16. Какие другие факторы, кроме дисбаланса давления в среднем ухе, могут стать причиной перемежающегося головокружения?

Перемежающееся головокружение может возникнуть в результате воздействия раз­личной величины сигналов на вестибулярный центр при одинаковом расширении воздуха в области среднего уха с обеих сторон. Чаще всего причиной его является

повреждение чувствительных нервных окончании с одной стороны, что преимуще­ственно встречается у ныряльщиков старшего возраста. Те, кто страдают головокру­жением такого типа, не должны заниматься этой деятельностью.

17. Что такое перилимфатическая фистула?

Быстрые изменения относительного давления в полости среднего уха воздействуют имплозивно или эксплозивно на различные мембраны: барабанную перепонку, овальное и круглое окна. Любая из перечисленных структур может разорваться, что станет причиной возникновения головокружения и/или потери слуха. В результате разрыва круглого или овального окон образуется фистула, через которую перилим-фа перетекает во внутреннюю полость. Вследствие разрыва происходит поврежде­ние улитки или вестибулярного аппарата и, в конце концов,— потеря слуха или голо­вокружение.

18. Опишите патофизиологию эксплозивного и имплозивного механизмов как причин разрыва овального и круглого окон.

Эксплозивный механизм: при погружении происходит неадекватное удаление воздуха из ушей, которое становится причиной отрицательного давления (по отношению к давлению внутрилабиринтной жидкости). Пытаясь выровнять давление, водолаз вы­полняет прием Валсальвы. Сигнал о повышении давления спинномозговой жидко­сти затем через основание улитки передается во внутреннее ухо, еще более повышая разность давления по ходу мембран внутреннего уха. В результате образуется выпя­чивание круглого окна наружу и его разрыв.

Имплозивный механизм: во время погружения в полости среднего уха формирует­ся относительное отрицательное давление, втягивающее барабанную перепонку внутрь. Если внезапно с усилием выполнить прием Валсальвы, барабанная перепонка мгно­венно восстанавливает свою нейтральную позицию, и внешнее усилие передается на стремя. В результате в жидкости внутреннего уха создается относительное отрицатель­ное давление, вследствие которого круглое окно втягивается внутрь и разрывается.

19. Может ли перилимфатическая фистула стать причиной кондуктивной или нейросенсорной потери слуха?

Разрыв цепи слуховых косточек или "раскупоривание" основания стремени, находя­щегося в овальном окне, часто сопровождается возникновением фистулы овального окна, и поэтому возможно проявление признаков как кондуктивной, так и нейросен­сорной потери слуха. Симптомы могут развиваться и стремительно, и постепенно в зависимости от размера разрыва. Для закрытия фистулы и предотвращения воз­можной постоянной потери слуха может быть рекомендована срочная хирургическая операция по методу тимпанотомии.

20. Что представляет собой тестирование фистулы?

При тестировании фистулы на среднее ухо воздействуют положительным давлени­ем (через отоскоп). На наличие перилимфатической фистулы указывает возникно­вение нистагма как реакции на положительное давление. К сожалению, этот тест не обладает ни высокой чувствительностью, ни специфичностью.

Имплозивный и эксплозивный механизмы. Выполнение приема Валсальвы с усилием мо­жет привести к разрыву круглого окна (перилимфатическая фистула). В имплозивном ме­ханизме внезапное открытие слуховой трубы "вспучивает" среднее ухо, по этой причине может возникнуть внутренний разрыв мембраны круглого окна. В эксплозивном механизме слуховая труба остается заблокированной с повышением давления спинномозговой жид­кости, которое, передаваясь во внутреннее ухо, может вызвать наружный разрыв мембра­ны круглого окна. (Из; Reuter SH: Underwater medicine; Otolaryngologic considerations of the skin and scuba diver. In Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL (eds): Otolaryngology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1991, p. 3231-3257, печатается с разрешения.)