Тромболитическая терапия острых тгв

Важнейшей задачей лечения острых ТГВ является восстановление их проходимости с целью снижения степени венозной недостаточности и уменьшения тяжести посттромботического синдрома (ПТС) и снижения инвалидизации пациентов в отдаленном периоде. Вместе с тем, отношение к тромболитической терапии для пациентов с ТГВ нижних конечностей остается неоднозначным, особенно если речь идет о давности тромботической окклюзии, её локализации, протяженности, выборе тромболитического препарата и способа его введения.

Противопоказания к тромболитической терапии стандартизованы и изложены в Украинском Национальном Консенсусе “Артеріальні, венозні тромбози та тромбоемболії. Профілактика і лікування“ (2006).

Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии включают :

- геморрагический инсульт в анамнезе ;

- ишемический инсульт давностью до 6 месяцев ;

- тяжелая травма, черепномозговая травма, хирургические вмешательства давностью до 3 недель ;

- опухоль центральной нервной системы ;

- желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца ;

- документированные нарушения свертывающей системы ;

- расслаивающая аневризма аорты ;

- непереносимость тромболитиков.

Относительные показания к тромболитичекой терапии следующие :

- транзиторная ишемическая атака давностью 6 месяцев ;

- прием оральных антикоагулянтов (при МНО больше 1,4) ;

- беременность или первая неделя после родов ;

- пункция магистральной артерии, недоступной для компрессии ;

- травматичная сердечно-легочная реанимация ;

- рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое давление выше 180 мм рт.ст.) ;

- прогрессирующее заболевание печени ;

- инфекционный эндокардит ;

- пептическая язва в стадии обострения ;

- кровоточащий геморрой.

Тромболитическую терапию рекомендуют проводить только при свежем массивном илиофеморальном венозном тромбозе, если существует риск развития венозной гангрены,несмотря на адекватную гепаринотерапию (уровень доказательности 1С) (Сhest, 2004). Давность тромбоза при этом должна составлять не более 5 сут. Возможны внутривенное введение тромболитика для проведения системного тромболизиса, а также доставка его к месту тромбоза при помощи инфузионного катетера.

В зависимости от места введения тромболитического агента выделяют системный и локальный тромболизис. Последний в свою очередь разделяют на регионарный и катетерно-управляемый тромболизис. У отдельных пациентов с распространенным проксимальным острым ТГВ (продолжительностью менее 14 дней), у соматически здоровых пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни больше 1 года, при низком риске развития кровотечения при отсутствии возможности применения катетерно-управляемого тромболизиса рекомендуют проводить системный тромболизис для уменьшения выраженности симптомов и вероятности развития ПТС (уровень доказательности 2С) (Сhest, 2008).

У отдельных пациентов с распространенным острым ТГВ (например, подвздошно-бедренного сегмента продолжительностью менее 14 дней, у соматически здоровых пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни больше 1 года), при низком риске развития кровотечения при наличии соответствующих технических возможностей и опыта для уменьшения выраженности симптомов и вероятности развития ПТС рекомендуют применять катетерно-управляемый тромболизис (уровень доказательности 2В). После успешного проведения катетерно-управляемого тромболизиса у пациентов с острым ТГВ рекомендуют путем баллонной ангиопластики или стентирования устранить фактор, который стал причиной развития ТГВ (уровень доказательности 2С). Зарубежные эксперты рекомендуют при наличии технических возможностей и опыта отдавать предпочтение не изолированному катетерно-управляемому тромболизису, а фармакомеханическому тромболизису, который включает фрагментацию и/или аспирацию тромба, для уменьшения продолжительности вмешательства (уровень доказательности 2С). Продолжительность и интенсивность антикоагулянтной терапии после успешного проведения катетерно-управляемого тромболизиса у пациентов с острым ТГВ не должна отличаться от рекомендованной стандартно (уровень рекомендаций 1С).

Для проведения системного тромболизиса используют периферическую вену верхней конечности, в которую вводят соответствующий по размеру катетер и осуществляют постоянную инфузию тромболитического препарата в высоких дозах. В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, урокиназу и тканевой активатор плазминогена – альтеплазу (актилизе).

Стрептокиназу вводят внутривенно капельно в дозе 250000 МЕ в 100-300 мл растворителя в течение 30 минут. Сразу после введения начальной дозы начинают инфузию поддерживающей дозы. Возможно введение 100000 МЕ ежечасно в течение 3 дней. Сначала проводят 12тичасовую инфузию в дозе 1200000 МЕ в 500 мл растворителя. Очень важно, чтобы скорость инфузии была постоянной. При отсутствии положительного клинического эффекта в течение 3 дней проведение тромболитической терапии следует прекратить.

Препарат фармакиназа отечественного изготовителя ВАТ “Фармак“ назначают взрослым с окклюзиями периферических венозных и артериальных сосудов. При краткосрочном тромболизисе вводят начальную дозу препарата фармакиназа 250000 МЕ, растворенную в 100-300 мл 0,9% раствора хлорида натрия (или 5% раствора глюкозы) в течение 30 минут, после этого – поддерживающую дозу 1200000 МЕ в 500 мл растворителя ежечасно в течение 6 часов. Шестичасовую инфузию препарата можно повторить на следующие сутки в зависимости от терапевтического эффекта.

Повторное введение тромболитика ни при каких обстоятельствах не должно осуществляться позже, чем через 5 суток после первого курса.

Альтернативой краткосрочному лизису является продолжительный лизис при лечении периферических окклюзий сосудов. Начальную дозу препарата фармакиназа 250000 МЕ вводят в течение 30 минут, после чего назначают поддерживающую дозу 10000 МЕ ежечасно. Продолжительность терапии зависит от распространенности и локализации окклюзии сосуда. При окклюзии периферических сосудов максимальная продолжительность курса лечения составляет 5 суток.

При использовании урокиназы перед проведением внутривенных инфузий препарат расторяют изотоническом растворе натрия хлорида или в 5% растворе декстрозы. В течение 20 минут внутривенно вводят 250000 ЕД, затем осуществляют непрерывную инфузию 750000 или 4400 ЕД/кг/час в течение 12 часов. Введение урокиназы сочетают с постоянной внутривенной инфузией гепарина в невысоких дозах (1000 ЕД/кг/час).

Альтеплазу (актилизе) в дозе 10 мг вначале обычно вводят внутривенно струйно в течение 1-2 минут, затем 90 мг внутривенно капельно в течение 2 часов. Суммарная доза препарата составляет 100 мг за 2 часа. У пациентов с массой тела менее 65 кг суммарная доза не должна превышать 1,5 мг/кг.

Для осуществления регионарной тромболитической терапии при тромбозе подколенной и поверхностной бедренной вен используют местную анестезию и выполняют доступ через заднюю большеберцовую вену, в которую вводят инфузионный катетер и его положение контролируют с помощью дистальной восходящей флебографии. Постепенно продвигая инфузионный катетер, через него в средину тромботических масс вводят инициальную дозу 250000 МЕ препарата стрептокиназа (фармакиназа) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, стараясь пронизать тромб на всем протяжении. Затем кончик катетера устанавливают на 3-5 см ниже проксимальной границы тромба. После этого катетер фиксируют к коже и продолжают капельное введение препарата стрептокиназа (фармакиназа) в дозе 100000 МЕ/час. Препарат урокиназа вслед за начальной дозой вводят в дозе 240000 ЕД/час., препарат альтеплаза (актилизе) – 1 мг/час. По мере лизиса тромботических масс корригируют положение верхушки катетера. При невозможности катетеризации глубокой венозной системы регионарную тромболитическую терапию проводят через пунктированную и катетеризированную подкожную вену стопы. Дополнением является наложение 3-х жгутов в нижней и верхней трети голени, а также нижней трети бедра с целью направления поступления тромболитика в глубокую венозную систему. При этом длительность компрессии в среднем составляет 30-40 минут и зависит от субъективных ощущений пациента.

Для проведения катетерно-управляемого тромболизиса оптимальным доступом является чрескожная пункция подколенной вены с антеградным введением инфузионного катетера под ультразвуковым контролем. Этот доступ можно использовать и для осуществления механической тромбэктомии. Если подколенная вена тромбирована, инфузионный катетер может быть введен антеградно через заднюю большеберцовую вену, что увеличивает шанс восстановить кровоток в подколенной вене. Для выполнения катетерно-управляемого тромболизиса также предложен ретроградный доступ, при котором через подключичную или яремную вену инфузионный катетер вводят в правое предсердие, далее в нижнюю полую вену и затем непосредственно в тромб, окклюзирующий илиофеморальный или бедренно-подколенный венозный сегмент. Инфузию тромболитического препарата осуществляют с помощью автоматического инъектора с возможностью контроля скорости введения тромболитика. В случае назначения препарата стрептокиназа (фармакиназа) этот тромболитик в дозе 250000 МЕ вначале болюсом вводят непосредственно в тромботические массы. После этого осуществляют инфузию со скоростью 100000 МЕ/час. При назначении урокиназы этот препарат после введения начальной дозы 4400 ЕД/кг продолжают вводить со скоростью 120000-240000 ЕД/час. Если назначают препарат альтеплаза (актилизе), то его в дозе 5 мг вначале вводят болюсом в тромботические массы, а затем проводят инфузию со скоростью 1 мг/час. По мере того, как происходит растворение тромба, выполняют контрольную флебографию не реже, чем каждые 12 часов и катетер продвигают в средину выявленного тромба. Во время проведения катетерно-управляемого тромболизиса необходимо контролировать уровень фибриногена, который в зависимости от риска геморрагических осложнений, не должен быть ниже 2-1,5 г/л. После достижения критического уровня фибриногена тромболизис следует прекратить на период восстановления нормальной величины этого показателя. При проведении тромболизиса коагулограмму необходимо выполнять каждые 6 часов, а также при малейшем подозрении на геморрагические осложнения.

Продолжительность введения тромболитика при катетерно-управляемом тромболизисе составляет в среднем 24-48 часов. Более продолжительное введение тромболитического препарата таит в себе опасность геморрагических осложнений. С целью профилактики ТЭЛА у пациентов с флотирующим тромбом в процессе подготовки к проведению катетерно-управляемого тромболизиса могут быть применены кава-фильтры преимущественно временного назначения. После завершения процесса тромболизиса венозное русло необходимо оценить с помощью ангиографического и ультразвукового методов исследования на предмет остаточного стеноза, который может спровоцировать рецидив ТГВ. Стенотические изменения обычно выявляют в левой общей подвздошной вене, которая испытывает компрессию со стороны правой общей подвздошной артерии, что носит название синдром May-Thurner. Для профилактики рецидива ТГВ целесообразно выполнить коррекцию указанной врожденной патологии с помощью рентгенэндоваскулярной баллонной ангиопластики и стентирования правой общей подвздошной вены.