2.2. Клиническое физикальное обследование больного с хбск

Осмотр больного с подозрением на ХБСК при хронических окклюзирующих заболеваниях артерий позволяет выявить важные для диагностики нарушения трофики тканей:

Это мышечная гипотрофия – развивается при хронической артериальной патологии; дистрофические изменения кожи и ее придатков (утончение ее, выпадение волос, изменение и ломкость ногтей и др.) – это признаки хронической артериальной патологии конечностей.

Изменение цвета кожи (бледность, цианоз) при артериальной патологии бывает обычно локальным и имеет большую диагностическую ценность.

Обязательным является определение пульсации магистральных артерий конечностей в типичных местах – основной объективный симптом – отсутствие пульсации артерий дистальнее места окклюзии – позволяющий определить ее уровень.

При аускультации магистральных артерий в случае стеноза артерий или при патологическом расширении артерии возникает систолический шум, а при выбросе крови из артериального русла в венозное возникает систоло-диастолический шум.

Также проводятся функциональные клинические пробы, что позволяет ориентировочно определить уровень и степень нарушения магистрального и оценить развитие коллатерального кровообращения. Применяются следующие пробы:

Оппеля («синдром плантарной ишемии») – пациент лежит на спине поднимает кверху нижнюю конечность. Врач следит за цветом стоп и отмечает время их побледнения.

«Коленный феномен» Панченко – появление симптома «ползания мурашек» или «пересиженной ноги» при нахождении больного в положении сидя с закинутой на здоровую больной ногой на протяжении 57 минут.

Время реактивной гиперемии по Шамовой – определение времени появления реактивной гиперемии после пятиминутной компрессии артерий голени пораженной конечности манжета аппарата для измерения АД (в норме 15-20 сек., при патологии – значительно позднее, иногда 2 и более минут).

Функциональная проба Алексеева – измерение температуры конечности до и после продолжительной ходьбы (до 2000 м), что выявляет ее снижение на пораженной конечности.

Помимо обще принятых лабораторных исследований (клинического анализа крови, мочи, биохимического анализа крови и коагулограммы) используются, как было сказано выше, инструментальные методы исследования.

При ультразвуковом исследовании сосудов (ультразвуковой допплерографии) может оценить просвет сосуда, толщину его стенки, наличие препятствий кровотоку (эмболы, атеросклеротические бляшки), но и определить направление, характер и объемную скорость кровотока, определить возраст тромбов и др. С целью уточнения информации, полученной при ультразвуковом исследовании артерий, используем и инвазивный рентгенконтрастный метод исследования артерий – ангиографию (см. выше).

Основные ангиографические признаки окклюзирующего поражения артерий – это сужение просвета, сегментарный стеноз или сегментарная окклюзия, тотальная окклюзия дистальных артерий («симптом ампутации»), симптом «культи» сосуда, расширение и извитость сегмента артерии, неравномерное сужение, «изъеденность» внутреннего контура, наличие внутренних коллатералей.

В поликлинических условиях используются методы: осциллография, реография, капилляроскопия, термометрия (термография), а также радиоизотопный метод определения скорости кровотока, о которых было сказано выше.

Особенности обследования больного с ХБСК при подозрении на венозную патологию.

При осмотре больного с первичным варикозным расширением подкожных вен выявляются расширенные варикозные узлы, их конгломераты, которые спадаются в горизонтальном положении. Существуют типичные локализации варикозных узлов, которые соответствуют локализации перфорантов: область сафено-бедренного соустья, граница нижней и средней трети бедра, верхняя треть голени по медиальной поверхности, надлодыжечная область.

При осмотре можно выявить осложнения ПВРВ конечностей – это острый варикотромбофлебит, кровотечение из варикозного узла при его повреждении, трофические расстройства: гиперпигментация кожи, индуративный целюлит, дерматит, варикозная трофическая язва, лимфангиит.

В конце осмотра проводятся функциональные пробы для определения состояния клапанов поверхностных, коммуникантных и глубоких вен нижних конечностей.

Пробы для определения состояния клапанов поверхностных вен.

Проба Броди – Троянова – Тренделенбурга выполняется в положении больного лежа на спине. Больную конечность поднимают для опорожнения варикозно-расширенных вен. На верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или прижимают пальцем место впадения большой подкожной вены в бедренную. Больной встает на ноги. После декомпрессии большой подкожной вены, она на протяжении нескольких секунд заполняется ретроградным током крови, что трактуется как положительная проба, что свидетельствует о недостаточности клапана устья и стволовых клапанов большой подкожной вены.

Проба Гаккенбруха. У больного, который стоит в вертикальном положении, пальцами перелавливают венозную магистраль и просят покашлять. При недостаточности клапанов вен, особенно осциального, толчок обратной волны крови передается на пальцы, которые лежат на сосуде.

Пробы для определения состояния коммуникантных вен.

Проба Пратта выполняется в положении больного на спине. Больную конечность поднимают и опорожняют варикозно-расширенные вены. После чего на конечность от пальцев до паха накладывают эластический бинт. На верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут. Больной встает на ноги. Наложенный бинт сверху постепенно разматывают. И, одновременно, от паховой области накладывают другой бинт таким образом, чтобы между ними было расстояние 5-6 см. при этом в местах недостаточности коммуникантных клапанов возникает набухание подкожных вен.

Проба Тальмана (модификация пробы Шейниса). Для выполнения данной пробы используется резиновый жгут длиной 2-3 метра. После опорожнения поверхностных вен его накладывают на ногу больного. Переводят больного в вертикальное положение и снимают жгут, наблюдая за заполнением вен. Дают оценку недостаточности клапанов коммуникантных вен, как и при пробе Шейниса.

Пробы для определения состояния клапанов глубоких вен.

Проба Мейо – Пратта. На исследуемую конечность в положении больного лежа накладывают жгут в верхней трети бедра и предлагают больному походить в течение 20-30 мин. Появление сильной распирающей боли в конечности связано с нарушениями проходимости глубоких вен. Отсутствие неприятных ощущений свидетельствует о хорошей функции глубоких вен.

Проба Дельбе – Пертеса «маршевая проба». Больному в положении стоя на верхнюю треть бедра накладываю жгут после чего больной 10-15 мин ходит. При проходимости глубоких вен, сохранности их клапанного аппарата и состоятельности коммуникантных вен – происходит опадение подкожных вен. Если вены после нагрузки не опорожняются, напряжение их на ощупь не уменьшается, а наоборот увеличивается, у больного появляются распирающие боли в голени, то результат пробы, чаще всего, указывает на непроходимость глубоких вен (отрицательная проба).

При обследовании больного с подозрением на посттромбофлебитический синдром (ПТФС) – имеют значение данные анализа болезни и жизни – в анамнезе у таких больных чаще всего перенесенные ранее острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Заболевание медленно прогрессирует. Имеет значение и анамноз жизни: инфекционные заболевания, травма, оперативные вмешательства, роды у женщин, злокачественные новообразования, аллергические заболевания, вредные привычки, условия работы, профессиональные вредности и др.

При обследовании такого больного следует особенное внимание уделить состоянию сердечно-сосудистой системы, т.е. локальному статусу: это осмотр и пальпация участка сердца и поверхностных сосудов, определить пульсацию артерий конечности в типичных местах и на шее, определение перкуторных границ сердца и сосудов. Особое внимание следует обратить на больную конечность – это наличие отечности стопы и голени, выраженность которой говорит об уровне поражения; частым симптомом является компенсаторное развитие вторичного варикозного расширения подкожных вен голени бедра, иногда и передней брюшной стенки; стойкие дерматиты; трофические расстройства на коже и в подкожной клетчатке – от пятен гиперпигментации и индурации (индуративный целюлит), дерматита и экземы до тяжелейшего проявления трофических язв. Обычная локализация трофических язв – это дистальная треть голени, главным образом в области медиальной лодыжки, иногда они сочетаются область наружной и внутренней лодыжек в виде кольца.

При пальпации – отмечается болезненность по ходу глубоких вен в пораженных сегментах (голень – в области задней поверхности и вдоль медиальной поверхности большеберцовой кости, а также по передне-медиальной поверхности – на бедре). Ведущие симптомы этого заболевания являются: болевой и отечный.

При посттромбофлебитическом синдроме (ПТФС) имеется стандартная схема обследования больного:

Клинический анализ крови – изменения неспецифические – возможны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Клинический анализ мочи – изменений может не быть.

Биохимический анализ крови – возможно повышение трансаминаз, С-реактивного белка.

Коагулограмма – часто гиперкоагуляция (ускорение времени свертывания крови, повышение протромбинового индекса, толерантности плазмы к гепарину А и Б с одновременным снижением фибринолитической активности или удлинение времени фибринолиза, уменьшение свободного гепарина).

УЗИ венозных сосудов и допплерография – ультразвуковая допплерография позволяет выявить расширение просвета вен, повышение эхогенности стенок, стадию организации процесса и степень нарушения проходимости вен, а также степень выраженности клапанной недостаточности.

Флебография (контрастное исследование венозных сосудов конечности) позволяет охарактеризовать состояние глубоких, поверхностных, перфорантных вен и коллатерального кровотока, а также установить все патологические изменения в венозной системе нижней конечности, которые определяют показания к операции, и ее объем.

В зависимости от локализации ПТФС выполняется дистальная (восходящая) и проксимальная (тазовая) флобографии.

Информативность флебографии при ПТФС – это отсутствие или нечеткость контрастирования магистральных глубоких вен на голени и бедре, сужение их просвета, контрастирование поверхностных, чисто варикозно-измененных вен (чего не должно быть при состоятельности клапанов коммуникантных вен).