Продолжительность терапии тромбозов непрямыми антикоагулянтами

Категория пациентов	Продолжительность терапии
-Первый эпизод тромбоза в случае фактора риска непродолжительного действия (хи- рургические вмешательства, травма, иммобилизация, горомональная терапия) -Первый эпизод тромбоза при резистентности к активированному протеину С по гетерозиготному типу	3-6 мес (следует также принимать во внимание возраст и наличие сопутствующей патологии)
-Первый эпизод тромбоза неясной этиологии	6-12 мес (то же самое)
-Повторный тромбоз с любой причиной -Первый эпизод тромбоза у больных с онкопатологией, дефицитом антитромбина, протеина С и S, антикардиолипиновыми антителами, резистентностью к активированному протеину С по гомозигот- ному типу	Не менее 12 месяцев Максимальный срок не ограничен, фактически до развития противопоказаний к применению кумаринов

Терапию варфарином необходимо начинать с дозы 5 мг в сутки. Более низкие дозы применяются у лиц старше 60 лет, у пациентов с нарушением функции печени и почек, тяжелой артериальной гипертензией, значительной застойной сердечной недостаточностью, а также при сопутствующей терапии препаратами, которые усиливают антикоагулянтный эффект.

Пациент, принимающий непрямые антикоагулянты, должен вести дневник, в котором отмечать значения МНО, дозу препарата, сопутствующую терапию, изменения самочувствия. Пациент должен докладывать врачу о любых изменениях самочувствия, которые возникают во время приема непрямых антикоагулянтов.

Регулярный лабораторный контроль в первую неделю лечения следует проводить ежедневно, в продолжение первых 2-х месяцев лечения – еженедельно, в дальнейшем при условии стабилизации МНО - ежемесячно. Гипокоагуляционный эффект кумаринов уменьшается при значительном поступлении с едой витамина К, который в большом количестве содержится в овощах и фруктах. В связи с этим целесообразно ограничить употребление продуктов с высоким содержанием витамина К. Также уменьшают эффективность применения непрямых антикоагулянтов хронический алкоголизм, прием антацидов, антигистаминных препаратов, барбитуратов, пероральных контрацептивов, циклоспоринов. Повышают антикоагулянтную активность антикоагулянтов непрямого действия недостаточное поступление в организм витамина К в связи с нарушением абсорбции его в кишечнике, снижение продукции витамина К при приеме антибиотиков, повышенный катаболизм факторов свертывания II, VII, IX, X, протеинов С и S, прием ацетилсалициловой кислоты, омепразола, ранитидина, симвастатина, анаболических стероидов, амиодарона, сульфаниламидов, дезагрегантов, введение тромболитиков. При назначении непрямых антикоагулянтов необходимо помнить о риске развития кровотечений. К факторам риска кровотечений относятся : возраст старше 75 лет, наличие в анамнезе желудочных кровотечений, артериальную гипертензию, патологию сосудов головного мозга (аневризмы), почечную и печеночную недостаточность, злокачественные опухоли, алкоголизм, одновременный прием других антитромботических средств.

В случае возникновения чрезмерной гипокоагуляции необходимо принять следующие меры :

І. При высоком показателе МНО без кровотечения :

А. Если МНО больше 5,0, но меньше 9,0 :

- пропустить 1-2 приема препарата, контроль МНО, возобновить лечение при

терапевтических значениях МНО ;или - пропустить 1 прием, викасол 15 мг per os ;

- если необходима срочная коррекция – викасол 30 мг per os, если МНО сохраняет

высокие значения в течение суток – дополнительно викасол 15 мг per os ;

Б. Если МНО больше 9,0 :

- пропустить 1 прием препарата, викасол 30 мг per os ;

- если МНО сохраняет высокие значения в течение 24-48 часов – дополнительно викасол 15-30 мг per os ;

- возобновить лечение при терапевтических значениях МНО.

ІІ. Небольшое кровотечение (гематурия, носовое кровотечение) :

- прекратить прием препарата на 1-2 дня ;

- викасол 1-2 мл 1% раствора в/м или 15-30 мг per os.

ІІІ. Опасное для жизни кровотечение (внутричерепное или желудочно-кишечное) :

- прекратить прием препарата ;

- викасол 1-2 мл 1% раствора в/м. при необходимости повторить ;

- в/в введение концентрата факторов II, IX, X или свежезамороженной плазмы (15 мл/кг).