Возможности

ЭНДОНАЗАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ КИСТ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ

Кисты (К) верхнечелюстных пазух (ВЧП) — одно из наиболее рас­пространенных заболеваний в оториноларингологической практике. КВЧП часто бывают случайной находкой при рентгенографии и ком­пьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух. М.М. Paparella (1963), обследовавший 500 здоровых лиц, выявил КВЧП у 9,6%, a R.H. Allard et al. (1981), проанализировавшие 1080 панорамных рентгенограмм, — у 8,7%. При обследовании пациентов с патологией околоносовых пазух КВЧП выявляются с еще большей частотой, например, по данным И.А. Морозова (1964), — у 18,1% таких больных. Часто КВЧП никак не проявляют себя клинически, но при больших размерах они могут вызы­вать головную боль из-за давления оболочки кисты на стенки пазухи и сопровождаться затруднением носового дыхания. В то же время разме­ры кисты далеко не всегда коррелируют с выраженностью вызываемой ей симптоматики. Например, бессимптомными могут быть крупные ки­сты, расположенные в нижних отделах ВЧП, тогда как небольшая кис­та, находящаяся на верхней стенке, в области прохождения второй вет­ви тройничного нерва, часто вызывает головную боль. М.И. Кадымова (1972) выделяет три вида кист околоносовых пазух: истинные или ретен-ционные, лимфангиэктатические и одонтогенные, некоторые авторы ста­вят отдельно холестероловые кисты. Первые и вторые могут образовы­ваться в любом отделе ВЧП, а вот одонтогенные всегда локализуются на ее дне, в альвеолярной бухте, достигают больших размеров, запол­няя всю пазуху, и даже вызывают разрушение ее костных стенок.

Несмотря на важное место, которое занимают КВЧП в структуре ЛОР-патологии, сообщения о современных методах их лечения, по­явившиеся за последние 20 лет, на удивление малочисленны. Боль­шинство ринохирургов нашей страны при операции по поводу КВЧП традиционно используют наружный доступ — классический метод Колдуэлла—Люка, либо его щадящие варианты, предполагающие на­ложение небольшого трепанационного отверстия и сохранение здоро­вой слизистой оболочки (Г.П. Захарова, 1993; V.S.Kozlov, 1994).

Развитие современной ринохирургии дает возможность значительно более щадящего удаления КВЧП. Традиционными стали методы эндо­скопического удаления кисты путем пункции пазухи троакаром в обла­сти собачьей ямки или через нижний носовой ход (Н. Stammberger, 1991). Существует и метод удаления оболочки кисты через расширен­ное соустье в среднем носовом ходе (Т. Hadar et al., 1994; А.С. Лопа­тин и соавт., 1997). В то же время вопрос о выборе оптимального хи­рургического доступа при различных локализациях кисты разработан

157

недостаточно. Не существует единого мнения о том, насколько вообще технически возможно полное удаление КВЧП эндоназальным досту­пом. Спорным является вопрос о преимуществах и недостатках различ­ных методов. Известно, что вскрытие ВЧП через переднюю стенку не­редко сопровождается парестезиями и послеоперационной невралгией ветвей тройничного нерва, в свою очередь широкое вскрытие ВЧП че­рез средний носовой ход путем удаления краев ее естественного соус­тья на довольно продолжительный срок нарушает механизм самоочи­щения пазухи за счет ухудшения мукоцилиарного клиренса.

Рис. 127. КТ околоносовых пазух. Киста на задненижней стенке гайморовой пазухи

Диагноз обычно устанавливается при КТ, выполненной в коронар­ной и/или аксиальной проекции. В тех редких случаях, когда локали­зация кисты по обзорной рентгенограмме не вызывала никаких сомне­ний, КТ можно не проводить. На основании анализа данных КТ и их сопоставления с техникой конкретных операций мы выделяем четыре основные локализации КВЧП (рис. 127, 128, 129, 130):

Рис. 128. КТ околоносовых пазух. Киста на нижнелатеральной стенке и в скуловой бухте гайморовой пазухи

158

Рис. 129. КТ околоносовых пазух. Киста на верхней стенке гайморовой пазухи

Рис. 130. КТ околоносовых пазух. Киста на передней и медиальной стенке

• задненижняя стенка,

• нижнелатеральная стенка и скуловая бухта,

• верхняя стенка, область естественного соустья,

• передняя и медиальная стенки и альвеолярная бухта.

В основном используются два основных метода вскрытия ВЧП: че­рез средний носовой ход и через переднюю стенку. Операции обычно выполнялись под местной инфильтрационной анестезией.

Вскрытие через средний носовой ход начинается с латеропозиции средней носовой раковины и щадящей резекции нижних отделов крюч-ковидного отростка при помощи обратного выкусывателя и микродеб-ридера (А.С. Лопатин, 1998). Удаляется только нижняя часть крючко-видного отростка, которая прикрывает область естественного отвер­стия ВЧП. После этого визуально или путем осторожной пальпации изогнутой кюреткой идентифицируется само соустье. Дальнейший ход операции зависит от конкретной ситуации.

159

Если естественное соустье имело диаметр 4 мм и более, произво­дится попытка удаления кисты через это соустье изогнутыми на 80° щипцами Биннера с ложкообразными губками или щипцами Блэксли с губками, изогнутыми на 45° и 90°. В случае блокады естественного соустья его расширяют кзади до размеров 10x8 мм. Если имеется до­полнительное отверстие в задней фонтанелле, оба соустья объединя­ются в одно путем удаления мостика между ними. Таким образом, в медиальной стенке пазухи образуется отверстие, достаточное для то­го, чтобы удалить оболочку кисты указанными инструментами под контролем 30° или 70° эндоскопа (рис. 131).

В тех случаях, когда естественное отверстие ВЧП проходимо, но имеет диаметр менее 4 мм, для удаления кисты мы пользуемся мето­дом задней фонтанеллотомии, который заключается в продольном рас­сечении задней фонтанеллы кзади от естественного отверстия на про­тяжении 10 мм при помощи серповидного скальпеля или изогнутых ос­троконечных ножниц. При таком доступе разведение краев разреза со­здает хороший обзор всех отделов ВЧП, и в то же время практически не повреждаются края естественного отверстия пазухи, как это проис­ходит при обычных способах расширения соустья. Кровотечение при любом способе операции бывает минимальным и не требует тампона­ды. Тампонада полости носа эластичными «пальчиковыми» тампонами на одни сутки выполняется лишь в тех случаях, когда удаление кисты сочеталось с операцией на перегородке носа или носовых раковинах.

Методика щадящего вскрытия ВЧП через переднюю стенку заклю­чается в следующем. Остроконечным скальпелем (лезвие №11) произ­водится вертикальный разрез слизистой оболочки длиной 1,0—1,5 см в преддверии полости рта над корнем 5-го зуба. Мягкие ткани и над­костницу отсепаровывают распатором и разводят в стороны губками носового зеркала, обнажая таким образом кость передней стенки па­зухи на площади примерно 1,5x2,0 см. Режущим бором с наконечни­ками диаметром 6 мм и 4 мм накладывают круглое отверстие в стен-

Рис. 131. Удаление кисты верхнечелюстной пазухи щипцами Биннера 160

ке пазухи, достаточное для введения ушной воронки №6. Использова­ние налобного осветителя и вращающие движения ушной воронки поз­воляли осмотреть все стенки пазухи и удалить оболочку кисты прямы­ми щипцами Блэксли под контролем прямого зрения. На линию раз­реза накладывают 1—2 кетгутовых шва.

В послеоперационном периоде ежедневно производился туалет по­лости носа, на третьи сутки после вмешательства оперированные па­зухи промывают серебряной водой через соустье в среднем носовом ходе, при этом из пазухи обычно вымывается большой кровяной сгус­ток. Пазуху можно промыть любой антисептической жидкостью или стерильным физиологическим раствором. При нормальном течении послеоперационного периода можно обходиться без назначения анти­биотиков. Учитывая то, что кисты околоносовых пазух часто бывают проявлением аллергических заболеваний, для купирования реактивно­го отека слизистой оболочки и профилактики рецидива кисты больным следует назначить интраназальные аэрозоли кортикостероидных пре­паратов — беклометазона, флютиказона или мометазона в обычных дозах на срок 3—6 месяцев. Пациенты выписываются на амбулатор­ное наблюдение на 2—4-е сутки после операции.

Наши данные подтверждают положение о том, что КВЧП являются весьма распространенным заболеванием, которое чаще встречается у мужчин (R.H. Allard et al., 1981). Хирургическое лечение по поводу кис­ты не обязательно, если она не проявляет себя клинически. Показания к удалению кисты появляются в тех случаях, когда пациента беспокоят го­ловная боль или затрудненное носовое дыхание, особенно на стороне ки­сты. В этих случаях нарушение носового дыхания связано не с наличи­ем самой кисты, а с сопутствующим аллергическим ринитом или струк­турными аномалиями полости носа. В тех случаях, когда гипертрофия носовых раковин или искривление перегородки носа требуют хирургиче­ской коррекции, целесообразно и одномоментное удаление КВЧП.

Наши данные свидетельствуют о том, что наличие кисты в ВЧП обычно сочетается с аномалиями внутриносовой анатомии, гипертро­фией носовых раковин, а также наличием дополнительного соустья ВЧП и другими патологическими вариантами строения остиомеаталь-ного комплекса.

При достаточном опыте хирурга эндоназальный доступ оправдан при удалении кист, расположенных на задненижней, верхней и лате­ральной стенках ВЧП, которые составляют примерно 70% всех КВЧП. При кистах, расположенных на передней и медиальной стенках, а так­же в альвеолярной бухте (примерно 30% всех КВЧП) эндоназальный доступ дает возможность удалить кисту лишь в половине случаев.

Возможно, в отношении небольших кист, локализующихся в обла­сти альвеолярной бухты, которые обычно являются бессимптомными, следует придерживаться выжидательной тактики даже в тех случаях, когда они сочетаются с требующей хирургической коррекции патоло-

161

гией в полости носа. Эндоназальный доступ, на наш взгляд, является предпочтительным, так как он реже осложняется невралгией ветвей тройничного нерва, практически не дает реактивного отека мягких тканей лица и.обеспечивает надежный дренаж оперированной пазухи. Наложение соустья в среднем носовом ходе дает возможность в после­дующем атравматично удалять рецидивирующие кисты в амбулатор­ных условиях.

Мы стараемся не пользоваться доступом через нижний носовой ход, так как он не позволяет свободно, под контролем зрения манипу­лировать во всех отделах пазухи, а также сопровождается наложени­ем ненужного в данной клинической ситуации дополнительного соус­тья. Имея достаточно большой опыт пункционных эндоскопических вмешательств через переднюю стенку пазухи, мы в итоге практически полностью отказались и от этой методики удаления КВЧП, так как она обычно не дает возможности полностью удалить оболочку кисты из-за малых размеров губок щипцов, которые можно провести через просвет троакара, а также из-за того, что сама манипуляция при за­хвате оболочки кисты осуществляется без визуального контроля. Дру­гим недостатком всех пункционных эндоскопических вмешательств на ВЧП мы считаем то, что при пункции троакаром костные отломки вдавливаются в просвет пазухи. Впоследствии этот момент может привести к развитию локального остеита и вторичной невралгии. Вы­сверливание небольшого отверстия с ровными краями при помощи бо­ра выглядит в этом плане более предпочтительным. Алгоритм выбора оптимального метода удаления КВЧП представлен на схеме 4.

Заключение. Операции по поводу КВЧП показаны в тех случаях, когда кисты являются причиной головной боли или сочетаются с де­формациями перегородки носа, гипертрофией носовых раковин и за­труднением носового дыхания. Оптимальный метод хирургического ле­чения КВЧП — удаление через средний носовой ход под контролем эндоскопа. При наличии достаточного навыка он дает возможность удалить 88% кист. Эндоназальное удаление кисты, расположенной в передне-медиальных отделах ВЧП, возможно лишь в половине случа­ев и часто требует наложения большого отверстия за счет удаления краев верхнечелюстного соустья, что приводит к нарушению мукоци-лиарного клиренса пазухи. В этих случаях более оправданным выгля­дит щадящее вскрытие ВЧП через переднюю стенку.

Наш клинический опыт говорит о том, что кисты околоносовых пазух, в том числе и гайморовых, практически всегда связаны с нарушением аэродинамики в полости носа и пазухах. При обнаружении кисты в па­зухе необходимо хорошо осмотреть полость носа и отметить все особен­ности анатомического строения и архитектоники полости носа. Часто это будут различные варианты искривления носовой перегородки. Необхо­димо постараться выяснить состояние аэрации околоносовых пазух. Со-

162

Схема 4

Алгоритм выбора оптимального метода удаления кисты верхнечелюстной пазухи

устья околоносовых пазух могут быть или закрыты, или в пазуху будет дополнительное соустье, что сопровождается гипервентиляцией. Все ва­рианты необходимо критически оценить и принять своевременно меры. Чаще всего приходится выполнять вариант малоинвазивного вмеша­тельства, что можно рассматривать как профилактическую хирургию.