Дакриоцисториностомия

Эндоскопическая и микроскопическая риносинусохирургия и со­временная технология дают возможность расширить объем хирургиче­ской помощи больным с заболеваниями слезовыводящих путей. Основ­ную помощь этим больным оказывают окулисты, но эндоназальный подход, которым более совершенно владеют оториноларингологи, от­крывает новые возможности. В этой ситуации оториноларингологам необходимо изучить анатомию слезовыводящих путей, освоить необхо­димые диагностические приемы и технику хирургического вмешатель­ства. В данной работе мы остановимся только на некоторых моментах диагностики и технике выполнения операции на слезном мешке эндо-назальным подходом.

Компьютерная томография околоносовых пазух при дакриоцистите

Хирургическая анатомия полости носа включает в себя систему вза­имосвязанных между собой образований, таких как носовые раковины, носовая перегородка, околоносовые пазухи, орбита и зона слезного меш­ка. Следовательно, предоперационная диагностика должна базировать­ся на достоверной информации об анатомии всех отделов носовой поло­сти и их взаимоотношений с областью слезного мешка. В настоящее время требованиям хирурга наиболее полноценно отвечает компьютер­ная томография, которая дает пространственное отображение взаимо­отношений внутриносовых структур, позволяет судить о характере ана­томических нарушений и их влиянии на развитие патологического про­цесса, служит картой для планирования объема хирургического вмеша­тельства до операции и путеводителем для хирурга во время операции. Компьютерная томография полости носа, околоносовых пазух и зоны слезного мешка выполнялась по следующей методике. При проведении КТ в коронарной проекции сканирование осуществляется начиная от преддверия носа до переднего конца средней носовой раковины с ша­гом 2 мм (зона проекции слезного мешка), далее сканирование прово­дится до клиновидной пазухи с шагом 5 мм. Исследование в аксиаль­ной проекции выполняется с шагом 5 мм начиная с уровня верхнего от­дела лобных пазух и далее книзу до твердого неба. Параметры прове­дения КТ: центр окна +600 HU, спектр окна 4000 единиц Хаусфельда (HU). Установлено, что данные характеристики позволяют получить компьютерные томограммы наиболее высокого качества (рис. 138, 139).

178

Рис. 138. Контрастная рентгенограмма слезного мешка.

Слезно-носовой канал закрыт: а) боковая проекция, б) фронтальная проекция

Рис. 139. КТ околоносовых пазух (коронарная и аксиальная проекция).

Определяется увеличенный слезный мешок: а) аксиальная проекция, б) коронарная проекция

Методика выполнения дакриоцисториностомии

При выполнении эндоназальной дакриоцисториностомии использу­ется операционный микроскоп фирмы Zeiss модель MDU S — 21с при­менением линз с фокусным расстоянием 300 мм. Наиболее удобным для проведения хирургического вмешательства с использованием оптичес­ких систем является положение, когда пациент находится на операци­онном столе лежа на спине с несколько запрокинутой головой. Хирург находится справа от больного. За 20—30 минут до операции в общий носовой ход, в область переднего конца средней носовой раковины, вво­дятся марлевые турунды, пропитанные 2%-ным раствором лидокаина с адреналином (1 : 200000). После введения больного в наркоз произво­дится инфильтрационная анестезия. При помощи септум-иглы произво-

179

дится введение 1%-ного раствора новокаина с адреналином (1 : 200000) в слизистую оболочку зоны agger nasi. После выжидания в течение 10 минут в оперируемую половину носа вводится носорасширитель с фик­сатором и закрепляется в «металлической руке», позволяющей хирургу оперировать бимануально. В настоящее время известно несколько ти­пов носорасширителей с фиксатором (Б.В. Шеврыгин, 1985; А.В. Старо-ха и соавт.,1989). Мы считаем наиболее удобным в работе носовые зер­кала с фиксаторами типа Киллиана и Колева. Поле зрения микроско­па устанавливается на область средней носовой раковины. Далее с по­мощью коагуляционного пинцета выполняется коагуляция слизистой оболочки латеральной стенки носа в области проекции слезного мешка размером 1x1 см в форме прямоугольника (рис. 140). Серповидным но­жом производится разрез слизистой оболочки по месту коагуляции, и данный фрагмент удаляется вместе с надкостницей. Таким образом формируется доступ к костной стенке слезного мешка.

На втором этапе выполняется формирование костного окна. По на­шему мнению, наиболее полезным и безопасным инструментом явля­ется хирургическая бормашина. В своей работе мы используем дрель модели 250400 В фирма К. Storz и фирмы Stryker. Данные дрели вку­пе со специальным наконечником позволяют обеспечить скорость вра­щения бора до 40 000 оборотов в минуту. Режущим бором диаметром 6 мм производится удаление большей части костного массива в зоне проекции слезного мешка (рис. 141). Костное отверстие располагается в нижней части слезной ямки. Нижний край отверстия соответствует месту перехода слезного мешка в слезно-носовой проток, а наружный край — середине слезной ямки. При локализации костного «окна» в данном месте формируется покатая дорожка и отток жидкости проис­ходит беспрепятственно. Важно и то, что именно в нижней части слез­ной ямки кость наиболее тонка. Как только в костном окне появляет­ся стенка мешка, работа режущим бором останавливается (рис. 142).

Рис. 140. Коагуляция слизистой оболочки на месте проекции

слезного мешка. ПН — перегородка носа

Рис. 141. Удаление костной

стенки бором. ПН — перегородка носа

Рис. 142. Стенка слезного мешка выступает в созданное костное окно (указано стрелкой). ПН — перегородка носа

Оставшийся тонкий слой кости удаляется с помощью алмазного бора. Применение алмазных боров позволяет избежать травмы стенки слез­ного мешка и сгладить острые костные края.

Рис. 143. Разрез слезного мешка. ПН — перегородка носа

Идентификация слезного мешка производится при помощи зонда Боумена, введенного через нижнюю слезную точку по направлению к сформированному костному окну. Движением зонда в указанном на­правлении стенка мешка подается в полость носа, и серповидным но­жом выполняется ее вскрытие в вертикальном направлении (рис. 143). В разрез вводится наконечник микродебридера диаметром 2 мм или режущие щипцы, с помощью которых удаляется фрагмент стенки в пределах периметра костного окна (рис. 144). При использовании микродебридера время фенестрации стенки мешка значительно мень­ше. Острое вращающееся лезвие позволяет аккуратно и точно удалить фрагмент медиальной стенки, не повреждая латеральную стенку меш­ка. Хорошая визуализация структур, а также безопасность операции достигаются в результате постоянной аспирации, позволяющей рабо­тать на бескровном операционном поле. Механическая травма при ис­пользовании этого инструмента незначительная, что впоследствии приводит к уменьшению выпадения фибрина, снижению послеопера­ционного воспаления и образования грануляций.

181

Рис. 144. Удаление стенки слезного мешка щипцами. ПН — перегородка носа

Рис. 145. Жидкость через слезные пути поступает в полость носа (указано стрелкой)

По окончании операции слезные пути промываются раствором ан­тисептика (рис. 145) и, при необходимости, устанавливается кольцевой стент. В область сформированного соустья устанавливается пальчико­вый тампон.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОНАЗАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Любое эндоназальное вмешательство на околоносовых пазухах вы­полняется в непосредственной близости от таких жизненно важных структур, как основание головного мозга, глазницы, зрительные нер­вы и сонные артерии. Еще в 1929 году H.P.Mosher назвал эндоназаль-ную этмоидэктомию наиболее «слепой» и опасной операцией в хирур­гической практике и одним из самых простых способов убить пациен­та. Вероятность таких осложнений, как риноликворея, менингит, про-фузные кровотечения и слепота, постоянно дискутируется в ринологи-ческой литературе (Н.М. Friedman, E.B. Kern, 1979; К- Капе, 1994; A.J. Maniglia, 1981, 1989).

Одной из зон риска при эндоназальной полисинустомии являются клиновидная пазуха и задние отделы решетчатого лабиринта. Топогра­фическая анатомия жизненно важных структур, расположенных за пе­редней стенкой клиновидной пазухи, может сильно варьировать в каж­дом конкретном случае, особенно у детей и подростков. Внутренняя сонная артерия может располагаться непосредственно за передней стенкой клиновидной пазухи, а стенки ее костного канала могут иметь большие дигесценции и в этом случае не защитят артерию от ранения при хирургических манипуляциях в этой зоне. М.Е. Wigand и W. Hosemann (1989), а также R. Weber и W. Draf (1992) опубликовали сообщения о смертельных исходах в результате повреждения внутрен­ней сонной артерии во время вмешательства на клиновидной пазухе.

Каждый опытный ринохирург при анатомической диссекции и во время операций много раз имел возможность увидеть более или менее выступающий в просвет клиновидной пазухи или задних решетчатых клеток канал зрительного нерва. Стенки этого канала тоже могут быть очень тонкими или иметь дигесценции. Еще в начале нашего сто­летия появились сообщения о случаях слепоты на один глаз в резуль­тате повреждения зрительного нерва при операции на задней группе околоносовых пазух (М. Halle, 1915). Подобные публикации периоди­чески появлялись и в последующие годы, причем вопрос о возможно­сти повреждения зрительных нервов не стал менее актуальным с на­чалом широкого применения микроскопической и эндоскопической оп­тики в ринохирургии (G. Wirth, 1963; М.Е. Wigand, W. Hosemann, 1989). В 1992 году появилось даже сообщение о случае двусторонней слепоты после этмоидэктомии (И. Геерманн, 1995). Хотя коллизии с гипофизом и второй ветвью тройничного нерва менее вероятны в ходе полисинусотомии, нельзя исключать полностью и возможность их по­вреждения (D.S. Parsons et al., 1994).

183

Осложнения эндоскопической эндоназальной хирургии околоносо-вых пазух делят на интраоперациониые и послеоперационные. В пер­вую группу относят:

• кровотечение при повреждении крупных сосудов (внутренняя сонная, передняя и задняя решетчатые и основно-небная артерии);

• риноликворея в результате перфорации твердой мозговой обо­ лочки основания черепа;

• менингит;

• слепота в результате травмы зрительного нерва;

• интраорбитальная гематома;

— эмфизема глазницы; — диплопия в результате повреждения внутренней прямой мыш­цы глаза;

— эпифора (слезотечение), развивающееся при повреждении носо- слезного канала. -

В группу послеоперационных осложнений входят:

• обострение сопутствующей бронхиальной астмы (астматический статус); • - -' •' •■

• синехии, блокирующие доступ к вскрытым полостям решетчато­ го лабиринта (чаще всего они развиваются между передним концом средней носовой раковины и латеральной стенкой полости носа;

• стеноз соустья между оперированной пазухой и полостью носа;

• невралгия ветвей тройничного нерва;

• аносмия. ^:

Среди редких осложнений описаны также каротидно-кавернозная фистула, повреждение головного мозга, внутричерепное кровоизлия­ние, пневматоцсфалус, абсцесс мозга, злокачественная гипертермия, а также смерть в результате нарушения сердечного ритма, вызванного общим обезболиванием (A.J. Maniglia, 1989, 1981).

Основным средством профилактики возможных осложнений счита­ют хорошее знание топографической анатомии околоносовых пазух, а также хирургических зон риска в решетчатом лабиринте. Такими зо­нами являются: бумажная пластинка глазницы, крыша решетчатого лабиринта в области прохождения передней и задней решетчатых ар­терий, горизонтальная (латеральная) часть ситовидной пластинки, а также костная стенка между клиновидной пазухой и задними решет­чатыми клетками (Т. Ohnishi, 1993).

Вероятность осложнений у хирурга, приступающего к выполнению внутриносовых эндоскопических операций, действительно велика. J.A. Stankiewicz (1987) сообщил, что у 28% из первых 90 больных, опе­рированных им с использованием эндоскопа, были зафиксированы раз­личные осложнения, причем у 7 оперированных отмечались риноликво­рея, потеря зрения или кровотечения, потребовавшие гемотрансфузии, а еще у 5 — гематома орбиты, и это несмотря на то, что компьютер­ная томография была произведена до операции всем пациентам.

184

Предоперационная компьютерная томография, безусловно, являет­ся одним из важнейших условий в профилактике осложнений эндоско­пической ринохирургии. Однако в настоящее время в нашей стране и в бывших республиках СССР этот метод исследования в необходимом объеме далеко не всегда доступен оториноларингологам. Это связано с нехваткой, а также перегруженностью имеющегося оборудования, недостаточной осведомленностью рентгенологов в особенностях при­кладной КТ-анатомии околоносовых пазух. Зачастую врачи отделения КТ стандартно производят это исследование только в аксиальной про­екции, не понимая важности именно коронарных срезов для планиру­ющейся внутриносовой операции. Таким образом, ЛОР-врачи, сумев­шие приобрести инструментарий для эндоскопической внутриносовой хирургии, часто сталкиваются с дилеммой: приступить к выполнению эндоскопических вмешательств, не имея компьютерных томограмм и рискуя получить серьезные осложнения на первых же операциях, или продолжать оперировать наружным доступом.

Мы производим эндоскопические операции на околоносовых пазу­хах более десяти лет, но только в последние годы у нас появилась воз­можность выполнять компьютерную томографию перед каждой такой операцией. В этой связи представляется интересным анализ опыта первых 200 вмешательств. Более половины этих больных (104), были оперированы без компьютерных томограмм, и лишь у остальных 96 компьютерная томография была выполнена до операции. Распределе­ние больных по возрасту и полу, по количеству предшествующих опе­раций в полости носа и на околоносовых пазухах, а также сопутству­ющих заболеваний, осложняющих ход операции и течение послеопера­ционного периода, в обеих группах больных было примерно одинако­вым. Мы не использовали никаких специальных методов предотвра­щения осложнений у тех больных, у которых не удалось выполнить компьютерную томографию околоносовых пазух до операции, но даже если томограммы имелись в наличии, всегда следовали описанным выше правилам безопасной внутриносовой хирургии.

Во всей серии оперированных, независимо от наличия или отсутст­вия компьютерных томограмм, не было серьезных осложнений. В пер­вые сутки после операций отмечены три кровотечения, не потребовав­шие переливания крови, — одно в первой группе (оперированных без КТ) и два во второй. Среди прочих осложнений были небольшие гема­томы век, возникшие, вероятно, в результате незамеченного во время операции повреждения латеральной стенки глазницы (по одному в каждой группе), преходящие явления невралгии ветвей тройничного нерва (у двух больных во второй группе). У одного из пациентов в пер­вой группе эндоскопическое вмешательство, выполненное в сочетании с септопластикой, осложнилось повышением внутриглазного давления и ухудшением зрения на правый глаз. Как выяснилось, причиной это­го стала латентная и не диагностированная ранее глаукома. Острота

185

зрения восстановилась на третьи сутки после операции на фоне мест­ного применения антиглаукомных препаратов.

Особенно важными в профилактике осложнений эндоскопической хирургии околоносовых пазух мы считаем следующие моменты:

• дстальпое знание топографической анатомии и зон хирургичес­ кого риска в решетчатом лабиринте;

• предшествующий опыт внутриносовой хирургии;

• приобретение навыков работы с эндоскопом путем многократ­ ного выполнения диагностической эндоскопии полости носа;

• освоение методики операции на трупах;

• местная анестезия;

- — щадящая техника операции, а именно, бережное отношение к слизистой оболочке средней носовой раковины и перегородки носа, а также к базалы-юй пластинке, четкая визуализация анатомических ориентиров или их остатков, вскрытие крупных околоносовых пазух только после идентификации их естественных отверстий;

— предоперационная терапия у больных с повышенным риском интраоперационного кровотечения: бронхиальной астмой, аспириновой триадой, гипертонической болезнью и обострением гнойного процесса в околоносовых пазухах.

Соблюдение трех последних условий дает хирургу возможность контролировать кровотечение и поддерживать контакт с пациентом во время операции. Следует всегда откладывать вмешательство до купирования обострения гнойного процесса в околоносовых пазухах (исключение составляют только те случаи, когда требуется срочная операция, например, при орбитальных осложнениях). Такие больные должны получить курс местной и общей противовоспалительной тера­пии (антибиотики, промывание пораженных пазух, использование си­нус-катетера ЯМИК)- Это значительно облегчает предстоящую опе­рацию, уменьшает кровотечение, снижает риск возможных осложне­ний.

Больным с бронхиальной астмой и аспириновой триадой мы реко­мендуем проводить короткий курс кортикостероидной терапии (напри­мер, преднизолон по 30 мг в сутки — 20 мг утром и 10 в обед— в те­чение трех дней до и трех дней после операции). Если, несмотря на принятые меры, кровотечение все же сильно мешает ходу эндоскопи­ческого вмешательства, начинающему лучше прекратить операцию и закончить ее на следующий день.

Анализируя опыт своих первых операций, мы пришли к выводу, что в руках опытного оториноларинголога эндоскопическая рипохи-рургия является безопасным вмешательством. Местная анестезия, щадящая техника и адекватная терапия в предоперационном периоде позволяют избежать тяжелых осложнений. Объем операции при отсут­ствии компьютерных томограмм может быть достаточно точно сплани­рован на основании эндоскопического исследования среднего и верх-

186

него носовых ходов и окончательно уточнен во время самого вмеша­тельства.

Эндоскопическая ринохирургия является методом выбора в лече­нии различных форм хронического синусита. Наш опыт показывает, что отсутствие компьютерных томограмм околоносовых пазух не долж­но быть причиной отказа от внутриносового эндоскопического вмеша­тельства в пользу операции наружным доступом или в пользу простой полипотомии. В то же время нужно стараться сделать компьютерную томографию стандартным исследованием в ринологическои практике, так как информация, которую дает данный метод, в ряде случаев мо­жет оказаться незаменимой.