Антикоагулянтная терапия острых тгв

До настоящего времени в большинстве стран основным методом лечения ТГВ являются консервативные методы, главную роль в которых играет длительная антикоагулянтная терапия (АКТ) под контролем изменений показателей коагулограммы. Основной задачей АКТ является предотвращение дальнейшего прогрессирования тромбоза и возможного развития ТЭЛА, а также рецидива ТГВ и возникновения венозной гангрены. Несоблюдение правил введения антикоагулянтов может привести к распространению тромбообразования и возникновению ТЭЛА. Основными принципами АКТ являются своевременность, адекватность дозировки, длительность лечения, лабораторный контроль и мониторинг за сопутствующими заболеваниями. Для осуществления АКТ применяются прямые и непрямые антикоагулянты. К прямым антикоагулянтам относится нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ).

Противопоказания к применению НФГ следующие (Машковский М.Д. Лекарственные средства.-М. : ООО “Издательство Новая Волна“, 2005.-1200 с.) :

- гемофилия,

- геморрагические диатезы,

- повышенная проницаемость сосудов,

- кровотечения любой локализации (за исключением геморрагии при эмболическом инфаркте легкого или почек),

- подострый бактериальный эндокардит,

- тяжелые нарушения функции печени и почек.

- острые и хронические лейкозы,

- апластическая и гипопластическая анемия,

- острая аневризма сердца,

- венозная гангрена,

- аллергическая реакция.

Осторожность требуется при язвенных и опухолевых поражениях желудочно-кишечного тракта, кахексии, высоком артериальном давлении (более 180/90 мм рт. ст.), в ближайшем послеродовом и послеоперационном периоде (в течение первых 3-8 суток), за исключением случаев, когда гепаринотерапия необходима по жизненным показаниям.

Исторически первым для лечения и профилактики ТГВ был использован нефракционированный гепарин (НФГ). Он является кислым мукополисахаридом, состоящим из остатков глюкуроновой кислоты и глюкозамина, этерифицированных серной кислотой, имеет относительную молекулярную массу около 16000 дальтон. НФГ обладает целым рядом положительных эффектов. Вместе с тем он также не лишен и отрицательных свойств.

К положительным биологическим эффектам НФГ относятся:

- антикоагулянтный,

- антитроботический,

- угнетение агрегации тромбоцитов,

- стимуляция фибринолиза,

- противовоспалительное действие,

- повышение отрицательного электрического потенциала эндотелия,

- нормализация реологических свойств эритроцитов,

- стимуляция ангиогенеза,

- активация липопротеинлипазы и печеночной липазы,

- угнетение секреции альдостерона,

- возможность связывания с макрофагами и белками острой фазы воспаления.

Отрицательные биологические эффекты НФГ включают:

- низкую биодоступность при подкожном введении,

- непредвиденную скорость клиренса,

- связывание препарата белками плазмы и эндотелиоцитами,

- непредвиденный антикоагулянтный эффект,

- развитие гепарининдуцированной тромбоцитопении иммунного генеза,

- феномен отмены/рикошета,

- достижение оптимального эффекта менее, чем у 25% больных,

- развитие феномена “толерантности“, остеопороза, вторичного гипоальдо-стеронизма, триглицеридемии при длительном лечении подкожными инъекциями,

- проблематичность использования в домашних условиях.

Лечение ТГВ с применением НФГ может осуществляться путем продолжительной внутривенной инфузии или подкожных инъекций (уровень доказательности 1А).Длительность лечения должна составлять не менее 5 – 7 дней под контролем показателей свертывания крови или пока международное нормализованное отношение (МНО) будет составлять не менее 2,0 в течение 24 часов (уровень доказательности 1С). НФГ вначале вводят внутривенно в виде болюса в дозе 80 ЕД/кг или 5000 ЕД, далее в виде непрерывной внутривенной инфузии (начиная с 18 ЕД/кг/час или 1300 ЕД/час с подбором дозы, адекватной увеличению активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)(уровень доказательности 1С) (Укр.конс., 2006; Chest,2008)(см. номограмму).

Таблица 1