идет по латеральной стенке полости носа почти параллельно его дну. Она представляет со­бой удлиненную костную пластинку, выпуклую в сторону перегородки носа и располагающуюся почти вертикально. Нижний ее край слегка загнут и утолщен. Верхним своим краем нижняя раковина прикрепле­на к костям боковой стенки носа. Впереди верхний край прикрепляет­ся к crista conchalis лобного отростка верхней челюсти и образует

29

Рис. 12. Нижняя носовая раковина. ПН — перегородка носа, HP — нижняя носовая раковина

здесь отходящий кверху пластинчатый слезный отросток (processus lacrimalis), который соединяется со слезной костью. Далее кзади име­ется другой отросток, обращенный книзу (processus maxilaris), кото­рый прикреплен к нижнему краю устья гайморовой пазухи. Третий от­росток (processus ethmoidalis) отходит кверху и прилежит к крючко-видному отростку решетчатой кости. Задний вытянутый край нижней носовой раковины прикреплен к crista conchalis небной кости.

Слизистая оболочка, покрывающая нижние носовые раковины, протянувшиеся от переднего до задних отделов полости носа, содер­жит в собственном слое пещеристые венозные сплетения, представля­ющие собой клубок расширенных вен, стенки которых богаты гладкой мускулатурой и содержат эластические волокна. Эти венозные сосуды находятся обычно в опустошенном состоянии. Исключительно лабиль­ная кавернозная ткань под влиянием самых разнообразных физичес­ких, химических, инфекционных, психогенных факторов мгновенно пе­реполняется кровью и вызывает набухание слизистой оболочки и уве­личение размеров носовых раковин.

Благодаря этой морфологической особенности нижние носовые ра­ковины являются самой мобильной структурой полости носа, в тече­ние нескольких секунд способной изменить величину просвета полос­ти носа и его резистентность воздушному потоку.

Нижним носовым раковинам принадлежит ведущая роль в осуще­ствлении носового цикла, заключающегося в попеременном изменении степени набухания слизистой оболочки, причем в одной половине но­са преобладает тонус вазоконстрикторов, в другой — тонус вазодила-таторов, при этом суммарная степень носовой резистентности остает­ся постоянной. Чередующиеся изменения интенсивности проходящего через полость носа воздушного потока создают условия для отдыха и восстановления слизистой оболочки носа, защитная деятельность кото­рой не прекращается в течение всей жизни человека.

В слизистой оболочке нижней носовой раковины осуществляется на­иболее активный транспорт секрета, который происходит по двум основ­ным направлениям: на расстоянии 1 —1,5 см мукоцилиарный транспорт осуществляется от переднего конца раковины вперед; по поверхности нижних носовых раковин кзади и слегка книзу на латеральную поверх­ность и затем по латеральной стенке полости носа на дно полости носа и в носоглотку. В более глубоких отделах полости носа кзади и вниз.

Соустья околоносовых пазух

Вентиляция и отток продуцируемого слизистой оболочкой секрета осуществляется через соустья, соединяющие околоносовые пазухи с полостью носа.

Соустье верхнечелюстной пазухи находится в задненижнем отделе воронки, имеет овальную форму и располагается в самой высокой ча­сти пазухи, близко к ее верхней (глазничной) стенке. Все авторы, опи­сывающие анатомию верхнечелюстной пазухи, указывают, что соустье в этом участке присутствует всегда.

Соустье верхнечелюстной пазухи при передней риноскопии, даже если исследователь пользуется эндоскопом, не удается осмотреть, так как оно прикрыто крючковидным отростком и располагается на дне воронки. Чтобы рассмотреть воронку и расположенные на ее дне со­устье верхнечелюстной пазухи, необходимо сместить передний конец средней носовой раковины к перегородке, оттянуть или удалить край крючковидного отростка. Следует иметь в виду, что полулунная щель в случаях близкого расположения крючковидного отростка и решетча­того пузыря может быть резко сужена, тогда как сама воронка имеет нормальную глубину и протяженность.

Однако может наблюдаться добавочное соустье, располагающееся позади основного соустья. Наиболее часто добавочное соустье распо­лагается в фонтанеллах, впервые описанных Е. Zuckerkandl в 1893 го­ду. Фонтанеллы рассматриваются как аномалии развития медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. В этих участках на различном протя­жении отсутствует костная основа и медиальная стенка пазухи пред­ставлена тонким слоем соприкасающихся слизистых оболочек пазухи и полости носа. A. Onodi (1922) по отношению к крючковидному отро­стку описывает верхнюю и нижнюю фонтанеллы, располагающиеся в решетчатой воронке впереди крючковидного отростка, и заднюю фон-танеллу, располагающуюся за крючковидным отростком. Он указыва­ет следующие размеры фонтанелл: верхняя фонтанелла — длина 5— 15 мм, высота — 2—5 мм; нижняя — длина — 3—20 мм, высота — 3—15 мм; задняя — длина 1 —15 мм, высота 1 —12 мм.

Еще более сложные взаимоотношения с окружающими анатомиче­скими образованиями наблюдаются у соустья лобной пазухи, откры-

31

вающейся в передневерхней части лобного кармана, глубина которо­го колеблется от 2,5 до 6,5 мм (A. Onodi, 1922).

Лобный карман, названный так Киллианом, представляет собой пространство, располагающееся под передним концом средней носо­вой раковины, являющееся продолжением восходящей ветви межтур-бинального желобка между нижней и средней носовыми раковинами. Верхний отдел крючковидного отростка формирует дно лобного кар­мана в его передних отделах (Н. Stammberger, 1991).

Верхняя стенка фронтального кармана образована лобной костью. Лобное соустье обнаруживается обычно в передневерхней части лобно­го кармана. Задняя стенка его образована восходящей пластинкой ре­шетчатого пузыря, отделяющей лобный карман от латерального синуса.

Отверстие лобной пазухи может быть круглым, овальным или в ви­де щели, окаймленной складками слизистой оболочки. Соустье распола­гается на нижней стенке пазухи вблизи перегородки, обычно ближе к заднему углу пазухи, но никогда в нормальных случаях оно не находит­ся очень близко к передней стенке пазухи (М.В. Милославский,1903).

Лобный карман и соустье лобной пазухи тесно связаны с передни­ми пазухами решетчатой кости. Клетки решетчатой кости, которые тесно контактируют с лобными пазухами и проникают в них, называ­ются фронтальными, а клетки, находящиеся в горизонтальной плас­тинке лобной кости, называются фронтоорбитальными или фронталь­ными глазничными клетками. В случаях когда отмечается выражен­ная пневматизация бугорка носа и имеются дополнительные фрон­тальные клетки, лобный карман может быть значительно сужен, вследствие чего образуется такая ситуация, когда лобно-носовое соус­тье выглядит как лобно-носовой канал. В нормальных же условиях лобная пазуха и лобный карман в сагиттальном разрезе представля­ют собой песочные часы, где наиболее узкую часть (перешеек) пред­ставляет лобное отверстие (Н. Stammberger,1991).

Анатомическое строение этой области усложняется тем обстоятель­ством, что передние пазухи решетчатой кости развиваются из лобного кармана. Пневматизация бугорка носа и средней носовой раковины также происходит отсюда. Нередко в пазуху внедряется крупная воз­душная клетка, которая названа Э.Цукеркандлем «bull a frontal is». В 1/3 случаев она открывается в решетчатую воронку и локализуется наиболее часто в заднем углу лобной пазухи. Наиболее вероятно, что происхождение этой клетки обусловлено чрезмерной пневматизацией одной из передних пазух решетчатой кости, которая, дойдя до нижней стенки лобной пазухи, истончает ее и внедряется в просвет пазухи. Размеры лобной клетки могут быть настолько значительны, что труд­но решить, какая из них является фронтальным синусом, а какая — пазухой решетчатой кости. Фронтальные глазничные клетки, распро­страняющиеся вдоль нижней стенки пазухи кзади, могут открываться в верхний носовой ход.

32

В средний носовой ход открываются клетки бугорка носа, решет­чатой воронки, крючковидного отростка, если он пневматизирован, клетки средней носовой раковины, лакримальные клетки, которые мо­гут быть между лобным отростком верхней челюсти и слезной костью, клетка Галлера, которая прилегает к дну глазницы со стороны решет­чатой воронки, решетчатый пузырь.

Задние решетчатые клетки, которые крупнее и многочисленнее по сравнению с передними клетками и располагаются позади основной пластинки средней раковины, открываются в верхний носовой ход. Их количество и варианты развития разнообразны. Самая задняя решет­чатая клетка, находящаяся в топографическом взаимоотношении с клиновидной пазухой, называется сфеноидальной, она иногда может продвигаться кзади настолько, что граничит не только с хиазмой и зрительными нервами, но и с турецким седлом.

Задние решетчатые клетки могут вступать в такую связь с кана­лом зрительного нерва и sulcus opticus не только с одной или обеих сторон, но также и контрлатерально, что имеет большой клинический интерес в связи с контрлатеральными нарушениями зрения при одно­стороннем синусите. Осмотреть соустья пазух решетчатой кости прак­тически невозможно, так как они скрыты в узких пространствах, име­ют небольшие размеры.

Естественное выводное отверстие клиновидной пазухи располага­ется в ее передней стенке и открывается в сфеноэтмоидальный кар­ман. Соустье пазухи может иметь различную величину, ее размеры ко­леблются от 0,5 до 5 мм, оно может быть овальным, округлым, полу­лунным или представлять собой щель.

Таким образом, состояние соустий пазух, открывающихся в узких пространствах, ограниченных средними и верхними носовыми ракови­нами, в значительной степени зависит от особенностей развития ре­шетчатого лабиринта. Однако в литературе не освещен вопрос о том, какую роль играют размеры и расположение соустий пазух в разви­тии патологических процессов в их слизистой оболочке; каковы взаи­моотношения между расположением и размерами соустий пазух с другими аномалиями эндоназальных структур.