Травма сосудов (артерий и вен).

Острый болевой синдром конечностей (ОБСК) наблюдается при острой травме сосудов (артерий и вен).

Повреждение магистральных сосудов в мирное время составляет от 0,25% до 0,6% от общего числа больных с механической травмой и относятся к тяжелым опасным для жизни травмам. Сложность лечения больных травмами сосудов обусловлена объективными трудностями диагностики, недостаточным личным опытом врачей, оказывающих первую помощь. Несвоевременная диагностика, неквалифицированные действия врачей усугубляют тяжесть повреждения, приводят к тяжелым, опасным для жизни осложнениям.

Как правило, при травмах первую помощь и хирургическое вмешательство выполняют хирурги, травматологи, нейрохирурги и другие специалисты хирургического профиля. Врач любой хирургической специальности в своей повседневной работе может оказаться в ситуации, когда необходимо самостоятельно решать вопросы тактики и хирургического лечения больных с повреждениями сосудов, и должен быть подготовлен к этому.

Классификация травм сосудов.

Травмы артерий подразделяют на открытые и закрытые. В отдельную группу выделяются огнестрельные повреждения в связи с особенностями механизма поражения сосудистой стенки, зона поражения ее может быть значительно больше, чем при других видах травмы и распространяется за пределы макроскопически видимых изменений

Травмы сосудов подразделяются на проникающие и непроникающие. Для проникающих повреждений характерно полное анатомическое нарушение всех слоев сосудистой стенки, сопровождающееся кровотечением. При закрытых повреждениях наблюдаются образование обширных гематом, признаки внутреннего кровотечения, при открытых - наружное кровотечение, нередко значительное.

При непроникающих повреждениях нет полного нарушения сосудистой стенки могут быть изолированное ранение наружных слоев сосудистой стенки, разрыв и отслойка интимы, контузия, компрессия и травматический спазм сосуда Характерный клинический синдром -острая артериальная непроходимость без признаков кровотечения, причем клиническая картина непроходимости может проявиться не сразу после травмы, а в поздние сроки, при возникновении тромбоза В условиях мирного времени непроникающие повреждения составляют 20-30% среди других повреждений сосудов, обычно возникают вследствие тупой травмы, ушибов, нередко наблюдаются при сочетанной травме, сопутствуют повреждениям костно-суставного аппарата Ошибки диагностики и тактики лечения, несвоевременная диагностика и хирургическое лечение при этих повреждениях наблюдаются особенно часто.

В зависимости от характера травмы и осложнений повреждения сосудов могут быть осложненными и неосложненными. Осложнения: кровопотеря, шок,, образование напряженной гематомы, острая артериальная недостаточность.

Чаще наблюдаются повреждения артерий конечностей: бедренной, плечевой, артерий предплечья, подколенной, подвздошной;

реже встречаются ранения сосудов шеи. Редкими, но самыми тяжелыми являются повреждения аорты, нижней полой вены и их висцеральных ветвей.

Клиника и диагностика. Диагностика повреждений сосудов может не составлять каких-либо трудностей и может быть сложной, что объясняется многообразием клинических симптомов в зависимости от вида травмы, сопутствующего повреждения мягких тканей, нервов, костей, сочетанной травмы другой анатомической области Трудности диагностики могут быть обусловлены тем, что признаки сочетанных травм, например, черепно-мозговой, груди, живота, травмы костей обычно преобладают в клинической картине.

Диагностика сосудистой травмы основана на анализе механизма травмы, выявлении характерных местных симптомов открытой и закрытой травмы сосудов.

Местные симптомы открытых повреждений локализация раны в области проекции артерии, наружное кровотечение, формирование пульсирующей гематомы, отсутствие или ослабление пульса ниже места ранения, признаки артериальной недостаточности, изменение цвета и понижение температуры кожных покровов конечности, нарушение чувствительности. Ранение сосудов, нанесенные режущими предметами, часто сопровождается кровотечением. Такие больные поступают, как правило, с наложенным на конечность жгутом. Признаки значительной кровопотери, возобновление кровотечения после снятия жгута позволяют точно поставить диагноз. Если нет наружного кровотечения, но имеются раны в проекции артерии, диагноз уточняется с помощью дополнительных исследований и при ревизии во время операции. При огнестрельных ранениях наружное кровотечение может отсутствовать, но часто наблюдаются признаки острой непроходимости магистральных артерий.

Более сложными в диагностическом отношении являются закрытые проникающие повреждения сосудов. Клинические признаки, характерные для закрытой травмы сосудов следующие: 1) пульсирующая гематома; 2) отсутствие или исчезновение определяемого ранее периферического пульса; 3) признаки острой артериальной недостаточности: боль ниже места повреждения, бледность и цианоз кожных покровов, нарушение чувствительности и движений.

Необходимо знать, что при следующих повреждениях костей и суставов может быть травма артерии.

1. Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости со смещением отломков, острые края отломков могут травмировать плечевую артерию в момент травмы или во время репозиции отломков, или сдавление сосуда возникает вследствие образования гематомы в месте перелома и отека тканей

2. Надмыщелковые переломы бедра с типичным смещением дистального отломка кзади, который травмирует подколенные сосуды.

3. Задний вывих в коленном суставе, переломо-вывих мыщелка болыпеберцовой кости со смещением отломков кзади, при которых травмируется подколенная артерия.

4. Вывих плеча или бедра с большим смещением и перерастяжением артерий, в результате чего происходит разрыв интимы и тромбоз или полный перерыв артерий.

5. Диафизарные переломы длинных трубчатых костей, нередки открытые, с большим смещением отломков.

Ведущими признаками непроникающих повреждений сосудов является острая артериальная непроходимость. Степень ишемии зависит от состояния коллатерального кровообращения и времени, прошедшего с момента травмы. В ранние сроки признаки ишемии могут быть незначительными, поэтому повреждение сосудов своевременно не диагностируется.

Непроникающие повреждения артерий особенно трудно диагностировать у больных с переломами и вывихами костей. Боли, нарушение функции конечности, гематома, отек и другие признаки травмы костно-суставного аппарата маскируют симптомы повреждений сосудов.

Смещение сосудов, сдавление их костными отломками без анатомического повреждения вызывают выраженные нарушения кровообращения конечности. Общих клинических данных может быть недостаточно для диагностики, следует шире применять у этих больных ангиографические методы исследования.

Ушиб артерии, надрывы внутренней и средней оболочки клинически выявляются только при возникновении тромбоза сосуда с развитием ишемии конечности. Травматический спазм при анатомической целости сосуда может вызвать картину острого артериального тромбоза Для дифференциальной диагностики следует применять ангиографические исследования, в сомнительных случаях – ревизию сосудов, и не переоценивать значение медикаментозной терапии (новокаиновые блокады, введение спазмолитических препаратов, обезболивающих средств и др.), если они не оказывают быстрого эффекта.

При огнестрельных, колотых ранах с прекратившимся кровотечением наиболее достоверно подтверждается или исключается травма сосудов при ревизии сосуда во время операции. Рана в проекции магистральных сосудов всегда должна быть подозрительной на возможную травму сосуда, даже при отсутствии кровотечения.

Показаниями для экстренной ангиографии при травме сосудов конечностей являются: тупая травма конечности с ишемией легкой степени, подозрение на травму артерии или вены при переломах трубчатых костей или вывихах, признаки ишемии конечности после вправления костных отломков, после устранения вывиха, неясная локализация повреждения сосуда, поздние посттравматические тромбозы магистральных артерий.

Ангиография показана также после операции, если у больного отсутствует пульс на периферических сосудах после восстановительной операций. Выполняется ангиография путем чрезкожной пункции бедренной или плечевой артерий.

Важнейшим фактором, кроме состояния больного, определяющим тактику лечения при травме магистральных сосудов, являются степень ишемии тканей конечности и ее продолжительность.

Определить достоверно степень обратимости изменений тканей при тяжелой ишемии на практике не всегда представляется возможным, однако, как правило, контрактура мышц в большинстве случаев свидетельствует о необратимости изменений тканей, опасности включения в кровоток ишемизированной конечности и диктует необходимость первичной или вторичной ампутации конечности.

При ОБСК за счет травмы необходимо:

1. Определить причину боли;

2. Установить характер повреждения сосуда;

3. Определить степень острой ишемии тканей и жизнеспособности конечности.

Диагностика.

I этап

Цель. Определить причину боли:

1) костно-мьшечные повреждения;

2) повреждения нерва;

3) повреждения артерии.

Эта цель разрешима при тщательно собранном анамнезе, изучении характера воздействия ударной силы. При костных повреждениях в момент нанесения травмы боль бывает очень резкой, иногда, являясь причиной шока, и усиливается при малейшем изменении положения конечности. Определяется локальная болезненность при пальпации, деформация или укорочение конечности, патологическая крепитация. Рентгенологические данные подтверждают характер повреждения кости.

О повреждении нерва можно предполагать по характеру травмы в месте проекции его. Повреждение нерва проявляется полным или частичным нарушением проводимости: выпадением движений, чувствительности и вегетативных функций; что в дальнейшем сопровождается трофическими нарушениями. Боль и неприятные ощущения при повреждениях нервов могут быть выражены незначительно и в жалобах часто не упоминаются.

Повреждение артерии характеризуется наличием раны в области проекции сосуда, кровотечением, появление припухлости на месте ранения, отсутствии пульсации дистальнее места повреждения. Ишемические боли появляются несколько позже и сопровождаются побледнением и похолоданием кожных покровов, нарушением чувствительности и движений в конечности. Данные о повреждении артерии подтверждаются ангиографией.