12. Что входит в неврологический осмотр при обследовании пациента с голо­ вокружением?

Неврологическое обследование всегда должно быть полным, с включением оценки черепных нервов, функции мозжечка, нистагма и слуха. При обследовании шеи следует отмечать наличие шумов в сонной артерии. Также врач всегда должен вы­полнять прием Дикса-Холлпайка.

13. Как правильно определить у пациента наличие спонтанного и напряженно­ го нистагма?

Нистагм включает два компонента: медленный и быстрый. Медленный компонент формирует вестибулярная система, он вызывает медленное смещение глазного яблока. Быстрая фаза представляет собой корректирующую реакцию, которая быстро воз­вращает направление взгляда на прежнее место. Условлено, что направление нистаг­ма обозначается по его быстрому компоненту.

При тестировании пациента на наличие напряженного нистагма врач не должен заставлять пациента заводить глаза в крайнее латеральное положение, так как это часто индуцирует нормальный нистагм "конечного пункта". При осмотре глаза боль­ного должны смотреть прямо и вперед, затем — под углом 20-30" влево и, наконец, под углом 20-30° вправо. Нистагм первой степени проявляется в одном направле­нии латерального взгляда. Нистагм второй степени проявляется при взгляде прямо и в направлении быстрого компонента. Нистагм третьей степени проявляется во всех трех направлениях взгляда.

14. Назовите четыре основные категории нистагма.

1. Напряженный нистагм проявляется, когда пациент смотрит влево и вправо или вверх и вниз.

2. Позиционный нистагм появляется, когда голова или тело пациента находятся в каком-то определенном положении.

3. Спонтанный нистагм возникает без очевидной причины.

4. Индуцированный нистагм вызывается стимуляцией при тестировании с приме­ нением тепла или вращения.

15. Что такое линзы Френцля?

Лабиринтный нистагм подавляется зрительным напряжением, поэтому пациенту одевают линзы Френцля. Эти линзы в 20 диоптрий помогают пациенту избавиться от зрительного напряжения, а их увеличивающая способность помогает тестирую­щему рассмотреть нистагм.

16. Как выполняется прием Дикса-Холлпайка?

Прием Дикса-Холлпайка — это тест для выявления доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Пациента следует усадить на стол для исследования, за­верив его, что во время обследования он не упадет из-за потери равновесия при го­ловокружении. Попросите пациента не закрывать глаза в течение всей процедуры, чтобы вы могли наблюдать наличие нистагма. Тестирующий, держа голову пациента, поворачивает ее на 45° вправо, а потом быстро укладывает его на спину так, чтобы голова его свешивалась за край стола. В течение всего обследования врач должен поддерживать голову пациента. Спустя несколько секунд надо помочь пациенту при­нять сидячее положение. После этого тестирование повторяется с левой стороны.

Прием Дикса-Холлпайка. (Из: Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head and Neck Sur­gery. St. Louis, Mosby, 1986, p. 2751, печатается с разрешения.)

17. Какие нарушения выявляет прием Дикса-Холлпайка?

Этот тест имеет много приложений, но наибольшую ценность он представляет при постановке диагноза доброкачественного пароксизмального позиционного голово­кружения. Вращательный нистагм и ощущение головокружения, которые проявля­ются спустя несколько секунд после принятия позы со свесившейся головой, характер­но для доброкачественного позиционного головокружения. Нистагм проходит спус­тя менее 1 минуты, потом меняет направление при принятии положения сидя и сно­ва "угасает" при повторении теста. Например, у пациента с больным левым ухом по­явится вращательный нистагм с направлением по часовой стрелке, если он примет положение, при котором левое ухо будет находиться внизу, а верхний полюс глаз на­правлен в сторону пола.