2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с поврежением магистральных артерий конечностей включает:

1. Клинический анализ крови – снижение числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита в периферической крови.

2. Клинический анализ мочи – без изменений.

3. Коагулограмма: наиболее часто характерно нарушение свертываемости крови в сторону гиперкоагуляции.?????

4. Допплерография – метод, позволяющий выявить наличие или отсутствие кровотока в различных сегментах магистральных сосудов. Этот метод прост в использовании и может применяться в медицинских учреждениях общего профиля для решения вопроса о целесообразности госпитализации пациента в специализированное сосудистое отделение.

5. Цветовое дуплексное сканирование – метод, позволяющий визуализировать как стенки сосудов, так и окружающие ткани. Этот метод может определить место повреждения сосуда, оценить состояние выше- и нижележащих сегментов, наличие, объем и распространенность гематомы. При помощи дуплексного сканирования можно выявить разрывы мышц. Как правило, данного метода исследования бывает достаточно для диагностики повреждения магистральных сосудов конечностей и принятия решения о дальнейшей тактике и объеме хирургического лечения.

6. Ангиография применяется для диагностики повреждений артерий реже ультразвуковых методов. При ангиографии наблюдается внезапный обрыв контрастирования магистральной артерии с возможным паравазальным попаданием контрастного вещества. Если пациент в состоянии шока, этот метод вряд ли возможен, так как является инвазивным. Диагностическая процедура может перейти в малоинвазивное вмешательство для временной или окончательной остановки кровотечения при продолжающемся кровотечении или при неустойчивом гемостазе в одном из магистральных сосудов. Следует помнить, что при касательном ранении сосуда и остановившемся кровотечении на ангиограммах можно не выявить признаков повреждения. Поэтому самым важным диагностическим мероприятием по выявлению травм магистральных сосудов является ревизия раны при проведении ПХО.

3. Дифференциальная диагностика.

Дифференциальная диагностика артериального кровотечения прежде всего проводится с венозным кровотечением.

Клинические проявления артериального и венозного кровотечения из сосудов конечностей достаточно легко дифференцируются. Подобное нельзя сказать о закрытых повреждениях сосудов, которые имеют полиморфизм проявлений и, зачастую, не диагностируются в ближайшие часы от момента получения травмы, особенно если речь идет о политравме.

Нельзя забывать о том, что отсутствие явных признаков кровотечения не исключает травму сосуда, что иногда успокаивает медработников, оказывающих первую медицинскую помощь, и приводит к несвоевременно выявленной ишемии конечностей, а в отдаленный период - к возникновению ложных аневризм.

При артериальном кровотечении через поврежденные кожные покровы кровь изливается пульсирующей струей алого цвета. При венозном кровотечении струя крови не пульсирует и цвет крови темно-вишневый. Не всегда удается сразу дифференцировать артериальное кровотечение от венозного. При длительно продолжающемся артериальном кровотечении и низких цифрах артериального давления пульсирующая струя крови может быть не так выражена как вначале кровотечения. Равно как при состояниях, сопровождающихся плохой оксигенацией артериальной крови, цвет ее может быть темным.

При нарушении целости артерии без повреждения кожных покровов появляется гематома или припухлость в месте повреждения, которая быстро увеличивается в размерах, располагается обычно эксцентрично по отношению к поверхности конечности и ходу кровеносного сосуда. При пальпации данного образования будет определяться пульсация, кроме этого над ним будет выслушиваться систоло-диастолический шум, совпадающий с сердечным ритмом.

При разрыве во время травмы магистральных вен без повреждения кожных покровов образуется обширная гематома в месте повреждения. При контузии магистральных вен чаще всего возникает тромбоз поврежденного сегмента вены, что сопровождается клиникой, характерной для венозного тромбоза.

При открытом боковом ранении артерии конечности характерного наружного пульсирующего кровотечения может и не быть. Пульс на дистальной артерии конечности в таких ситуациях иногда сохраняется, что усыпляет бдительность хирургов. Подобное возможно при небольших по размеру колющих или колюще-режущих повреждениях, которые сдавливаются окружающими тканями. В последующем, через несколько недель формируется ложная аневризма, которая требует оперативного лечения.

При контузии артерии конечности развивается клиника острой ише­мии. Ниже места повреждения отсутствует пульсация магистральных арте­рий, дистальные отделы конечности становятся бледными и холодными на ощупь, нарушаются все виды чувствительности и исчезают сначала активные движения в пальцах, затем становятся ограниченными активные движения в дистальных суставах поврежденной конечности. Мышцы на голени или предплечье становятся плотными, резко болезненными при пальпации.

В далеко зашедших стадиях острой ишемии формируется ишемическая контрактура периферических суставов, когда даже пассивные движения в суставах невозможны. При этом не стоит забывать, что при политравме пульсация на периферических артериях может отсутствовать в связи с шоком и централизацией кровообращения. По тем же причинам и в связи с массив­ной кровопотерей периферические отделы конечностей будут холодными и бледными. При отсутствии сознания невозможно будет выявить у больного болезненности периферических мышц и проверить наличие активных движений в дистальных отделах. Болезненность мышц может быть связана с травмой самих мягких тканей и гематомой. При повреждении периферических нервов, так же, как и при острой ишемии конечности, вызванной травмой артерии, будут нарушены все виды чувствительности, и активные движения в дистальных суставах конечности будут невозможны.

Единственным достоверным признаком повреждения артерии будет остро возникшая ишемическая контрактура, которая появляется через несколько часов от момента травмы и, как правило, говорит о необратимых изменениях в мышцах конечностей. Диагностика травмы артерии в финальной стадии острой ишемии вызывает отчаяние у ангиохирургов и, как правило, освобождает их от дальнейших попыток по восстановлению кровотока, тем более, если известно, что ишемическая контрактура возникла более суток назад.

4. Обоснование и формулирование предварительного клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии – возможные варианты):

І-й вариант:

1) основной – колото-резанное ранение бедра с повреждением глубокой бедренной артерии;

2) осложнение (основного заболевания) – артериальное кровотечение … степени;

3) сопутствующая патология (если есть).

ІІ-й вариант:

1) основной – открытый надмыщелковый перелом плечевой кости со смещением отломков и повреждением локтевой артерии;

2) осложнение (основного заболевания) – артериальное кровотечение … степени

3) сопутствующая патология (если есть): ЖКБ І стадии, хронический рецидивирующий холецистит.