IV. Источники учебной информации.

1. Базовая литература

1) Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов, В.О. Шидловський. Хірургія. Том І. Підручник. 2006.

2) Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов. Хірургія. Том ІІ. Підручник. 2007. - 628 с.

3) Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За ред.. професора В.Г.Мішалова. Київ: «Асканія», 2008.

4) «Хірургія». Підручник. // М.П.Захараш, О.І.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5) Хірургічні хвороби: Підручник. / За ред.. проф.. П.Г.Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6) Шпитальна хірургія. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, В.Ф.Саєнкка та ін..– Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7) Клінічна хірургія. Том І. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8) Клінічна хірургія. Том ІІ. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительна литература

1) Амосова Е.Н. и др. Тромболитическая терапия. – Киев, Здоров’я, 1998

2) Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники – М., 2000.

3) Никишин Л.Ф., Попик М.П. Клинические лекции по рентгенэндоваскулярной хирургии. Львов, 1996.

4) Савельев В.С. и соавт. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. – М.: Медицина, 1987.

5) Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. – Киев, Здоров’я, 1979.

6) Покровский А.В. Клиническая ангиология. М., 2004.

7) Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. Под ред. В.И.Бураковского, Л.А.Бокерия. – М., 1989.

V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.

Синдром острой ишемии конечностей (СОИК, синоним - синдром острой артериальной непроходимости конечностей, СОАНК) – понятие собирательное, полиэтиологическое. Причинами его развития являются острые сосудистые заболевания – острые артериальные тромбозы и эмболии, травматические повреждения артерий конечностей, внезапное экстравазальное сдавление кровеносного сосуда и др. Патогенез этих патологических состояний близок между собой - их объединяет внезапное, неадаптированное нарушение питания тканей конечности в результате уменьшения или полного прекращения кровотока в ее магистральных артериях с развитием острой ишемии тканей дистальных отделов конечности.

Острый артериальный тромбоз и артериальная эмболия конечностей.

1. В клинике принята классификация степеней (стадий) острой ишемии тканей конечностей при СОАНК (СОИК), разработанная В.С.Савельевым и соав. (1987). Она включает «ишемию напряжения», а также ишемию I, II и III степеней, которые, в свою очередь, делятся на 2 стадии – А и Б. Каждая из них характеризуется определенными субъективными и объективными признаками.

Ишемия напряжения – отсутствие признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке.

При ишемии I степени отсутствуют нарушения чувствительности и движений в пораженной конечности: ишемия IА степени характеризуется наличием чувства онемения, похолодания, парестезиями, при ишемии IБ степени появляются боли в покое в дистальных отделах конечности.

Для ишемии II степени характерны рассройства чувствительности, а также активных движений в суставах от пареза (IIА степень) до плегии (IIБ степень).

Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что выражается клинически в появлении субфасциального отека мышц (IIIА степень), а впоследствии – мышечной контрактуры: парциальной (IIIБ степень) или тотальной (IIIВ степень).

В зависимости от клинического течения авторы выделяют ишемию: 1) прогрессирующую, 2) умеренно стабильную и 3) регрессирующую (исходом первой формы является гангрена, второй и третьей – хроническая артериальная недостаточность).

В.С.Савельевым и соавторами предложена классификация стадий развития острой ишемии тканей конечности:

I стадия – стадия острых ишемических расстройств - развивается в ближайшее время после эмболии или острого тромбоза и характеризуется выраженными признаками ишемического поражения конечности, клинически она проявляется всеми перечисленными симптомами.

II стадия – стадия относительной коллатеральной компенсации кровобращения конечности – развивается спустя несколько часов (6-12); наступившая компенсация коллатерального кровообращения приводит к ослаблению болей в конечности, уменьшению бледности кожных покровов, конечность теплеет, в ней появляются движения и кожная чувствительность (отмечается, в основном, при острых тромбозах, реже – при эмболиях).

III стадия – стадия декомпенсации кровообращения – развивается приблизительно через 8-14 часов, но может следовать непосредственно за I-ой стадией, характеризуется появлением признаков начинающихся некробиотических изменений мышц, что проявляется в виде субфасциального отека, болезненности мышц при пальпации, ригидности и ограничения пассивных движений в суставах вплоть до мышечной контрактуры.

IV стадия – стадия необратимых изменений в тканях конечности, стадия гангрены – по истечению 24 часов и более с момента развития острой окклюзии, характеризуется тотальной контрактурой крупных суставов, отеком мышц, резкой болезненностью при пальпации и пассивных движениях, появлением некротических изменений кожи на периферии или зоны демаркации, общей интоксикацией организма.

В практической работе удобно пользоваться классификацией степеней острой ишемии А.А.Шалимова и соавторов (1979), которые выделяют 4 степени острого ишемического поражения тканей конечности: I – легкая, II – средней тяжести, III – тяжелая и IV – стадия гангрены или необратимых изменений тканей конечности.

I – легкая степень включает случаи стертых и легких клинических проявлений в виде боли при нагрузке или слабо выраженной боли в покое, парестезий, похолодания конечности, а также начальную стадию острых ишемических расстройств, которые возникают тотчас после закупорки и характеризуются интенсивной болью в конечности, похолоданием и парестезиями, но без выраженных нарушений чувствительности и двигательной функции конечности. Своевременно выполненная операция при АЭ приводит к полному восстановлению функции конечности.

II – средняя степень – характеризуется признаками ишемического поражения, главным образом, нервного аппарата, нарушением болевой и тактильной чувствительности, ограничением движений в пальцах или отсутствием активных движений вплоть до полного паралича, однако, отсутствуют ригидность, контрактура, отек мышц. Восстановление кровотока в этой стадии обычно приводит к восстановлению функции конечности, однако может наблюдаться ишемический неврит, требующий продолжительного лечения.

III – тяжелая степень (или «полный ишемический синдром») - характеризуется признаками начинающихся некробиотических изменений мышц: ригидность, болезненность мышц при пальпации, ограничение пассивных движений в дистальных суставах конечности вследствие контрактуры отдельных мышечных групп; может наблюдаться субфасциальный отек отдельных групп мышц. «Полный ишемический синдром» клинически характеризуется возникновением прогностически грозного сочетания трех «А» - акинезии, арефлексии, анестезии. Восстановление кровообращения в конечности у таких больных обычно приводит к развитию постишемических расстройств местного и общего характера. возможен некроз отдельных мышц и мышечных групп с последующим их фиброзом, полного восстановления функции конечности обычно не наблюдается (остаются последствия в виде контрактур Фолькмана, мышечной слабости, ишемических невритов, может развиться гангрена отдельных пальцев и стопы).

IV – стадия гангрены - характеризуется тотальной контрактурой крупных суставов (голеностопного, коленного, лучезапястного, локтевого), резкой болезненностью мышц при пальпации и пассивных движениях, их отеком, необратимыми изменениями тканей дистальных отделов конечности с появлением зоны демаркации и некротических изменений кожи на периферии, общей интоксикацией организма. В этих случаях тромботический процесс распространяется на мышечные артерии и венозные сосуды (вторичный тромбоз). Единственно возможное лечение – ампутация конечности.

Степень выраженности острой ишемии тканей конечности при развитии СОИК СОАНК), как и клиническая картина, с которой они взаимосвязаны, зависят, в основном, от причины острой окклюзии, от степени развития коллатералей, сопутствующего артериоспазма, развития продолженного тромбоза, состояния центральной гемодинамики.

Основная клиническая симптоматика при синдроме острой ишемии конечностей вариабильна. Острота развития, выраженность и динамика развития клинических проявлений зависит, прежде всего, от причины (АЭ или ОАТ), а также от калибра сосуда (т.е., места окклюзии), характера закупорки (полная или частичная), выраженности артериоспазма и от степени острой ишемии конечности, которая, в свою очередь, зависит от всех перечисленных факторов.

Для АЭ характерны острейшее начало, выраженность клинических симптомов, проксимальная граница ишемических расстройств четкая и чаще всего соответствует уровню эмболизации, как правило, тяжелая степень острой ишемии и быстрое ее прогрессирование с развитием гангрены.

Эмболия бифуркации аорты. При ней наступают тяжелые расстройства кровообращения в нижних конечностях и тазовых органах, что проявляется общими и местными симптомами: начало острое – внезапно возникают настолько интенсивные боли в обеих нижних конечностях и в нижней половине живота, что нередко приводит больных в состояние шока; боли иррадиируют в крестец, поясницу, промежность; отмечается быстрое похолодание ног с ощущением их онемения и мышечной слабости; кожные покровы (вплоть до паховых складок и ягодиц) становятся бледными, затем –«мраморными»; быстро наступает нарушение всех видов чувствительности; нижние конечности находятся в вытянутом положении, активные движения в них отсутствуют, стопы свисают, пальцы когтеобразно искривляются; пульсация отсутствует на всех сегментах артериального русла конечности; вследствие ишемии тазовых органов возможны ложные позывы или непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Картина ишемии вначале может быть более выражена в одной конечности (т.к. эмбол имеет вид «наездника» и может неполностью окклюзировать одну из общих подвздошных артерий). При отсутствии квалифицированной ургентной помощи заболевание быстро прогрессирует, в результате восходящего продолженного тромбоза наступает окклюзия устьев почечных артерий с развитием острой почечной недостаточности, быстро наступает гангрена обеих конечностей и больной погибает от эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.

Эмболия подвздошных артерий. Эмбол чаще всего локализуется в области бифуркации общей подвздошной артерии или над паховой связкой, клиническая картина напоминает эмболию бифуркации аорты, но с одной стороны (определяется пульсация аорты и магистральных артерий другой конечности).

Эмболия бедренных артерий. Наиболее частая локализация на конечностях. Чаще всего эмбол локализуется в области бифуркации общей бедренной артерии (в месте отхождения глубокой артерии бедра) или над входом в гунтеров канал. Клиническая картина проявляется симптомами острой ишемии голени и стопы (или стопы и дистальной половины голени).

Эмболия подколенной артерии в области ее бифуркации в верхней трети голени или артерий голени встречается реже, не всегда дает ясную клиническую картину – выраженные боли в стопе и в нижних отделах голени, но незначительные нарушения кожной чувствительности и двигательной функции голеностопного сустава и стопы; хотя иногда может развиться ишемический некроз мышц (тибиальной группы), связанный с нарастающим отеком мышц, вызывающим сдавление тканей и сосудов в тесном фасциальном ложе.

При ОАТ, в отличие от АЭ, начало заболевания чаще более постепенное и клинические проявления менее выражены – во время ходьбы или при другой физической нагрузке (а иногда и в покое) у больных появляется умеренной интенсивности боль в мышцах голени, в стопе, неприятные ощущения похолодания, онемения конечности, резкая слабость, судорожное сокращение мышц; возможны случаи, когда боли могут развиваться постепенно в течение нескольких часов, а иногда и дней, медленно прогрессируя; степень нарушения чувствительности (поверхностной и глубокой) варьирует в широких пределах – от незначительной гипостезии до полной анестезии; возможно возникновение прогностически грозного сочетания трех «А» - акинезии, арефлексии, анестезии (такие случаи, как правило, заканчиваются гангреной).

Явления декомпенсации кровообращения и развитие гангрены конечности обычно происходят в течение 5-10 суток с момента возникновения ОАТ и наступают относительно реже, чем при эмболии (за счет особенностей патогенеза – наличие к моменту острого тромбоза сети коллатералей и острая окклюзия только одного сосуда у больных с ХОЗАК)

При ОАТ проксимальная граница острой ишемии не столь четкая, отсутствует строгое соответствие локализации тромба и уровня ишемических расстройств, сами проявления острой ишемии менее выражены, реже развивается тяжелая степень острой ишемии, чем при АЭ.

Диагностика синдрома ОАН конечностей у большинства больных не представляет трудностей, т.к. для него характерна яркая клиническая картина. Некоторое затруднение может вызывать вопрос установления этиологического диагноза, т.е. причины возникновения данного синдрома – артериальной эмболии или острого артериального тромбоза. В этом плане значительную помощь оказывают анамнестические данные – выявление у больного эмбологенных заболеваний или хронических окклюзирующих заболеваний артерий конечности. Важное значение имеет установление уровня острой окклюзии, который может определяться клинически путем пальпации конечности в проекционных точках магистральных артерий (определение наличия или отсутствия пульсации).