Анатомия магистральных артерий и вен конечностей.

Магистральные артерии верхних конечностей.

Кровоснабжение осуществляется через подключичную артерию (справа – это ветвь плечеголовного ствола, слева – ветви дуги аорты), которая переходит в подмышечную, которая переходит в плечевую: плечевая артерия в верхней трети предплечья делится на конечные ветви – лучевую и локтевую, в свою очередь эти артерии образуют поверхностную и глубокую дуги кисти.

Пальпация пульса на артериях верхней конечности доступна:

• подмышечная – возле внутреннего края валика, который образовывается клювовидно-плечевой и короткой головкой двуглавой мышцы;;

• плечевая – по медиальной поверхности в средней трети плеча во внутренней плечевой щели, которая ограничивает внутренний край двуглавой мышцы, а также, по медиальной поверхности над локтевым сгибом;

• лучевая – в нижней трети предплечья на границе с лучезапястным суставом по внутренней границе плечелучевой мышцы;

• локтевая – в нижней трети предплечья по локтевому краю лучезапястного сустава.

Магистральные артерии нижней конечностей.

Наружная подвздошная артерия (ветви общей подвздошной артерии в малом тазу) переходит ниже паховой связки в короткую общебедренную артерию, от нее в верхней трети бедра отходит глубокая артерия бедра, а сама она продолжается как поверхностная бедренная артерия; в области подколенной ямки она называется подколенная артерия. В области подколенной ямки она делится на переднюю и заднюю большеберцовые; от задней большеберцовой отходит малоберцовая артерия. Переднебольшеберцовая артерия переходит в заднюю артерию стопы, а задняя большеберцовая – в среднюю и боковою артерии подошвы.

Пальпация пульса на артериях нижней конечностей:

• общая бедренная артерия – на бедре под паховой связкой в проекции сосудистого ложа (посреди паховой связки);

• подколенная – в подколенной ямке посредине;

• задняя большеберцовая – позади внутреннего надмыщелка (между ним и ахиловым сухожилием);

• тыльная артерия стопы – посредине тыльной поверхности стопы кнаружи от сухожилия длинного разгибателя.

Магистральные вены конечностей (см. ІІ часть - ХБСК)

Острая артериальная непроходимость конечности

Это синдром, в основе которого лежит острое нарушение артериального кровообращения в конечности в результате прекращения кровотока по одной или нескольким магистральных артериях. Это приводит к развитию в тканях конечности острых ишемических расстройств, что приводит к необратимым некробиотическим изменениям дистальных отделов конечности – развитию гангрены.

Артериальная эмболия конечности – это внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, вызванное закупоркой, как правило, здоровой артерии тромбом – эмболом, занесенным током крови из сердца или крупных артериальных стволов. Это приводит к развитию тяжелых ишемических расстройств конечности до этого нормально кровоснабжавшейся.

Острый артериальный тромбоз конечности – это внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, вызванное местным образованием внутрисосудистого тромба, что полностью закупоривает просвет артерии прежде всего в том сегменте, где имеется стеноз артерии. Острый тромбоз всегда возникает в артерии, где имеется больная интима – к этому приводит атеросклероз, эндартериит, травма интимы артерии (например разрыв или контузии артерии).

Клиническое течение и симптоматика эмболии периферических артерий.

Основным симптомом артериальной эмболии является боль в пораженной конечности. Она возникает внезапно и носит сильнейший характер. Иногда больные падают, не выдерживая этой сильной боли. Наряду с болью, больные часто отмечают чувство онемения конечности.

При осмотре бросается в глаза изменение цвета кожных покровов конечности: от выраженной бледности до «мраморной» окраски. В поздней стадии ишемии, когда происходит тромбоз венозного русла, окраска кожи становится цианотичной.

При сравнительной пальпации заметна разница в кожной температуре, особенно в дистальных отделах конечности. Имеется также расстройство всех видов чувствительности (болевой, тактильной, глубокой). Граница расстройства чувствительности не совпадает с уровнем окклюзии артерии, а находится ниже, что не должно вводить диагностика в заблуждение.

Не менее характерным симптомом является нарушение активных движений в суставах конечности, которые различаются по степени от ограничения до полной плегии. В поздней стадии тяжелой ишемии могут отсутствовать и пассивные движения, обусловленные регидностью мышц и суставов. Контрактура суставов является неблагоприятным признаком, указывающим на нежизнеспособность конечности.

Отсутствие пульса на артериях, расположенных дистальнее от уровня закупорки также один из важных симптомов эмболии. При выраженном отеке конечности иногда возникает затруднения в определении пульса. Замедленное заполнение подкожных вен или симптом «канавки», также указывают на нарушение кровообращения. Иногда отмечается усиленна пульсация на артериях расположенных проксимальнее от окклюзии, определяемая при сравнительной пальпации.

Эмболия подвздошных артерий. Эмбол чаще всего локализируется в области бифуркации общей подвздошной артерии или под паховой связкой и клиническая картина напоминает эмболию бифуркации аорты, но с одной стороны (на здоровой конечности пульсация определяется на всех сегментах магистральных артерий, а также определяется пульсация аорты).

Эмболия бедренных артерий – это наиболее частая локализация на конечностях. Чаще всего эмбол локализуется в области бифуркации общей бедренной артерии (в области отхождения глубокой артерии бедра) или над выходом в гунтеров канал. Клиническая картина проявляется симптомами острой ишемии голени и стопы.

Эмболия подколенной артерии в области ее бифуркации в верхней трети голени или артерий голени встречается реже. Больные жалуются на боли в стопе и в нижних отделах голени, на незначительные нарушения кожной чувствительности и двигательной функции стопы и голеностопного сустава; иногда может развиваться ишемический некроз мышц, связанный с нарастающим отеком мышц, вызывающим сдавливание тканей и сосудов в тесном фасциальном ложе.

Дифференциальный диагноз также необходимо проводить между ОАН и острым венозным тромбозом.

ОАН (чаще ОАТ) наблюдается у лиц пожилого возраста, АЭ – независимо от возраста, а при остром венозном тромбозе возраст больных чаще молодой.

ОАТ чаще всего является осложнением облитерирующего атеросклероза, облитери-рующего эндартериита травмы; АЭ является осложнением таких заболеваний как: атеросклеротический кардиосклероз, митральный стеноз, постинфарктная аневризма сердца, инфаркт миокарда, аневризма грудной, брюшной аорты, септический эндокардит, мерцательная аритмия. Часто АЭ возникает на фоне гипертонического криза, сопровождающегося нарушением сердечного ритма.

Острый венозный тромбоз является осложнением родов, особенно если послеродовый период протекает с явлениями эндометрита, (наложением щипцов, ручными пособиями и т.д.); также довольно часто острый венозный тромбоз возникает на фоне опухоли малого таза, а также врожденных аномалий сосудов.

Продромальные признаки при ОАН – это боли за грудиной и нарушение ритма сердца, а при ОВТ – это повышение температуры тела, боли в пояснице, паховой области, иногда боли в грудной клетке, кашель, кровохаркание, если имеется подозрение на тромбоэмболию легочной артерии – ТЭЛА.

Начало заболевания при ОАН всегда острое, а при ОВТ – постепенное.

Боли в конечности при ОАН – чаще всего острые (особенно при АЭ), а при ОВТ – боли распирающего характера больше всего в голени.

Отек конечности при ОАН – субфасциальный отек, он возникает при острой ишемии ІІІ степени, а при ОВТ отек тотальный во всех случаях и он появляется на ранних стадиях заболевания, через 1-2 часа после начала заболевания распространяется на всю конечность. Он мягкий, при ОАН отек плотный.

Окраска кожных покровов: при ОАН чаще бледная с синюшным оттенком, иногда «мраморный рисунок» в тяжелых стадиях острой ишемии.

Температура кожных покровов при ОАН – отмечается гипотермия (снижение температуры) а при ОВТ – повышение температуры – гипертермия.

Чувствительность при І степени ОАН – отмечаются парестезии (чувство ползания мурашек), при ІІ степени ОАН отмечается нарушение болевой и тактильной чувствительности, при этом наблюдается ишемический неврит, при ІІІ ОАН прогрессируют явления ишемического неврита вплоть до анестезии, а при IV – ОАН больные жалуются на резкую болезненность мышц при пальпации.

При остром артериальном тромбозе (ОАТ) в отличии от АЭ начало заболевания постепенное и клинические проявления его менее выражены – во время ходьбы или при другой физической нагрузке (а иногда и в покое) больные жалуются на появление умеренной интенсивности боли в мышцах голени, неприятные ощущения похолодания, онемения конечности, резкой слабости, судорожное сокращение мышц. Возможны случаи, когда боли могут развиваться постепенно в течении нескольких часов, а иногда и дней, медленно прогрессируя; степень нарушения чувствительности (поверхностной и глубокой) варьирует в широких пределах – от незначительной гипостезии до полной анестезии; возможно возникновение прогностически грозного сочетания трех «А» - акинезии, арефлексии, анестезии (такие случаи заканчиваются гангреной конечности).

Явления декомпенсации кровообращения конечности и развитие гангрены происходят в сроки от 5 до 10 суток с момента возникновения ОАТ и наступают значительно реже, чем при АЭ за счет наличия коллатерации при ОАТ, так как он возникает на фоне облитерирующего атеросклероза, эндартериита, тромбангиита. Почти у всех больных с ОАТ в анамнезе имеет место симптом «перемежающаяся хромота». Нередко острый артериальный тромбоз является следствием травмы, пункции или катетеризации артерии.

При ОАТ проксимальная граница острой ишемии не столь четкая, отсутствует соответствие локализации тромба и уровня ишемических расстройств, сами проявления острых ишемий менее выражены, реже развивается тяжелая степень острой ишемии, чем АЭ.

Но иногда и ОАТ может протекать молниеносно (псевдоэмболия) – это бывает в случаях, когда имеется на большом протяжении.

Дифференциальную диагностику необходимо в первую очередь проводить между АЭ и ОАТ. Оба заболевания схожи в клиническом проявлении, но обычно на фоне облитерирующего атеросклероза и как осложнение травмы. Артериальная эмболия (АЭ) развивается как осложнение различных эмбологенных заболеваний – это прежде всего заболевания сердца, при которых в полостях образуются тромботические массы: острый инфаркт миокарда, диффузный и постинфарктный атеросклероз, аневризмы сердца, ревматические пороки клапанов, митральный стеноз, подострый септический эндокардит.

Поэтому при проведении дифференциальной диагностики особое внимание надо уделять анамнезу – имеется ли у больного заболевание сердца, часто эти заболевания сопровождаются нарушением ритма, в частности мерцательной аритмией. У больных с подозрением на ОАТ необходимо выяснить был ли у них симптом «перемежающейся хромоты» - то есть до эпизода появления ОАТ наблюдались ли боли в икроножных мышцах при ходьбе, сколько метров может пройти больной без отдыха, ночью спит, или просыпается из-за онемения или боли в конечности, растирает, массирует ногу; или спит со свешенной ногой с кровати. Все это указывает на то, что у больного больше данных за ОАТ.

При этом начало боли внезапное, при ОАТ – начало чаще постепенное, нарастающее. При АЭ появление боли внезапное, острое, боли сильнейшие, особенно в момент закупорки артерии «артериальная колика». Причем ишемия всегда выражена резко, быстро прогрессирует и без адекватного лечения быстро приводит к гангрене.

При ОАТ симптоматика менее выражена, это объясняется лучшими условиями для развития коллатерального кровообращения на фоне хронической недостаточности коллатерального кровообращения в результате предшествующих изменений артерий. Нередко ОАТ является следствием травмы, пункции или катетеризации артерии.

В редких случаях ОАТ может протекать молниеносно (псевдоэктомия) – это обусловлено наличием значительных изменений в артериальной стенке (например критический стеноз артерии).

Дифференциальная диагностика разных видов острой артериальной непроходимости представлены в таблице 1.

Таблица 1

Дифференциально-диагностический признак	Эмболия	Острый тромбоз	Спазм
Основное заболевание	Ревматические и склеротические поражения сердца. Мерцательная аритмия.	Атеросклероз, травма, злокачественные новообразования, хронические тромбоблитерирующие заболевания.	Заболевания сердца, травма, острый тромбофлебит.
Начало	Острое.	Подострое.	Острое.
Боли	Очень интенсивные.	Умеренные.	Интенсивные.
Ишемия	Резко выражена.	Умеренно выражена.	Умеренно выражена.
Кожная чувствительность	Анестезия	Снижена, но сохранена.	Снижена, но сохранена.
Моторные функции	Ишемический паралич.	Снижение мышечной силы.	Снижение мышечной силы.
Кожная температура	Резко снижена.	Снижена умеренно.	Снижена умеренно.
Окраска кожи	Бледная, почти белая или мраморная.	Бледная.	Бледная, но при голубой флегмазии – фиолетовая или голубая.
Отек конечности	Редко, после первых суток при развитии некробиоза и только и только на голени.	Нет.	Возникает рано при остром тромбозе подвздошных/ бедренных вен и захватывает бедро, при других формах отсутствует.
Сфигмография	Наличие двух зон: 1) зоны нормальных колебаний; 2) немой зоны.	Наличие трех зон: 1) зоны нормальных колебаний; 2) зоны коллатерального пульса; 3) немой зоны.	Наличие двух зон: 1) зоны нормальных колебаний; 2) немой зоны.
Ангиография	Контрастированный магистральный сосуд с четким уровнем обрыва в виде перевернутой чашечки. Коллатерали отсутствуют.	Магистральный сосуд с неровными «изъеденными» контурами. Линия обрыва неправильной формы. Большое количество извитых коллатералей.	Контрастированный магистральный сосуд с плавным исчезновением контраста. Коллатерали отсутствуют или контрастированный на всем протяжении магистральный сосуд без перерыва контраста, но с резко суженным диаметром.

Дифференциальный диагноз между эмболией бифуркации аорты и расслаивающейся аневризмой брюшной аорты.

При эмболии бифуркации аорты острая боль наступает в обеих нижних конечностях и тазовых органах, в нижней половине живота, вплоть до развития болевого шока. Боли иррадиируют в крестец, в промежность. Обе конечности белые, а затем «мраморные», быстро наступает нарушение всех видов чувствительности, нижние конечности находятся в вытянутом положении, активные движения в них отсутствуют, стопы свисают, пульсация отсутствует на всех сегментах обеих нижних конечностей, в следствии острой ишемии возможны непроизвольные дефекация и мочеиспускание. При отсутствии квалифицированной помощи больные погибают на фоне выраженной интоксикации и полиорганной недостаточности.

Если при эмболии бифуркации аорты возникает эмболия брыжеечной артерии, то развивается артериальная ишемия вплоть до некроза кишечника. Ко всему выше перечисленному присоединяется сильная боль в животе, жидкий стул с примесью крови и кусочков слизистой (ишемический колит). Все это сопровождается рвотой и коллапсом. У этих больных высокий процент летальности.

При расслоении аорты, которое может симулировать эмболию бифуркации аорты состояние больных несколько легче. Расслоение аорты может происходить в связи с надрывом внутренней оболочки у основания атеросклеротической бляшки при медионекрозе и аневризме аорты. Главным отличием в клинике от эмболии бифуркации аорты есть то, что внезапно возникающие боли локализуются преимущественно в области спины, поясницы и, как правило, иррадиируют в нижние конечности. Острая ишемия при этом не так остро выражена как при эмболии (сохраняются движения, отсутствуют «мраморная» пятнистость на коже). При расслаивающейся аневризме брюшной аорты расстройство чувствительности находится выше уровня похолодания.

С целью уточнения диагноза необходимы УЗИ и доплерография, а также аорто-ангиография.

Причиной ОБСК является острый тромбофлебит поверхностных и глубоких вен конечностей.

Тромбофлебитом называется патологический процесс, характеризующийся воспалением стенки вены (флебитом) и окружающих ее тканей (перифлебитом) с образованием внутрисосудистых тромбов. Более чем у 90% больных тромбофлебит локализуется на нижних конечностях. Вены нижних конечностей делятся на поверхностные (подкожные) и глубокие, которые соединены между собой анастомозами – коммуникантными (перфорирующими) венами. Все они имеют клапаны, которые обеспечивают непрерывный и односторонний кровоток по поверхностным и глубоким венам по периферии к центру, а по перфорантным венам – из поверхностных в глубокие.