Различные режимы введения нмг с учетом характеристики препарата

Название НМГ	Средняя молекулярная масса	Биодоступность,%	Доза
Надропарин (фраксипарин натрия)	4300	99	86 МЕ/кг в/в болюс, затем 86 МЕ/кг каждые 12 часов или 190 МЕ/кг (форте) 1 раз в сутки подкожно (п/к)
Дальтепарин (фрагмин)	6000	75	120 МЕ/кг п/к каждые 12 часов или 200 МЕ/кг 1 раз в сутки
Эноксапарин (клексан)	4500	90	1 мг/кг п/к каждые 12 часов

При использовании НМГ возможны побочные эффекты:

- кровотечения различной локализации,

- аллергические реакции,

- тромбоцитопения (редко),

- редко - некроз кожи в месте введения.

При возникновении побочных эффектов введение НМГ необходимо прекратить. В случаях передозировки или кровотечений для нейтрализации препарата необходимо вводить протамин-сульфат в количестве, которое 30% больше, чем для нейтрализации НФГ.

Пациенты, лечение которых связано с введением гепаринов, нуждаются в переходе на прием непрямых антикоагулянтов. Их назначают за 4-5 дней до предполагаемой отмены гепаринов. Действие непрямых антикоагулянтов, являющимися антагонистами витамина К, направлено на снижение синтеза протромбина, проконвертина (фактора VII) и других факторов свертывания крови (IX, X).

Противопоказания для применения непрямых антикоагулянтов:

- геморрагический диатез,

- пониженная свертываемость крови,

- повышенная проницаемость сосудов,

- беременность,

- период кормления грудью,

- геморрагический инсульт,

- артериальная гипертензия, резистентная к гипотензивной терапии,

- варикозно измененные вены пищевода,

- язвенная болезнь желудка и 12типерстной кишки, по поводу которых пациент не

получал лечения,

- печеночная недостаточность,

- почечная недостаточность (уровень креатинина более 140 мкмоль/л),

- психические расстройства,

- алкоголизм.

Непрямые антикоагулянты нельзя назначать при:

- отсутствии достаточного контакта врача с пациентом,

- невозможности регулярного достоверного лабораторного контроля за лечением,

- отсутствии антидотов и невозможности оказания своевременной медицинской помощи при развитии кровотечения.

Рекомендованы следующие показания к применению непрямых антикоагулянтов (cм. Таблицу 4).

Таблица 4

Показания к применению непрямых антикоагулянтов

Показания	Значения МНО
Профилактика венозных тромбоэмболий Лечение венозных тромбоэмболий Лечение ТЭЛА Профилактика системных тромбоэмболий: - при мерцательной аритмии - при пороках сердца	2,5 (2,0-3,0)
- при протезах клапанов сердца	2,5-3,0 (2,5-3,5)
- при рецидивирующем тромбофлебите - риске идиопатического тромбоза при семейной склонности к тромбозам Вторичная профилактика инфаркта миокарда при наличии показаний к применению ацетилсалициловой кислоты Критическая ишемия нижних конечностей Профилактика ретромбозов после реконструктивных операций на магистральных сосудах	2,5 (2,0-3,0)
Профилактика тромбоза при анти-, фосфолипидном синдроме, врожденном или приобретенном дефиците факторов свертывания	3,0 (2,5-3,5)
Профилактика тромбоза на фоне химиотерапии IV стадии рака молочной железы	1,6 (1,3-1,9)

На сегодняшний день препаратом выбора согласно данных большинства многоцентровых исследований является варфарин из группы монокумаринов, который обеспечивает стабильное влияние на процесс свертывания крови и имеет самый низкий риск развития побочных эффектов в сравнении с другими непрямыми антикоагулянтами.

Продолжительность лечения устанавливают в индивидуальном порядке и она составляет не менее 3 месяцев(за исключением случаев, связанных с действием краткосрочных факторов риска тромбоза, например, гормональной терапии или непродолжительной иммобилизации) (см. таблицу 5).

Таблица 5