Острый тромбофлебит поверхностных вен

Клиника. Острый тромбофлебит поверхностных вен и сопровождается невысокой (субфебрильной) температурой. Больные жалуются на боли по ходу вен, усиливающиеся при движении конечности, недомогание. Конечность несколько отечна по сравнению со здоровой. По ходу часто варикозно расширенных подкожных вен пальпируются плотные, болезненные, шнуровые инфильтраты. Кожа над ними гиперимирована, с цианотичным оттенком, блестящая, умеренно отечная, теплая и болезненная при пальпации. Выздоровление наступает в сроки от 2-4 недель до нескольких месяцев. Часто процесс проходит в подострую или хроническую стадию. Если у больного с поверхностным тромбофлебитом имеется значительный отек конечности, то следует заподозрить переход воспалительного процесса на глубокие вены.

В настоящее время в медицинской практике также часто пользуются такими терминами, как флеботромбоз и варикотромбофлебит. Все они правомерны для использования, но при этом следует учитывать следующие моменты. Флеботромбоз рассматривается, как остро возникшая непроходимость вены в результате гиперкоагуляции, которая является ведущим механизмом. Но при этом через 5-10 дней возникший тромб вызывает реактивное воспаление окружающих вену тканей с развитием флебита, то есть происходит трансформация флеботромбоза в тромбофлебит.

Термин «варикотромбофлебит» четко указывает фактически на исходную причину тромбоза, возникающего на фоне уже имеющегося у больного варикозного расширения вен.

Перечисленная выше патология венозной системы в подавляющем числе клинических случаев встречаются в системе большой и значительно реже – в системе малой подкожной вены.

Тромбофлебиты вен на верхних конечностях встречаются крайне редко и, в основном, провоцирующими факторами их возникновения являются многократные пункции для введения лекарственных средств или длительное нахождение катетера в поверхностной вене.

Особо следует обратить внимание на пациентов со спонтанно возникающими тромбами на верхних и нижних конечностях, не связанных с ятрогенным воздействием. В подобных случаях явления тромбофлебита можно заподозрить как проявление паранеопластической реакции, обусловленной наличием у пациента онкологической патологии требующей проведения углубленного многопланового обследования (симптом Фишера).

Диагностика острого тромбофлебита чаще всего не вызывает затруднений. Клиническая картина определяется локализацией тромботического процесса в подкожных венах, его распространенностью, длительностью и степенью вовлечения в воспалительный процесс тканей, окружающих пораженную вену.

Диагностическую ценность при заболеваниях венозной системы представляют пробы, выявляющие варикозное расширение вен. Их нельзя применять у больных острым тромбофлебитом и при наличии выраженных трофических изменений кожи.

Дифференциальная диагностика. Тромбофлебит поверхностных вен дифференцируют с болезнью Винивартера-Бюргера, лимфангитом, узелковым периартериитом, а также острым тромбозом глубоких вен конечностей.

1) При аблитерирующем тромбангиите (болезни Винивартера-Бюргера) патологический процесс поражает вены по типу мигрирующего тромбофлебита, а также артерий. По ходу подкожных вен появляются единичные или множественные болезненные узелковые уплотнения. Кожа над ними гиперимирована, припухлая. Появившиеся узелки не мигрируют, но вскоре они возникают на новых участках конечностей, на коже груди. Заболевание протекает с периодическими ремиссиями и рецидивами до нескольких раз в год, с образованием новых очагов тромбофлебитов. Постепенно поражаются артерии. Они спазмируются, воспаляются с образованием тромбов и облитерируются. Пульс на артериях стопы ослаблен или отсутствует.

2) В отличи от тромбофлебита при лимфангите на коже по ходу воспаленных лимфатических сосудов отмечается нежно-розовая, болезненная узкая полоса которая тянется чаще от инфицированной раны или острого гнойного процесса в дистальном отделе конечности к увеличенным болезненным регионарным лимфатическим узлам. Больных беспокоят зуд, чувство жжения и напряжения по ходу пораженных лимфатических сосудов. Уплотнения, болезненность при пальпации поверхностных вен отсутствуют.

3) Узелковый периартрит – аллергическое заболевание с поражением мелких артерий и артериол. В коже и подкожной клетчатке определяются болезненные узелки вдоль мелких артериальных сосудов величиной от просяного зерна до горошины. Они держатся недолго. Появление узелков происходит в период обострения, который чередуется со светлыми промежутками на протяжении многих лет. Решающим в диагностике является биопсия узелка. Рожистое воспаление характеризуется образованием в начале небольшого красного пятна, которое потом постепенно увеличивается. Граница между здоровой и пораженной кожей резко очерчена, а участок пораженной кожи выглядит как бы приподнятым над здоровой, высокая температура тела до 38,5⁰ – 39,0⁰, головная боль, интоксикация.

4) При подкожной флегмоне местно определяется значительная припухлость и покраснение с образованием отека окружающих тканей. При этом обычно имеется выраженная общая реакция в виде озноба и высокой температуры тела. Имеются выраженный лимфангиит и увеличение регионарных лимфатических узлов.

Жалобы больных при варикотромбозе конечностей на наличие плотного болезненного тяжа по ходу большой или малой подкожной вены, затруднение при ходьбе, субфебрильную температуру, отек конечности по ходу вены; варикозные узлы по ходу вены плотные, при пальпации болезненные, в горизонтальном положении они не спадаются, гиперемию кожи.

При тромбозе глубоких вен голени больные жалуются на отек, «синюшность» конечности, боли в области голени, в подколенной ямке, боль носит распирающий характер; при тромбозе ГВГ больные жалуются на головную боль, тахикардию, повышение температуры до 38,0-39,0⁰С.

В обоих случаях начало болезни острое, внезапное.

Инструментальная и лабораторная диагностика.

Очень длительное время диагноз тромбофлебит поверхностных вен ставился врачом на основании только клинических симптомов заболевания, так как фактически отсутствовали неинвазивные методы характеристики венозного кровотока. Внедрение в практику ультразвуковых методов диагностики открыло новый этап изучения данной распространенной патологии. Но клиницист обязан знать, что среди ультра звуковых методов диагностики венозного тромбоза определяющая роль отводится дуплексному сканированию, так как только с его помощью можно определить четкую границу тромбоза, степень организации тромба, проходимость глубоких вен, состояние коммуникантов и клапанного аппарата венозной системы. К сожалению, высокая стоимость этой аппаратуры пока резко ограничивает ее практическое использование в поликлинических и стационарных условиях.

Данное исследование показано в первую очередь больным с подозрением на эмбологенный тромбоз, то есть когда имеется переход тромба из поверхностной венозной системы в глубокую через сафено-феморальное или сафено-поплитеальное соустье.

Исследование может проводится в нескольких проекциях, что значительно повышает его диагностическую ценность.

Флебографическое исследование.

Показание к нему резко сужено. Необходимость его выполнения возникает лишь в случае распространения тромба из большой подкожной вены на общую бедренную и подвздошную вену. Причем данное исследование производится только в тех случаях, когда результаты дуплексного сканирования сомнительны и затруднена их трактовка.

Лабораторные методы диагностики.

В обычном клиническом анализе крови обращается внимания на уровень лейкоцитоза и уровень СОЭ.

Желательно исследование С-реактивного белка, коагулограммы, тромбэластограммы, уровня протромбинового индекса, характеризующих состояние свертывающей системы.