4. Как производится рассечение при подготовке к медиастиноскопии?

Рассечение для доступа к средостению. (Из: Jepsen О: Mediastinoscopy. Copenhagen, Munks-gaard, 1996 г., печатается с разрешения.)

Пациента укладывают на спину, под плечи кладут валик. Чуть выше надгрудинной вы­резки делают криволинейный разрез величиной 2-3 см, который углубляют до трахеа-льной фасции. Далее рассекается фасция так, что становятся видны кольца трахеи. Рас­сечение тупым способом продолжается вглубь, в верхнее средостение, и сопровождает­ся тщательным пальпированием вперед в поисках безымянной артерии. Рассечение должно выполняться ниже безымянной артерии, чтобы не повредить этот сосуд. Обыч­но кончик пальца хирурга может проникнуть до киля и почувствовать пульсацию дуги аорты в глубине верхнего средостения. Далее выполняется медиастиноскопия, ставится диагноз или выполняются терапевтические процедуры.

5. Как подразделяется средостение? Почему это важно?

Средостение подразделяется на верхнюю и нижнюю половины. Нижняя часть подраз­деляется на переднюю, среднюю и заднюю доли. Обычно для медиастиноскопии до­ступны только патологические образования, которые расположены в верхнем средосте­нии. В верхнем средостении обычно находятся внутригрудные метастазы и такие пер­вичные опухоли как лимфома и опухоли половых клеток. Сердце располагается в сред­нем средостении. Нейрогенные новообразования обычно находятся в заднем средосте­нии.

6. Где в средостении располагается безымянная артерия?

Безымянная артерия обычно находится в переднем средостении. Медиастиноскопия осуществляется глубже и ниже этого сосуда. Приблизительно в 25% случаев безымян­ная артерия может подниматься над надгрудинной вырезкой, где ее можно повредить.

7. Как глубоко в грудную полость можно войти при проведении медиастино­ скопии?

Мает и Джафек отмечают достаточно устойчивое расстояние — 11 см — от перстневид­ного хряща до киля для взрослых людей. Осмотр средостения хорошо выполняется ме-диастиноскопом с диапазоном 14,5 см. Он обеспечивает доступ примерно к 31 лимфати­ческому узлу средостения.

Расстояние между основными шейным и средостенным опознавательными пунктами (в санти­метрах). RUL = правая верхняя доля легкого, LUL = левая верхняя доля легкого, (Из: Mast WR, Jafek BW: Mediastinal anatomy for the mediastinoscopist. Arch Otol 101: 596-599, 1975, печатает­ся с разрешения.)

8. Какого пункта невозможно достичь (и не нужно стараться достичь)?

Лимфатические узлы, находящиеся в крайней передней части и в аорто-пульмоиаль-ном окне, труднодоступны при обычной медиастиноскопии. Лимфатические узлы в заднем средостении (задние подкилевые и околопищеводные узлы) недоступны.

9. Как связан лимфатический дренаж легких с распространением опухоли?

В грудной клетке находятся несколько групп лимфатических узлов, причем сущест­вует много анатомических вариаций нормального лимфатического дренажа легких и пищевода. При патологических состояниях закупорка лимфатических узлов может вызвать обходной и ретроградный лимфатический поток, в результате чего из-за на­рушения характера распределения лимфы формируется бронхогенная карцинома. В основном, сторона расположения (например, правое легкое и правые узлы) и поло­жение (например поле верхнего легкого и верхние лимфатические узлы) сохраняют­ся. Однако основная часть лимфатических сосудов левого легкого может дренирова­ться в нилшие трахеобронхиальные узлы и затем в правые паратрахеальные узлы. Следовательно, локализация расположения первичной опухоли направляет специа­листа по эндоскопии средостения к нужной цепи узлов.

14

X Надключичные узлы 2В Правые верхние паратрахеальные узлы. Узлы справа от средней линии трахеи, между местом пересечения каудапь-

иого края плечеголовной артерии с трэ«еей и еерхушкой легкого или над уровнем дуги аорты. 2L Левые верхние паратрахеальные узлы. Узлы слева от средней линии трахеи, между верхом дуги аорты и верхушкой

легкого. 4R Правые нижние паратрахеальные узлы. Узлы справа от средней линии трахеи, между черепным краем непарной вены

и местом пересечения каудального края плечеголовной артерии с правой стороной трахеи или вершиной дуги аорты. 4L Левые нижние паратрахеальные узлы, Узлы слева от средней пинии трахеи, между вершиной дуги аорты и уровнем

киля, медиально к Ligamentum arteriosum.

5 Аорто-пульмональные узлы. Подаортные и околоаортные узлы, расположенные латерально к Ligamentum atteriosum

или аорте, или левой легочной артерии, вблизи от первой ветви левой легочной артерии.

6. Передние узлы средостения. Узлы, расположенные перед восходящей аортой или безымянной артерией.

7. Подкилевые узлы. Узлы, восходящие каудально к килю трахеи, но не связанные с нижней долей бронхов или артерия-

ми внутри легкого.

8 Околопищеводные узлы. Узлы, расположенные дорсально к задней стенке трахеи и справа или слева от средней ли-

нии пищевода, ниже уровня подкилееой области. (Сюда также включаются и узлы вокруг нисходящей аорты.)

Э Узлы правой или левой легочной связки. Узлы внутри правой или левой легочной связки.

10R Правые трахеобронхиальные узлы. Узлы справа от средней линии трахеи, от уровня черепного края непарной вены к началу правого верхнего долевого бронха.

10L Левые перибронхиальные узлы. Узлы слева от средней линии трахеи, между килем и левым верхним долевым брон­хом, медиально к Ligamentum artenosum.

11 Внутрилегочные узлы. Узлы, смещенные в правом или левом легком, плюс узлы, расположенные дистальнее главного бронха или вторичного киля (включая междолевые, долевые и сегментные узлы).

14 Верхние узлы диафрагмы. Узлы, располагающие вблизи перикарда, на расстоянии двух сантиметров от диафрагмы,

Американское общество по грудной хирургии: определение расположения лимфатических узлов, картографическая схема. (Из; Am Rev Respir Dis 147: 17-20 1986, печатается с разрешения.)