ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

До сегодняшнего дня подавляющее большинство врачей имеет весьма примитивные представления об анатомических особенностях строения полости носа и околоносовых пазух. Н.И. Пирогов (1859), Э. Цукеркандл (1882), А. Оноди (1910), давшие классическое описание их анатомии, указывали на различные варианты строения эндоназаль-ных анатомических структур. Однако в последующие годы практичес­ки во всех руководствах и учебниках изложение анатомии носило слишком упрощенный характер. Такой подход может быть объяснен тем обстоятельством, что в хирургическом лечении заболеваний носа и околоносовых пазух преобладал радикальный принцип, хирург ста­рался удалить как можно больше тканей, разрушая при этом функци­онально значимые анатомические образования.

С анатомических позиций полость носа с окружающими его воз­душными околоносовыми пазухами, образующими единую функцио­нальную систему, является наиболее сложно устроенным органом че­ловеческого организма, где каждое анатомическое образование несет определенную функциональную нагрузку.

Ключевую роль в функциональном и клиническом отношении игра­ют следующие эндоназальные анатомические образования: носовой клапан, перегородка носа, остиомеатальный комплекс, средняя носо­вая раковина, решетчатый лабиринт, соустья околоносовых пазух.

Носовой клапан

Область носового клапана представляет собой самую узкую часть всего дыхательного пути (Е. Kern, 1977, 1978, 1983; G. Sulsenti, P. Palma, 1989; Ю. Керн, Т. Уонг, 1995). Под носовым клапаном подразумевают пространство между каудальным краем верхнего латерального хряща и перегородкой носа, описанное P.J. Mink в 1903 году. Носовой кла­пан — это только часть области носового клапана, которая включает дистальные отделы верхнего латерального хряща, передний конец ниж­ней носовой раковины, каудальный край перегородки носа и остальные ткани, окружающие грушевидное отверстие (Ю. Керн, Т. Уонг, 1995).

J. Haight, P. Cole (1983) методом плетизмографии определили лока­лизацию области носового клапана и установили, что он ограничен ме­диально каудальным краем верхнего латерального хряща и противоле­жащими отделами перегородки носа. Латерально ее ограничивает ко­стный край грушевидного отверстия и расположенная здесь рыхлая

15

фиброзно-жировая ткань; снизу — дно полости носа и сзади — перед­ний конец нижней носовой раковины. Они установили, что третья часть носового сопротивления создается хрящевым преддверием носа, две трети формируются в области грушевидного отверстия и находятся в зависимости от состояния переднего конца нижней носовой раковины.

Носовой клапан (рис. 1) — треугольное щелевидное пространство между каудальным краем верхнего латерального хряща и перегород­кой носа. Между верхним латеральным хрящом и перегородкой носа располагается угол носового клапана, который в норме равен 10—5°.

Физиологическая роль носового клапана до конца не изучена. Воз­можно, область носового клапана является первичным регулятором объема воздуха, проходящего через полость носа (Van Dishoeck, 1965). H.L. Williams (1972) считал, что клапан функционирует как устройст­во, контролирующее частоту и глубину вдоха. К-Н. Hinderer (1970, 1971) полагал, что носовой клапан придает цилиндрическому потоку воздуха форму пласта, одновременно определяя его форму, скорость, направление, а также носовое сопротивление.

G.P. Bridger (1970) сравнивал носовой клапан с резистром Starling, регулирующимся силами Bernoulli. Hoc, как и резистор Starling, состоит из полужесткой трубки с коротким спадающимся сегментом (клапаном). Область, расположенная кпереди от носового клапана, может рассматриваться как всасывающий, а расположенная

Рис. 1. Носовой клапан, схема и эндофотография:

а) схема (1 — угол носового клапана, 2 — нижняя носовая раковина);

б) эндоскопическая картина

позади него — как выпускающий сегмент. В полости носа отрицатель­ное давление при вдохе передается из носоглотки к области клапана и суживает се. Степень сужения зависит: 1) от разницы между внут-риносовым и атмосферным давлением; 2) от подвижности области но­сового клапана; 3) от размеров области носового клапана. Клапан на­чинает работать как резистор Starling, когда наружное давление до­стигает критической величины, которая затем и регулирует поток воз­духа. Клапан носа и область носового клапана должны функциониро­вать во взаимодействии со структурами, расположенными впереди (всасывающими) и сзади (выпускающими) и обеспечивать дыхатель­ный баланс легких в диапазоне физиологических требований.

Патологические изменения в области носового клапана приводят к за­труднению носового дыхания. К дисфункции клапана (рис. 2) приводят:

1. Сужения его просвета за счет любой из структурных единиц;

2. Провисающий клапан, который спадается при нормальном ды­ хании;

3. Комбинация структурных изменений скелета клапана с прови­ сающим, легко спадающимся клапаном.

Ригидность тканей области носового клапана и деятельность мышц наружного носа очень важны для эффективной деятельности носового клапана (Т.О. Zijlker, P.С. Quaedvlieg, 1994)

Изменение просвета носового клапана, ведущее к нарушению но­сового дыхания, может быть вызвано уменьшением угла носового кла­пана, сужением в области дна или нижнелатеральных отделов груше­видного отверстия за счет гипертрофии подкожных или подслизистых тканей. Кроме того, изменение размеров и формы клапана может быть вызвано деформацией перегородки носа в хрящевом отделе, верхнего латерального хряща, нижнего края грушевидного отверстия и переднего конца нижней носовой раковины.

Таким образом, на основании сведений, имеющихся в литературе, носовой клапан представляет собой пространство треугольной формы,

Рис. 2. Носовой клапан закрыт латеральной ножкой крыльного хряща

17

располагающееся у входа в нос, регулирующее объем воздуха, посту­пающего в полость носа, оказывающее максимальное сопротивление проходящему через него воздушному потоку.

Признавая значительную его роль в регуляции носового сопротив­ления, до сегодняшнего дня мы еще не изучили влияние носового кла­пана на процессы аэродинамики воздушного потока, проходящего че­рез него во время вдоха.

Анатомия перегородки носа и ее физиологическая роль

Анатомическим образованием, занимающим центральное место в полости носа, является его перегородка (рис. 3), которая состоит из пе­реднего хрящевого и заднего костного отделов. Костный отдел образо­ван перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, сошником, гре­бешками небной кости и верхней челюсти. Хрящевой — четырехуголь­ным хрящом, медиальными ножками нижнего латерального хряща. Перегородка носа разделяет носовую полость на две половины.

Рис. З. Структура носовой перегородки

Сошник (vomer) представляет собой тонкую костную пластинку не­правильной четырехугольной формы, напоминающую тупоугольный треугольник. Вверху пластинка разделена и образует два крыла (alae vomeris), между которыми находится средняя борозда. В эту борозду входит rostrum sphenoidale. Крылья захватывают значительную часть нижней поверхности тела основной кости и достигают клиновидных от­ростков небной кости, нижний край сошника прилежит к crista nasalis верхнечелюстных и небных костей. Задний край сошника служит раз-

18

делом между обеими хоанами. По обеим поверхностям сошника сзади наперед и сверху вниз проходит по бороздке, в которых лежат п.п. nasopalatini (scarpae) (В. Шапуров, 1939).

Перпендикулярная пластинка решетчатой кости (lamina perpen-dicularis ossis ethmoidalis) образует верхнюю часть перегородки носа. Ее верхний край вдается в полость черепа в виде приподнятого спере­ди гребешка (crista galli), к которому прикрепляется серповидный от­росток твердой мозговой оболочки. Передний край этого отростка сто­ит перпендикулярно и снабжен бороздкой. Коротким отростком (processus alaris), ограничивающим его внизу с обеих сторон, он при­легает к foramen caecum лобной кости, замыкая его сзади. Ниже lam­inae cribrosae передний край перпендикулярной пластинки примыка­ет к носовой части лобной кости и носовым костям. Нижний край при­лежит к сошнику и хрящу перегородки носа, задний край — к crista sphenoidalis. В верхней части laminae perpendicularis имеется не­сколько бороздок и каналов для прохождения ветвей обонятельного нерва (fila olfactoria) (M. Самойленко, 1913).

Хрящ перегородки носа (cartilage septi nasi) находится в углу меж­ду перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником. Он же вдается между крыльными хрящами наружного носа (A. Onodi, 1922).

Кости и хрящ перегородки носа с обеих сторон покрыты слизистой оболочкой, состоящей из многорядного цилиндрического мерцательно­го эпителия, плотно сращенной с подлежащей надхрящницей и надко­стницей. Верхний отдел перегородки имеет обонятельный эпителий. В передне-нижнем отделе перегородки носа, там, где заканчивается сошник, имеется рудиментарный Якобсонов орган, небольшой слепой открытый кпереди канал, идущий по перегородке наклонно вперед. На медиальной стенке канала заложен обонятельный эпителий, на ла­теральной — многорядный цилиндрический мерцательный. Канал ок­ружен большим количеством ацинозных слизистых желез, имеет так­же лимфатические узелки, небольшие кавернозные пространства и гладкие мышечные пучки вокруг себя. Впереди и выше Якобсонова органа — сеть мелких сосудов, разрыв которых часто служит причи­ной носовых кровотечений — это так называемое Киссельбахово мес­то (locus Kiesselbachii). Спереди мерцательный эпителий перегородки заменяется многослойным плоским, постепенно переходящим в кожу носового преддверия (vestibulum nasi) (В. Шапуров, 1939).

Освещая анатомию перегородки носа, считаем необходимым оста­новиться на особенностях ее эмбрионального развития, тем более, что эта проблема слабо освещена в оториноларингологической литературе.

Источником образования хрящевой и костной ткани является ме­зенхима. Процесс образования кости непосредственно из мезенхимы называется прямым окостенением, а образование ее на месте разру­шенного хряща — непрямым окостенением, или энхондральным остео-генезом (Л.И. Фалин,1976; И. Станек, 1977).

19

Решетчатая и клиновидная кости, за исключением крыльев, прохо­дят предварительную хрящевую стадию. Принципиальной разницы между процессами прямого и непрямого остеогенеза нет, так как в том и другом случаях кость образована в результате деятельности одинаковых клеток — остеобластов, возникающих из мезенхимы. В процессе остеогенеза в костном веществе образуются так называемые костные полости, или лакуны и костные канальцы, занятые костными клетками и их отростками. При развитии кости на месте хряща одно­временно происходит два процесса: разрушение хряща и образование на его месте кости. Первый признак начинающегося энхондрального остеогенеза заключается в появлении очаговых изменений хрящевых клеток, которые увеличиваются в размерах, цитоплазма их делается светлой, вакуолизированной, содержит большое количество гликогена, ядра сморщиваются и делаются пикнотичными. В промежуточном ве­ществе хряща начинают откладываться соли извести. Возникает так называемая точка обызвествления, в области которой и начинает по­том разрушаться хрящ. В разрушенные участки хряща проникают ме-зенхимальные клетки, часть из которых превращается в остеобласты, которые прикладываются к остаткам разрушенного и обызвествленно-го хряща и образуют на их поверхности основное вещество энхонд-ральной кости.

Таким образом, основой для отложения костного вещества служат остатки разрушенного хряща. Поэтому костные перекладины энхонд­рального происхождения еще долгое время содержат в своем составе его остатки, отличающиеся своей базофилией.

Перегородке носа и в особенности вопросам ее хирургической кор­рекции посвящено много работ, однако ее физиологической роли по­священа только одна, базирующаяся на особенностях функциональной деятельности слизистой оболочки полости носа (Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2000).

Поток воздуха, проходящий через обе половины носа, асимметри­чен. У подавляющего большинства субъектов отмечаются циклические изменения резистентности воздушному потоку, проходящему через ле­вую и правую половину носа, однако суммарное сопротивление оста­ется постоянным. Циклические регулярные изменения воздушного по­тока обусловлены состоянием тонуса пещеристых венозных сплетений. Меньшая степень резистентности отмечается в той половине носа, где повышен тонус вазоконстрикторов, т. е. симпатической нервной систе­мы, большая — на стороне, где повышен тонус вазодилятаторов — па­расимпатической нервной системы. Носовой цикл (рис. 4) выявляется у 80% населения, тем не менее большинство людей не отмечают ка­ких-либо изменений носового дыхания, так как благодаря тесной вза­имосвязи обеих половин носа, осуществляющейся рефлекторно, общее сопротивление потоку воздуха остается относительно постоянным (С.З. Пискунов, 1977; Л.Л. Державина, B.C. Козлов, 2001).

Рис. 4. Компьютерная томография носового цикла

Однако физиологический носовой цикл возможен только в том слу­чае, если анатомические структуры, образующие просвет обеих поло­вин носа, симметричны, а перегородка носа не имеет выраженной де­формации и стоит по средней линии. В случаях аномалий развития но­совых раковин и перегородки носа, ведущих к асимметрии просвета обеих половин носа, на стороне сужения постоянно создается высокая степень резистентности воздушному потоку. В этих условиях основная масса воздуха идет через более широкую половину носа. Циклические изменения резистентности нарушаются. В связи с постоянной функци­ональной перегрузкой через несколько лет в более широкой половине носа развивается хронический ринит, приводящий к постепенно нара­стающей резистентности воздушному потоку, вплоть до полной обст­рукции носа.

Перегородка носа, разделяя его полость на две половины, создает парность органа. Но, регулируясь носовым циклом, эти органы (поло­вины полости носа) функционируют с полной нагрузкой попеременно, периодически отдыхая.

Полноценный отдых возможен при относительно ровной перегород­ке носа. Искривленная перегородка не дает возможности полноценно проявляться носовому циклу и создавать условия попеременного отды­ха, что в конечном итоге приводит к развитию хронического гипертро­фического ринита, приводящего к затруднению носового дыхания и на ранее полноценно дышавшей половине носа. Таким образом, основной физиологической функцией перегородки носа следует считать созда­ние парного органа — двух половин носа. Безусловно к физиологиче­ской роли следует отнести и опорную функцию перегородки носа. Ут­рата хряща перегородки в результате его разрушения воспалитель­ным процессом или при чрезмерной резекции во время операции при­водит к деформации носа: западению спинки носа, ретракции колю-меллы, деформации носового клапана.

21

Остиомеатальный комплекс

В связи с развитием эндоназальной эндоскопической хирургии зна­чительное внимание уделяется состоянию остиомеатального комплек­са. Термин «остиомеатальный» формируется из двух слов: ostium (от­верстие) и meatus (ход). Остиомеатальный комплекс (рис. 5) — обра­зование, описанное Н. Naumann в 1965 году, располагается у входа в средний носовой ход и является ключевой зоной, определяющей состо­яние передней группы околоносовых пазух.

Он включает в себя следующие анатомические структуры:

а) латеральную поверхность переднего конца средней носовой ра­ ковины;

б) крючковидный отросток, представляющий собой изогнутую, саб­ левидной формы кость, напоминающую равнобедренный треугольник, идущую сверху вниз и спереди назад до нижней носовой раковины и образующую медиальную стенку решетчатой воронки;

в) сразу же за крючковидным отростком располагается полулун­ ная щель, идущая параллельно отростку;

г) за верхним отделом полулунной щели находится решетчатый пу­ зырь, являющийся самой крупной передней пазухой решетчатой кости.

В пространстве, образованном этими анатомическими структура­ми, открывается передняя группа околоносных пазух. Соустье верхне­челюстной пазухи определяется в нижнем отделе решетчатой воронки и прикрыто крючкообразным отростком спереди, поэтому при типич­ном расположении этих образований его невозможно увидеть при пе­редней риноскопии (рис. 6).

Рис. 5. Остиомеатальный комплекс.

СР — средняя носовая раковина, ПН — перегородка носа,

К — крючковидный отросток

Лобная пазуха открывается в лобный карман — пространство, располагающееся под передним концом средней носовой раковины, являющееся продолжением восходящей ветви межтурбинального же-

Рис. 6. Остиомеатальный комплекс.

РП — решетчатый пузырь, К — крючковидный отросток

СР — средняя носовая раковина

лобка между нижней и средней носовыми раковинами. Верхний отдел крючковидного отростка формирует дно лобного кармана в его перед­них отделах (С.З. Пискунов, В.Ю. Грисько, И.С. Пискунов,1998; Н. Stammberger, 1991).

В зоне остиомеатального комплекса открываются клетки решетча­той воронки, бугорка носа, переднего конца средней носовой ракови­ны, фронтальные клетки.

Крючковидный отросток (рис. 7) является частью решетчатой кос­ти. Нижний его край находится очень близко к свободному краю сред­ней раковины. Срединная, или носовая, поверхность крючковидного отростка обращена к средней линии. Передняя часть этой поверхнос­ти соединена с боковой поверхностью переднего конца средней рако­вины, а затем эти две соединенные части, простираясь вперед, при­крепляются к заднему краю и к срединной поверхности носового отро-

Рис. 7. Остиомеатальный комплекс. Крючковидный отросток.

СР — средняя носовая раковина, ПН — перегородка носа,

К — крючковидный отросток

23

стка верхнечелюстной кости, сливаясь с agger nasi. В случае сущест­вования ячейки в области agger nasi передне-верхний конец крючко-видного отростка принимает участие в формировании этой воздухонос­ной клетки, сильно расширяясь (М.В. Милославский, 1903). Остальная часть срединной поверхности свободна и принимает участие в образо­вании боковой стенки полости носа позади носового отростка верхней челюсти, слезной кости и слезного отростка нижней раковины.

Боковая, или воронкообразная, поверхность крючковидного отрост­ка обращена кверху и назад. В основном она образует срединную стенку воронки и принимает участие в образовании медиальной стен­ки верхнечелюстной пазухи.

Решетчатый пузырь, bulla ethmoidalis (рис. 8), является самой крупной из передних клеток решетчатой кости. Он представляет собой округлой формы выпуклость различной величины, расположенную на медиальной стенке решетчатой кости, прикрытую средней раковиной. Впереди и внизу от решетчатого пузыря находятся воронка, полулун­ная щель и крючковидный отросток, медиально-средняя носовая рако­вина, вверху — группа передних клеток решетчатой кости, которые могут проникать в лобную пазуху, сзади — горизонтальная часть средней раковины и задние клетки решетчатой кости; сбоку — бумаж­ная пластинка. За решетчатым пузырем имеется узкое пространст­во — латеральный синус, — отделяющее решетчатый пузырь от основ­ной пластинки средней носовой раковины.

Рис. 8. Решетчатый пузырь (РП), крючковидный отросток (К) средняя раковина (СР)

Между крючковидным отростком и решетчатым пузырем находится полулунная щель (рис. 9). Передняя граница полулунной щели образу­ется костной пластинкой крючковидного отростка. Направление полу­лунной щели соответствует направлению крючковидного отростка, та­ким образом, она идет сверху вниз и спереди назад, образуя с носовы­ми костями почти прямой угол. Ширина полулунной щели непостоянна и зависит от размеров и расположения крючковидного отростка и решет-

Рис. 9. Полулунная щель (тело средней раковины удалено).

Край средней раковины (1), основная пластинка средней раковины (2),

соустье в верхнечелюстную пазуху (3), лобная пазуха (4)

чатого пузыря. Полулунная щель ведет в решетчатую воронку, которая представляет собой полуканал, похожий на воронку, более расширенной частью обращенной вниз и назад, а узкой частью— вверх и вперед. Во­ронка ограничена вверху нижней поверхностью bulla ethmoidalis и не­сколькими передними клетками решетчатой кости. В воронке различают медиальную и латеральную стенки. Латеральную поверхность составля­ют несколько передних решетчатых клеток, слезная кость, решетчатый пузырь, лобный отросток верхнечелюстной кости, перепончатая часть медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Медиальная поверхность воронки на всю длину представлена латеральной поверхностью крючко-видного отростка (М..В. Милославский, 1903). Ширина и глубина ворон­ки зависят от размеров и формы крючковидного отростка, а также от конфигурации всех тех частей решетчатого лабиринта, слезной кости и других структур, которые образуют латеральную стенку воронки.

Ширина входа в остиомеатальный комплекс незначительна и опре­деляется расстоянием между передним концом средней носовой рако­вины и латеральной стенкой среднего носового хода, на которой на уровне переднего конца средней носовой раковины выступает в сторо­ну раковины крючковидный отросток. В это узкое пространство от­крывается соустье передней группы околоносовых пазух, о чем по­дробно будет изложено ниже.

Физиологическое значение этого комплекса аналогичных структур не до конца ясно. По мнению А.С. Лопатина (1998), в этом анатоми­ческом образовании струя воздуха после прохождения носового кла­пана двигается с максимальной скоростью и меняет свое направление. По его мнению, именно сюда в первую очередь попадают с вдыхаемым воздухом большинство микроорганизмов и аллергенов.

В возникновении патологического процесса в околоносовых пазухах роль остиомеатального комплекса чрезвычайно велика. Согласно кон-

25

цепции W. Messerklinger (1978), наличие узких щелей и пространств, образующихся между входящими в комплекс анатомическими струк­турами, способствует при возникновении воспалительного процесса соприкосновению отечных противолежащих участков слизистой обо­лочки, блокаде соустий пазух, ведущей к нарушению их аэрации, на­рушению эвакуации секрета, снижению парциального содержания кислорода в пазухе и развитию воспалительного процесса.