Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей

Тромбозы глубоких вен нижних конечностей чаще развиваются у больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением, у пожилых и онкологических больных. Тромбозы часто появляются при тяжелой травме, травматичных и продолжительных операциях, у беременных женщин до и после родов. Они могут осложнять течение инфекционных и гнойных заболеваний. Указанные состояния являются факторами риска тромбоэмболических осложнений.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина тромбоза глубоких вен голени в течение 1-2 суток часто бывает стертой. Общее состояние больных остается удовлетворительным, отмечаются незначительные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при движениях, небольшой отек нижней трети голени, болезненность икроножных мышц при пальпации. Одним из характерных признаков тромбоза глубоких вен голени являются боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса) или при компрессии средней трети голени манжеткой сфигмоманометра, в которую медленно нагнетают воздух. В то время как у здоровых людей повышение давления в манжетке до 150-180 мм.рт.ст. не вызывает ни каких болевых ощущений, больные с тромбозами глубоких вен начинают испытывать резкую боль в икроножных мышцах уже при небольшом увеличении давления.

Клиническая картина становится резко выраженной, когда тромбируются все три парные глубокие вены голени. Это сопровождается резкой болью, чувством распирания, напряжения, отеком голени, нередко сочетающимся с цианозом кожных покровов и повышение температуры тела.

При тромбозе, распространяющимся на бедренную вену, появляется отек бедра, который никогда не бывает значительным, если не блокируется устье глубокой вены бедра, имеющее богатую сеть анастомозов с ветвями бедренной вены. Пальпация по ходу тромбированной вены болезнена. При сочетании тромбоза бедренной и подколенной вен иногда возникают отечность, боли, ограничение движения в коленном суставе. Распространение процесса на проксимальный отрезок бедренной вены (выше устья глубокой вены бедра) сопровождается увеличением объема всей пораженной конечности, усилением болей, цианозом кожных покровов. При илеофеморальном тромбозе больных беспокоят боли по передне-внетренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области. Конечность увеличивается в объеме, отек распространяется от стопы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу. Окраска конечности варьирует от бледной до цианотичной. При пальпации определяется болезненность по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области. Через 3-4 дня от начала заболевания отек несколько уменьшается и появляется усиленный рисунок подкожных вен, обусловленный затрудненностью оттока крови по глубоким венам. Иногда заболевание начинается внезапно с острых пульсирующих болей в конечности, ее похолодания и онемения, как при артериальной эмболии. Быстро нарастает отек, движения пальцев стопы становятся ограниченными, снижаются чувствительность и кожная температура дистальных сегментов конечности, ослабевает или исчезает пульсация артерии стопы. Эту форму илеофеморального тромбоза называют «псевдоэмболической», или белой болевой флегмазией (phlegmasia alba dolens), она возникает при сочетании тромбоза глубоких вен с выраженным спазмом артерий больной конечности.

При распространенном тромбозе всех глубоких вен нижней конечности и таза конечность резко увеличивается в объеме, становится отечной, плотной. Кожа преобретает фиолетовую или почти черную окраску. На ней появляются пузыри с серозной или геморрагической жидкостью. Эта клиническая форма носит название синей болевой флегмазии (phlegmasia coerulea dolens). Для нее характерны сильные рвущие боли, отсутствие пульсации периферических артерий. В тяжелых случаях развиваются шок, венозная гангрена конечности. Восходящий тромбоз нижней полой вены является осложнением тромбоза магистральных вен таза. Отек и цианоз при этом захватывают при этом здоровую конечность и распространяется на нижнюю половину туловища. Боли в поясничной и гипогастральной областях сопроваждаются защитным напряжением мышц передней брюшной стенки.

Диагностика острых тромбозов магистральных вен нижних конечностей основывается на данных клинической картины заболевания. Наиболее простым и безопасным методом обнаружения флеботромбозов является ультразвуковое дуплексное сканирование. С его помощью удается «увидеть» просвет нижней полой, подвздошных, бедренных, подколенных вен и вен голени, уточнить степень сужения просвета вены, его тип (окклюзивный, неокклюзивный), определить протяженность тромба и его подвижность (флотирующий тромб). Тромбированная вена становится ригидной, несжимаемой, диаметр ее увеличен, в просвете можно визуализировать внутрисосудистые включения (тромботические массы). При окклюзивном тромбозе кровоток в просвете вен отсутствует, при неокклюзивном тромбозе можно наблюдать, как контрастное вещество обтекает тромб по узким, сохранившимся просветам вены. При флотирующем тромбозе отмечается неполная фиксация тромба к стенке вены, заметны движения верхушки тромба в такт дыхания.

Ультразвуковое дуплексное сканирование используют для дифференциации илеофеморального венозного тромбоза от отеков нижней конечности другой этиологии (лимфадема, сдавление вен опухолями, воспалительными инфильтратами).

Флебографии принадлежит решающее значение в диагностике флотирующих тромбов, в особенности в случаях, когда при дуплексном сканировании не удается четко визуализировать верхушку тромба. Основными рентгенологическими признаками острого тромбоза являются отсутствие контрастирования или «ампутация» магистральных вен, наличие дефектов наполнения в просвете сосуда. Последний признак свидетельствует о неокклюзирующем тромбозе. Видимые тонкие слои контрастного вещества, обтекающие тромб и видимые вокруг него полоски, называют симптомом «железнодорожных рельсов». Выступающая верхушка тромба может плавать над поверхностью окклюзированного сегмента или распространяется в просвет неокклюзированной вены. Косвенными признаками непроходимости подвздошных вен, выявленными при дистальной флебографии, считают расширение глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен, длительную задержку в них контрастного вещества. Характер патологического процесса, препятствующего венозному оттоку из вен голени и бедра, определяют с помощью проксимальной (тазовой) флебографии.

Вместо традиционной рентгенконтрастной флебографии в сложных для дифференциальной диагностики случаях может быть использована магнитно-резонансная флебография. Тромботические массы при неокклюзивном тромбозе на МР-флебограммах выглядит как дефекты наполнения на фоне яркого сигнала от движущейся крови. При тромбе, окклюзирующем просвет вены, МР-сигнал от венозного сегмента, выключенного из кровообращения, отсутствует.

Наиболее часто острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей приходится дифференцировать с артериальным тромбозом и эмболией, невритом бедренного и седалищного нерва, лимфостазом.

Острое нарушение кровотока в магистральных артериях характеризуются болью в пораженной конечности, которая с трудом снимается наркотическими средствами. Кожа конечности бледная, на ощупь холодная, отек отсутствует. При этом имеется нарушение всех видов чувствительности.

Боль не уменьшается при возвышенном положении конечности отсутствует пульсация на магистральных артериях. При остром же тромбофлебите боль уменьшается при возвышенном положении конечности и усиливается при опускании конечности или в положении стоя.

При неврите бедренного или седалищного нерва боль локализуется на передней или задней поверхности конечности по ходу соответствующих нервных стволов.

Возникновение лимфостаза нижних конечностей обычно связано с воспалительным процессом и лимфаденитом. Отсутствует болевой синдром и сеть расширенных поверхностных вен. Этими же признаками характеризуются отеки нижних конечностей, связанные с развитием сердечной и почечной недостаточности. Часто они симметричны.

Дифференциальный диагноз ОБСНК между острыми венозным илеофеморальным тромбозом и флегмоной бедра.

При обеих заболеваниях имеются похожие общие симптомы это: повышение t⁰ до высоких цифр, озноб, головная боль, общее недомогание. Однако при остром венозном илеофеморальном тромбозе общие явления отмечаются в продромальном периоде, тогда как при флегмоне бедра они наблюдаются до вскрытия флегмоны.

Характерны также такие признаки как боль, отек и изменение окраски конечности.

Боли при ОВТ интенсивные. Они локализуются в паховой области, по передней поверхности бедра, могут распространятся на икроножные мышцы, что обусловлено венозной гипертензией, а также развитием перифлебита.

При флегмоне бедра также боль наблюдается по передней и медиальной поверхности бедра, больные отмечают чувство тяжести в конечности, но больше локально, а при ОВИ боль обязательно отмечается и в голени.

Отек при ОВТ имеет распространенный характер, захватывая всю нижнюю конечность (от стопы до паховой связки), чисто переходит на низ живота, ягодицы.

При флегмоне бедра отек имеется не только на бедре, но может спускаться на область коленного сустава, на голень распространяется редко.

Изменение окраски кожи при ОВТ – чаще синюшная окраска, реже «пятнистый цианоз», иногда может наблюдаться бледность кожи, что объясняется нарушением лимфооттока и, реже – артериоспазмом. При флегмоне бедра отмечается разлитое покраснение кожи над воспалительным процессом, повышением кожной температуры, боль усиливается именно в месте образования флегмоны, позже появляется в этом месте флюктуация, чего нет при ОТВ.

При остром илеофеморальном венозном тромбозе в течении 5-7 дней с момента заболевания появляется усиление рисунка подкожных вен после уменьшения отека конечности (идет реканализация глубоких вен). При флегмоне – как уже было сказано выше – появляется флюктуация.

Дифференцировать эти заболевания, особенно на начальных стадиях помогают дополнительные методы – УЗИ и доплерография магистральных вен конечности.

При гематогенном остеомиелите особенность клинической картины зависят от возраста, локализации, защитных сил организма больного, характера инфекции, вирулентности возбудителей, а также от проводимого лечения.

В течении 1-2 дней больной отмечает общее недомогание, ломоту в конечностях, мышечные боли, головную боль, иногда рвоту. Общее состояние больного: озноб, высокая температура до 38,5-40,5, тахикардия, тахипноэ, нередко потеря сознания. Температура высокая 39-40⁰ особенно в первые дни; затем по мере прогрессирования процесса она принимает репиттирующий характер с большими комбинациями на протяжении суток. Лейкоцитоз достигает 19 х 10⁹ /_л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, отмечается снижение эозинофилов и моноцитов, нарастает анемия. С первого дня заболевания появляются локальные симптомы. Такие как боли в пораженной конечности, которые носят рвущий характер. Больные лежат совершенно неподвижно, так как малейшее прикосновение к больной конечности вызывает сильнейшую боль. При расположении очага вблизи сустава конечность принимает полусогнутое положение и поколачивание по суставу (локоть, колено) или по ляжке вызывает резкую боль. В последующие 1-2 суток местно проявляется отечность мягких тканей, которая быстро нарастает, появляется гиперемия, отек кожи, местное повышение температуры, затем появляются расширенные вены, увеличиваются регионарные лимфоузлы.

К концу 1 недели (у детей) и через 2 недели у подростков начинает определяться флюктуация.

Для диагностики остеомиелита используется рентгенологическое исследование и рентгенконтрастное – фистулография.

С помощью этих методов определяется локализация, протяженность и характер патологического процесса.

Рентгенологические признаки остеомиелита – это:

Отслоение надкостницы – это тонкая линейная тень с гладким наружным и несколько неровным внутренним контуром, приподнятым над тенью коркового слоя диафиза;

Смазанность строения кости;

Расплывчатость кожных перекладин;

Чередование участков разрежения и уплотнения (очаги разрежения имеют удлиненную форму, соответственно ходу гаверсовых каналов; корковый слой, лежащий против периостальной каймы, утрачивает гладкие контуры и выглядит изъеденным с отдельными дефектами).

Полная рентгенологическая картина при остеомиелите выявляется к концу 2 месяца заболевания, а секвестрация – к концу 2-4 месяца.

При образовании свища особое значение имеет – фистулография – она помогает уточнить локализацию секвестра и выявить его в тех случаях, когда обычные рентгенологические исследования оказываются недостаточно четкими. Используют рентгенконтрастные вещества: иодолипол, сергозин, триомбраст и др.

Наиболее точно определить зону поражения кости можно методом радиактивного сканирования с использованием радиоактивного технеция.

ОБС верхних конечностей часто обусловлен синдромом Педжета-Шреттера – это острый тромбоз проксимальных отделов подключичной вены с распространением его на подмышечную вену и вены плеча и нарушением венозного оттока в верхней конечности.

Развитию заболевания способствуют ряд особенностей подключичной вены, расположенной в окружении костных и сухожильно-мышечных образований. При сильном напряжении мускулатуры плечевого пояса, сочетающемся с движениями в плечевом суставе, уменьшаются размеры подключичного пространства, и происходит травматизация проксимального отдела подключичной вены в реберно-подключичном промежутке.

Чаще болеют люди с хорошо развитой мускулатурой, занимающиеся спортом и тяжелым физическим трудом. Мужчины болеют чаще, чем женщины (1:4). Особенно благоприятные условия для нарушения оттока по подключичной вене, а следовательно, и для тромбообразования возникают при высоком стоянии первого ребра, гипертрофии подключичной мышцы и мышечно-сухожильной части малой грудной мышцы.

Классификация синдрома Педжета-Шреттера.

В клинической классификации выделяют острую и хроническую стадии заболевания, а в острой стадии выделяют три формы, отражающие показатели венозной гипертензии, характеризующие острые нарушения оттока крови. При легкой форме заболевания венозное давление не превышает 300 мм вод ст. При средней - имеется венозная гипертензия в пределах от 400 до 800 мм вод ст., а при, тяжелой венозное давление достигает 1200-1300 мм вод. ст. Гипертензия в венах конечности наиболее выражена в первые дни заболевания, а по мере развития коллатерального оттока крови и реканализации тромбированного участка вены она постепенно снижается. В хронической стадии заболевания в состоянии покоя гипертензия в венах больной конечности выражена умеренно, но недостаточность оттока крови отчетливо выявляется при мышечной нагрузке.

Клиническая картина синдрома Педжета-Шреттера.

Характерно острое начало и быстрое развитие заболевания, часто после значительной физической нагрузки накануне. Больные отмечают появление отека, без предшествующих каких-либо неприятных ощущений, но сопровождающегося выраженным цианозом кожных покровов и ощущением тяжести, распирания, вплоть до болевых ощущений.

Часто прослеживается несоответствие между резко выраженными местными проявлениями и общим состоянием больного, которое практически не страдает, подъема температуры тела не наблюдается. Подкожные вены верхней конечности и плечевого пояса соответствующей стороны напряжены и расширены, определяется плотный, умеренно болезненный пояс по ходу подкрыльцовой и иногда плечевой вены, отмечается болезненность при пальпации в проекции этих вен. При распространении тромбоза на подкрыльцовую и плечевую вены течение заболевания становится тяжелым. Продолжительность острой стадии не превышает 2-3 недель. В этот период стихают острые явления, развивается коллатеральная сеть в области плеча и передней грудной стенки соответствующей стороны. В дальнейшем течение заболевания носит стабильный характер с периодическими ухудшениями состояния и переходит в посттромбофлебитическую болезнь верхней конечности.

В тяжелых случаях возможна венозная гангрена и редко тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Пульсация на лучевой артерии сохранена, но может быть ослаблена за счет отека руки.

Диагностика и дифференциальный диагноз:

Ценным методом диагностики является флебография. На флебограмме определяется локализация тромба, его протяженность и степень развития коллатеральных путей оттока крови. Тромбоз рентгенологически проявляется в виде "ампутации» магистральной вены и отсутствие ее контрастирования, что характерно для всех случаев окклюзии подключичной, подмышечных и плечевых вен. Флебоманометрия сочетается с флебографией. При синдроме Педжета-Шреттера венозное давление на пораженной конечности в зависимости от степени тяжести болезни может достигать 800 и более мм вод. ст. (при норме не более 150 мм вод, ст.).

Также ценным методом диагностики является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, которое, в отличие от флебографии, является безопасным для больного, обязательно выполняется рентгенография грудной клетки и шейного отдела позвоночника.

Дифференциальный диагноз надо проводить, прежде всего, с острой артериальной непроходимостью верхних конечностей – с эмболией и острым тромбозом магистральных артерий (см. ІІ часть - ХБСК).