Антитромботическая терапия при острых заболеваниях периферических артерий.

При острых артериальных тромбозах и эмболиях периферических артерий, а также при острых тромбозах сосудистых протезов и шунтов в отдаленный послеоперационный период в течение первых 12 часов с момента возникновения осложнения следует назначать тромболитическую терапию при отсутствии противопоказаний к её применению аналогично схеме лечения острого инфаркта миокарда. В качестве тромболитика внутривенно капельно вводят стрептокиназу в дозе 1500000 ЕД в 100 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия в течение 60 минут. При назначении фармакиназы препарат вводят в дозе от 1000 до 2000 МЕ с интервалами от 3 до 5 минут. Продолжительность назначения зависит от распространенности поражения и локализации острой окклюзии периферической артерии и выполняется до 3 часов общей дозой максимально 120000 МЕ препарата фармакиназа. При необходимости одновременно может быть осуществлена чрескожная транслюминальная ангиопластика. В случае назначения альтеплазы (актилизе) препарат вводят внутривенно в дозе 15 мг болюсно в течение 1-2 минут, далее осуществляют внутривенную инфузию 0,75 мг/кг (не больше 50 мг) в течение 30 минут или 0,5 мг/кг (не больше 35 мг) в течение 60 минут. В качестве дополнительного лечения сразу от начала введения альтеплазы (актилизе) показана сопутствующая терапия НФГ из расчета 60 ЕД/кг (не больше 4000 ЕД), потом инфузия в дозе 12 ЕД/кг за 1 час (не больше 1000 ЕД /час) в течение не менее 48 часов. Целевое удлинение АЧТВ – до 50-70 с. В качестве альтернативы возможно введение эноксапарина (клексана) в дозе 0,3 мг внутривенно, затем 1 мг/кг подкожно каждые 12 часов. После 48 часовой внутривенной инфузии НФГ следует перейти на его подкожное введение в дозе 100 ЕД/кг 2 раза в сутки или на применение НМГ в дозах, соответствующих массе тела, в течение 5-7 суток. При наличии высокого риска тромбоэмболических осложнений отдельным категориям больных одновременно назначают непрямые антикоагулянты ; период их совместного применения с НФГ должна продолжаться до достижения целевого МНО и составлять не менее 4 суток. Доза непрямого антикоагулянта подбирается с целью достижения удлинения протромбинового времени до МНО 2,0-3,0, их назначение должно продолжаться до выписки пациента из стационара. После достижения положительного эффекта тромболитической терапии рекомендуется назначить НМГ 2 раза в сутки в течение 5 дней с переходом на продолжительный прием клопидогреля (75 мг в сут.). В случае неэффективности тромболитической терапии показано оперативное вмешательство – тромбэктомия с последующим назначением НМГ и клопидогреля по вышеприведенной схеме.

При острой эмболии периферических артерий тромболитическую терапию не следует назначать в сроки свыше 14 суток после возникновения симптоматики. После тромболизиса или хирургической эмболэктомии следует назначать гепаринотерапию с переходом на непрямые антикоагулянты (МНО 2,0-3,0) продолжительностью до 3 месяцев. (Укр. Конс., 2006).