2. Особенности обследования больного с подозрением на аэ и оат магистральных артерий конечности (План практической подготовки студента на практическом занятии).

2.1. При опросе больного:

1. Жалобы, характерные для СОИК.

Наиболее характерный симптом – внезапно появившаяся сильная боль в конечности, настолько интенсивная, что больные сравнивают ее с «ударом хлыста», а некоторые просят «отрезать ногу». Характерны жалобы на ощущение похолодания, онемения, побледнение ноги, «ползание мурашек»; развивается слабость конечности, лишающая больного возможности ходить и даже стоять, затем могут появиться парез или паралич конечности.

2. Дополнительный расспрос о жалобах по системам позволяет заподозрить или установить причину возникшей острой артериальной непроходимости: либо наличие одного из эмбологенных заболеваний (атеросклеротические кардиопатии, пороки сердца, нарушение сердечного ритма и т.д.), либо признаки хронического окклюзирующего поражения артерий конечности - “симптом перемежающейся хромоты”, трофические расстройства и др.

3. Анамнез заболевания - дата и время заболевания, возможная причина, обращался ли за медицинской помощью и куда, или занимался самолечением, какие медикаменты принимал и какай эффект от их приема, данные предварительных дополнительных методов исследования – лабораторных, рентгенологических, инструментальных. Данные об анамнезе помогают установить причину острой патологии.

4. Анамнез жизни (в т.ч. условия работы, профессиональные вредности и т.д., у женщин акушерско-гинекологический анамнез).

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1. Оценка общего состояния больного с СОИК (сознание, конституция, питание).

2. Собирание информации о внешнем виде больного с СОИК (осмотр кожи, подкожного слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочной желез).

3. Состояние сердечно-сосудистой системы больного с СОИК (осмотр и пальпация области сердца и магистральных сосудов шеи и конечностей в проекционных точках, определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов; определение специальных симптомов).

Локальный статус: а) изменение цвета кожных покровов (от бледности до цианоза и «мраморности» кожи); б) выраженное снижение кожной темпепратуры (по сравнению со здоровой конечностью); в) нарушение чувствительности (вначале снижение тактильной и болевой, затем – глубокой и до полной анестезии); г) нарушение двигательной функции конечности (от снижения мышечной силы и ограничения активных движений в пальцах до отсутствия активных движений вначале в дистальных суставах, а затем и в более проксимальных вплоть до полного паралича конечности – развитие акинезии, арефлексии; д) развитие субфасциального отека мышц, ограничение пассивных движений в связи с развитием ригидности и контрактуры отдельных групп мышц, болезненность при пальпации мышц голени (признаки начинающихся некробиотических изменений в тканях); е) развитие в дальнейшем тотальной контрактуры крупных суставов, отек конечности, некротические изменения на периферии и как конечный результат ишемии – гангрена конечности, появление зоны демаркации; Основной объективный симптом – отсутствие пульсации артерий дистальнее места окклюзии, позволяющий определить ее уровень.

4. Состояние органов дыхания (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких; определение специальных симптомов).

5. Состояние органов брюшной полости (осмотр живота, пальпация органов брюшной полости, перкуссия и аускультация живота).

6. Обследование костно-мышечного аппарата (осмотр и пальпация).

7. Ведущим клиническим синдромом, характерным для СОИК, является остроая боль в ноге.

8. На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания и клинического физикального обследования больного ставится предварительный клинический диагноз.

Примеры предварительного клинического диагноза:

І-й вариант: основной - постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия;

осложнение - артериальная эмболия правой (левой) нижней (верхней) конечности (предполагаемая локализация –бифуркация общей бедренной артерии), острая ишемия ІІІ степени.

ІІ-й вариант: основной - облитерирующий атеросклероз артерій правой (левой) нижней конечности, хроническая ишемия ІІІ степени;

осложнение - острый артериальный тромбоз (предполагаемая локализация - поверхностная бедренная артерия), острая ишемия ІІ степени.

2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с синдромом острой ишемии конечности в условиях специализированного сосудистого хирургического отделения включает:

1. Клинический анализ крови – возможны лейкоцитоз и повышение СОЭ.

2. Клинический анализ мочи – возможны признаки токсический нефропатии.

3. Биохимический анализ крови: при атеросклеротических поражениях сердца и магистральных артерий характерно повышенное содержание холестерина, липопротеидов низкой плотности.

4. Коагулограмма: характерна гиперкоагуляция (укорочение времени свертывания, повышение протромбинового индекса, фибриногена А, фибриногена Б, фибрина и др.)

5. сциллография (в условиях поликлиники) – резкое снижение осцилляторного индекса (ОИ).

6. Реовазография продольная сегментарная (в условиях поликлиники) – резкое снижение реографического индекса (РИ), изменение формы реографической кривой.

7. Ультразвуковое исследование сосудов (в том числе ультразвуковую допплерографию), позволяющее определить локализацию и сроки образования тромбов.

8. Ангиография, позволяющая наиболее точно определить не только уровень и протяженность острой окклюзии и хронического стенозирующего процесса, но и получить четкое представление о ее протяженности, выраженности сопутствующего артериоспазма, интенсивности коллатерального кровообращения; производят пункционную бедренную артериографию по Сельдингеру, пункционную транслюмбальную брюшную аортографию (по Дос Сантосу), катетеризационную артографию (при патологии брахио-цефальных артерий).

Ангиографические признаки: при АЭ при частичной обтурации артерии эмбол хорошо обтекается контрастом и на аретериограмме имеет вид овального или круглого образования; при полной окклюзии отмечается резкий «обрыв» тени сосуда («ампутационная култя») с хорошо видимой выпуклой верхней границей эмбола (симптом «перевернутой чашечки» В.С.Савельева), контуры приводящего сегмента окклюзированной артерии ровные, гладкие, коллатерали, как правило, отсутствуют; при ОАТ уровень тромбоза имеет форму неровной линии с выемками, внутренние контуры артерии проксимальнее окклюзии неровные, заполнение контрастированной кровью неравномерное, иногда наблюдается феномен постепенного исчезновения контрастного вещества, часто хорошо развита коллатеральная сеть.

3. Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят между синдромом острой ишемии конечности и расслаивающей аневризмой аорты, с ”белой болевой флегмазией”, между артериальной эмболией и острым артериальным тромбозом конечности.

Таблица 1