Аллергический грибковый синусит

Данная форма грибкового синусита была описана сравнительно недавно, в начале 80-х годов, по аналогии с аллергическим бронхоле-гочным аспергиллезом (J.W. Millar et al., 1981). В определении диа­гностических критериев аллергического грибкового синусита до сих пор нет единогласия, а название «аллергический» многие предлагают заменить на «эозинофильный». Эффективных схем лечения в настоя­щее время не существует.

Термин «аллергический грибковый синусит» характеризует не вновь появившееся заболевание, а скорее более подробно объясняет патогенез одной из наиболее тяжелых форм полипозного синусита, грибковая этио­логия которой ранее была неизвестна. Аллергический грибковый синусит является сейчас самой распространенной формой микоза околоносовых пазух в США (J.P. Bent, F.A. Kuhn, 1996), он довольно широко распрост­ранен и в Европе. Наш небольшой опыт свидетельствует о том, что дан­ная форма микоза не является редкостью в центральной части России, но она обычно трактуется как банальный полипозный процесс или поли-позный синусит в сочетании с бронхиальной астмой, а сложность лабора­торного подтверждения грибковой аллергии и неосведомленность специ­алистов являются причиной недостаточно точной постановки диагноза.

Аллергический грибковый синусит обычно встречается у молодых людей, одинаково часто у женщин и мужчин. У большинства пациен­тов диагностируют сопутствующую бронхиальную астму и атопию, а типичными анамнестическими данными являются многократные реци­дивы синусита, повторные малоэффективные полипотомии носа и хи­рургические вмешательства на околоносовых пазухах. Процесс обыч­но поражает все пазухи с одной стороны, но не редки случаи и дву­стороннего поражения.

169

При риноскопии или эндоскопии в полости выявляются множест­венные полипы, а также весьма характерное отделяемое — желтого, зеленого или бурого цвета, очень вязкой резиноподобной консистен­ции. Аналогичное отделяемое — аллергический муцин — обнаружива­ют во всех пораженных пазухах во время операции. Такой муцин с очень большим трудом удаляется даже через широкий наконечник от­соса, и при перемешивании с частицами мицелия имеет вид машин­ной смазки или арахисового масла (рис. 133).

Важную информацию могут дать компьютерная и магнитно-резо­нансная томография. Аллергический муцин, заполняющий поражен­ные пазухи, выглядит как гиперинтенсивные включения и придает компьютерным томограммам характерный вид. На МР-томограммах такой муцин представлен соответствующими областями, лишенными сигнала (S.C. Manning et al., 1997).

Цитологическое исследование обычно выявляет характерную триа­ду: большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена и ги­фы грибка, расположенные вне слизистой оболочки. Наличие 1 типа аллергии подтверждается кожными пробами, исследованием общего уровня IgE и выявлением специфических антител в сыворотке крови, например методом RAST.

Лечение должно начинаться с эндоназального хирургического вме­шательства. Объем этого вмешательства может варьировать в зависи­мости от распространенности процесса, но обязательным условием должно являться максимально полное удаление патологического со­держимого из околоносовых пазух. Операция обычно дает хороший, но кратковременный результат.

Рис. 133. Отделяемое в верхнечелюстной пазухе при грибковом гайморите

Системная кортикостероидная терапия рекомендуется в послеопе­рационном периоде для профилактики раннего рецидива. Существуют различные схемы перорального назначения кортикостероидов, но ни в одной из публикаций, касающейся лечения аллергического грибково-

170

го синусита, не указывается точно продолжительность курса лечения преднизолоном, в то же время большинство авторов сходится во мне­нии, что после отмены кортикостероидов заболевание, как правило, рецидивирует. Стойкого улучшения после эндоназальной операции в сочетании с курсом кортикостеродной терапии при данной форме грибкового синусита удается добиться не более чем у половины боль­ных (J.P. Bent, F.A. Kuhn, 1996).

Пока нет убедительных данных об эффективности современных противогрибковых антибиотиков при данной форме микоза.

В последние годы появились обнадеживающие сообщения о воз­можностях специфической иммунотерапии в лечении аллергического грибкового синусита (R.L. Marby et al., 1997), хотя эффективность по­следнего метода еще должна быть доказана на большем числе наблю­дений. В связи с возможным участием III типа аллергии в патогенезе аллергического грибкового синусита продукция блокирующих антител IgG при проведении иммунотерапии теоретически может утяжелить течение заболевания.

По нашим клиническим наблюдениям, хороший результат дает ме­стное применение антибиотиков и антисептиков, возможно их сочета­ние. Больного необходимо убедить, что результат лечения во многом зависит от того, насколько точно и постоянно он будет выполнять ре­комендации врача. Прежде всего, периодичность осмотра. Больной должен находиться под постоянным наблюдением, и периодичность ос­мотра определяется индивидуально. Первые дни после операции боль­ной посещает врача ежедневно, затем сроки коррегируются. При каж­дом посещении пазухи промываются и в их полость вводится лекарст­венное вещество. Амфотирецин В применяется в концентрации не вы­ше 300 единиц в 1 миллилитре. Более высокие концентрации будут уг­нетать мукоцилиарный клиренс. Октенисептом в разведении 1:6 про­мывается пазуха. Больной сам может закапывать и орошать полость носа этими лекарственными средствами. Общее противогрибковое ле­чение достаточно эффективно при использовании дифлюкана. Дозы препарата могут варьировать, иногда эффективно длительное, до двух-трех недель, применение небольших доз.

ХОАНАЛЬНЫЕ ПОЛИПЫ

Выполняя эндоскопические исследования и хирургические вмеша­тельства, мы заметили, что патологический процесс в пазухах может возникать при наличии одного большого или нескольких отверстий. Это касается верхнечелюстной, клиновидной и задних пазух решетча­той кости. В этих случаях патологический процесс протекает в собст­венном слое слизистой оболочки и ведет к формированию ложных кист и полипов — антро-, этмо- и сфенохоанальных (рис. 134, 135, 136).

Подобные процессы имеют следующие характерные особенности:

а) слизистая оболочка поражена на ограниченном участке;

б) отсутствует гнойное содержимое в пораженной пазухе;

в) наличие большого соустья, через край которого свисает ножка полипа, в большинстве случаев не заполняющая весь просвет соустья;

г) наличие в пазухе одной или нескольких кист, от одной из кото­ рых начинается ножка полипа;

д) сохранение мукоцилиарного клиренса на здоровых участках сли­ зистой оболочки.

При эндоскопическом исследовании полости носа в этой группе больных мы отметили различные анатомические особенности:

а) деформация перегородки носа в виде гребней и шипов, распола­ гающихся впереди выводного отверстия ВЧП в задней фонтанелле;

б) передний конец средней носовой раковины закрывал вход в сред­ ний носовой ход, а ее задний конец развернут в сторону носоглотки;

в) низкий свод носоглотки за счет гипертрофии аденоидной ткани или индивидуальных особенностей ее анатомического строения;

Рис. 134. Антрохоанальный полип. СР — средняя носовая раковина

Рис. 135. Этмохоанальный полип.

ПН — перегородка носа, СР — средняя носовая раковина

172

Рис. 136. Сфенохоанальный полип (правая половина носа).

ОП — соустье основной пазухи, П — ножки полипа,

ВЧП — соустье верхнечелюстной пазухи

г) недоразвитие задних пазух решетчатой кости, отсутствие сфено-этмоидального кармана.

При гистологическом исследовании кист, ножки и тела полипов вы­являлся хронический воспалительный процесс, характеризующийся мукоцидной дегенерацией собственного слоя слизистой оболочки и об­разованием ложных кист, из которых начиналось формирование нож­ки полипа. Таким образом, при наличии значительного размера соус­тья в ОНП развивается особая форма синусита, в патогенезе которой участвует целый комплекс факторов. Бактериологическое исследова­ние указывало на обсемененность слизистой оболочки пораженных па­зух условно-патогенными микроорганизмами, причем микрофлора ОНП соответствовала микрофлоре полости носа. У значительного чис­ла больных выявлялась персистенция вирусной инфекции в слизистой оболочке. При иммунологическом исследовании отмечалось снижение содержание секретного IgA.

Указанные аномалии способствуют нарушению аэродинамики по­лости носа, направляя основную массу воздушного потока в просвет ОПН и создавая в них условия для избыточного воздухообмена, вслед­ствие чего одним из важных повреждающих факторов становится не­адекватный функциональным возможностям слизистой оболочки пазу­хи избыточный воздушный поток.

Постоянно и длительно действующие аэродинамические, токсичес­кие и инфекционные воздействия вызывают гиперчувствительность слизистой оболочки. Скопление в ней медиаторов, в частности гиста-мина, ацетилхолина, серотонина, брадикинина и других нарушает проницаемость стенки капилляров, способствует переходу жидкости из сосудов в ткани и развитию отека (М.И. Кадымова, 1965). Нарас­тающее оводнение собственного слоя слизистой оболочки приводит к появлению ложной кисты, вокруг которой протекает хроническое вос-

173

паление с пролиферацией соединительнотканной стромы и фиброзом, заканчивающимся образованием полипа.

Солитарность полипа объясняется тем, что ножка формируется из кисты, наиболее часто локализующейся на одной из стенок пазухи. Из других вновь образовавшихся кист, обнаруженных нами у некоторых больных, второй полип, на развитие которого требуется несколько ме­сяцев или лет, не успевал формироваться.

Таким образом, по нашему мнению, характер воспалительного про­цесса в ОНП определяется состоянием ее соустья. При блокаде вывод­ного отверстия развивается гнойно-экссудативная форма поражения, при зияющем соустье — хроническое продуктивное воспаление слизис­той оболочки, проявляющееся формированием ложных кист и полипов.

В клинической практике наиболее часто приходится наблюдать, что хоанальные полипы растут из верхнечелюстной пазухи и называ­ются антрохоанальными (АХП). Они являются проявлением особой формы верхнечелюстного синусита, в возникновении которого участву­ет комплекс факторов. У всех наблюдаемых нами больных при КТ вы­явлены различных размеров задние фонтанеллы, впервые описанные Е. Zuckerkaudl в 1893 году. Взаимоотношение передних и задних фон-танелл с крючковидным отростком, нижними и средними носовыми раковинами подробно изучены A. Onodi (1922). Фонтанеллы рассмат­риваются как варианты развития медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. В этих участках на различном протяжении отсутствует кост­ная основа и медиальная стенка пазухи представлена тонким слоем соприкасающихся слизистых оболочек ВП и полости носа.

Мы считаем, что выявленные при эндоскопическом исследовании у больных АХП варианты строения задних отделов полости носа способ­ствуют направлению основной массы выдыхаемого воздушного потока на этой стороне в средний носовой ход, создавая избыточную компрес­сию в области задней фонтанеллы. Струя выдыхаемого воздуха, воз­действующая в течение всей жизни человека (при среднем числе 18 дыханий в минуту в течение суток воздушный поток создает компрес­сию в среднем носовом ходе 25 920 раз), высушивает слизистую обо­лочку в области задней фонтанеллы, подвергая ее дистрофическим из­менениям и истончая. При этом появляется одно или несколько соус-тьев, которые постепенно увеличиваются.

Это положение подтверждается исследованиями С. Bachert (1986) и U. Ganzer (1989), которые установили, что воздухообмен ВП зависит от глубины дыхания, общего носового сопротивления, формы носовых ходов и носоглотки и размеров естественного соустья пазухи. Шипы и гребни перегородки носа, располагающиеся кзади от соустья пазухи, уменьша­ют ее аэрацию, а расположенные впереди соустья увеличивают ее. Зна­чительно нарушают воздухообмен в пазухе аденоидные вегетации.

На этом этапе развития патологического процесса постоянным по­вреждающим фактором является неадекватный функциональным воз-

174

можностям избыточный воздушный поток, направленный в сторону задней фонтанеллы и приводящий в конечном итоге к образованию од­ного большого или нескольких меньшего диаметра соустьев. Эндоско­пическое исследование среднего носового хода на здоровой стороне подтверждало или отсутствие соустья в задней фонтанелле, или зна­чительно меньшие его размеры, чем на стороне поражения.

С увеличением просвета выводного отверстия пазухи значительно ускоряется ее воздухообмен с полостью носа (В.М. Сагалович, 1967; R. Aust, В. Drettner, 1974). Защитные механизмы слизистой оболочки па­зухи неэффективны в условиях повышенного воздухообмена. Сформи­ровавшееся широкое соустье с полостью носа способствует попаданию в пазуху бактерий, вирусов и других патогенных агентов, содержа­щихся в воздушном потоке. Повторяющиеся на протяжении длитель­ного времени повреждения слизистой оболочки вызывают нарушение эпителиального покрова и локальный хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке ВП, характеризующийся мукоидной де­генерацией собственного слоя и образованием ложных кист, из кото­рых начинается формирование ножки полипа.

Рис. 137. Гистологическое строение стенки кисты

Гистологическое исследование слизистой оболочки ВП выявляло вы­раженную мукоидную дегенерацию подслизистого слоя с формировани­ем на ранних стадиях многочисленных полостей в виде микроскопичес­ких ячеек. При большой длительности заболевания полости сливались друг с другом и образовывали крупные, видимые невооруженным гла­зом полости без какой-либо эпителиальной выстилки. Настоящая кис­та, выстланная эпителием и образовавшаяся вследствие ретенции сли­зистых желез, имелась только в одном случае (рис.137). Следовательно, так называемые интрамуральные кисты ВП на деле, как правило, представляют собой ложные кисты (псевдокисты), которые возникают в процессе мукоидной дегенерации подслизистого слоя. Сходные дегене­ративные изменения имеются в ножке и теле полипа. Важной особен­ностью псевдокист является отсутствие внутреннего диапедеза нейтро-фильных гранулоцитов, чем, возможно, и объясняется редкость нагнои-тельных процессов при АХП. Направление роста полипа к соустью обусловлено, по нашему мнению, присасывающим эффектом, «раскачи­ванием» кисты во время дыхания в плоскости, направленной в сторону

175

соустья. У подавляющего числа больных формирование полипа начина­лось из кист, располагающихся на медиальной и нижней стенках ВП. Исследование состояния мукоцилиарной транспортной системы вокруг соустья ВП подтверждает сохранение ее активности.

По степени развития патологического процесса мы выделяем три стадии в формировании АХП. Первая стадия характеризуется образо­ванием кисты и формированием полипозного тяжа, направляющегося по медиальной стенке в сторону соустья. Такой полип следует назы­вать антральным. Во второй стадии полип достигает соустья и опуска­ется через его край в средний носовой ход. Полип в этой стадии раз­вития следует называть антромеатальным. Поскольку он располагает­ся в задних отделах среднего носового хода, выявить его при передней и задней риноскопии практически не представляется возможным.

В третьей стадии своего развития, когда полип опускается в хоану, он называется антрохоанальным (рис. 134). При отсутствии КТ и эндо­скопических методов диагностики полипы, растущие из ВП, выявляются в большинстве лечебных учреждений только в третьей стадии развития.

Первое сообщение о хоанальном полипе (ХП) было сделано G. Killian в 1906 году. С тех пор в течение многих лет считалось, что ХП развивается из слизистой оболочки самой верхнечелюстной пазу­хи или свободного края его соустья и растет назад по направлению к хоане в силу особенностей анатомического строения полости носа и среднего носового хода. Было доказано, что ХП обычно развивается из оболочки кисты и проникает в полость носа через дополнительное со­устье верхнечелюстной пазухи в задней фонтанелле. Позднее стало из­вестно, что не все ХП происходят из верхнечелюстной пазухи, были описаны случаи ХП, росших из клиновидной и даже из лобной пазу­хи. В свое время мы сообщали о еще одной разновидности ХП, назван­ных нами этмохоанальными. Затем аналогичные сообщения появились и в зарубежной литературе. Ножка этмохоанального полипа (ЭХП) прикрепляется в одной из задних решетчатых клеток либо на лате­ральной поверхности верхней носовой раковины. В нашей серии, со­стоявшей из 20 последовательных наблюдений, ЭХП составили около 20% всех ХП.

Диагностика ХП всегда базировалась на данных эндоскопическо­го исследования и компьютерной томографии. В некоторых случаях, когда ХП сочетаются с полипозным процессом, данных КТ и эндоско­пического исследования не всегда бывает достаточно для того, чтобы точно установить место происхождения полипа. В этих ситуациях фор­ма ХП, а следовательно, и оптимальный метод его удаления, оконча­тельно устанавливаются только в ходе хирургического вмешательства.

Техника операции.

В случаях ХП эндоназальная эндоскопическая операция начина­лась с осмотра полости носа и носовых ходов. Цель осмотра — опре-

176

делить, откуда исходит полип. Осматриваются соустья околоносовых пахух и определяется тип полипа. При удалении ХП используются те же приемы, что и при стандартной эндоскопической или микроскопи­ческой операции. Анестезия может быть местной или общей. В тело полипа также вводится анестетик. Иногда при пункции полипа из не­го вытекает жидкость и размеры полипа сокращаются. Полип можно удалять прямыми щипцами Блэксли или при помощи микродебриде-ра с агрессивным прямым или изогнутым на 20" градусов наконечни­ком.

Мы указываем на моменты, предрасполагающие для развития хо-анальных полипов. Это различные варианты аномалии в архитектони­ке полости носа. В связи с этим во время операции необходимо прове­сти коррекцию перегородки носа, носовых раковин.

При антрохоанальных полипах ножка полипа расположена в поло­сти пазухи. Для полного его удаления иногда приходится выполнять микрогайморотомию или вскрывать пазуху через переднюю стенку дрелью, как было описано выше.

После операции больным целесообразно назначить местные корти-костероидные препараты на срок до 6 месяцев — беклометазон или флютиказон в суточной дозе 600 мкг и 400 мкг соответственно.

По современным представлениям, ХП обычно являются солитар-ными и растут из верхнечелюстной или клиновидной пазухи. Наши на­блюдения убедительно показывают, что задние решетчатые клетки также могут являться местом происхождения ХП. Диагностика ЭХП должна базироваться на результатах КТ и эндоскопического исследо­вания полости носа. Эти методы обычно позволяют правильно прове­сти дифференциальную диагностику между антрохоанальным, сфено-хоанальным полипом и ЭХП, а значит, выбрать оптимальный и наи­менее травматичный метод удаления. Эндоскопическая хирургия яв­ляется эффективным методом лечения ЭХП. Для предотвращения ре­цидива полипоза мы рекомендуем тщательно удалять внутрипазуш-ную часть полипа микродебридером и назначать интраназальные кор-тикостероиды на срок до 6 месяцев в послеоперационном периоде.

Несмотря на сходное с другими носовыми полипами гистологическое строение, ЭХП являются довольно специфичной формой ХП, требую­щей особенного подхода в лечении. Эндоскопический доступ через верх­ний носовой ход с использованием микродебридера является эффектив­ным методом лечения ЭХП, позволяющим избежать ненужного вскры­тия здоровых пазух и удаления неизмененной слизистой оболочки.