17. Как свести к минимуму травму гортани во время интубации и механиче ской вентиляции?
Диаметр трубки для вентиляции должен быть минимальным. В педиатрической практике следует применять трубки без манжет, чтобы обеспечить утечку при давлении вентиляции 20 см вод. ст. У взрослых следует использовать манжеты с большим объемом и низким давлением, и у них должен быть минимальный объем, необходимый для преграждения доступа воздуха. Кроме того, при свободном перемещении трубка может травмировать слизистую оболочку. Эту опасность можно уменьшить, правильно закрепив трубку. Некоторые утверждают, что назотрахеальная трубка лучше стабилизируется тканями носоглотки и носа, чем оротрахеалыгая трубка. Вентиляционные трубки должны быть подвешены, чтобы защитить пациента от последствий сдвига аппарата искусственной вентиляции. Ненужные движения и кашель пациента можно свести к минимуму, применяя седативпые препараты и санацию. Инфекция может осложнить патофизиологический процесс, поэтому могут быть показаны антибиотики. Желудочно-пищеводный рефлюкс может осложнить интубациопыую травму, ситуация может усугубиться присутствием пазогастрально-го зонда. Наконец, самое важное, следует ограничить продолжительность интубации. Это наиболее падежный путь предотвращения травмы гортани.
18. Какие части гортани подвергаютея наибольшему риску при длительной ин тубации?
Эпдотрахеальные трубки оказывают давление па заднюю часть гортани. Зонами наибольшего риска при этом являются;
Медиальная, поверхность чсриаловидного хряща, перстпе-черепаловидные сое динения, голосовые отростки.
Задний отдел голосовой щели и впутричерпаловидная зона.
3. Внутренняя поверхность перстневидного хряща в подскладочном пространстве.
Самая узкая часть дыхательных путей также является зоной риска. У детей самая узкая часть дыхательных путей — это подскладочное пространство на уровне перстневидного хряща, а у взрослых — голосовая щель на уровне истинных голосовых
складок.
19. Расскажите о травмах при длительной эндотрахеальной интубации.
Интубационная гранулема — округлая, масса на ножке, поднимающаяся от го лосового выступа и медиальной поверхности черпаловидного хряща, вызывает симп томы от дисфонии до обструкции дыхательных путей.
Внутричерпаловидная спайка — поперечный фиброзный мост, стягивающий вместе голосовые связки, оставляет в задней части узкий, а в передней части более широкий дыхательный путь с частичной обструкцией.
Стеноз заднего отдела голосовой щели представляет собой поперечную руб- цовую ткань между черпаловидными хрящами на уровне голосовой щели, которая может распространиться вниз в подскладочиое пространство.
Стеноз подскладочного пространства — это сужение области ниже голосовых складок и выше нижнего края перстневидного хряща, достаточное, чтобы вызвать нарушение дыхательной функции. На любом из этих уровней может возникнуть полная обструкция дыхательных путей.
Ретенционная киста протока образуется в результате раздражения и обструк ции слизистых желез в подскладочном пространстве. Железы могут сильно увели читься и стать причиной обструкции на несколько месяцев после экстубации.
Стеноз заднего отдела голосовой щели. А — внугричерпаловидная спайка с трактом, по крытым слизистой оболочкой позади. Б — задняя спайка и внутричерпаловидный рубец без покрытого слизистой оболочкой тракта позади. В — задний рубец спайки, входящий в правое перстневидно-черпаловидное соединение. Г ~- задний рубец спайки, входящий в оба персневидно-черпаловидные соединения. (Из: Cummings CW, et al (eds): Otolaryngolo- gy-Head and Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby-Year-Book, 1993, p. 1986, печатается с разрешения.) .-^ ' - ' .
Паралич голосовых связок чаще всего бывает односторонним и возникает в результате сдавления эндотрахеальной трубкой возвратного гортанного нерва между черпаловидным и гортанным хрящами.
Смещение черпаловидного хряща чаще всего бывает слева (интубация чаще всего выполняется правой рукой), может проявиться охриплостью и болью при глотании после экстубации.